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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 橫紋肌肉瘤是兒童和青少年常見的軟組織惡性腫瘤之一，在診斷和治療中需要多個專科的參與。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，多數(shù)病人能獲得治愈。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。?小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學信息，可能會不知所措，有很多疑問迫切需要得到解答。作為兒童腫瘤專科醫(yī)生，我們充分理解患方的心情，也希望小孩治病少走彎路。?在不同場合中，患者家屬曾向我咨詢過關(guān)于本病診治的若干問題，代表了他們最關(guān)心的是關(guān)于本病的哪些信息。現(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學、合理的指引，讓小患者盡快恢復健康，回歸正常生活。?長春瑞濱+環(huán)磷酰胺方案與安羅替尼對橫紋肌肉瘤，那個效果好？還有替莫唑胺對橫紋肌肉瘤有效果嗎？答：高危橫紋肌肉瘤是確定要維持治療的，維持治療有利于提高長期生存率?，F(xiàn)在對中危的腺泡狀橫紋肌肉瘤，還有胚胎型伴有周圍淋巴結(jié)侵犯的橫紋肌肉瘤也需要維持。以往驗證過的維持治療有效的藥物是環(huán)磷酰胺+長春瑞濱這個方案，這是通過臨床研究證實的。其他的藥物沒有做過橫紋肌肉瘤維持治療的臨床研究的。至于安羅替尼、替莫唑胺，理論上對這種腫瘤可能有效，但是沒有真正驗證過。如果沒有其他選擇了，可以試用這些藥物進行維持治療的。我孩子是腺泡橫紋肌肉瘤，做了基因檢測，發(fā)現(xiàn)存在CDK4、FGFR4、MYCN、KMT2D基因擴增，請問這些是否對橫紋肌肉瘤的預后有影響？答：腺泡狀橫紋肌肉瘤本身預后沒有胚胎狀橫紋肌肉瘤那么好，因為它對化療、是放療沒有胚胎狀橫紋肌肉瘤那么敏感?，F(xiàn)在基因時代，雖然很多病種的很多相關(guān)基因越來越多地被檢測出來，有些資料可能顯示其跟預后、生存有一定關(guān)系，但是也有些研究可能又否定了這種關(guān)聯(lián)。很多資料都是回顧性分析，不是很客觀，都需要大量病例的前瞻性隨機對照研究這樣去觀察才能做出科學的論證。所以目前還很難解釋檢測出這些基因會不會影響預后，目前也還沒有靠這些基因來干預治療，對治療不影響的。女兒肺上幾個結(jié)節(jié)最大7㎜x5㎜從開始發(fā)現(xiàn)到現(xiàn)在結(jié)療一直沒有變化，一年了，后期怎么處理還有第五脊椎那里有個5mmx4mm結(jié)節(jié)也是從開始到現(xiàn)在一直沒有變化，是橫紋肌肉瘤？答：橫紋肌肉瘤肺轉(zhuǎn)移的機率比較高，但是病人如果一開始做過PET-CT考慮肺結(jié)節(jié)不確定是腫瘤，而且經(jīng)過很多化療肺結(jié)節(jié)大小不變，治療后隨訪期間大小也不變，所以很可能不是腫瘤的，因為肺確實有很多良性的結(jié)節(jié)，回頭看這些證據(jù)都不太支持這個結(jié)節(jié)是腫瘤，所以建議繼續(xù)觀察。腺泡狀橫紋肌肉瘤，高危4療腳背，腫瘤化沒了還需不需要手術(shù)，不手術(shù)是不是復發(fā)率高，如果手術(shù)截肢的話還需要放療嗎？答：腺泡狀橫紋肌肉瘤這種情況比較常見，通過化療后腫瘤好像是沒有了，但不能確定是不是真的完全沒有了。有時候影像檢查沒看到，不好說是不是真的就徹底干干凈凈了，所以如果能做根治性的切除手術(shù)，是最理想的?？辞闆r，有些部位可以做根治性切除術(shù)的就盡量做，有些部位不太好做的話，可能就不一定做。盡量不要截肢，截肢對小孩的生活質(zhì)量影響太大，如果化療后腫瘤很小甚至影像學看不到，那么化療后可以加個放療，也可以得到局部控制的目的。如果要截肢，腫瘤就徹底切干凈了，是不需要放療的。男5歲于2021.5.24日因右下肢腫瘤（約5.73.04.8cm）入院，21.5.27日行右下肢軟組織廣泛切除，術(shù)后病理腺泡型橫紋肌肉瘤，分期三期，基因檢測未做。術(shù)后第六天（6.2號）PET—CT示右腹股溝淋巴結(jié)略增大，考慮轉(zhuǎn)移（后附報告），化療方案：AVCP和IEVD交替6次，并于三療末（21.7.2號）核磁評估，示右股骨遠端強化灶（后附報告）。于21.8.6（四療開始前）行右腹股溝淋巴結(jié)清掃（共13個淋巴結(jié)），術(shù)后病理陰性，現(xiàn)在治療情況是先做了6次化療，接著是25次放療（部位在原發(fā)處），放療后，長春新堿和伊立替康、VAC方案交替各一次，口服藥物：地榆升白片和養(yǎng)血飲口服液，副作用：脫發(fā)，骨髓抑制，貧血（HB90g/L），飲食不好。問題：1.腹股溝淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移嗎？術(shù)后病理陰性，還需要處理嗎？2.左股骨遠端強化灶是轉(zhuǎn)移嗎？需要如何處理？3.分別于三療末（7月2號）、五療末（9月22號）、放療后第二次化療末（12月16號），三次核磁評估，結(jié)果都一致，無變化，這是什么情況??？答：關(guān)于腹股溝淋巴結(jié)到底是不是腫瘤的問題，因為當初只是做了PET-CT，沒有再切除淋巴結(jié)活檢，一般來說PET-CT考慮是腫瘤就是了，因為那個部位正好是腫瘤的淋巴結(jié)引流區(qū)域，所以有可能會轉(zhuǎn)移到那里。腹股溝淋巴結(jié)是腫瘤引流區(qū)，不算遠處轉(zhuǎn)移，所以不算最晚期。腹股溝淋巴結(jié)的部位是可以放療的，放療的時候放療科醫(yī)生可能也考慮到把放療范圍覆蓋到那里。腹股的病灶可以做PET-CT或PET-MR評估一下，必要時做活檢來評估看是不是腫瘤，如果病情一直都穩(wěn)定，化療也無變化，還不太像腫瘤，因為有時候MR檢查有些異常征象不一定就是腫瘤的。面部腺泡型橫紋肌肉瘤，SPE-CT示：左側(cè)頜面部占位，侵犯臨近左側(cè)上頜骨、顴骨、蝶骨大翼、下頜骨、周圍肌肉，全身其余骨代謝顯示未見異常?；蚪Y(jié)果：fox01無相關(guān)易位，PAX3無相關(guān)易位（部分腫瘤細胞內(nèi)見多對紅綠信號，提示PAX3擴增或2q獲得）。已完成30期放療（54Gy）?；煼桨福?-6期：VAC和VI交替，7期VC（放療期間），后專家建議改用中樞方案，8-12期執(zhí)行中樞方案，預計到4月份16期化療能夠執(zhí)行完成。放療后（第7化療后）核磁顯示未見腫瘤，未手術(shù)。我想請教甄教授：①我家的孩子，16期化療結(jié)束后，是否還需要維持，用什么方案維持？②放療期間減量同步化療，是否算在總的化療期里，是否需要補放療期間的同步療？答：不管腺泡狀橫紋肌肉瘤有沒有轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在的觀點都是要用維持治療的，這樣對提高治愈機會是有幫助的。維持治療現(xiàn)在比較肯定的方案，就是用長春瑞濱+環(huán)磷酰胺口服維持一年。同步放化療的強度也是比較輕的，所以不算在總的化療療程數(shù)里面，這個療程數(shù)是指不是放療期間用的那些化療療程為準來計算的。腺泡狀橫紋肌肉瘤，四療后馬上手術(shù)，手術(shù)后醫(yī)院放假。多久算拖療，拖療后有什么后果？答：橫紋肌肉瘤的化療方案一般是三個星期重復一次，但是由于手術(shù)的情況比較復雜，術(shù)前可能要做些準備工作包括等床位，術(shù)后有一個多星期的手術(shù)恢復期，所以術(shù)前術(shù)后兩個療程之間可能會有所拖延，間隔大概在三~五周還可以接受，太長就不太好。如果不是手術(shù)，其他的療程之間最好三個星期就要重復化療一次，盡量不要超過三周。術(shù)前術(shù)后的情況有所特殊，有時候四五個星期才能化療，我們很多病人也是這樣，一般沒有太多的問題。我23歲，洗澡發(fā)現(xiàn)睪丸附睪位置長了腫物大小3.22.61.6，術(shù)后病理檢查為胚胎性橫紋肌肉瘤，ki67-70%。后兩周行睪丸精索陰囊的高位根治術(shù)，術(shù)后病理檢查精索斷段及睪丸陰囊組織檢查均為陰性。術(shù)前胸部及腹部ct未發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)腫大，術(shù)后petct檢查也未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移跡象。轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院評估說低危，采用vac方案“長春新堿2mg1d8d15d；環(huán)磷酰胺2g1d；放線菌素2.8mg1d”，建議四個周期。請問甄教授，1.這個醫(yī)院分期評估合理嗎?2.單用這個方案是否可以?療程是否太少?3.成人睪丸旁早期的是否需要進行放療呢?4.化療后是否需要進行腹膜后淋巴結(jié)清掃呢?答：當?shù)蒯t(yī)院對橫紋肌肉瘤的分期是合理的。方案選擇也是可以的，但是療程數(shù)太少了，療程數(shù)四個肯定不夠，至少要八個，盡管切干凈也要打八個療程。這種手術(shù)還是很規(guī)范的，可以不用放療，淋巴結(jié)清掃也沒必要的，在兒科這個是不太建議做那么積極的淋巴結(jié)清掃，因為太積極的話，對于結(jié)局沒有太多的影響，第二可能會導致淋巴方面的一些功能性的異常，不太好，因為盡管淋巴節(jié)有微小的殘留病灶，通過化療也能清除掉的。孩子腺泡橫紋三期，再有兩個療就結(jié)療了，維持治療的話，是在結(jié)療后多長時間？藥物是靜滴還是口服？答：腺泡狀橫紋肌肉瘤是要維持治療的，一般全部治療結(jié)束以后，等肝腎功能、血象恢復以后，兩三個星期后沒有其他問題就可以開始口服藥物。維持治療兩個藥物是口服的，口服一年。腺泡橫紋三期，口服長春瑞濱和環(huán)磷酰胺維持，也是按療程口服嗎？是住院還是在家口服啊？具體是什么服用方案？費用多少？納入醫(yī)保報銷嗎？答：開藥回家后，病人需連續(xù)口服一年。其中一個藥物是天天吃，另一個藥每周吃一次。大概每個月幾百塊錢，醫(yī)保可報銷。2022年09月02日
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高天副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 案例的亮點與總結(jié)：1.軟組織肉瘤晚期患者，平均生存期12-14月左右，本患者在全身化療將腫瘤控制住的前提下，同期進行原發(fā)腫瘤+轉(zhuǎn)移腫瘤切除，術(shù)后無復發(fā)，無轉(zhuǎn)移，達到徹底無瘤狀態(tài)，使患者的生存期大大延長！2.橫紋肌肉瘤晚期，伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，我團隊聯(lián)合胸外科李少雷主任一起進行多學科聯(lián)合手術(shù)，將原本可能需要三次手術(shù)才能清除的病灶，縮至一次麻醉手術(shù)將全部病灶切除干凈，大大減少患者的痛苦！3.經(jīng)過我團隊獨有的類器官體外藥敏篩查，結(jié)合二代基因測序結(jié)果，共同確定了藥物治療方案。雖然患者軟組織肉瘤亞型診斷不明確，但是仍然得到適合自己的個體化治療方案。本例為個體化治療的典范?；颊咔闆r：34歲男性患者，已婚已育，海外工作，半年前患者發(fā)現(xiàn)左大腿腫脹并逐漸增大，伴疼痛不適，因為持續(xù)在海外工作的原因無法及時就診，患者通過好大夫在線平臺的遠程會診服務找到高天主任進行視頻咨詢，高天主任建議患者回國之后立即穿刺診斷病情?；貒髾z查提示（2021-10-22）：左大腿橫紋肌肉瘤，胸部CT示雙肺轉(zhuǎn)移。根據(jù)高天主任給的治療方案，在當?shù)馗綦x期間，使用VDC方案化療一個周期。待隔離結(jié)束，來到北京大學腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科門診找高天主任就診，開始正規(guī)治療。核磁共振提示：北京大學腫瘤醫(yī)院病理會診：（左大腿腫物穿刺活檢）高級別軟組織肉瘤，傾向橫紋肌肉瘤；外單位免疫組化：VIM/Desmin/CD99均彌漫強+，INI1+,MyoD1/Myoglobin少量+，EMA部分+，Ki67（+60%），CK/Myogenin/STAT6/S100/SMA/CD34/CD31均-。北京大學腫瘤醫(yī)院穿刺病理活檢：左大腿穿刺活檢：惡性腫瘤伴壞死，形態(tài)結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，符合伴肌源性分化的高級別肉瘤；免疫組化結(jié)果:CD56(+),CD99(弱+),Desmin(+),KI67(85%+),Caldesmon(+),S100(－),SMA(－),MyoD1(－),Myogenin(－),CK(－),ALK(－),CD117(－)Bcl-2(－),CD34(－)。NGS基因檢測：補充病理：錯配修復基因缺失，PD1抗體免疫治療有效性高，MLH1（-）MSH2（+）MSH6（+）PMS2（-）。體外藥敏結(jié)果：VAI方案（箭頭所示）體外腫瘤抑制率最高治療經(jīng)過：2021-11-19給予VAI方案（長春新堿2mgD1+多柔比星脂質(zhì)體60mgD1+異環(huán)磷酰胺3gD1-5）化療一個周期，過程順利。2021-12-16經(jīng)第一周期化療后的病理活檢MMR檢查結(jié)果提示：免疫組化結(jié)果：MLH1(－)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(－)。開始使用VAI方案+帕博麗珠單抗200mg治療一個周期。2022-01-06以及2022-02-09，使用VAI+帕博麗珠單抗方案化療2個周期，即術(shù)前一共進行3個周期的化療。2022-02-17在全麻下行左大腿肉瘤擴大切除術(shù)+股靜脈結(jié)扎+股動脈剝離+胸腔鏡輔助下左肺下葉楔切術(shù)+右肺下葉楔切術(shù)+右肺中葉楔切術(shù)+縱膈淋巴結(jié)切除手術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)畢患者生命體征平穩(wěn)。?皮下組織內(nèi)可見壞死結(jié)節(jié)，直徑8cm，周圍僅可見少數(shù)腫瘤細胞，結(jié)合病史考慮橫紋肌肉瘤?各切緣未見腫瘤A：右肺下葉結(jié)節(jié)，符合橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移，大部分區(qū)域伴壞死（約占70%）B：右肺中葉結(jié)節(jié)，符合橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移，部分區(qū)域伴壞死（約占50%）C：左肺下葉結(jié)節(jié)，符合橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移，部分區(qū)域伴壞死（約占60%）D：左下肺韌帶淋巴結(jié)，淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移（0/2）術(shù)后因腫瘤壞死率高（超過50%）繼續(xù)延用術(shù)前的藥物治療方案：VAI+帕博麗珠單抗治療，進行5個周期的化療+免疫治療。2022-04-11開始術(shù)后大腿放療，60Gy/30F/6W。患者隨訪至今，尚未復發(fā)轉(zhuǎn)移。2022年05月30日7740
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 兒童橫紋肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma,RMS)-放療視角曾輝醫(yī)生按：放療仍是目前橫紋肌肉瘤治療中的重要組成部分。I組胚胎型橫紋肌肉瘤可不行放療，但I組腺泡型必須行放療。II組應行30~40GyIII組行50.4Gy劑量的放療。放療范圍：照射范圍應該在手術(shù)前確定，并包括2cm的邊緣。放療時機：放療一般在化療8~12周后開始，治療強度平均為每日1.8Gy，共28天。https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=113158334一、概述橫紋肌肉瘤是起源于橫紋肌細胞或向橫紋肌細胞分化的間葉細胞的一種惡性腫瘤，是兒童軟組織肉瘤中最常見的一種。橫紋肌肉瘤發(fā)病率次于惡性纖維組織細胞瘤和脂肪肉瘤，在軟組織肉瘤中居第3位。成人少發(fā)，男性多于女性。胚胎型橫紋肌肉瘤多發(fā)于8歲前兒童(平均年齡為6歲);腺泡型橫紋肌肉瘤見于青春期男性(平均年齡為12歲);混合型橫紋肌肉瘤常見于成人，也可見于兒童。不同類型者其臨床表現(xiàn)各不相同。橫紋肌肉瘤以手術(shù)切除為主，切除范圍包括腫瘤所在部位的全部肌肉。即使是手術(shù)完全切除的患兒，因為橫紋肌肉瘤極易轉(zhuǎn)移，化療和放療也很有必要。橫紋肌肉瘤的發(fā)病部位影響預后，發(fā)生于頭頸部和泌尿生殖道者預后較好，發(fā)生于四肢及軀干者較差。目前，橫紋肌肉瘤的治療采用手術(shù)、放療和化療的綜合治療。如在開始治療前無轉(zhuǎn)移者,其5年生存率接近80%?；紮M紋肌肉瘤的兒童2/3可存活下來,其中最重要的是腫瘤的切除情況。Ⅰ類橫紋肌肉瘤的治療效果很好，90%以上不會復發(fā);Ⅱ類的80%和Ⅲ類的70%會長期存活；Ⅳ類的前景不好,5年存活率＜30%。腺泡型橫紋肌肉瘤預后不如胚胎型橫紋肌肉瘤，他們需接受強度更大的化療。二、放療(一)靶區(qū)范圍1.瘤床預防放療PTV1=CTV1(GTV1+1~2cm)+5mm。腫大淋巴結(jié)包括淋巴結(jié)引流區(qū)，淋巴結(jié)陰性者不需包括整個淋巴結(jié)引流區(qū)。腹腔腫瘤有腹膜轉(zhuǎn)移危險，為整個腹腔；肢體的瘤床邊界需放大2cm，避免肢體整個圓周放療，盡量不跨越關(guān)節(jié)。2.殘留腫瘤放療PTV2=CTV2(GTV2+1~2cm)+5mm。如腫瘤體積＞5cm或周圍有重要臟器,PTV2=GTV2+1~1.5cm。(二)按照危險度進行放療1.低危(1)胚胎型和葡萄狀橫紋肌肉瘤:無殘留不需放療。臨床GroupⅠ。(2)腫瘤微殘留放療:臨床GroupⅡ。TD36Gy/20次，放療時間為第3周、第2次AMD使用后。(3)眼眶腫瘤殘留放療:臨床GroupⅢ，TD45Gy/25次，放療時間為第3周、第2次AMD使用后。(4)淋巴結(jié)侵犯:需放療,TD41.4Gy/23次。(5)放療時間:放療間隔時間為:①腫瘤微殘留GroupⅡ和眼眶腫瘤殘留者，放療于第21天開始;②除了GroupⅢ的非眼眶腫瘤殘留(非腦膜旁的頭頸部、泌尿道腫瘤)，其放療時間延遲至第12周(除了陰道)，省略第15周、第18周的AMD；陰道腫瘤于第28周放療，省略第30周、第33周的AMD。2.中危(1)適應證:腺泡型及不能定型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期;胚胎型，Ⅱ、Ⅲ期；腦膜旁、膀胱、前列腺、四肢和其他(腹膜后、陰道、胃腸道和膽道)腫瘤。(2)縮野:總量36Gy/41.4Gy者，不需縮野，腦膜旁腫瘤不縮野;總量50.4Gy者，于36Gy(淋巴結(jié)陰性)縮野、或41.4Gy縮野(淋巴結(jié)陽性)。(3)放療時間:手術(shù)后第12周，化療后第2~3天開始；如做二期手術(shù)，術(shù)后第2周開始;腦膜旁腫瘤侵犯顱內(nèi)，治療初期即行放療。(4)放療劑量:第12周仍有殘留者照射50.4Gy;影像及活檢證實CR的治療前淋巴結(jié)陽性者41.4Gy,淋巴結(jié)陰性者36Gy,分割劑量1.8Gy/次。(5)轉(zhuǎn)移灶放療:50.4Gy/28次;肺轉(zhuǎn)移者全肺照射15Gy后局部加量至50.4Gy。3.高危(1)放療時間:手術(shù)后第15周(第105天);腦膜旁直接侵犯腦組織、有脊髓擠壓和視力缺失者行急診放療。(2)放療劑量:原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶劑量50.4Gy；手術(shù)切除后微轉(zhuǎn)移者及淋巴結(jié)陽性照射41.4Gy,淋巴結(jié)陰性照射36Gy。(3)放療參數(shù):4~20MV能量直線加速器。保持劑量均一性，其變化范圍在+7%~-5%。95%劑量線包繞PTV。中斷放療＞2周者需要加照1次,中斷放療＞3周者加照2次。如中性粒細胞計數(shù)＜7.5X109/L，且伴有不能控制的感染者應該中斷放療。2022年05月07日578
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 橫紋肌肉瘤（RMS）是一種起源于橫紋肌的惡性腫瘤，是一種兒童腫瘤，經(jīng)過近30年的綜合治療，其5年總生存率達到70%。RMS的預后取決于原發(fā)腫瘤部位、年齡、切除的完整性、轉(zhuǎn)移部位的存在和數(shù)量、組織學和腫瘤細胞生物學。多模式治療基于根據(jù)治療前階段、術(shù)后組、組織學和部位進行的風險分層。RMS的獨特之處在于術(shù)后臨床分組的概念，即評估疾病切除的完整性，并考慮區(qū)域和轉(zhuǎn)移盆腔的淋巴結(jié)評估。在所有部位，如果完成包括顯微鏡下疾病在內(nèi)的疾病的完全手術(shù)切除，生存率都會提高。因此，外科醫(yī)生在確定RMS患者治療的風險分層、原發(fā)腫瘤的局部控制和總體預后方面起著至關(guān)重要的作用。 橫紋肌肉瘤（RMS）是最常見的軟組織肉瘤，占所有兒童癌癥病例的4.5%。它是兒童第三常見的顱外實體瘤，僅次于腎母細胞瘤和神經(jīng)母細胞瘤。RMS是一種起源于間葉的惡性腫瘤，與神經(jīng)母細胞瘤、淋巴瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）一起被納入兒童期藍色圓形小細胞腫瘤組。本文旨在概述兒童RMS腫瘤的治療原則和結(jié)果，包括北美和歐洲的不同治療策略。 RMS的發(fā)病率約為每年每100萬人口中有6例，每年約有250例兒童新病例。呈現(xiàn)時的年齡呈雙峰分布，峰值在2至6歲之間，然后在10至18歲之間。1這反映了RMS的兩種主要組織學亞型的發(fā)生：年輕患者的胚胎型（ERMS），通常發(fā)生在頭/頸和GU部位；老年患者的肺泡型（手臂），通常發(fā)生在軀干和四肢部位。盡管大多數(shù)RMS病例偶爾發(fā)生，但該疾病也與家族性綜合征有關(guān)，包括Li-Fraumeni和I型神經(jīng)纖維瘤病。Li-Fraumeni是一種常染色體顯性疾病，通常與p53的種系突變有關(guān)。2患有該綜合征的患者在早期出現(xiàn)RMS，并且經(jīng)常有其他癌癥的家族史，尤其是絕經(jīng)前乳腺癌。1尸檢結(jié)果表明，1/3的RMS兒童有某種先天性發(fā)育異常。 組織學/發(fā)病機制 在組織學檢查中，結(jié)蛋白、肌細胞生成素、肌動蛋白1和肌肉特異性肌動蛋白是鑒定RMS的常用免疫組化染色。ERMS存在于大約75%的患者中，并且具有高度的細胞學變異性，這被認為代表了肌肉形態(tài)發(fā)生的進展階段。大約25%的患者存在ARMS，組織學上與肺實質(zhì)相似。RMS的發(fā)病機制尚不清楚；然而，人們認為它是由于骨骼肌祖細胞生長和分化的破壞而產(chǎn)生的。在致癌基因中，MET原癌基因和巨噬細胞移動抑制因子（MIF）與P53之間存在因果關(guān)系轉(zhuǎn)化與腫瘤進展。胚胎RMS的特征是高達80%的患者在11p15位點的雜合性缺失（LOH）。胰島素生長因子II（IGF-II）基因位于該基因座內(nèi)。7,8 ERMS中發(fā)現(xiàn)的其他遺傳異常包括FGFR1和NRAS突變，ARMS中發(fā)現(xiàn)的其他遺傳異常包括MYCN和CDK4。FOXO轉(zhuǎn)錄因子基因可與PAX3或PAX 7轉(zhuǎn)錄因子基因融合。這些融合蛋白已在ARMS患者中鑒定。在這些PAX/FOXO融合中，PAX的DNA結(jié)合域與FOXO的調(diào)節(jié)域結(jié)合。這導致PAX活性增加，導致肌源性細胞的去分化和增殖。PAX3-FOXO融合比PAX7-FOXO融合更常見（55%比23%），且與更差的總體生存率相關(guān)。已經(jīng)證明，大約25%的ARMS腫瘤為易位陰性。通過基因陣列分析，這些融合陰性的ARMS腫瘤更接近ERMS，并且與ERMS患者的預后相似。在未來的研究和治療方案中，融合狀態(tài)將取代RMS腫瘤分類和分層中的腫瘤組織學。 分期 RMS的TNM分期是一種治療前分期系統(tǒng)，由原發(fā)腫瘤的部位和大小、腫瘤浸潤程度、淋巴結(jié)狀態(tài)和是否有轉(zhuǎn)移決定，僅基于術(shù)前影像學檢查和體檢。分期是指任何治療前腫瘤的范圍（表1）。 臨床組 切除后殘余病變的程度是RMS的一個重要預后因素，并強調(diào)了充分手術(shù)切除的重要性。根據(jù)腫瘤切除的完整性和手術(shù)標本病理檢查后腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)或遠處器官的證據(jù)，將患者分為臨床組。臨床組是在原發(fā)腫瘤手術(shù)切除和淋巴結(jié)評估后，但在開始化療之前，病理確定的腫瘤范圍（表2）。 風險組分層 風險分層用于調(diào)整治療強度以優(yōu)化患者結(jié)果。 兒童腫瘤組（COG）風險分層系統(tǒng) 將治療前分期[基于解剖部位和腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）狀態(tài)]、手術(shù)切除后的疾病范圍（臨床組）、原發(fā)腫瘤部位和組織學/融合狀態(tài)納入一個綜合風險系統(tǒng)。該系統(tǒng)已被證明是患者預后的準確預測指標（表3）。歐洲研究小組（SIOP）和（CWS）也建立了一個風險分組，這取決于幾個預測因素（表4和表5）。最后，將風險分層分為八個亞組（表5），并進一步分為低、標準、高和極高風險組。 表現(xiàn) RMS通常表現(xiàn)為無癥狀腫塊；然而，由于腫塊的增長及其對鄰近結(jié)構(gòu)的影響，患者可能出現(xiàn)癥狀和體征。原發(fā)性疾病最常見的部位是頭頸部、泌尿生殖道和四肢。 評估 疑似RMS患者需要在治療前進行全面檢查。應進行標準實驗室檢查，包括全血計數(shù)、電解質(zhì)、腎功能測試、肝功能測試和尿液分析。原發(fā)性腫瘤的CT或磁共振成像研究需要核磁共振成像（MRI）。轉(zhuǎn)移性疾病的評估包括骨髓抽液、骨掃描、腦、肺和肝的CT以及收集腦脊液的腰椎穿刺。在兒科人群中使用18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）進行代謝成像的經(jīng)驗有限。然而，數(shù)據(jù)表明，與常規(guī)成像和評估相比，PET/CT對區(qū)域性腺病、隱匿性轉(zhuǎn)移和持續(xù)生存性疾病或復發(fā)的評估可能有所改善。應通過臨床和放射學方法對局部和遠處淋巴結(jié)進行評估。確定淋巴結(jié)受累情況至關(guān)重要，因為陽性區(qū)域淋巴結(jié)被照射，陽性遠處淋巴結(jié)被視為轉(zhuǎn)移性疾病。在不同的研究方案中，基于成像參數(shù)的淋巴結(jié)受累定義尚不明確。大于1厘米的淋巴結(jié)，影像學上有或無異質(zhì)性表現(xiàn)，通常被定義為可疑。局部區(qū)域以外淋巴結(jié)受累的證據(jù)必須定義為IV期疾病。肢體腫瘤的在途淋巴結(jié)可能需要更積極地評估，因為陽性率高于預期，如果不能將這些淋巴結(jié)盆納入放射野，則會增加局部和區(qū)域腫瘤失敗的機會。手術(shù)淋巴結(jié)評估應采用前哨淋巴結(jié)技術(shù)或區(qū)域淋巴結(jié)取樣進行，并取決于幾個因素，這些因素將隨后進行更詳細的討論。 藥物治療 所有RMS患者根據(jù)風險分組接受化療。在COG研究中，標準化療由長春新堿、放線菌素-D和環(huán)磷酰胺（VAC）組成。盡管在改善中低風險疾病患者的預后方面取得了巨大的進展，但在高風險轉(zhuǎn)移性RMS兒童方面進展甚微。主要的局限性是VAC標準化療后無法顯著改善。然而，在低風險患者中，化療的持續(xù)時間和環(huán)磷酰胺的劑量都可以減少，同時保持良好的預后，從而限制這些患者的毒性。 對于中等風險疾病患者，VAC/VI（伊立替康）已被證明在減少環(huán)磷酰胺劑量的同時與VAC同樣有效。新的化療藥物和分子療法經(jīng)常用于高危、復發(fā)和進展性疾病患者，以期改善預后，并確定也可用于中等風險患者的新的有效藥物。在歐洲軟組織肉瘤組中，IVA（異環(huán)磷酰胺、長春新堿和放線菌素-d）治療是RMS的標準治療。使用異環(huán)磷酰胺代替環(huán)磷酰胺的原因是相關(guān)的性腺毒性較低。COG與EpSSG治療方案之間的一個重要區(qū)別是在三個療程化療后使用MRI或CT掃描評估腫瘤反應。對化療的反應分為：完全反應，如果沒有可測量的腫瘤；腫瘤體積相對于初始體積減少2/3，反應良好；與初始體積相比，體積減小1/3和2/3的響應差；與初始容量相比，容量減少1/3的客觀反應；和進行性疾病，體積增加1/3或出現(xiàn)新病變。這些反應標準的目的是在腫瘤體積減少低于50%的兒童中強化化療。 COG研究沒有利用反應來指導強化治療，并且反復表明COG方案中的治療反應與結(jié)果無關(guān)。 放療 幾乎所有RMS患者（臨床I組ERMS除外）均采用放射治療（RT）RT，以改善局部控制和預后。RT的候選者主要包括第一組（36 Gy）、第二組（41.4 Gy）或第三組（50.4 Gy）疾病。治療效果受原發(fā)腫瘤的位置和放射治療開始時手術(shù)切除后殘留的局部疾病數(shù)量的影響。放療劑量的調(diào)整可通過化療前切除的完整性（臨床組）或輔助化療后延遲一期切除的完整性來確定。相反，對于歐洲研究，輻射劑量是根據(jù)腫瘤組織學確定的。 腫瘤反應和IRS組（表6）。一般而言，與COG治療理念相比，在歐洲治療模式中，試圖避免輻射或應用較低的輻射劑量。最近一項關(guān)于保守手術(shù)加近距離放射治療（內(nèi)放射治療）的研究表明，在保留結(jié)構(gòu)和功能的同時，仍能提供適當?shù)哪[瘤治療，這是一個有希望的結(jié)果。23由于對長期毒性的擔憂，RMS幼童的放射治療帶來了獨特的治療挑戰(zhàn)。嬰兒的預后和局部控制比大一點的兒童差，因為他們經(jīng)常接受治療。在不犧牲局部控制的情況下減少治療總負擔的策略包括調(diào)強放射治療（IMRT）和質(zhì)子束放射治療。此外，應記住，局部控制是通過切除和放療相結(jié)合來實現(xiàn)的。當兩種方式都使用時，效果最好。如果由于擔心長期發(fā)病率而需要保留或減少RT，那么外科醫(yī)生將切除作為局部控制的主要形式是很重要的。 手術(shù) 手術(shù)一期切除局部治療是RMS治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是影響RMS預后的主要因素。切除質(zhì)量由最差的病理邊緣（顯微鏡下完全切除、顯微鏡下不完全切除和宏觀完全切除）確定，是風險分層的要點之一。近年來，最初局限性RMS患者治療失敗的主要部位是局部復發(fā)。手術(shù)和放療都有助于局部控制，但兩者都有風險和益處。當患者疑似RMS腫瘤時，腫瘤切除的初始手術(shù)是預后的重要決定因素。因此，最初應考慮手術(shù)切除整個腫瘤，但前提是預計不會出現(xiàn)嚴重的功能/外觀損傷后果手術(shù)切除的目標應該是在不影響患者形態(tài)或功能的情況下，在正常組織的周圍完全切除腫瘤。一個具有挑戰(zhàn)性的問題是原發(fā)性腫瘤切除的安全界限的定義。與成人STS手術(shù)相比，由于兒童的組織局限性，通常不可能以2厘米的安全邊界進行切除。一個常見的建議是0.5厘米，盡管很少有證據(jù)支持這一點。在RMS中，腫瘤去瘤沒有作用，因為比較去瘤程序和單獨活檢的結(jié)果沒有差異。應在現(xiàn)場標記和定位所有邊距，以便準確評估邊距。不能切除的腫瘤區(qū)域應在腫瘤床上用小鈦夾標記，以輔助RT模擬并指導隨后的再次切除。即使所有大體腫瘤都被切除了，被逐塊切除的腫瘤也被認為是第二組。再次強調(diào)，只有在預期邊緣陰性且無明顯發(fā)病率的情況下才應嘗試手術(shù)切除。與腫瘤學、放射腫瘤學、放射學和病理學的清晰溝通在術(shù)前規(guī)劃中至關(guān)重要，并應包括多學科腫瘤委員會內(nèi)的協(xié)作討論。 活組織檢查 如果外科醫(yī)生認為不可能完全切除，那么為了確認組織學，應該進行開放式切口活組織檢查。應注意獲取足夠的標本用于病理、生物學、細胞遺傳學和治療方案研究。由于取樣錯誤和組織樣本不足，巖心活檢通常不理想。內(nèi)窺鏡活檢適用于膀胱、前列腺和陰道腫瘤。治療前再切除（Pre），如果最初進行了活檢或非腫瘤切除手術(shù)，或手術(shù)切緣的狀態(tài)為尚不清楚，但外科醫(yī)生認為他們可以在開始化療前完成腫瘤切除，因此建議進行預化療。PRE是在開始輔助化療前對手術(shù)部位進行廣泛的再切除，并保留足夠的正常組織邊緣。PRE最常用于四肢和軀干病變，但應在技術(shù)可行時予以考慮。PRE將根據(jù)切除的完整性改變臨床組?；颊叩念A后基于化療前的臨床組，因此可以通過化療前評估來改善。首次手術(shù)干預和術(shù)前干預之間的間隔不得超過4周。 淋巴結(jié)評估 淋巴結(jié)狀態(tài)是RMS治療前分期、臨床分組和基于風險的治療策略的重要組成部分。通過臨床檢查和影像學檢查確定治療前分期的區(qū)域淋巴結(jié)疾?。∟-1）。根據(jù)病理學檢查，淋巴結(jié)疾病也被納入臨床組。23%的RMS患者存在淋巴結(jié)疾病，主要發(fā)生在原發(fā)腫瘤部位，如會陰、腹膜后、四肢、膀胱/前列腺、旁陰囊和睪丸旁。對于融合陽性ARMS患者的無失敗生存率和總生存率而言，陽性淋巴結(jié)狀態(tài)是一個獨立的不良預后因素，但對于融合陰性ERMS患者而言，如果淋巴結(jié)疾病得到適當?shù)腞T治療，則不那么重要。需要淋巴結(jié)評估的患者包括：；臨床淋巴結(jié)陽性、肢體原發(fā)性腫瘤、10歲睪丸旁患者、融合陽性ARMS患者因預后差而受到強烈鼓勵。建議在前哨淋巴結(jié)技術(shù)中進行淋巴結(jié)評估，以防止提高準確性和預防并發(fā)癥，盡管過去的標準是區(qū)域淋巴結(jié)取樣。在這些患者中，淋巴結(jié)疾病和/或假陰性成像的高發(fā)病率要求對區(qū)域淋巴結(jié)盆地進行病理評估。如果局部淋巴結(jié)呈陽性，淋巴結(jié)床將接受放射治療。完全的淋巴結(jié)剝離并不能改善預后。遠端淋巴結(jié)應進行活組織檢查，如果陽性，則延遲一期切除術(shù)（DPE）在12周左右完成誘導化療后，患者通過CT或MRI成像評估對治療的反應。如果殘留的腫瘤仍然存在，并且外科醫(yī)生預期他們可以完全切除腫瘤而不會導致形態(tài)或功能的喪失，則應考慮DPE?？蛇M行DPE以確認和評估療效，并移除殘余腫瘤以改善局部控制。最近對患有低危和中危疾病的RMS患者進行的研究觀察了第12周DPE的治療模式，隨后根據(jù)腫瘤切除的完整性進行RT給藥（完全切除腫瘤36 Gy，顯微鏡下殘留疾病41.4 Gy，大體殘留疾病50.5 Gy）。這種模式導致近75%的患者有資格接受低劑量的RT。這些患者的局部控制結(jié)果相當于沒有DPE和大劑量RT的歷史對照。希望這種RT劑量的降低可以降低RMS患者與RT相關(guān)的長期發(fā)病率。DPE不應被誤認為是在完成標準治療后切除殘余腫塊。晚期切除通常不能有效地切除存活的腫瘤，并且與顯著的發(fā)病率相關(guān)。 在MTT SIOP和CWS組中，在三個療程化療后的第9周對局部治療進行第一次重新評估。如果此時可以進行完全切除，則應進行手術(shù)，否則通常建議術(shù)前RT。如果對化療（SD或PD）反應不足，則必須考慮確定性毀傷手術(shù)，仔細考慮相關(guān)風險和可能對患者的益處。殘肢手術(shù)已明確定義（眼眶切除術(shù)、面部大切除術(shù)、盆腔切除術(shù)、尿流改道術(shù)、膀胱或前列腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、肺切除術(shù)和截肢術(shù)）。 橫紋肌肉瘤原發(fā)部位手術(shù)和放療的局部控制管理在大多數(shù)實體瘤中是獨特的，因為橫紋肌肉瘤起源于間充質(zhì)，可以發(fā)生在全身。不同部位的腫瘤通常表現(xiàn)不同，需要不同的干預措施進行局部控制。對于大多數(shù)患者和疾病部位，上述一般原則適用。不在一般當?shù)乜刂浦改戏秶鷥?nèi)的特殊情況和疾病部位將在后面討論。眼眶的頭部和頸部RMS不應進行剜除，但診斷需要活檢?；顧z后進行化療和放療。放療可降低局部復發(fā)的風險，并適用于IRS II組和III組腫瘤完全緩解后的患者。非眶頭頸部參數(shù)化RMS通常通過適形放療和化療進行管理。完全手術(shù)切除這些腫瘤是一個挑戰(zhàn)。外科手術(shù)應該是必要的考慮復發(fā)或殘留局部區(qū)域性疾病或化療和放療后殘留疾病的兒童。對于非旁腦膜和非眶頭頸部腫瘤，手術(shù)在這一組中有明確的地位，因為在相當多的病例中完全手術(shù)切除是可能的。整形外科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生和頜面外科醫(yī)生應密切合作治療患者。肢體部位手術(shù)治療的目的應盡可能是保留肢體的手術(shù)。因此，多模式治療是必要的。 然而，在腫瘤進展或復發(fā)的情況下，必須考慮“臨終前生存”的基本規(guī)則。廣泛切除是指，應包括重建程序，如節(jié)段性骨切除和置換，血管和神經(jīng)重建，或游離皮瓣。主干部位有膽道RMS，全切除很少可行，標準COG治療包括活檢、化療和RT。在歐洲試驗中，最初的治療通常是通過ERCP對主膽管進行活檢和引流?；熀螅[瘤通常有完全的反應，任何殘留的疾病都可以通過手術(shù)治療，而無需放療。會陰或肛門周圍組織引起的RMS患者通常在出現(xiàn)時會出現(xiàn)晚期不可切除的疾病，因此，首選化療和放療，而無需進行積極的手術(shù)。然而，CWS的數(shù)據(jù)表明，會陰和肛周RMS患者的手術(shù)切除與改善預后之間存在關(guān)聯(lián)。發(fā)生在睪丸或精索附近直至腹股溝內(nèi)環(huán)的泌尿生殖系統(tǒng)部位病變應通過根治性睪丸切除術(shù)和精索切除術(shù)，利用腹股溝切口和近端血管控制進行切除。在一些試驗中，對于存在腫瘤固定或浸潤的患者，或之前進行過陰囊活檢的患者，建議切除半陰囊皮膚。然而，關(guān)于半陰囊切除術(shù)的必要性，文獻中仍有爭論。CWS數(shù)據(jù)表明，半陰囊切除術(shù)與改善預后無關(guān)。對于膀胱/前列腺部位，如果腫瘤局限于膀胱穹頂，則應首先切除。除此之外，為了在有嚴重殘留疾病的患者中保留功能性膀胱，已經(jīng)使用化療和RT，并在必要時進行更有限的外科手術(shù)。這種模式導致所有試驗中觀察到的膀胱保存率增加（約70–80%）。對于外陰/陰道/子宮原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤患者，最初的外科手術(shù)通常是活組織檢查。最初的根治性手術(shù)是不可取的。對于殘余疾?。↖I組或III組），保守手術(shù)治療后進行初級化療和輔助放療（通常是近距離放療），可獲得良好的5年生存率。 結(jié)果RMS的預后與患者年齡、原發(fā)腫瘤部位、腫瘤大小、可切除性（臨床組分類；表2）、是否存在轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移部位或組織數(shù)量、區(qū)域淋巴結(jié)受累和組織病理學（融合狀態(tài)）有關(guān)。有利的預后因素包括胚胎融合陰性組織學、眼眶和非參數(shù)化頭頸部的原發(fā)腫瘤部位以及不包括膀胱/前列腺區(qū)域的泌尿生殖系統(tǒng)部位、診斷時缺乏遠處轉(zhuǎn)移，開始化療前腫瘤切除的完整性（臨床組），腫瘤大小r5 cm，診斷時年齡12歲，復發(fā)時間。當前基于風險的模型為RMS患者提供了最好的預后預測因子。臨床分組被認為是治療失敗和腫瘤復發(fā)的重要預測因素，強調(diào)外科醫(yī)生在RMS治療中的重要作用。23例I組（完全切除）低風險患者通常預后良好（490%生存率），并且已嘗試減少治療以防止晚期效應，但仍保持良好的預后。對于II組（顯微鏡下殘留?。┗颊?，那些有肺泡/未分化組織學、不利原發(fā)部位和淋巴結(jié)受累的患者預后最差?？傮w而言，II組腫瘤患者的長期生存率為85%。31對于III組疾病患者（僅不完全切除或活檢），無失敗生存率的預測因素包括腫瘤大小O5cm、有利的原發(fā)部位和局部復發(fā)。 復發(fā)性RMS復發(fā)在初次手術(shù)后不良部位有嚴重殘留疾病的患者、手臂、淋巴結(jié)受累（N1）的患者、5厘米以上的腫瘤、10歲以上的兒童以及診斷時有轉(zhuǎn)移性疾病的患者中更為常見。復發(fā)時間對復發(fā)RMS的預后有顯著影響R.Dasgupta等。/兒科外科研討會。許多在臨床前試驗中表現(xiàn)出活性的藥物（包括trabectedin、Cixutumab和Temsiromus）在臨床試驗中無效。然而，數(shù)據(jù)表明切除復發(fā)性RMS可將5年生存率從8%提高到37%。 生存問題 RMS的幸存者會產(chǎn)生多種長期影響。大多數(shù)晚期效應是次要的治療類型和原發(fā)腫瘤的位置。例如，頭頸部RMS患者存在垂體功能障礙、甲狀腺并發(fā)癥和繼發(fā)于輻射的聽力損失。四肢患者可能有明顯的軟組織或骨缺損、骨折或繼發(fā)于外科或放射治療的骨生長受損?？偟膩碚f，繼發(fā)性惡性腫瘤和非癌癥引起的RMS幸存者的死亡率明顯高于一般人群。 治療理念的差異 在本綜述中，我們討論了北美和歐洲研究之間治療模式的一些差異。在歐洲試驗中，主要終點是總生存率，主要目標是減少局部治療的使用，使用初始標準誘導化療，然后對反應差的患者進行更積極的化療。對于局部控制，手術(shù)切除優(yōu)于RT，RT僅在不完全切除、區(qū)域淋巴結(jié)受累或初始化療臨床反應不佳后使用。這種方法旨在避免主要的外科手術(shù)和放療的長期損害作用，并根據(jù)治療失敗的需要采用補救療法。相反，COG的主要終點是無事件生存率，目標是在初次手術(shù)后不久采用局部治療或使用RT進行活檢以治療。2022年01月17日1963
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 問題一：長春瑞濱+環(huán)磷酰胺方案與安羅替尼對橫紋肌肉瘤，那個效果好？還有替莫唑胺對橫紋肌肉瘤有效果嗎？ 答：高危橫紋肌肉瘤是確定要維持治療的，維持治療有利于提高長期生存率?，F(xiàn)在對中危的腺泡狀橫紋肌肉瘤，還有胚胎型伴有周圍淋巴結(jié)侵犯的橫紋肌肉瘤也需要維持。以往驗證過的維持治療有效的藥物是環(huán)磷酰胺+長春瑞濱這個方案，這是通過臨床研究證實的。其他的藥物沒有做過橫紋肌肉瘤維持治療的臨床研究的。至于安羅替尼、替莫唑胺，理論上對這種腫瘤可能有效，但是沒有真正驗證過。如果沒有其他選擇了，可以試用這些藥物進行維持治療的。 問題二：聽說國內(nèi)已有針對ALK基因突變的靶向藥物，ALK基因檢查對于神母患兒來說有無意義？ 答：神經(jīng)母細胞瘤ALK基因突變會有，但是表達率不是很高，不超過10%，只有百分之幾的病人會有這個突變。如果腫瘤有這個突變，可以使用靶向藥的。現(xiàn)在國內(nèi)有一代的、二代的、三代的針對ALK基因的靶向藥，效果也挺好的。由于ALK基因突變率比較低，所以不作為神經(jīng)母細胞瘤的常規(guī)檢查項目，除非其他方法都試過了，都沒有更好的辦法了，才會去做這個基因的檢測。如果運氣好，碰到有這個突變的話，可以使用這些藥物。但是比較貴，每個月可能需要幾千塊錢。 問題三：成年人髓母細胞瘤化療是去兒童腫瘤科還是神經(jīng)內(nèi)科？如何預約化療床位？有聯(lián)系電話嗎？ 答：髓母細胞瘤在兒童和青少年是高發(fā)年齡段，成人也會有，但不多見。如果成人得了本病，治療方法也是參考兒童的，基本上是先手術(shù)再放療和化療。我們中心的兒童腫瘤科收治18歲以下的患者，而一般的兒童醫(yī)院或者綜合性醫(yī)院的兒科可能是僅收治14歲以下的，所以18歲以上的病人只能到成人的科室去治療。手術(shù)找神經(jīng)外科，化療可以找腫瘤內(nèi)科。我們醫(yī)院可以找神經(jīng)外科的楊群英教授或者郭琤琤教授，這兩位教授是神經(jīng)外科專門負責化療的醫(yī)生，可以通過門診掛他們的號看。放療則需要聯(lián)系放療科醫(yī)生。 問題四：神經(jīng)母細胞瘤四期高危，吃化療藥環(huán)磷酰胺+西樂葆+長春新堿+依托泊苷第八天，血小板76，白細胞2.6，血小板76需要停藥么？升血小板需要吃什么藥？ 答：這個血項是有點偏低，這幾個維持藥也是化療藥，對血象可能會有一定影響，所以定期監(jiān)測血象是對的。目前血小板是有點低，可以過兩天再復查一下，如果持續(xù)下降的話，比如降到五、六十以下或者白細胞降到2000以下可能就要停藥?？梢猿渣c升血小板的藥，比如升板方和復方皂礬丸等等幫助一下。 問題五：馬上要上市的免疫GD2單抗14.18（凱澤百）具體什么時候可以到醫(yī)院？這個購買流程是怎么樣的？是先在藥店買再去醫(yī)院用么？是不是必須移植才可以上免疫？謝謝！ 答：免疫治療對高危神經(jīng)母細胞瘤是確定有作用的。凱澤百今年八月份實際上已經(jīng)在國內(nèi)上市了，這兩天也在上海開發(fā)布會。現(xiàn)在還沒有進到各個醫(yī)院的藥房里面，但是可以藥物公司購買。如果真的有條件用，可以通過醫(yī)生聯(lián)系到他們，藥買了以后可以在醫(yī)院里面嚴格按照藥物說明書使用流程來使用。正常情況下是推薦要做移植以后再用，但是如果不參加臨床研究的話，也可以不用移植而使用，但要牽涉到醫(yī)患溝通的問題。 問題六：你好，髓母細胞瘤經(jīng)典型G4型，12次化療以后只有2歲3個月，是要等到滿3歲放療呢？還是有其他的治療方案？ 答：3歲以下的G4型的髓母細胞瘤患者預后比較差，因為三歲以下不能接受足量的放療，放療劑量和范圍都受到很大影響，放療后副作用也會比較大。但是不放療的話，生存率又比較低，生存率大概只有百分之三、四十左右，放了以后可能會提高到60%左右。所以比較矛盾。如果以保命為主，兩歲多的患兒在國內(nèi)有些醫(yī)院也是放的。在兩難的選擇下主要看家屬的想法。 問題七：我家ki67%是70%+，出生十三天手術(shù)，右上縱膈神經(jīng)母細胞瘤，腫瘤完整切除，肝上之前有病灶分不清是良惡性定的4s期，這兩次復查肝上沒有了，目前隨訪八個多月，我想問一下ki67影響預后么?ki67高是不是代表復發(fā)率高? 答：4s期的神經(jīng)母細胞瘤是晚期的，惡性度比較高，所以ki67會高，這只是代表腫瘤的增殖活性，代表惡性程度，但4s期的預后是非常好的，因為年齡比較小，主要還是看有沒有NMYC基因擴增、有沒有其他重要器官癥狀的腫瘤侵犯情況等等。ki67不能代表復發(fā)率，跟預后關(guān)系不是很大，只是診斷的時候需要做的一個指標。 問題八：霍奇金淋巴瘤結(jié)療后要注意些什么？ 答：霍奇金淋巴瘤治療相對其他實體腫瘤會簡單很多，大部分是化療加放療后預后就非常好了。治療后需要注意的是，要嚴格按醫(yī)生的要求復查，定期復查影像學檢查監(jiān)測有無腫瘤復發(fā)。還有因為接受過阿霉素（即紅藥水）化療，可能對心臟有些遠期的影響，所以心電圖每次復查都要做。因為有些化療藥物有一定的致癌性，也需要關(guān)注有沒有第二腫瘤的發(fā)生，有些甚至幾十年后才發(fā)生。雖然發(fā)生率不高，但也是復查的內(nèi)容之一。其他就沒什么特別需要注意的了。 問題九：我家寶寶是孕36周發(fā)現(xiàn)，37周確診神母細胞。于2021年6月8號出生，6月17號手術(shù)右腹膜后腫瘤。當時椎管內(nèi)也有腫瘤物但未手術(shù)。Ki-67(40%)。8月28號派特CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，骨穿0.8陽性?；驒z測無缺失，無擴增，染色體倍性為超二倍體。目前隨訪觀察，每月復查。本月復查結(jié)果如下：B超右腎腎盂分離，神經(jīng)元升高（上月20）31。尿中查出中量高香草酸（上月無）。請問甄教授，這是什么情況，需要化療嗎？治愈后復發(fā)的概率高嗎？ 答：尿的VMA檢查受很多因素影響，包括食物、檢測時間等等都會導致結(jié)果不一樣的，準確性不是很高，僅供參考。所以主要還是通過影像學來評估腫瘤的情況比較準確。還有NSE等是比較重要的檢查。而且尿的檢查也不太穩(wěn)定，會存在檢驗誤差。這種情況暫時不需要化療，治愈率還是很高的，繼續(xù)觀察。這么早發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)母細胞瘤預后是非常好的，不用太擔心。 問題十：我家小孩確診時1歲8個月，3月份CT檢查發(fā)現(xiàn)肝胰間隙區(qū)占位性病變，PET-CT提示腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；骨髓活檢未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)母細胞瘤。 2021年3月19日手術(shù)“骨髓穿刺+骨髓活檢+腸粘連松解+右側(cè)腹膜后腫瘤切除+腹膜后淋巴結(jié)活檢+肝活檢+輸液港植入術(shù)” 術(shù)后病理:神經(jīng)母細胞瘤，腫瘤無包膜，分化差型，MKI高，核分裂率高，有鈣化，診斷三期高危，后因基因無缺失，改三期中危；經(jīng)過6次化療，神經(jīng)元一直降不到正常值，6療后NSE為28.10；15次原發(fā)灶放療后，pet-ct提示： 1、原右側(cè)腹膜后軟組織病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶消失；術(shù)區(qū)片狀低密度影代謝稍活躍，先考慮治療后改變，殘留待排， 建議定期復查或MIBG核素顯像。 2、擬膽囊結(jié)石；脾大。 3、鼻咽部代謝稍活躍，多考慮生理性攝??；雙側(cè)聲帶彌漫性代謝活躍，考慮生理性攝取。 問題： 1、這樣描述的意思是不是術(shù)區(qū)還有殘留病灶? 2、脾大和膽囊結(jié)石是什么原因造成的?需要注意哪些方面? 4、神經(jīng)元一直降不到正常值是因為化療不敏感嗎？ 5、我家孩子目前這種情況，需要吃節(jié)拍化療藥或維甲酸嗎？ 6、目前國內(nèi)三期中危治愈概率多少？ 答：PET-CT這樣描述表示檢查結(jié)果還是不太肯定，但它還是把術(shù)后改變放在第一位，殘留放在第二位。但是看整個治療經(jīng)過，以及現(xiàn)在術(shù)區(qū)低密度灶的SUV值這么低，個人認為還是術(shù)后改變的可能性很大，所以不用太擔心。脾大也受很多因素影響的，特別做過手術(shù)或者受感染刺激都會導致脾大的，只要脾臟里面沒有實性的腫塊就問題不大。膽囊結(jié)石很多人都有，多喝水，定期復查，如果沒什么癥狀，可以暫時不用處理。NSE只升高一點點，這種情況參意義不大，可能下次復查又沒事了。目前國內(nèi)中危神經(jīng)母細胞瘤的治愈率約70~80%。 問題十一：一：請問環(huán)磷酰胺的副作用和對身體的傷害是什么？ 二：請問環(huán)磷酰胺和司莫司汀哪個對身體傷害及副作用比較大？ 三：髓母細胞瘤治療是用環(huán)磷酰胺方案比較好還是司莫司汀方案比較好？ 答：環(huán)磷酰胺對身體的傷害和副作用跟其他大部分化療藥物一樣，包括嘔吐、白細胞低、肝腎功能影響等等。他它還有個比較特殊的副作用，就是膀胱刺激征或者出血性膀胱炎。環(huán)磷酰胺和司莫司汀這兩種藥對髓母細胞瘤的效果是一樣的，副作用有所不同。環(huán)磷酰胺是膀胱刺激征會多一點，司莫司汀是電解質(zhì)紊亂會多一點。兩個方案都有人用，效果都差不多，只是副作用有些不同，但是很難說哪個方案優(yōu)哪個方案劣，兩個方案都可以選擇的。 問題十二：神經(jīng)母細胞瘤原發(fā)左后腹膜轉(zhuǎn)移骨髓，基因擴增，對于四期高危來說基因擴增的孩子是一定會復發(fā)的嗎？如果是上免疫治療的話，3f8是移植效果好一點還是不移植？移植在國內(nèi)對于四期高危來說是不是必須的治療流程？ 答：四期高危的神母，如果不做免疫治療的話，復發(fā)率大概50%-60%。如果做了3F8免疫治療，按國外經(jīng)驗是可以不做移植的。如果有這個條件做免疫治療，我們也不太建議再做移植，。在免疫治療時代，這個移植屬于可有可無的，但是副作用肯定是很大的。如果沒有條件做免疫治療，建議還是要做造血干細胞移植，因為在沒有免疫治療的情況下移植確定能提高高危神經(jīng)母細胞瘤療效的。 問題十三：腹腔卵黃囊瘤四期（肝多發(fā)轉(zhuǎn)移），JEB方案，術(shù)前3療，手術(shù)切除腹腔腫瘤，肝轉(zhuǎn)腫瘤物活檢，術(shù)后三療，四療后甲胎正常，六療結(jié)療。 1.我們的六個療程會不會少？ 2.四期復發(fā)幾率有多大？ 3.結(jié)療后的檢查需要做哪些？檢查頻率是怎么樣？ 答：卵黃囊瘤四期打了四個療程化療，甲胎蛋白已經(jīng)正常，所以一般加多兩個療程總共六個療程的化療是可以的了。這個化療療程不少了，因為中間還有手術(shù)。治療后要復查影像學。如果沒有腫瘤殘留，甲胎蛋白也正常，這個治療是足夠的了。治療結(jié)束后定期復查影像學如CT、B超等等，要根據(jù)具體的情況來選擇。甲胎蛋白也就是AFP，每次都要查，這個比較簡單，但是監(jiān)測病情很有用，復發(fā)的時候大多數(shù)病人都會升高。還有生化檢查也要做。檢查頻率第一年是三個月一次，第二年是六個月一次，第三年以上就一年一次。 問題十四：5歲尤文氏肉瘤1療轉(zhuǎn)本院2化療中，位置左股骨頭，目前發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)。 1：是否進一步檢查其他部位，需要做pet-ct？ 2：尤文肉瘤有無具體的治療方案？ 3：放療階段是否有更好的選擇治療手段及方式？ 在此謝謝甄教授。 答：尤文氏肉瘤肺部有結(jié)節(jié)，有條件還是要做PET-CT。這種腫瘤一開始治療前我們都是主張要做PET-CT的，因為PET-CT比一般的CT或者MR對一些小的病灶檢出率會更高，對那些性質(zhì)不明的比如肺部小結(jié)節(jié)，還可以提示是良性還是惡性，到底是不是真的肺轉(zhuǎn)移，所以最好還是做PET-CT。因尤文氏肉瘤標準的化療方案就是CAV和IE交替著來打，也就是環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿和異環(huán)磷酰胺+VP16交替來打，根據(jù)具體的情況打8~14個療程。放療是必須的，放療技術(shù)目前國內(nèi)還是可以的，根據(jù)腫瘤的大小、手術(shù)的情況、術(shù)前化療的情況、術(shù)后病理等等，來采取合適的方式。 問題十五：孩子5歲神母三期中危。uh型?；虿粩U增。 1.第一次用多柔比星是國產(chǎn)的，第二次在我的要求下用了進口的，不知道這樣換來換去對化療效果有影響嗎？ 2.有必要用進口的嗎？副作用是不是小一點？孩子是竇性心律過快，140。 3.日常吃喝方面要注意什么，哪些需要忌口？4. 結(jié)療后，需要吃藥嗎？ 答：這種化療用國產(chǎn)藥是可以的，我們這么多年都是用多柔比星這種國產(chǎn)的藥物，效果也是可以的。近幾年有些進口的阿霉素類的藥物可能副作用會小些，但是怎么樣跟標準的阿霉素進行等價轉(zhuǎn)化并能達到了原來的效果，或者到底按什么劑量來換算是從來沒有驗證過的，所以這個會存在一定的不確定因素，我們不太建議這樣換來換去。飲食方面沒什么特殊注意的，中危神母的結(jié)療后也不需要維持治療，這個不是必須的。 問題十六：NMYC 基因檢測簇狀分布什么意思？影響愈后嗎？ 答：NMYC的檢測最后會有一個結(jié)論，這個結(jié)論可能有三種，第一是基因無擴增，第二是基因獲得，第三是基因擴增，這三種情況中前面兩種是沒有問題的。如果是基因擴增則預后比較差，跟預后有明確相關(guān)的。所以只需要知道是屬于哪種結(jié)論就可以的，至于它里面的具體描述可以不用管他，關(guān)鍵是最后的結(jié)論。 問題十七：卵黃囊瘤四期高危結(jié)療后3個月。甲胎蛋白波動，有時會超過正常值，最高11。這是否是療程不夠或者復發(fā)了？ 答：卵黃囊瘤治療后復查時甲胎蛋白會有點波動，但只要不太高，僅僅高一點點意義不大，有時候檢驗誤差也是有可能的，下次查可能又沒事了，所以最終還是以影像檢查為準，影像監(jiān)測包括CT、MR或者B超等等。還要觀察有沒有腫瘤復發(fā)的癥狀，如果甲胎蛋白結(jié)果一次比一次高，或者升高的幅度比較大，比如幾十、上百、兩百、三百，那些可能就有問題了。 問題十八：髓母細胞瘤復發(fā)兩次，男孩11歲，請問國內(nèi)有這個病的臨床實驗嗎？比如PD1免疫治療，卡替免疫治療？ 答：腫瘤治療方面的臨床新藥研究，是比較高端的一項研究工作，通常都要由藥廠來推動才能開展，這個涉及很多問題。髓母細胞瘤本身發(fā)病率很低，而且大部分都能治好，所以真正復發(fā)的病人非常少。藥廠從中可能得不到該有的收益，所以可能不會在這些小病種里面優(yōu)先開展臨床研究。因為還有其他很多腫瘤比如成人的肺癌、腸癌、乳腺癌等等那些大腫瘤市場比較大，一般會集中力量優(yōu)先在大病種里面開展研究，小腫瘤的研究則相對比較滯后。另一方面，而目前CAR-T治療在很多實體腫瘤效果也不好，PD1也僅在少數(shù)幾種腫瘤中效果好，因此目前尚沒有針對髓母細胞瘤的研究。2021年12月22日1976
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2021年09月19日714
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2021年09月11日521
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 兒童及青少年橫紋肌肉瘤診療規(guī)范-2019橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是兒童期最常見的軟組織腫瘤，占兒童腫瘤的6.5%左右。其臨床表現(xiàn)多樣，異質(zhì)性強，預后與腫瘤原發(fā)部位、大小、壓迫及侵犯周圍組織、器官程度以及病理類型有關(guān)。為進一步提高兒童血液病、惡性腫瘤診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，國家衛(wèi)健委委托國家兒童醫(yī)學中心組織專家對兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)10個病種診療規(guī)范進行了制修訂，形成了相關(guān)病種診療規(guī)范（2019年版）。本文為兒童及青少年橫紋肌肉瘤診療規(guī)范（2019版）原文發(fā)表在：中華兒科雜志2017年第55卷第10期2021年08月27日1369
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 右腎橫紋肌樣瘤（MRTK）1例（男4月2月）報道并文獻分析-來自湖北安陸在301醫(yī)院師從曲寶林教授學習兒童腫瘤放療曾輝醫(yī)生按:感謝同行和患兒家長的信任，感謝團隊的支持與配合，才開啟了武漢市第六醫(yī)院腫瘤兒童腫瘤放療的新篇章。本人是專業(yè)兒科科班出生的大夫，2013年應用普通直線加速器就開始進行兒童腫瘤的放療臨床工作，如：髓母及淋巴瘤軟組織肉瘤等病種。轉(zhuǎn)移性橫紋肌樣瘤/腎母1例報告并文獻復習-TOMO放療https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=9391573166右腎橫紋肌樣瘤1例報道并文獻分析腎橫紋肌樣瘤（malignantrhabdoid?tumorofkidney,MRTK）是一種具有高度侵襲性的惡性腫瘤，預后極差，5年總體生存率（OS）約為33%，臨床罕見。武漢市第六醫(yī)院腫瘤科TOMO中心2021-07-29收治1例，現(xiàn)結(jié)合文獻復習報告如下。病例報告1、患者程XX，男，4歲2月。診斷：右腎橫紋肌樣瘤2、患兒2021.4因“肝大”就診于武漢市婦幼保健院消化科，完善盆腔CT平掃+增強（2021.4.13檢查編號：100287921）：右腎實質(zhì)占位（13.59.311.6cm），惡性腫瘤多考慮，腎母細胞瘤？腎透明細胞肉瘤？橫紋肌樣瘤？肝臟灌注不良，肝右葉異常強化影（1.30.81cm），建議追蹤觀察。2021.4.13胸片：兩肺未見實質(zhì)性浸潤，符合右腎上極占位性病變表現(xiàn)。2021.4.16在普外科行腎手術(shù)活檢+靜脈港植入術(shù)。肝膽胰脾超聲：肝臟受壓位置形態(tài)失常；肝右葉兩處低回聲區(qū)；轉(zhuǎn)移灶多考慮；脾臟未見明顯異常；膽囊移位，肝臟硬度測值（4.5-9.5kPa）。2021.4.24頭顱MRI：腦溝少寬，枕大池大。2021-04-13腹部CT：2021.4.25術(shù)后病理（B2106017）：結(jié)合臨床資料及免疫組化，符合（腎）惡性橫紋肌樣瘤（以小細胞為主）。免疫組化：INI-1（-）、Glypican-3（+）、SALL4(+)、β-catenin（部分胞核+）、CD99（部分+）、Fli-1（部分+）、WT-1（胞質(zhì)+）、Vimentin（+）、CD56（局灶+）、CK8/18（個別細胞+）、CK（PAN）（少許+）、EMA（少許+）、S-100（-）、Desmin（-）、Myogenin（-）、HMB-45（-）、Phox2B（-）、CD68（-）、MPO（-）、CD34（-）、TLE-1（部分弱+）、Calretinin（-）、NSE（-）、TFE3（-）、SMA（-）、LCA（-）、TdT（-）、KI67（Li：60%）。2021.4.30術(shù)后病理會診（武漢協(xié)和醫(yī)院：CI21-03002）：（右側(cè)腎活檢組織）INI-1表達缺失的惡性小藍圓細胞腫瘤，符合惡性橫紋肌樣瘤。原單位免疫組化示腫瘤細胞：INI-1（-）、SALL4(+)、Glypican-3（+）、Vimentin（+，部分核旁球狀+）、PCK（少許+）、EMA（少許）、CK8/18（-）、β-catenin（部分胞核+）、CD99（部分+）、Fli-1（部分+）、CD56（局灶+）、NSE（-）、Syn（-）、CgA（-）、TLE-1（部分弱+）、WT-1（漿+）、TFE3（-）、LCA（-）、KI67（Li：60%）：其他指標見原單位病理報告.3、治療：2021.4.8-2021.4.29予以環(huán)磷酰胺、長春新堿、吡柔比星化療，2021.5.5、2021.5.12予長春新堿化療，2021.5.19-2021.5.22行CPE方案化療，2021.6.11行CPE方案化療。?2021.4.16在普外科行腎手術(shù)活檢+靜脈港植入術(shù)2021.7.5氣管插管全麻下行腎病損切除術(shù)+腹膜后病損切除術(shù)+淋巴結(jié)活檢+腹腔穿刺引流術(shù)。2021.7.13術(shù)后病理（B2111287）：結(jié)合臨床，符合（右腎上方）惡性橫紋肌樣瘤化療后改變，腫瘤累及腎上腺及腎被膜；輸尿管殘端、腎實質(zhì)、腎動靜脈未見腫瘤成分；（右側(cè)腎周脂肪及輸尿管）脂肪組織及輸尿管中均未見腫瘤成分；送檢“腸系膜”淋巴結(jié)3枚、“腹主動脈旁”淋巴結(jié)6枚中均未見腫瘤成分。免疫組化：CK（PAN）（灶+）、WT-1（-）、Vimentin（+）、INI-1（-）、Calretinin（+）、S-100（灶+）、Myogenin（-）、Desmin（-）、EMA（局灶+）、Syn（+）、NSE（部分+）、CD34（-）、TTF-1（部分+）、Caldesmon（-）、CK5/6（-）、CK8/18（-）、SOX10（-）、Phox2B（-）、CD56（灶+）、CgA（灶+）、Bcl-2（灶+）。2021.7.15行VCR+ADR+CTX化療方案，2021.7.22、2021.7.29行長春新堿（VCR）化療。2021-06-25（術(shù)前）腹部CT2021-07-14（術(shù)后）腹部CT2021-07-31放療前PET/CT檢查討論惡性橫紋肌樣瘤（malignantrhabdoidtumor,MRT）是一種好發(fā)于兒童的高度侵襲性腫瘤，1978年在腎腫瘤患兒中首次被描述[1]，曾一度被認為是腎母細胞瘤的特殊亞型。Hass?等[2]?學者于1981年正式將其定義為獨立類型腫瘤，并命名為MRT。除了原發(fā)于腎的MRT之外，同樣的組織學特征在難治性、快速轉(zhuǎn)移性軟組織腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中相繼被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)發(fā)生部位的不同，MRT被分為腎惡性橫紋肌樣瘤（malignantrhabdoidtumorof?the?kidneyMRTK）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)非典型性畸胎樣／橫紋肌樣瘤（atypicalteratoid/rhabdoidtumor，ATRT）及腎外非中樞神經(jīng)系統(tǒng)橫紋肌樣瘤（extrarenal?extracranial?rhabdoidtumor，EERT）三種類型。MRT主要發(fā)生在嬰兒期和低齡兒童，極易復發(fā)進展，病死率高，MRTK約占小兒腎腫瘤的1.8％。由于MRTK極為罕見，需注意與下列腫瘤鑒別:①?腎母細胞瘤，多見于6歲以前的兒童，鏡下腫瘤主要由3種基本成分構(gòu)成，即未分化的胚芽組織、間胚葉性間質(zhì)和上皮樣成分，但各自比例不同。②?橫紋肌肉瘤，是15歲以下特別是嬰幼兒和兒童最為常見的一種軟組織肉瘤，其各種亞型與年齡關(guān)系密切，發(fā)生部位與年齡也有密切關(guān)系，最常發(fā)生于頭頸部、軀干和四肢。瘤細胞的形態(tài)多種多樣，但基本重演了骨骼肌胚胎發(fā)育過程中各個階段的細胞。瘤細胞表達結(jié)蛋白、肌肉特異性肌動蛋白(MSA)、MyoD1和肌漿蛋白，其中MyoD1和肌漿蛋白顯示為核染色。③?腎細胞癌，是腎臟最常見的惡性腫瘤，多見于老年人。通常病灶與周圍分界清楚，但鏡下無包膜，癌細胞多呈實性巢索狀排列，部分呈管狀、腺泡狀或乳頭狀排列。癌細胞體積較大，呈立方形，有時呈柱狀或楔形，胞質(zhì)透明，胞核染色質(zhì)細膩或粗顆粒狀，圓形、卵圓形或怪異形，核仁可大可小。間質(zhì)有豐富的毛細血管。癌細胞表達低分子CKpan與波形蛋白。④?腎透明細胞肉瘤(CCSK)，又稱兒童骨轉(zhuǎn)移性腎腫瘤，是一種發(fā)生于兒童腎臟的罕見惡性腫瘤，幾乎不發(fā)生于成人，此瘤多發(fā)生于7個月～6歲兒童，發(fā)病高峰年齡為2歲左右。CCSK典型組織學形態(tài)表現(xiàn)為腫瘤富含細胞成分，瘤細胞較小，大小一致，核圓形、卵圓形，染色質(zhì)細膩，核仁不清，胞質(zhì)淡染或空泡狀，核分裂象多少不等。瘤細胞呈巢狀、腺泡狀、梁狀、條索狀排列，間質(zhì)內(nèi)分布大量樹枝狀小血管，可伴有黏液樣、纖維化及玻璃樣變性。免疫組化顯示，瘤細胞除波形蛋白陽性表達，其他標志物如CK、EMA、結(jié)蛋白、S-100、HMB45、CD34、MyoD1、INI1一般均為陰性表達［3］。⑤?間變性大細胞淋巴瘤(ALCL)，是一種T細胞淋巴瘤，占兒童淋巴瘤的10%～?30%。鏡下可見瘤細胞體積大、形態(tài)多樣，細胞核呈圓形、卵圓形、胚胎樣、分葉狀，或呈特征性的馬蹄形，染色質(zhì)呈斑塊狀，?？梢?～3個嗜堿性核仁。胞質(zhì)豐富，嗜雙色性或嗜堿性。免疫表型方面，瘤細胞表達一種或數(shù)種T細胞分化抗原，如CD45ＲO、CD2、CD4及CD43等，大多數(shù)病例表達CD30、EMA、間變型淋巴瘤激酶(ALK)、白細胞共同抗原(LCA)，多數(shù)病例表達TIA-1和粒酶B，不表達CD15抗原［4］。⑥?上皮樣肉瘤，是一種分化方向尚不明確的惡性腫瘤，多見于10～35歲男性，多發(fā)于四肢。瘤細胞呈結(jié)節(jié)狀或花環(huán)狀排列，結(jié)節(jié)周圍包繞膠原纖維，結(jié)節(jié)中央常伴有壞死，多個結(jié)節(jié)可融合呈地圖狀。瘤細胞呈多邊形、卵圓形或胖梭形，胞質(zhì)豐富，深嗜伊紅，似上皮細胞，與周圍梭形細胞在形態(tài)上有移行。值得注意的是，上皮樣肉瘤與MRTK的鏡下形態(tài)和免疫表型均有一定重疊，免疫組化顯示，兩者均表達EMA、CKpan、波形蛋白，均不表達INI1，但60%～70%上皮樣肉瘤表達CD34和ERG［5］。盡管MRT總體預后不佳，但一些患者還是可以通過多學科綜合性治療模式達到臨床治愈，其中手術(shù)完全切除腫瘤是MRT治療的重要基礎，大劑量的強化療也取得了一定的效果，放療也被認為是必不可少的治療手段。手術(shù)?幾乎所有MRT都應在初診時或新輔助化療后嘗試腫瘤完全切除（gross?totalresection,GTR）。Horazdovsky等［6］報道了167例EERT中手術(shù)切除可使死亡風險降低74％，GRT可能是長期存活的重要基礎；Hilden等［7］通過分析42例ATRT患者預后情況發(fā)現(xiàn)，20例GRT患者50%長期存活，22例非GTR患者紅只有4例長期存活。由于某些特殊部位腫瘤（如ATRT、頭頸部EERT等），腫瘤無法完全切除，可嘗試大劑量化療加局部治療如伽馬刀手術(shù)、放療等?？傊中g(shù)是治療MRT的重要組成部分，必要時可嘗試分期多起手術(shù)以盡可能完全切除腫瘤?；烳RTK通常遵循腎臟腫瘤治療指南,根據(jù)較高／最高危險度分級來治療。由于該病最早在腎腫瘤中被發(fā)現(xiàn)并認識，曾一度被認位是腎母細胞瘤的特殊亞型，故美國腎母細胞瘤研究組（NationalWilmsTumorStudy,?NWTS）的NWTS-1、NWTS-2均采用與腎母細胞瘤相同方案治療MRT，1981年MRT作為一種獨立的腫瘤從腎母細胞瘤中分離出來，NWTS-3推薦MRT患兒接受與“預后不良型的其他腎臟腫瘤”相同的治療選擇。以往多予以長春新堿、更生霉素、阿霉素等藥物進行化療，但療效欠佳；為此，NWTS-5推薦使用包括卡鉑、依托泊苷、環(huán)磷酰胺的化療方案；后續(xù)部分病例報道提示異環(huán)磷酰胺、依托泊苷與長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺交替化療方案對于MRTK有效[8]。放療研究認為放療對MRT預后有明顯獲益。Tomlinson等[9]通過分析142例MRTK患兒預后特征發(fā)現(xiàn)，100例進行放療與36例未進行放療患兒的4年OS分別為28.5％與12.0％。Sultan等[10]利用美國SEER數(shù)據(jù)庫（SurveillanceEpidemiology,andEndResults,SEER）MRT患兒信息進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，放療對于生存率提高具有重要意義。Panandiker等[11]回顧性分析了美國圣猶達醫(yī)院（St.Jude’sHospital）接受多模式治療的31例病例，4年OS為43.5%～53.5%，并且發(fā)現(xiàn)延遲放療（定義為距離手術(shù)時間大于1個月）更可能誘發(fā)不良時間。本科收治患兒，將在術(shù)后施行放療（2021-08-02放療定位，2021年8月3日開始TOMO放療,2021年8月17日結(jié)束）。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，在化療、手術(shù)、放療的基礎上，部分患兒可通過高劑量化療加自體造血干細胞移植獲得較高生存率，但是該療法的安全性及有效性還有待進一步大宗病例的前瞻性研究來論證。在一些研究中發(fā)現(xiàn)，CD133、CD146有望成為MRT腫瘤治療的靶點。對于這一罕見腫瘤，未來通過多中心合作開展臨床試驗以及進一步深入挖掘MRTK內(nèi)在的分子生物學機制并研發(fā)靶向藥物可能對于提高療效具有重要意義。本例病人放療處方：TOMO放療布野及處方劑量：全腹放療（wholeabdominal?radiotherapy，??WART）15Gy/10F,??瘤床（tumorbed）95%PCTV19.8Gy/11F(治療時間：2021年8月3日~2021年8月17日)武漢市第六醫(yī)院TOMO中心的第一例兒童腫瘤病人參考文獻1.BeckwithJB，PalmerNFHistopathologyandprognosisofWilmstumors:resultsfromtheFirstNationalWilmsTumorStudy.Cancer,1978,41:1937-1948.2.ＨaasJE,PalmerNF,WeinbergAG,etal.UltrastructureofmalignantrhabdoidtumoroftheKindy.Adistinctiverenaltumorofchildren.HumPathol.1981,12:646–657.3.劉峰，趙強，閆杰，等．兒童腎透明細胞肉瘤的臨床分析［J］．中國腫瘤臨床，2017，44(24):1258－1261．4.劉敏，井昶雯．彌漫大B細胞淋巴瘤骨髓侵犯的瘤細胞形態(tài)與臨床參數(shù)［J］．江蘇大學學報(醫(yī)學版)，2015，25(6):536－539．5.李莉，夏秋媛，饒秋，等．上皮樣肉瘤22例臨床病理分析［J］．診斷病理學雜志，2014，11(5):661－666．6.HorazdovskyR,ManivelJC,ChengEY.SurgeryandactinomucinImprovesurvivalinmalignantrhabdoidtumor.Sarcoma,2013,2013:3151707.HildenJM,MeerbaumS,BurgerP,etal.Centralnervoussystematypicalteratoid/rhabdoidtumor:resultoftherapyinchildrenenrolledinaregistry.JClinOncol,2004,22:2877-2884.8.KerlK,HolstenT,FruhwaldMC.Rhabdoidtumors:clinicalapproachesandmoleculartargetsforinnovativetherapy.PediateHematolOncol,2013,30:587-604.9.TomlinsonCE,BreslowNE,DomeJ,etal.RhabdoidtumorsintheNationalWilmsTumorStudy:ageatdiagnosisasaprognosticfactor.JClinOncol,2005,23:7641-7645.10.SultanI，QaddoumiI,Rodriguez-GalindoC,etal.Age,stage,andradiotherapy,butnotprimarytumorsite,affectstheoutcomeofpatientswithmalignantrhabdoidtumors.PediatrBloodCancer,2010,5435-40.11.PaiPanandikerAS,MerchantTE,BeltranC,etal.Sequencingoflocaltherapyaffectsthepatternoftreatmentfailureandsurvivalinchildrenwithatypicalteratoidrhabdoidtumorsofthecentralnervoussystem.IntJRadialOncolBiolPhys,2012,82:1756-1763.2023-03-042023-04-252023-04-272021年07月31日1905
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 橫紋肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma,RMS)治療概述橫紋肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma,MRS)是來源于將要分化為橫紋肌的未成熟的間葉細胞,是一種具有骨骼肌分化特征的少見腫瘤類型。這些間葉細胞屬于骨骼肌譜系。但也可以起源于一些原本并沒有橫紋肌的組織或器官，例如膀胱、子宮等。小兒橫紋肌肉瘤的發(fā)生率等于或多于其他非橫紋肌軟組織肉瘤綜合的發(fā)生率。橫紋肌肉瘤的不同組織分型及橫紋肌肉瘤和非橫紋肌肉瘤之間，在流行病學、生理學和治療學上都存在很大的不同。1972年，國際合作的兒童癌癥研究組（CCSG）、西南腫瘤組兒科組、急性白血病組B聯(lián)合在一起組成了IRS（橫紋肌肉瘤協(xié)作組，theIntergroupRhabdomyosarcomaStudies,IRS）協(xié)作組。從那時起，三個時期的IRS調(diào)查組已經(jīng)完成了2700例橫紋肌肉瘤、未分化腫瘤患者的治療。從1995年2月以來，IRS—IV開始啟動，這些研究在分析預后變量及研究橫紋肌肉瘤病人的風險性治療的進展上起了重要作用。近年來隨著小兒腫瘤整體診療水平的提高和該腫瘤分子生物學特性研究的深入，特別是橫紋肌肉瘤協(xié)作組（IRS）的日益細致的、大規(guī)模的、多焦點的國際合作，對該腫瘤的診療、研究作出的巨大貢獻，該癥的長期生存率和預后也得到了很大的改善。一．流行病學和遺傳學：在我國尚缺乏大規(guī)模的詳盡的統(tǒng)計學調(diào)查。據(jù)我國高解春主持領(lǐng)導的全國小兒實體腫瘤協(xié)作組（全國20家醫(yī)療單位）進行的為期2年的小兒惡性腫瘤的統(tǒng)計調(diào)查，共426例小兒惡性實體腫瘤，其中橫紋肌肉瘤34例，占總數(shù)的8%，與肝母細胞瘤相同，并列居第五位。在小兒惡性實體腫瘤中所占的發(fā)病率列序略低于歐美學者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。據(jù)美國的全國性統(tǒng)計報道，15歲以下兒童橫紋肌肉瘤發(fā)病率為4－7人／100萬，而白人為4.3,黑人為3.3。在美國大約每年250個新病人被確診，在兒童的顱外實體腫瘤中，橫紋肌肉瘤是繼神經(jīng)母細胞瘤和腎母細胞瘤之后發(fā)病居第三位的腫瘤，約占全部小兒惡性腫瘤的4~8%。而據(jù)日本小兒外科學會腫瘤研究委員會報道，占全部小兒惡性腫瘤的1.8%。幾乎三分之二的病人是在6歲之前被確診，在青春中前期有一個小發(fā)病高峰，男性比女性發(fā)病率略高（大約男是女的1.3－1.4倍）。最近一項新的國際研究證實了以前報告的橫紋肌肉瘤在種族和性別上發(fā)病率是不同，在美國，非裔美國人女性是高加索女性發(fā)病率的一半，然而兩個種族男性的發(fā)病率相同。在大多的亞洲國家，橫紋肌肉瘤發(fā)病率比大多數(shù)西方工業(yè)化國家白種人發(fā)病率低，證明了居住在英國的南亞種族的兒童橫紋肌肉瘤發(fā)病率低這樣一個早期發(fā)現(xiàn)。雖然這些腫瘤可起源于身體的任何一個部位，但是在診斷年齡、原發(fā)瘤位置和組織表現(xiàn)等方面仍有某些明顯令人關(guān)注的特點，例如：頭頸部腫瘤大多發(fā)生在8歲以前的兒童，如果起源于眶部，大多數(shù)為胚胎型改變；另一方面，肢體腫瘤多發(fā)生在青春期，并且多是腺泡型；起源于膀胱或陰道的橫紋肌肉瘤的唯一形式是能看到葡萄簇狀的特有改變--葡萄狀肉瘤。二．病因?qū)W雖然絕大多數(shù)橫紋肌肉瘤病例散發(fā)出現(xiàn)，但目前已經(jīng)證實橫紋肌肉瘤的發(fā)展和某些家族的綜合征是聯(lián)系在一起的。如多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤和橫紋肌肉瘤家族性多發(fā)的里一費綜合癥（Li-FraumeniSyndrome,LFS），還有其他的兒童軟組織腫瘤。另外，還常見到成人親屬發(fā)生腎上腺皮質(zhì)癌和早期發(fā)生的乳腺肉瘤。在一組最近報道的33例偶發(fā)橫紋肌肉瘤病例，3歲前被診斷的13個兒童中發(fā)現(xiàn)3名兒童P53基因種系突變，而大于3歲的20個兒童中沒有一個出現(xiàn)類似表現(xiàn)。這個發(fā)現(xiàn)表明至少一些看起來偶發(fā)的橫紋肌肉瘤兒童，可能具有癌癥遺傳素質(zhì)或者對潛在的毒性環(huán)境因素的易感性。確診患有橫紋肌肉瘤的小于3歲的兒童的家族成員是否能從癌癥風險篩選中發(fā)現(xiàn)可能的其他易感者。對于具有P53突變的兒童，能否使他們的生活環(huán)境得到改變，從而使他們暴露于可能的致癌環(huán)境中的機會減少，如避免接觸電離輻射、烷基化因素等是值得今后加以關(guān)注的流行病學問題。根據(jù)患軟組織肉瘤的151個惡性軟組織腫瘤兒童家庭的流行病學發(fā)病模式調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，遺傳因素對癌癥誘發(fā)的可能幾率估計為7－31％。151個病例（2／3是橫紋肌肉瘤）的家庭中50個家庭確定為對癌癥有危險性的一類，這些家庭里三分之一有里——費綜合征或里——費綜合征的變型。在部分家庭里有胎兒流產(chǎn)或嬰兒死亡的既往病史。曾有一組大規(guī)模的對照研究報導，322例在橫紋肌肉瘤協(xié)作組一直登記的小于20歲的橫紋肌肉瘤病人與同等數(shù)量的在年齡、性別和種族配對方面隨機選擇的病人作對照。在嬰兒出生之前，母親吸大麻可使兒童患橫紋肌肉瘤的風險增加3倍，母親使用可卡因可增加5倍，父親使用大麻、可卡因或其他毒品的，大約可使患肉瘤的風險增加2倍。在橫紋肌肉瘤病人的發(fā)生病程中，與遺傳易感性（如種系P53突變）和環(huán)境因素的相互作用一致，母親使用可卡因或父母雙方使用大麻可使橫紋肌肉瘤的發(fā)生明顯提前。三．病理學橫紋肌肉瘤是由不同分化的橫紋肌母細胞組成，瘤細胞可存在有幼稚的圓形、短梭形的橫紋肌母細胞及較成熟的梭形、帶狀、球拍樣細胞或大的多角形細胞，其胞漿豐富、嗜酸，易見縱紋，偶見橫紋。免疫組織化學研究證實橫紋肌肉瘤瘤細胞表達骨骼肌的特異蛋白，如結(jié)蛋白和肌紅蛋白陽性。電鏡檢查可見許多粗細胞絲及Z帶物質(zhì)的特征性表現(xiàn)。國際病理協(xié)作組在建立組織學亞型方面，為了使用統(tǒng)一的分類系統(tǒng)，提出了新的分類方案。依據(jù)臨床表現(xiàn)，病理學、組織發(fā)生學及生物學行為的不同，可分為以下四種組織學類型。1．胚胎性橫紋肌肉瘤最常見，約占50~60%以上，絕大多數(shù)發(fā)生在嬰幼兒，12歲以上男略多于女性，好發(fā)生于頭頸部與泌尿生殖道、腹膜后等。主要由原始小圓形細胞和不同分化的橫紋肌母細胞以不同比例組成。此型十分相似于妊娠7~12周的胎兒骨骼肌的發(fā)育程度。瘤細胞分布疏密不均，富于細胞密集區(qū)與瘤細胞稀少的粘液樣區(qū)相交替存在。如果腫瘤基質(zhì)豐富，排列稀疏，梭狀細胞出現(xiàn)，就可診斷為胚胎型橫紋肌肉瘤。橫紋肌肉瘤依不同分化的橫紋肌母細胞的比例及成熟程度，一般分為三級。低分化、中分化和高分化。早期病人5年生存率可達80%以上，晚期常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，預后差。葡萄狀肉瘤（BotryodesSarcoma）是一種來自粘膜下，呈息肉狀生長的特殊類型的胚胎性橫紋肌肉瘤。在組織學上與傳統(tǒng)的胚胎型相比較，有明顯的臨床和病理特點，葡萄狀肉瘤幾乎全部發(fā)生在嬰兒和小兒的膀胱或陰道，或者發(fā)生在稍大兒童的鼻咽。顯微鏡下，腫瘤象息肉狀團塊生長在上皮表面，在上皮層下面有一層致密的未分化瘤的腫瘤細胞層作為特征性表現(xiàn)。瘤細胞核較大，或多或少見到嗜酸性胞漿。易見核分裂像，可有或無橫紋。診斷時常需排除息肉。預后通常較好。2．梭型細胞性橫紋肌肉瘤（SpindleCellRhabdomyosarcoma）一種相對生長一致的長梭形細胞，呈束狀生長或渦漩狀排列的高分化的橫紋肌肉瘤。瘤細胞呈纖維性、嗜酸性胞漿，易見縱紋，可見橫紋，間質(zhì)膠原纖維豐富，可見玻璃樣變性，有的類似平滑肌肉瘤或纖維肉瘤的結(jié)構(gòu)。好發(fā)于睪丸旁、子宮旁，其次為頭頸部，男多于女，預后好，切除后局部復發(fā)率高，轉(zhuǎn)移率較低。3．腺泡狀橫紋肌肉瘤（AlveolarRhabdomyosarcoma）10~20歲青少年多見，好發(fā)于四肢，尤其前臂、股部，其次為軀干、直腸周圍、會陰部。鏡下小圓細胞或橢圓形細胞被纖維結(jié)締組織分隔成巢。和這些纖維束接觸的瘤細胞與其緊密粘連，但其他一些瘤細胞因缺乏粘合力而趨向分開，而造成典型的腺胞狀和假腺體樣形態(tài)。有的圍繞小血管呈放射狀假菊形排列，有的腺胞不明顯，瘤細胞密集彌散分布，似惡性淋巴瘤。強嗜酸性胞漿和偶見多核巨細胞是其重要診斷特征，纖維性間質(zhì)可見一些梭形橫紋肌細胞，本病惡性程度高，5年生存率低于20%。4．多形性橫紋肌肉瘤（PleomorphicRabdomyosarcoma）是一種非常少見的主要發(fā)生于中老年人，在四肢尤其大腿多見。腫瘤組織由各種不同分化程度的橫紋肌母細胞，其中以發(fā)育后期的梭形肌母細胞為主要成分。多形性、異形性明顯。排列紊亂?？梢妿罴毎⒋闋罴毎?、球拍狀細胞等。胞漿內(nèi)易見縱紋，而橫紋少見。核分裂像易見，此瘤罕見。診斷時必須排除惡性纖維組織細胞瘤及其他多形性腫瘤。惡性度高，術(shù)后易于復發(fā)和轉(zhuǎn)移，預后差。?由于小兒的腫瘤分化較低，有時單純的光鏡病理檢查不能準確地進行鑒別診斷。新的免疫組化技術(shù)、電鏡技術(shù)和分子遺傳技術(shù)就十分重要和有用了，從而可以較為明確地獲得橫紋肌肉瘤的診斷。提示腫瘤病理分類的特征性表現(xiàn)就是骨骼肌譜系，這包括光鏡下典型的骨骼肌橫紋特征和成橫紋肌細胞。免疫組化染色是一個鑒別骨骼肌特異蛋白或基因的有用而可靠的輔助方法，這些蛋白包括肌動蛋白、肌球蛋白和肌紅蛋白，Z帶蛋白。如果光鏡和免疫組化結(jié)果不明確，電鏡檢查可提供更多的幫助。在電鏡分析中，肌動——肌球蛋白束或Z帶物質(zhì)的發(fā)現(xiàn)能為橫紋肌肉瘤的診斷提供強有力的支持。橫紋肌肉瘤的兩個主要變型即胚胎型和腺泡型，通過典型的細胞學和結(jié)構(gòu)學特點可以使這兩種亞型有一個明確的分類。但是，仍有些具體的診斷很難建立，在這種情況下或是在橫紋肌肉瘤診斷需要進一步支持的情況下，運用分子診斷方法是有必要的。五．分子生物學1．有關(guān)橫紋肌肉瘤發(fā)生、發(fā)展的分子遺傳學研究關(guān)于P53腫瘤抑制基因在橫紋肌肉瘤中的表現(xiàn)，該腫瘤的大部分被研究的細胞系中有多種因素導致P53發(fā)生突變。在一個證實發(fā)生橫紋肌肉瘤的里一費綜合征病例中，該基因作為一個種系突變已被觀察并受到重視。然而，在這些發(fā)病機制中，P53功能改變是否是主要因素或者這種改變是否與其他的因素有更緊密關(guān)系都還不明了。在橫紋肌肉瘤中最常觀察到的腫瘤基因異常是ras基因突變，N-ras和K-ras的激活形式已經(jīng)從橫紋肌肉瘤腫瘤細胞種系標本中分離出來。在胚胎型橫紋肌肉瘤標本的觀察中發(fā)現(xiàn)激活的N-ras和K-ras發(fā)生率為35％。肌源性蛋白質(zhì)的基本螺旋環(huán)--Myod蛋白家族的發(fā)現(xiàn)，大大增強了對骨骼肌分化的了解，這些蛋白質(zhì)的作用是通過誘導像肌球蛋和肌酸激酶這樣的骨骼肌特異蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄來激活骨骼肌的終末分化程度。在橫紋肌肉瘤中MyoD蛋白家族的表達使兒科腫瘤的分類更精細。2．有關(guān)病理分型與預后判斷的分子病理學研究到目前為止，已經(jīng)有較多的關(guān)于導致橫紋肌肉瘤發(fā)生、發(fā)展的分子遺傳學方面的研究報道。在過去的10年里，與這種腫瘤發(fā)生、發(fā)展相聯(lián)系的關(guān)于分子遺傳學改變的研究有很多。橫紋肌肉瘤的兩個主要的組織學亞型為胚胎型和腺泡型。腺泡型橫紋肌肉瘤特癥為：在2號染色體長臂和13號染色體長臂之間有易位，符號標記為t(2;13)(q35;q14),這種易位已被分子克隆。雖然這種腫瘤特異易位的精確結(jié)果有待于闡明，但是建立在遺傳學基礎上的多聚酶鏈反應（PCR）已經(jīng)可以確定腺泡型橫紋肌肉瘤的診斷。另一個主要的組織亞型是胚胎型橫紋肌肉瘤，已經(jīng)知道其在11P15位點雜合性喪失，而且這種雜合性喪失包括母親的遺傳信息和父親遺傳物質(zhì)復制在這個位點上喪失。可能是11P15位點上雜合性喪失反映了未被鑒別的腫瘤抑制因子行為的喪失或者IGF-II活性喪失和在胚胎型橫紋肌肉瘤中11P15上的11P15腫瘤抑制因子行為的喪失。特征性的腫瘤基因t(z;B(q35;q14)的異常能被反轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應（RT－PCR）技術(shù)確定，并為診斷腺泡型橫紋肌肉瘤提供明確的證據(jù)，用這種方法提取RNA常需要新鮮的冰凍組織，但目前RNA逐漸可從石蠟包埋的標本中獲得。在胚胎型橫紋肌肉瘤中，11P15位點高度多形性標志的有效性可運用PCR技術(shù)快速從11P15石蠟切片中鑒別出雜合性喪失。在橫紋肌肉瘤亞型分類中的應用，可能有助于區(qū)分在腺泡型和胚胎型腫瘤之間的差異，也有助于解決這些腫瘤的發(fā)病機制問題，例如現(xiàn)在還不知道：具有少量腺泡結(jié)構(gòu)的腫瘤在t(2;13)(q35;q14)位上是否全部陽性？是否只有腺泡成份才有這種改變？這些技術(shù)的應用最近表明：外胚層間充質(zhì)具有神經(jīng)和紋狀肌分化的腫瘤與尤文氏肉瘤的關(guān)系比其與橫紋肌肉瘤的關(guān)系更密切。由于分子技術(shù)更廣泛的應用，未分化肉瘤的診斷就會逐漸減少。然而，仍有少數(shù)腫瘤在組織學上合乎肉瘤的標準，但不表達譜系標志，沒有可鑒別的腫瘤特異性遺傳學改變，這些腫瘤仍繼續(xù)稱未分化肉瘤。在關(guān)于組織學預后意義和確定組織學亞型重要性方面還有爭議。組織學改變可能是一種重要的預后變量，St.Jude兒童研究醫(yī)院的研究者們對兩組15年來患有橫紋肌肉瘤的159例進行評估，發(fā)現(xiàn)在沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人中，組織學表現(xiàn)是一個很重要的預后因素；胚胎型腫瘤比腺胞型或固體小泡型變種的預后要好。在預后判斷中，特別是在胚胎型組織結(jié)構(gòu)的腫瘤預后判斷當中，另一個被研究的遺傳學異常是DNA內(nèi)容或倍體的改變。這已經(jīng)經(jīng)流式細胞儀計數(shù)測量，許多腫瘤和染色體異常相關(guān)的DNA內(nèi)容有異常變異，胚胎型橫紋肌肉瘤DNA內(nèi)容常表現(xiàn)超倍體異常，是DNA正常數(shù)量的1.1－1.8倍。組織學的二倍體異常的預后看起來比超倍體的預后要差，并且這更象是一種獨立的預后因素。當前，預期研究DNA內(nèi)容可以進一步?jīng)Q定預后意義。為什么二倍體DNA預后更差的機理還不明了，但是必須記住二倍體DNA，不意味著正常的染色體組成。六．診斷：主要可以通過臨床表現(xiàn)、X線影像學及其他特殊檢查來獲得診斷。另外，與其他的小兒惡性腫瘤一樣，在明確橫紋肌肉瘤診斷的同時也應該了解其臨床分期，判斷可能的預后，以及確定進一步的治療方案。許多學者建議在做出橫紋肌肉瘤的診斷時應同時注意了解以下5個方面的內(nèi)容。（1）是否可以明確橫紋肌肉瘤的診斷。（2）具體是哪一種組織學類型。（3）原發(fā)部位在何處。（4）腫瘤局部的浸潤和對周圍組織器官的破壞程度。（5）有無遠處的腫瘤轉(zhuǎn)移。1．臨床表現(xiàn)：隨著過去30年醫(yī)療技術(shù)的提高，橫紋肌肉瘤的生物學行為已得到更多的了解。由于作為橫紋肌肉瘤的臨床表現(xiàn)特征之一即為腫瘤可以發(fā)生于身體的任何部位。因此，不同的原發(fā)部位表現(xiàn)出的癥狀和體征也不相同。早些時候，即化療出現(xiàn)以前時代，橫紋肌肉瘤經(jīng)過單純的局部手術(shù)切除治療后，最終發(fā)生轉(zhuǎn)移、復發(fā)的發(fā)生率高達65－80％。目前通過大宗病例的協(xié)作調(diào)查已經(jīng)了解，在新診斷的病人中有約25%已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，這些病人的半數(shù)往往僅累及單一部位，其中肺是最常見的轉(zhuǎn)移部位，約占40%-45%。其次是骨髓轉(zhuǎn)移，約占20%-30%。再次是骨轉(zhuǎn)移，約占10%。在初獲診斷的病人中，內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移很少見，而在接受系統(tǒng)治療的復發(fā)病人中，則多轉(zhuǎn)移于內(nèi)臟器官。在臨終前，內(nèi)臟，如腦、肝臟轉(zhuǎn)移可占25%。橫紋肌肉瘤通過兩種機制產(chǎn)生臨床上明顯的癥狀和體征：最多見的是局部出現(xiàn)無外傷史的腫塊，本人或家長偶然發(fā)現(xiàn)的約占全部病例的80%。其次由于腫瘤發(fā)生于關(guān)鍵的功能部位，逐漸增大的腫瘤造成的功能障礙而作為初發(fā)癥狀。最初的二組橫紋肌肉瘤綜合調(diào)查研究表明所有腫瘤的35－40％起源于頭頸部區(qū)域，如眶、腦膜旁、頭頸的其他部位。略少于25％的腫瘤起源于泌尿生殖道，如，膀胱和前列腺、陰道、子宮或睪丸旁，大約20％來源于肢體，剩余的來源于軀干和各種位置各占大約10％。以下根據(jù)發(fā)生部位分別描述其不同的臨床表現(xiàn)。頭頸部：作為初發(fā)癥狀，無癥狀的軟組織腫塊最為多見。大約25％頭頸部橫紋肌肉瘤來源于眼眶，50％起源于腦脊膜旁區(qū)域，25％起源于非眶非腦脊膜旁位置，例如頭皮、面部、頰粘膜、口咽部、喉和頸。性別比例幾乎相等，診斷時的平均年齡大約6歲?？舨€部腫瘤可形成突出物和偶見眼肌麻痹，這個位置的腫瘤由于較淺表常在遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生之前即獲得診斷，局部淋巴結(jié)浸潤轉(zhuǎn)移不常見，可能是因為此處缺乏淋巴管道。非眶非腦脊膜旁腫瘤通常起源于鼻部和副鼻竇、中耳和乳突區(qū)域以及翼狀顳下窩，這些腫瘤通常產(chǎn)生鼻、耳和鼻竇的阻塞；伴有或不伴有粘液膿性分泌物；有時是血性流出物。有時表現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，甚至是多組神經(jīng)麻痹，提示直接向腦膜蔓延。頭痛、嘔吐和高血壓可能是顱底鄰近顱骨遭侵蝕后腫瘤向顱內(nèi)生長造成的，這些腫瘤可遠處轉(zhuǎn)移，首先轉(zhuǎn)移到肺或骨。頭頸部起源的非眶部和腦脊膜旁的腫瘤，通常表現(xiàn)為無痛、生長迅速的腫塊，并有局限趨勢。泌尿生殖道：?泌尿生殖道內(nèi)肉瘤最常見于膀胱和前列腺，約占30－50％。膀胱腫瘤傾向于腔內(nèi)生長，多在膀胱三角區(qū)內(nèi)或附近，并且在肉眼或內(nèi)視鏡檢查下呈息肉狀外觀。血尿、尿路梗阻并偶有粘液血性分泌物出現(xiàn)，特別葡萄狀肉瘤更易出現(xiàn)上述癥狀。患病的兒童通常小于4歲，前列腺腫瘤通常出現(xiàn)巨大骨盆內(nèi)腫物，伴有或不伴有尿道痛性尿淋漓；便秘也可出現(xiàn)，這些腫瘤可出現(xiàn)在嬰兒或較大兒童，甚至成人也可發(fā)病。膀胱腫瘤傾向于局限，但前列腺腫瘤經(jīng)常早期轉(zhuǎn)移至肺，有時遠處轉(zhuǎn)移至骨髓或骨。女性生殖道內(nèi)也可生長橫紋肌肉瘤，陰道腫瘤通常是葡萄狀，幾乎無例外地都在很小的時候發(fā)現(xiàn)，并且有粘液性分泌物排出。宮頸和宮內(nèi)肉瘤通常在較大女孩中發(fā)現(xiàn)，而小嬰兒少見，通常出現(xiàn)腫塊，伴有或不伴有陰道流出物。睪丸旁腫瘤通常是無痛、單側(cè)陰囊發(fā)生，可表現(xiàn)為青春前、后期男性腹股溝處腫物，腹膜后局部淋巴結(jié)常累及，象前列腺肉瘤一樣，膀胱和陰道腫瘤患兒較睪丸旁腫瘤病人更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。四肢：患有橫紋肌肉瘤的肢體部分腫脹是肢體肉瘤的特征，疼痛、觸痛、發(fā)紅等癥狀也可出現(xiàn)。這些腫瘤幾乎一半是腺胞型，局部淋巴結(jié)擴散并不少見，原發(fā)瘤是腺泡型的橫紋肌肉瘤比胚胎型或未分化肉瘤轉(zhuǎn)移的可能性更大，因為有沿筋膜平面散播的習性，這種腫瘤可以擴散。因?qū)W齡期兒童肢體經(jīng)常受損傷，肢體腫脹也就很常見，因此可能導致四肢肉瘤延遲診斷。軀干：軀干橫紋肌肉瘤在發(fā)生及生長方面同肢體相似，因為他們有各種組織類型，同時，盡管做了廣泛局部切除，仍有局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的傾向，與發(fā)生在頭頸部或膀胱的腫瘤相比，軀干腫瘤的腫瘤直徑相對較大，根據(jù)相應的原發(fā)損害位置，也可累及鄰近的胸腰段脊柱，但局部淋巴結(jié)蔓延并不常見。胸腔內(nèi)和腹膜后骨盆區(qū)域：由于胸腔內(nèi)和腹膜后骨盆區(qū)腫瘤位置深，他們在診斷前可能已經(jīng)生長得很大，由于致命大血管包繞，通常不能用外科方法完全切除。由于廣泛侵潤，盡管采用綜合治療方法，局部復發(fā)的可能性仍很高。會陰－肛周區(qū)域會陰－肛周區(qū)域的病例不很常見，他們酷似膿腫或息肉，常常是腺泡型的，局部發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、侵潤的相對較多。膽道：膽道腫瘤比會陰－肛周腫瘤更少見。常產(chǎn)生阻塞性黃疸并有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，然后轉(zhuǎn)移至腹膜后或肺。北京兒童醫(yī)院報道1962~1997年共收治橫紋肌肉瘤155例，其中4例為小兒膽道的橫紋肌肉瘤，年齡為1-4歲。均以黃疸進行加重而就診，伴肝大，陶土樣大便。其他：偶爾肝、腦、氣管、心臟、乳房、卵巢也可患原發(fā)肉瘤，在某些情況下，甚至找不到確定的原發(fā)灶。2．特殊檢查?X線應包括原發(fā)部位的檢查和是否可能發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移的檢查。在尋找骨轉(zhuǎn)移時，用99mTC核素掃描是很有用的，99mTC骨掃描對發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移非常敏感和具有特異，并且比常規(guī)骨檢查更可靠。鎵—67在小腸和感染部位集中，但它不是常規(guī)的診斷檢查。?CT掃描，不管做不做對照加強，都一直是標準的成像方式。術(shù)前掃描是非常有必要的，它能使醫(yī)生評估腫瘤侵犯范圍并規(guī)劃治療范圍，超聲檢查在骨盆（包括膀胱、前列腺）和腹膜后腫瘤檢查中作為CT的輔助是特別有用的，因為充滿尿的膀胱的特征性水樣密度有助于定位。超聲檢查無放射性，也不需要染色劑。磁共振成像，特別是對頭頸部和肢體腫瘤逐漸成為首選的成像方式，它能提供優(yōu)越的軟組織對照。3．臨床分期：評價每一個病人的腫瘤發(fā)展程度是很重要的，因為腫瘤的治療方案的選擇和預后的判斷很大程度上依賴于腫瘤局部浸潤生長的程度和遠處轉(zhuǎn)移的有無，也即腫瘤的臨床分期。目前國際上普遍使用的分期方法有多種，各不完全相同。其中除了國際兒科腫瘤研究協(xié)會的TNM-UICC分期法外，均為術(shù)后分期法（即IRS分期法）。術(shù)后分期法是根據(jù)腫瘤發(fā)展的程度，包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及腫瘤是否能被切除，這要求對切除的腫瘤邊緣進行仔細的病理學檢查。由于強調(diào)需要手術(shù)將腫瘤切除，而手術(shù)方法有時有很大的不同，往往使得對結(jié)果的解釋模糊不清。術(shù)后分期法還有可能忽略了一些非常重要的信息，如腫瘤的部位、大小、侵犯程度等。而術(shù)前分期法避免了不同手術(shù)單位和手術(shù)方法之間引起的混亂。橫紋肌肉瘤的IRS臨床分期法（CG分期法）分期臨床特征Ⅰ期局限性病變，腫瘤完全切除，區(qū)域淋巴結(jié)未侵犯Ⅰa腫瘤局限于原發(fā)肌肉或原發(fā)器官Ⅰb腫瘤侵犯至原發(fā)肌肉或器官以外的鄰近組織，如穿過筋膜層。Ⅱ期肉眼所見腫瘤完全切除，腫瘤已有局部浸潤或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅱa肉眼所見腫瘤完全切除，但鏡下有殘留，區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移Ⅱb肉眼所見腫瘤完全切除，鏡下無殘留，但區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅱc肉眼所見腫瘤完全切除，鏡下有殘留，區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移Ⅲ期腫瘤未完全切除或僅活檢取樣，肉眼有殘留腫瘤Ⅲa僅做活檢取樣Ⅲb肉眼所見腫瘤大部分被切除，但肉眼有明顯殘留腫瘤Ⅳ期診斷時腫瘤已經(jīng)有遠處轉(zhuǎn)移，肺、肝、骨、骨髓、腦、遠處肌肉或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移八．治療橫紋肌肉瘤的治療原則與其他的小兒惡性實體腫瘤的治療原則基本一樣，應該是公認的治療兒童肉瘤的方法，即手術(shù)切除、放射治療、化療三種基本方法的有機結(jié)合。除了眼眶和部分泌尿生殖系橫紋肌肉瘤外，其他部位的橫紋肌肉瘤如果單純進行所謂根治性手術(shù)，獲得的治愈率也不到25%?；煂υl(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶均有治療作用。放療可以使局部病灶獲得很好的控制。所以對于大多數(shù)橫紋肌肉瘤來講，綜合治療是有效的手段。在此分別針對三種主要的治療方法及綜合治療的原則對橫紋肌肉瘤的治療進行闡述。（一）手術(shù)治療：一期性的根治性手術(shù)切除是治療橫紋肌肉瘤的最快、最確實的方法，也一直是外科手術(shù)所追求的目標。因此如果手術(shù)導致的功能和容貌破壞等影響不是很大的話，就應該盡快進行手術(shù)治療，比如在陰道、肢體和部分頭頸部的腫瘤。盆腔清掃、截肢、眼眶內(nèi)容廓清術(shù)等都是常用的根治性手術(shù)方法。手術(shù)應盡可能包括周緣1~2CM的正常組織。對于四肢和軀干的腫瘤較容易達到此要求，但對于許多臟器，如膀胱、前列腺、腦膜旁等常常不能完全切除。有統(tǒng)計資料顯示所謂根治性一期手術(shù)雖然提高了局部的療效，但大部分單純手術(shù)患兒的死亡原因往往是遠處轉(zhuǎn)移，大范圍的根治性手術(shù)無論是生理功能還是孩子的心理功能的負面影響都很大。因此，不應該片面過于追求手術(shù)根治而不斷擴大切除范圍。目前比較多的學者都認為手術(shù)的目的在于盡可能地切除腫瘤，同時應充分考慮患兒以后的生存質(zhì)量。采取相對保守一些的手術(shù)，手術(shù)后輔以放療和化療以保留患兒的重要器官和生理功能是目前較為理想的治療方法。以下對一些主要部位橫紋肌肉瘤的治療進行簡介。（1）膀胱和前列腺橫紋肌肉瘤膀胱橫紋肌肉瘤發(fā)生于黏膜下層，以后浸潤膀胱壁。大多數(shù)男性患兒中，腫瘤發(fā)生于膀胱頸部，并侵至前列腺，所以對原發(fā)部位到底是膀胱還是前列腺有時很難區(qū)分。膀胱橫紋肌肉瘤常轉(zhuǎn)移至下腹部或腸系膜淋巴結(jié)，有時也可轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)。膀胱橫紋肌肉瘤的治療在提高療效的同時應盡可能保留膀胱。隨著時間的推移、綜合治療水平的提高，其治療方法和結(jié)果都發(fā)生了一定的變化。IRS提供的不同時期的統(tǒng)計結(jié)果顯示，IRS—I治療的31例膀胱橫紋肌肉瘤患兒中，20例獲得3年存活，但僅有44%的患兒保留了膀胱。IRS—Ⅱ選用強有力的化療先盡可能地使腫瘤體積減小以進行更小范圍的手術(shù)。術(shù)后再進行繼續(xù)化療，術(shù)后有腫瘤殘留者行放療或膀胱切除。治療結(jié)果有所改善，3年生存率為70%，3年無瘤生存率為52%。存活3年并保留膀胱者為22%。IRS—Ⅲ在研究了IRS—Ⅱ的治療方案后認為術(shù)后放療是影響預后的重要因素，改為在術(shù)后第6周進行放療，其統(tǒng)計結(jié)果為總生存率90%，存活3年并保留膀胱者為60%。目前，IRS—IV對膀胱及前列腺橫紋肌肉瘤的治療原則推薦一個早期的內(nèi)鏡診斷性活檢（極少數(shù)病人需要剖腹），明確診斷后進行誘導化療，視化療反應的情況，往往經(jīng)過12~16周，腫瘤明顯縮小之后進行二期的完全切除。術(shù)后再輔以化療及放療。而早期完全性的腫瘤切除只適合于能夠確保膀胱及尿道功能的病人。這種方法沒有使生存率改觀，但與其它治療方法相比，可使膀胱功能的保存率明顯提高，對于聯(lián)合放化療沒有取得局部控制的病人，應施行全膀胱切除或盆腔清掃術(shù)。（2）睪丸旁橫紋肌肉瘤陰囊內(nèi)睪丸旁的橫紋肌肉瘤常起源于精索遠端區(qū)域，可侵犯睪丸或睪丸周圍組織。腫瘤可以淋巴道轉(zhuǎn)移至主動脈旁淋巴結(jié)，或沿精索轉(zhuǎn)移到腎門腹膜后區(qū)淋巴結(jié)。表現(xiàn)常為一側(cè)陰囊內(nèi)無痛性的腫塊，在患兒就診前可能已經(jīng)長得很大。治療主要是手術(shù)及術(shù)后的化、放療，手術(shù)主要為單側(cè)睪丸切除術(shù)加精索高位切除結(jié)扎、。對于是否所有的患兒均需要腹膜后淋巴結(jié)清掃目前尚有爭議。有研究證實，影像學上無腹膜后淋巴結(jié)腫大的患兒，14%的淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移。而影像學上腹膜后淋巴結(jié)腫大的患兒，94%淋巴結(jié)發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。因此影像學陽性的病例應該進行腹膜后淋巴結(jié)清掃及術(shù)后對區(qū)域淋巴結(jié)進行放療。放療時應避免對健側(cè)睪丸的損傷。術(shù)后化療可用VAC方案。睪丸旁橫紋肌肉瘤的患兒綜合治療后3年存活率超過80%。（3）陰道和外陰橫紋肌肉瘤在術(shù)前化療開始之前的時期，極少提倡外陰及陰道腫瘤的廣泛切除。這些腫瘤對誘導化療反應非常好，通過術(shù)前化療而使他們易于切除。陰道近端的腫瘤需要子宮切除加部分或完全陰道切除術(shù)。沒有明顯卵巢累及時，子宮腫瘤不必加卵巢切除術(shù)。大部分病人最初并不需要子宮切除，但在實施子宮切除的病人，保留遠端陰道仍是可能的。初次術(shù)后有肉眼可見病變的及誘導化、放療六個月之內(nèi)沒有產(chǎn)生完全的治療效果或放、化療開始之后原來疾病有進展的病人，應提倡二次手術(shù)對這些部位的病變進行根治性切除。陰道橫紋肌肉瘤多見于幼兒（〈5歲者占90%〉，而且都為胚胎型腫瘤（通常為葡萄狀肉瘤）。外陰橫紋肌肉瘤的發(fā)生年齡平均為8歲，組織學類型多為腺泡型。陰道橫紋肌肉瘤多起源于陰道前壁，多中心，常侵犯膀胱陰道隔及膀胱壁，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不常見。陰道橫紋肌肉瘤行腫瘤完全切除比膀胱和前列腺的腫瘤手術(shù)效果更理想，可行陰道部分切除術(shù)。外陰橫紋肌肉瘤可行外陰的半側(cè)切除。術(shù)后都應加輔助化療方案VAC。放療宜采用外照射，治療時應對卵巢、髖部及盆腔正常組織進行保護。（4）子宮和子宮頸橫紋肌肉瘤子宮和子宮頸部橫紋肌肉瘤多見于青春期的女孩，腫瘤為伸入陰道的帶蒂的息肉狀，或為在盆腔內(nèi)廣泛播散的腫塊，臨床表現(xiàn)多為陰道出血。對Ⅰ、Ⅱ期患兒手術(shù)完全去除腫瘤（子宮切除術(shù)后或盆腔清掃術(shù)）的，術(shù)后再行化療，治愈率較高。Ⅲ、Ⅳ期患兒預后較差。近來正嘗試在保持治愈的情況下盡量保留盆腔內(nèi)臟器。對Ⅰ、Ⅱ期患兒行腫瘤切除術(shù)、術(shù)后化療、鏡下腫瘤殘留者行放療。Ⅲ期患兒先行化療、再行剖腹探查、腫瘤不能完全切除或鏡下殘留腫瘤者應行放療，并繼續(xù)化療。（5）肢體橫紋肌肉瘤：由于肉眼可見腫瘤殘留的預后非常差，肢體肉瘤應盡早進行完全性的外科切除。在IRS—IV的研究中推薦進行病變區(qū)域淋巴結(jié)活檢，因為20%—25%的肢體腫瘤病人有區(qū)域淋巴結(jié)累及。上肢的同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)累及和下肢腫瘤累及髂窩或主動脈旁淋巴結(jié)或二者都累及，被認為是遠處轉(zhuǎn)移的證據(jù)（Ⅳ期）。四肢的橫紋肌肉瘤預后相對較差，半數(shù)腫瘤為組織學預后不良類型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和遠處轉(zhuǎn)移率較高，許多患兒在就診時已有區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。截肢術(shù)并不比保留肢體的腫瘤切除術(shù)的治愈率高，但對于以下情況仍應行截肢：①局部切除或大劑量放療后療效不理想；②腺泡型腫瘤位于肢體遠端的；③經(jīng)保守治療后出現(xiàn)復發(fā)。術(shù)后應對區(qū)域淋巴結(jié)進行檢查，術(shù)后化療應作為常規(guī)。如果組織學上發(fā)現(xiàn)發(fā)生于軀干或四肢的橫紋肌肉瘤有殘存時，許多研究都表明再次手術(shù)可以明顯提高治療效果。而在另外的許多部位病變時，如局部有明顯浸潤，即一期性的手術(shù)切除肯定會有腫瘤殘留或者已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時，以診斷為主要目的切除活檢可能是唯一合適的手術(shù)操作。明確診斷后，進行適當?shù)姆派渲委熀突煟梢允乖l(fā)腫瘤縮小，變不能切除為可能進行二期的腫瘤切除。對所有腺泡型腫瘤和I—IV期的組織學預后不良類型腫瘤均應進行放療、放療范圍應適當放寬，四肢與軀體附著區(qū)的軟組織劑量應減少，以防止因放射線照射而引起肢體浮腫。（6）腦膜旁區(qū)橫紋肌肉瘤腦膜旁的橫紋肌肉瘤常侵犯至腦膜（約35%）。中耳的橫紋肌肉瘤可侵至中顱窩腦膜，或經(jīng)乳突到達后顱窩。鼻腔、副鼻竇和鼻咽部的橫紋肌肉瘤可經(jīng)顱底侵至腦膜，35%的鼻咽部橫紋肌肉瘤累及篩竇并侵犯顱底，較早可導致顱神經(jīng)麻痹。50%的橫紋肌肉瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)很難根治腦膜旁的橫紋肌肉瘤，單用手術(shù)的患兒生存率為20%以下。放療的范圍和劑量對治療的預后很重要，過分保守的照射野和低于50Gy的放療常出現(xiàn)復發(fā)。如果沒有顱內(nèi)侵犯的證據(jù)時，照射野應包括腫瘤邊緣外5cm，影像學發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶而腦脊液細胞學檢查陰性者，應對全顱進行照射；腦脊液細胞學陽性者，放療范圍應包括全顱和腦脊髓。（7）頭頸部橫紋肌肉瘤腮腺、口腔、口咽部、喉部的橫紋肌肉瘤一般多為胚胎型；頰部和頭皮的腫瘤則多為腺泡型。表淺的腫瘤可通過手術(shù)切除、位置較深的橫紋肌肉瘤（口腔、喉部、咽部或腮腺）手術(shù)較難切除，可以采用放療。頭頸部的橫紋肌肉瘤預后相對較好，化療強度可適當減小，但對于侵犯或轉(zhuǎn)移至腦膜的腫瘤，其治療方法應按照腦膜旁橫紋肌肉瘤的方法進行。頭頸部橫紋肌肉瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見，IRS—I和IRS—Ⅱ的報道僅為8%，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以用放療或手術(shù)切除治療。（8）眼眶橫紋肌肉瘤眼眶的橫紋肌肉瘤很早便會影響眼球的活動，所以一般發(fā)現(xiàn)得都較早，常表現(xiàn)為眼瞼腫脹、眼球移位。眼眶的橫紋肌肉瘤幾乎全都是胚胎型。20世紀60年代，治療眼眶橫紋肌肉瘤的常用手術(shù)方法為眼眶清掃術(shù)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)局部療效差，患兒死亡率高。60年代末期，有學者等試用放療，獲得較好的療效，目前放療已是治療眼眶橫紋肌肉瘤的重要手段，但是放療對患兒的眼球有一定的損傷，所以現(xiàn)在認為適宜的照射野大小為眼眶的所有骨結(jié)構(gòu)，如果發(fā)現(xiàn)浸潤及鄰近軟組織或骨骼，照射野還可擴大，放療時應該要求患兒睜開眼睛。另外值得注意的是，眼眶的橫紋肌肉瘤亦可通過眼眶上部的組織而侵及腦膜。（9）軀干橫紋肌肉瘤軀干的橫紋肌肉瘤主要好發(fā)部位依次為：胸壁、脊椎旁。腫瘤一般不超過5cm，?？汕种良棺涤材X膜區(qū)，不論何種組織學類型，其5年生存率僅50%。（10）腫瘤轉(zhuǎn)移灶橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移到骨髓者預后差，僅6.6%可長期存活，其他部位轉(zhuǎn)移的生存率稍高，也僅為23%。發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的患兒，化療是重要的治療手段。對于腫瘤的轉(zhuǎn)移部位定位清楚。局限的，可以進行手術(shù)切除。肢體離斷術(shù)通常是不必要的，包括骨骼的主要神經(jīng)血管累及的廣泛損害病人和放療可能導致明顯肢體功能障礙的病人可以考慮肢體離斷。其它部位腫瘤：軀干部腫瘤應力求外科手術(shù)切除。出現(xiàn)在骨盆內(nèi)、腹膜后或腔靜脈主動脈間區(qū)域的腫瘤常常不能完全切除，因為侵潤或包繞主要血管或神經(jīng)，或者由于外科醫(yī)生不愿為骨盆—腹膜后腫瘤患者施行臟器清除術(shù)。胸壁腫瘤的廣泛局部去除包括去除病變?nèi)寇浗M織腫塊以及至少包括病損的上、下肋骨在內(nèi)的大塊未累及的組織，在IRS—Ⅳ病人，如果初次切除不徹底，可能的話應放化療后再手術(shù)切除。2．轉(zhuǎn)移瘤的外科處理：外科切除轉(zhuǎn)移瘤在提高遠處轉(zhuǎn)移病人的療效中的作用尚不清楚。在對一組152例兒童肉瘤（尤文氏肉瘤、骨肉瘤及橫紋肌肉瘤）并發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，盡管這些病人單一化療效果很差，轉(zhuǎn)移瘤（如肺小結(jié)）的切除可能有益于誘導化療反應良好的病人，尤其是對積極放化療方法有效的病人。橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移到骨髓者預后差，僅6.6%可以長期存活,其他部位轉(zhuǎn)移的生存率稍高,也僅為23%。對于轉(zhuǎn)移瘤，化療是重要的治療手段，而轉(zhuǎn)移部位定位明確的可以使用放療，在正常組織能夠耐受的情況下，照射野應該擴大。而散在的肺部轉(zhuǎn)移灶可用低劑量的全肺野照射。疼痛性或阻塞性轉(zhuǎn)移灶可用姑息性放療。3．外科并發(fā)癥：手術(shù)治療的并發(fā)癥與腫瘤的部位有關(guān)。進入皮膚或皮下的任何操作都產(chǎn)生疤痕并在切除腫瘤的區(qū)域造成組織缺損。在進行恰當?shù)氖中g(shù)過程中，外科醫(yī)生的經(jīng)驗至關(guān)重要，根治性區(qū)域淋巴結(jié)清掃并不提倡，由于繼發(fā)性疤痕產(chǎn)生和淋巴水腫，同時在兒童橫紋肌肉瘤和未分化肉瘤中，沒有令人信服的證據(jù)證明根治性淋巴結(jié)清掃有治療意義。在對頭頸部病變進行探查過程中，手術(shù)技巧尤為重要，因為此處大血管及重要神經(jīng)緊密排列。對于膀胱及前列腺腫瘤的全膀胱切除術(shù)主張延期進行，直到經(jīng)過放化療后，可存活惡性腫瘤細胞仍持續(xù)存在才考慮手術(shù)，在睪丸旁腫瘤病人，雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃可導致逆行性射精，因此不被提倡。（二）放療原則：放療是治療兒童橫紋肌肉瘤及某些未分化軟組織肉瘤的非常重要的方法，對手術(shù)不能完全切除殘留腫瘤的部位，如頭頸部及盆腔部的腫瘤特別有用。放療能夠進一步殺滅單純手術(shù)治療不能切除的殘存腫瘤細胞，尤其是在頭頸、盆腔等部位。20世紀40—50年代，放療已應用于橫紋肌肉瘤。軟組織肉瘤侵潤很廣泛，單純切除或摘除后，如果不附加廣泛清掃、放療及化療，局部復發(fā)率可達75%。1960年，Dritschilo和同事首次報道27例年齡小于16歲患橫紋肌肉瘤或未分化肉瘤的兒童，經(jīng)用直線加速器5500—6600cgy劑量放療后，其局部控制率為96%。臨床往往根據(jù)腫瘤的大小、臨床分期等來決定放療量?？蓞⒄杖缦聵藴剩孩賹M紋肌肉瘤，最低腫瘤放療量為4000cGy。②而年齡較大的兒童應接受4500cGy。③腫瘤大小，直徑〉5cm,放療量應為5000~5500cGy。④大面積照射：如全腹照射，每日放療量應降為150cGy，總劑量為1800cGy。⑤對I、II期患兒放療和化療可同時進行，而III期、IV期患兒，為了評價化療療效及減輕粘膜炎和其他損害，應將放療延遲到6周才進行，但對頭顱腦膜旁肉瘤及有腦膜受累、顱神經(jīng)癱瘓、顱底部骨質(zhì)破壞者或腫瘤顱內(nèi)生長、發(fā)展者，在診斷后應盡可能早地進行放療，否則會使局部控制率及生存率降低。⑥對起自膀胱或前列腺的局限性腫瘤患兒，應每4周重復1療程“VAC”方案，若在2個療程“VAC”化療后，腫瘤縮小50%或以上，則可再用2個“VAC”療程，療效通過反復活檢來估計，若發(fā)現(xiàn)局部腫瘤仍持續(xù)存在，則在第16周開始給予放療。由于按此方案治療，20例患兒中14例局部腫瘤仍持續(xù)存在，故現(xiàn)IRS―Ⅲ方案已將膀胱或前列腺肉瘤之照射時間放在第6周。根據(jù)近年IRS—Ⅳ的組間對比研究結(jié)果，放療方案已被大大簡化，對于劑量調(diào)整有以下建議：年輕病人（如雙肺最低1200Cgy，腦2400Cgy），大體積腫瘤（如整個腹部，每天150Cgy低劑量，總劑量為1800Cgy）。不同部位及不同分期的橫紋肌肉瘤的詳細治療方案詳見IRS—Ⅳ推薦的治療方案。完全切除的TNM1期和TNM2期腫瘤病人不需要放療。完全切除的TNM3期病人和所有CG-Ⅱ期病人（外陰—陰道原發(fā)者除外）應接受傳統(tǒng)的外部放療，每天180Cgy，總共4140Cgy。在CG-Ⅲ期病人（肉眼可見殘存病灶）傳統(tǒng)外部照射累積劑量5940Cgy。大部分病人于第九周開始放療（也就是說經(jīng)過三個周期誘導化療）并且與系統(tǒng)性化療同時進行。治療范圍包括手術(shù)前，化療前腫瘤的范圍，可能的話，加上2cm范圍周圍組織。對于脊髓壓迫者需要緊急照射，顱底腦脊膜旁腫瘤在原發(fā)瘤的基礎上有顱內(nèi)侵犯證據(jù)者，應進行緊急放療。目前作為IRS—Ⅳ的推薦方式，原發(fā)瘤放療加上顱底及顱內(nèi)浸潤部分（已知腫瘤范圍2cm區(qū)域）已經(jīng)取代了全腦放射。其優(yōu)點就是遲發(fā)性副作用小。近來，一個關(guān)于IRS—Ⅳ以高選擇性放療的284例注冊病人的試驗性研究報導證實同時實行高選擇放療與強化化療是可行的。高選擇放療能否最終提高局部控制率并減少長期的正常組織損害仍然需要進一步觀察。最近St,Jude兒童研究醫(yī)院的研究者報導14個誘導化療后仍有持續(xù)性肉眼可見病灶的CG-Ⅲ和CG-Ⅳ期腫瘤病人仍有75%的局部控制率，并且放射并病發(fā)癥發(fā)生率極低。近年一種放射植入物方法得到實際應用，尤其適合于腫瘤小、位于頭頸、膀胱、陰道、肢體等關(guān)鍵部位的兒童。由于放射劑量控制嚴格，周圍組織受放射影響輕，故并發(fā)纖維化程度低。另一個對于巨大而位于深部位置腫瘤的方法是：在手術(shù)室里暴露腫瘤，由放療醫(yī)師在直視下治療。評價此種方法的有用性，尚需要更多的兒科病人資料。治療的后遺癥很多。放療能引起以紅斑和放射區(qū)腫脹為特征的急性反應，這可以導致肢體脫皮，放射的后期效應為功能喪失或生長停滯，主要由纖維化引起，纖維化程度隨放射劑量、體積、尺寸及病人年齡的增加而增加。因為某些化療因素能增加放療的副作用，在實施日前推薦的強化治療措施時，必須謹慎。（三）化療原則：在20世紀60年代以前，化療主要用于有轉(zhuǎn)移的橫紋肌肉瘤的治療。有學者最初報道了長春新鹼、放線菌素D及環(huán)磷酰胺單用或合并應用的治療效果。隨后許多研究機構(gòu)和臨床醫(yī)生開始將化療用作為局部腫瘤完全或大部切除后的輔助治療，或者不能一期完全切除的巨大腫瘤的根治手術(shù)前的誘導化療。由于化療,特別是多藥聯(lián)合、交替應用方案的導入，患者的長期生存率由10-40%上升至60-80%。早期臨床試驗評估了單一化療因素對有復發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤兒童的療效作用，盡管僅極少數(shù)病人能單純以化療方法治愈，但確實可提高療效，Wilbur和同事率先在進展期橫紋肌肉瘤病兒中交替給予長春新鹼、放線菌素D和環(huán)磷酰胺。24例兒童中，16例為不可一期根治手術(shù)的巨大腫瘤，8例診斷為轉(zhuǎn)移瘤。經(jīng)隨診調(diào)查2年，16例健康存活，許多研究都已證實系統(tǒng)化療在延長生命及提高總體存活方面的有效性。由于相當?shù)幕純壕驮\時已經(jīng)存在遠處轉(zhuǎn)移，且大多數(shù)腫瘤的復發(fā)發(fā)生于手術(shù)后2年內(nèi)，因此化療非常重要，通常要持續(xù)應用2年或2年以上。對于I、II期橫紋肌肉瘤病兒，診斷明確后應該盡早手術(shù)，術(shù)后根據(jù)具體種類和分期進行放、化療。而對于III、IV期橫紋肌肉瘤，確診后即可開始應用聯(lián)合化療以準備手術(shù)。常用方案為：V:VCR長春新鹼，2mg/m---2/日I.V(最大劑量max2mg)；每周靜脈注射一次，共14周。C:CTX環(huán)磷酰胺,10mg/kg/日I.V.×3天；在第一周的前三日連用，然后在第6周、第13周分別連用三日。P：CDDP順鉑，90mg/m2，I.V.8小時給藥，與甘露醇或美斯納（Mesna）同時應用。在第1周、第4周、第7周、第10周的第1日各用一次。D:ADR阿霉素30mg/m2/日I.V.×2天；分別在第1、4、13周的1、2日應用。C：中等劑量CTX環(huán)磷酰胺,20mg/kg/日，I.V.×1天；若膀胱接受放療，則略去該項環(huán)磷酰胺。在第7、10周應用一次。到化療第14周后進行手術(shù)切除。手術(shù)后以VAC及VDC方案交替應用兩年。如果誘導化療無效，改用IRS推薦應用的化療36號方案。以下詳細介紹這種方案。武漢市第六醫(yī)院做的第一例兒童腫瘤患者2021年07月26日2222
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