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王蘊(yùn)珺副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 術(shù)后康復(fù)，讓患者回歸生活。 我是王玉君。 頭頸部鱗癌是一大類疾病，根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)位置可分為鼻咽癌、舌癌、口咽癌、喉癌、下咽癌等等。 除了鼻咽癌等一些對(duì)放化療敏感的類型，大多數(shù)需要采取手術(shù)為主的多學(xué)科模式進(jìn)行治療。 由于手術(shù)后會(huì)破壞口、咽、喉等重要結(jié)構(gòu)，因而會(huì)對(duì)外貌、發(fā)音、呼吸、吞咽等重要功能產(chǎn)生影響。 而術(shù)后盡早康復(fù)則與治療成功與否密切相關(guān)。那么今天我們就來聊聊在這種頭面部大手術(shù)后，該采取哪些措施促進(jìn)患者的早期康復(fù)呢？ 手術(shù)后的患者通常不能進(jìn)口進(jìn)食，所以我們建議術(shù)后第二天開始鼻飼低脂、高蛋白、高熱量、高維生素但是易消化的流質(zhì)食物。 這樣也能減少淋巴度的發(fā)生，避免傷口積液。到術(shù)后兩周時(shí)可以嘗試少量喝水。 如果沒有腌漏、嗆咳等情況，就可改為半流質(zhì)食物了。 由于術(shù)后進(jìn)食時(shí)間比較長(zhǎng)，唾液分泌減少，口腔的自凈功能也會(huì)變差，所以建議每天要做兩到三次的口腔護(hù)理，比如用漱口水清潔或遠(yuǎn)水棉球擦拭等，可以有效減少口腔感染的發(fā)生。 而對(duì)做了氣管切開或燥熱的患者，由于痰液分泌物的刺激，容易引起氣切口感染，所以要注意氣切口周圍皮膚的及時(shí)消毒，并用無菌紗布?jí)|在皮膚和氣管套管2022年07月15日
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 簡(jiǎn)單的聲帶切除很容易，我待會(huì)兒就可以放在視頻讓大家看一看啊，我們預(yù)軒當(dāng)然會(huì)到它前后左右的這個(gè)邊界，首先給他確定了，確定之后呢，就用激光呢，呃，來做這個(gè)手術(shù)，呃，當(dāng)然了，這里里邊有很多的大夫的經(jīng)驗(yàn)，怎么去到正常的組織，怎么是非正常的組織，這是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)是有關(guān)系的，當(dāng)然它也有一些在切割中呢，感覺的一些特點(diǎn)，所以呢，這是大夫的專專業(yè)的東西，大家就都要看看啊，原來那個(gè)激光手術(shù)就是這么切腎帶癌的。2022年07月08日892
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，在這溫馨的咖啡館喝咖啡呢，突然想起前兩天的一個(gè)病友的匯報(bào)，他是聲帶應(yīng)該是兩側(cè)都有的，我們叫TEB，嗯，他做了手術(shù)，包括前聯(lián)合兩側(cè)聲帶都做了手術(shù)了，哎，術(shù)后五個(gè)月不但沒有復(fù)發(fā)，而且給我還發(fā)了一段，嗯，那個(gè)視頻，嗯，我聽了很高興，所以，呃，有些早期的聲帶還經(jīng)過認(rèn)真治療呢，發(fā)音還是不錯(cuò)的，我記得我最早的時(shí)候有一個(gè)一個(gè)軍嫂，我給他做的生帶癌的手術(shù)，做完了以后，大概三個(gè)，三個(gè)月以后去別的醫(yī)院看，人家看不出來他有做手術(shù)，所以孩子，呃，醫(yī)者人心，在做手術(shù)的時(shí)候呢，啊，不一定要根據(jù)書本。 比如說年輕的大夫叫造子喉癌呢，就要做一個(gè)大的喉喉全切啊，其實(shí)我們可以考慮早期的直上喉經(jīng)的聲帶癌切除，就多想一點(diǎn)，嗯，這前段像我發(fā)的關(guān)于我們做的喉的部分的這種手術(shù)呢，術(shù)后呢，恢復(fù)的都還可以，而這些病人呢，都在當(dāng)?shù)?，有些醫(yī)生呢，就定義要做全后手術(shù)，疫情呢，不是理由，嗯，病人的利益還是第一重要，那下面看看他的說話啊，我很高興。王大夫你好，我是哈爾濱的韓乃成，嗯，是1月18號(hào)在幼聯(lián)你給我做的手術(shù)，手術(shù)特別成功，我在家回來按這一囑，就是說吃軟不吃熱的，吃不涼不熱的就保持。 是一種好的心態(tài)，就是心態(tài)好了，加強(qiáng)鍛煉，現(xiàn)2022年07月02日249
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，在這溫馨的咖啡館喝咖啡呢，突然想起前兩天的一個(gè)病友的匯報(bào)，他是聲帶應(yīng)該是兩側(cè)都有的，我們叫TEB，嗯，他做了手術(shù)，包括前聯(lián)合兩側(cè)聲帶都做了手術(shù)了，哎，術(shù)后五個(gè)月不但沒有復(fù)發(fā)，而且給我還發(fā)了一段，嗯，那個(gè)視頻，嗯，我聽了很高興，所以，呃，有些早期的聲帶經(jīng)過認(rèn)真治療呢，發(fā)音還是不錯(cuò)的，我記得我最早的時(shí)候有一個(gè)一個(gè)軍嫂，我給他做的生帶癌的手術(shù)，做完了以后，大概三個(gè)，三個(gè)月以后去別的醫(yī)院看，人家看不出來他有做手術(shù)，所以孩子，呃，醫(yī)著人心，在做手術(shù)的時(shí)候呢，啊，不一定要根據(jù)書本。 比如說年輕的大夫叫造子喉癌呢，就要做一個(gè)大的喉喉全切啊，其實(shí)我們可以考慮早期的直上喉頸的聲帶癌切除，就多想一點(diǎn)，嗯，這個(gè)前段間我發(fā)的關(guān)于我們做的喉的部分的這種手術(shù)呢，術(shù)后呢，恢復(fù)的都還可以，而這些病人呢，都在當(dāng)?shù)?，有些醫(yī)生呢，就定義要做全后手術(shù)，疫情呢，不是理由，嗯，病人的利益還是第一重要，那下面看看他的說話啊，我很高興。王大夫你好，我是哈爾濱的韓乃成，嗯，是1月18號(hào)在幼聯(lián)你給我做的手術(shù)，手術(shù)特別成功，我在家回來按照一囑就是說吃軟不吃熱的，吃不涼不熱的就保持。 是一種好的心態(tài)，就是心態(tài)好了，加強(qiáng)鍛煉，現(xiàn)在2022年07月02日685
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 一年前我們做的一個(gè)喉部分切除術(shù)呢，呃，使得這個(gè)病友呢，在原來要做全喉的情況下呢，避免了全喉切除，同時(shí)也拔了管了，也也有比較好的發(fā)音，大家可以聽一聽他的發(fā)音，實(shí)際上呢，喉的手術(shù)呢，呃，部分的手術(shù)呢，是我們，呃，很復(fù)雜的這個(gè)手術(shù)都牽扯到大夫的經(jīng)驗(yàn)，在牽扯到呃，手術(shù)的技術(shù)啊，他是個(gè)巧奪天工的手術(shù)，特別是部分喉手術(shù)做得好的話，對(duì)病人呢，帶來不可估量的這個(gè)生活質(zhì)量的個(gè)提高。所以如果呢，嗯，你在當(dāng)?shù)啬?，嗯，診斷喉癌，但是范圍比較大，嗯，要做全紅手術(shù)的時(shí)候，不妨呢，也可以找我來問一問，像這種手術(shù)能不能做個(gè)部分后切除術(shù)，這樣的話。 保證他的好的生活質(zhì)量，這個(gè)手術(shù)呢，具體呢，嗯，是相對(duì)比較復(fù)雜的，需要我們認(rèn)真評(píng)估的，嗯，大家呢，只要記住呢，可能還有另外一個(gè)選擇，除了激光以后全喉之后呢，還有另外一個(gè)喉部分喉的，嗯，切除的手術(shù)，保證我們那個(gè)，嗯，生活的質(zhì)量，王主任你好，我是西華。 我現(xiàn)在你上檢查，剛檢查完。 看我說話，你現(xiàn)在行不行？ 王主任，你好。 是我現(xiàn)在說話，你聽著覺得怎么樣？看著好多了是吧，他說話不錯(cuò)吧，嗯，而且一個(gè)月以后就拔了管，現(xiàn)在是術(shù)后那個(gè)一年也沒復(fù)發(fā)，所以我想在這里說的是，2022年06月22日512
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，作為頭影外科大夫，回想我剛開始到這個(gè)手術(shù)室，現(xiàn)在呢，差不多已經(jīng)有將近30年的時(shí)間了，在這30年里邊呢，做到喉癌的手術(shù)應(yīng)該是不計(jì)其數(shù)了?，F(xiàn)在講講喉癌的手術(shù)治療，應(yīng)該對(duì)我們后腔外科大夫一個(gè)，呃，很好的一個(gè)挑戰(zhàn)，應(yīng)該是做得好，就是巧奪，巧奪天工。所以后癌的手術(shù)呢，治療方式除了前后推除，呃，激光呢，對(duì)早期后癌的治療以外呢，因?yàn)楹戆┑?，呃，喉里邊的結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，喉癌呢，它的發(fā)生之后呢的手術(shù)也是相當(dāng)復(fù)雜，所以除了激光和前后切除手臂外，我們還有一些部分頭的最好都是呢，水平部分后的切除，但是深的深。 在以上的部位的切割，但比較難的就是一個(gè)發(fā)生一側(cè)聲帶及其范圍比較大請(qǐng)盤的周圍的這種喉外的手術(shù)呢，最早的時(shí)候呢，曾經(jīng)做個(gè)垂直部分的手術(shù)，但是呢，手術(shù)后呢，拔管比較困難，發(fā)育也很差，病人也很痛苦，呃，而現(xiàn)在呢，我們，呃，更加的嚴(yán)，呃，實(shí)踐的發(fā)現(xiàn)一個(gè)就是呃，環(huán)狀軟骨上的部分時(shí)確除術(shù)，這個(gè)手術(shù)呢，呃，效果確實(shí)特別好，所以可以呢，當(dāng)你在當(dāng)?shù)啬兀?，已?jīng)呢，呃，有了一定的治療方案，特別是要全國(guó)切除，你還不甘心的時(shí)候呢，就可以呢，再找我們的團(tuán)隊(duì)來再評(píng)估一下，是否可以采取一個(gè)，呃，比較好的喉部分去投樹，這樣呢，提高2022年06月22日923
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 今天呢，呃，我給大家科普一下，講一個(gè)。 嗯，靶向治療的這么個(gè)概念，實(shí)際上從60年代開始呢，呃，腫瘤的治療呢，有三劍客手術(shù)。 化療放療，那手術(shù)呢，在我們頭頸外科來說呢，還是用的比較多，因?yàn)榍谐[瘤一般還是。 根治的這種可能性大一些，所以加上化療放療的配合呢，綜合治療，在頭頸腫瘤的治療方面呢，取得了一定的進(jìn)展，但是呢，從60年代到現(xiàn)在已經(jīng)這么多年了，嗯，也沒有特別的好的。 腫瘤的，呃，其他的治療的方法呈出現(xiàn)，那最近出現(xiàn)的就是靶向治療，那靶向治療很多朋友也比較關(guān)心，什么是靶向治療呢？就是我們運(yùn)動(dòng)藥物呢，針對(duì)的有目標(biāo)的對(duì)腫瘤細(xì)胞里邊的一些蛋白質(zhì)或者基因進(jìn)行了一個(gè)呃，攻擊來進(jìn)行腫瘤的治療。晚上治療呢，呃，是最近用的也比較多，呃，他通常啊，就是在一些晚期的病人啊，或者是治療有困難的病人身上用，但很可惜，呃，很少拿它單獨(dú)呃，呃用的，但是呃基礎(chǔ)的研究呢，展示它有很好的治療作用，所以現(xiàn)在在臨床上呢，也主要呃，可以開始用一些靶向治療的藥物，那靶向治療藥物呢，它就像一個(gè)。 呃，導(dǎo)彈一樣的，他，嗯。 沖著目標(biāo)就去了，然后進(jìn)行治療，他呢，呃，需要那個(gè)要做一些治療前的一個(gè)綜，呃，基因檢測(cè)，2022年06月04日1159
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 口腔包括唇、舌、齒齦、頰黏膜、口底、磨牙后三角、硬腭和牙槽嵴?？谇话┦且环N常見的黏膜上皮性腫瘤，發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的3.5%?？谇话?gòu)成中，鱗狀細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱“鱗癌”）占90%以上。2005年，WHO在頭頸腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中將口腔鱗癌定義為：〝一種具有不同分化程度的侵襲性腫瘤，傾向于早期、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要發(fā)生于40～70歲的煙酒嗜好者”。中國(guó)的發(fā)病情況，以2011年數(shù)據(jù)為例，來自28個(gè)省市177個(gè)癌癥注冊(cè)登記中心的數(shù)據(jù)顯示，2011全年新發(fā)口腔癌病例39450例，包括26160例男性患者和13290名的女性患者。估算的口腔癌粗略發(fā)病率為2.93/10萬，按中國(guó)人口年齡標(biāo)準(zhǔn)化后估算的發(fā)病率為2.22/10萬。登記報(bào)告的中國(guó)2011年的口腔癌死亡人數(shù)是16933例，整體粗略死亡率估算為1.26/10萬，占所有癌癥死亡的0.80%?？谇话┑陌l(fā)病率和病死率隨著年齡增加而增加，具有男性顯著高于女性、城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)的特點(diǎn)?？谇话┦菒盒猿潭容^高的腫瘤，雖然經(jīng)腫瘤學(xué)家、外科醫(yī)師的不斷努力，在過去20年中口腔癌的病死率略有下降，但其5年生存率（OS）仍只有41.0%～79.5%?？谇话┲委熤?，放療無論是單用或與外科手術(shù)綜合應(yīng)用均起重要作用。對(duì)早期病變?nèi)缒懿捎猛庹丈渑浜祥g質(zhì)插植治療，在一些報(bào)道中可獲得與手術(shù)治療同樣的效果，并使患者保持美容與正常咀嚼、吞咽及發(fā)音功能，提高了生存質(zhì)量。鐳針組織間插植治療在20世紀(jì)前半個(gè)世紀(jì)中廣泛應(yīng)用于臨床，并對(duì)舌癌、頰黏膜癌、口底癌等的治療取得了滿意的局部控制效果。隨著人工放射性核素192Ir、125I、198Au、137Cs等的出現(xiàn)及后裝技術(shù)的發(fā)展，鐳針治療已被192Ir后裝間質(zhì)治療所代替。后裝治療技術(shù)解決了醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)問題，同時(shí)使用計(jì)算機(jī)計(jì)算放射源周圍的等量線，能清楚顯示靶區(qū)劑量，使放療計(jì)劃得到保證。由于該技術(shù)需要專門的設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和物理師，并需要放療科與口腔外科、麻醉科的緊密配合，目前全國(guó)范圍內(nèi)能開展此項(xiàng)技術(shù)的單位已經(jīng)幾乎沒有。僅僅依賴單純外照射治療早期口腔癌的療效遠(yuǎn)不如手術(shù)治療，故不推薦作為治療選項(xiàng)?？谇击[癌早期容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響口腔鱗癌預(yù)后的重要因素之一?？谇话┗颊叱踉\時(shí)約60％為T1-2N0，其中有21％～39％存在隱匿轉(zhuǎn)移（occultmetastasis）。各種免疫組化檢測(cè)及分子檢測(cè)技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)在常規(guī)光學(xué)顯微鏡病理診斷為pN0的患者中，約有20%存在微轉(zhuǎn)移灶。N0淋巴分期的微轉(zhuǎn)移與腫瘤的原發(fā)部位及生物學(xué)行為有關(guān)，T1期的舌癌可達(dá)30%。一般口腔癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率從高至低依次為舌、口、下牙齦、頰黏膜、上牙齦、硬腭及唇。一旦出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移灶，患者的5年生存率將下降50%左右。由于目前缺乏特異有效的檢查方法能夠在術(shù)前檢測(cè)頸部淋巴結(jié)內(nèi)微小的隱匿性轉(zhuǎn)移灶，導(dǎo)致臨床診斷和病理診斷符合率較低。如果對(duì)所有cN0患者實(shí)施選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（electiveneckdissection，END）后，約有70%患者的手術(shù)是多余的，故部分學(xué)者認(rèn)為無需為此切除患者大量功能組織，從而破壞了正常頸部淋巴組織的免疫防御功能，給患者帶來外形和功能性損傷，降低了術(shù)后的生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有45%的患者術(shù)后不能恢復(fù)工作或正常生活，手術(shù)側(cè)頸部留有相當(dāng)?shù)暮筮z癥。但如果對(duì)cN0的患者采取觀察，當(dāng)出現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)移征象時(shí)再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(therapeuticneckdissection，TND）的密切隨訪策略，其治愈率往往又低于同期行聯(lián)合根治術(shù)者。據(jù)薈萃分析，頸部復(fù)發(fā)是影響早期舌癌預(yù)后的最顯著因素。復(fù)發(fā)患者的3年及5年生存率為40.7%及25,9%，未復(fù)發(fā)者3年及5年生存率為87.3%及80.3%，兩者有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，如何掌握cN0的患者行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征是臨床醫(yī)生面臨的難題。目前，尚無較好的方法能夠在術(shù)前準(zhǔn)確地判斷臨床Ⅰ～Ⅱ期口腔癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此對(duì)于臨床頸部淋巴結(jié)陰性（cN0）的口腔鱗癌患者的預(yù)部處理一直是口腔頜面頭頸腫瘤界最具爭(zhēng)議的話題之一?？谇击[癌最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)群是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ區(qū)。但這只是一般規(guī)律，在舌癌患者中時(shí)常會(huì)出現(xiàn)第Ⅱ和Ⅲ區(qū)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移情況，稱為“跳躍轉(zhuǎn)移”（skipmetastasis），Shah研究了192例口腔鱗癌的選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)有4.6%病例在第1、II、Ⅲ區(qū)沒出現(xiàn)轉(zhuǎn)移情況下出現(xiàn)第Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該現(xiàn)象較多發(fā)生于舌癌，其發(fā)生率可高達(dá)15.8%。由于目前對(duì)口腔鱗癌的隱匿性轉(zhuǎn)移和跳躍性轉(zhuǎn)移缺乏特異性診斷方法，早期患者的頸部處理存在過度與不足的矛盾。對(duì)于這個(gè)爭(zhēng)論問題，目前仍沒有明確的治療指南。通?？梢圆捎门R床嚴(yán)密觀察隨訪，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（TND），或同期行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。美國(guó)的《NCCN指南》里同時(shí)采納了上述兩種頸部處理方式，但卻沒有具體指征，對(duì)于需要行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)者，術(shù)式的選擇也存在一定爭(zhēng)議。李思毅等通過對(duì)132例早期舌鱗癌患者的臨床回顧性研究認(rèn)為，對(duì)于Ⅰ期及＜3cm的高分化Ⅱ期患者可采取隨訪觀察方案，而對(duì)于其余Ⅱ期患者均選擇同期選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。Song等認(rèn)為，對(duì)于早期舌鱗癌患者需給予選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，只有當(dāng)頸部淋巴轉(zhuǎn)移率低于＜17%或術(shù)后挽救率＞73%時(shí)，采用隨訪觀察的策略會(huì)更好。由于早期口腔鱗癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶主要形成于Ⅰ～Ⅲ區(qū)，約占92.6%；對(duì)于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的早期口腔癌患者，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)選擇為肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃，通常不支持行Ⅳ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃。發(fā)表在2015年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的重磅研究，印度塔塔醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)（NCT00193765），分析了T1N0M0期或T2N0M0期口腔鱗癌患者初次手術(shù)時(shí)行經(jīng)口END對(duì)比TND（淋巴結(jié)復(fù)發(fā)時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）的優(yōu)勢(shì)，基于腫瘤大小、部位、性別及術(shù)前頸部超聲對(duì)患者進(jìn)行分層。主要終點(diǎn)為總生存期（OS），次要終點(diǎn)為無病生存期（DFS）。該試驗(yàn)計(jì)劃END比TND在OS上有10%的優(yōu)勢(shì)（單側(cè)a＝0.05，β＝0.2），假設(shè)TND組的5年OS為60%，計(jì)劃樣本為710例。2004年1月至2014年6月試驗(yàn)最終隨機(jī)入組596例，有500例可分析患者（TND255例．END245例），兩組間的腫瘤部位與分期無差異；其中427例舌癌，68例頰黏膜癌，5例口底癌；T1期221例，T2期279例。中位隨訪時(shí)間為39個(gè)月，TND組與END組的復(fù)發(fā)例數(shù)分別為146例與81例；END組的3年OS及DFS顯著高于TND組，OS（80.0%對(duì)比67.5%，HR＝0.63，95%Cl0.44～0.89．P＝0.01），DFS（69.5%對(duì)比45.9%，HR＝0.44，95%Cl0.34～0.58，P＜0.001）。使用Cox回歸對(duì)分層因子進(jìn)行校正后，END組在OS和DFS上仍較TND組有明顯優(yōu)勢(shì)。在TND組復(fù)發(fā)病例每增加15例，死亡病例將增加8例。早期口腔癌患者行選擇性頸部淋巴清掃術(shù)可以減少37%的死亡率，研究結(jié)論應(yīng)考慮將END作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。即便支持END的證據(jù)多一些，由于不同醫(yī)生有自已不同的選擇標(biāo)準(zhǔn)，印度研究的結(jié)論仍很難改變目前的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀。今后的研究重點(diǎn)將不再聚焦哪種頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)方式更好，而重點(diǎn)在于怎樣通過臨床、病理及分子生物標(biāo)記物篩選適合END的患者，不同預(yù)后分層的患者如何采取不同的頸部處理策略。頸部淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射也是早期cN0口腔癌頸部處理的一個(gè)選項(xiàng)，手術(shù)相對(duì)放療的優(yōu)勢(shì)在于并發(fā)癥少（大多采用肩胛舌骨肌上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），能提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。相比單一的原發(fā)灶廣泛切除術(shù)和（或）單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，放療的優(yōu)勢(shì)在于可以遵循口腔癌隱匿性和跳躍性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)治療更廣泛的淋巴引流區(qū)，且臨床上易于操作。除了對(duì)原發(fā)灶的腫瘤床和手術(shù)床，預(yù)防照射范圍還可以方便地包括口底及雙側(cè)頸部淋巴引流區(qū)，并可將上述區(qū)域作為一個(gè)整體靶區(qū)進(jìn)行照射。由于是預(yù)防性照射，放療劑量可以控制在50～54Gy，并不會(huì)增加患者過多的急性或晚期的毒性反應(yīng)。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要不良反應(yīng)是給患者帶來一定的臂叢神經(jīng)功能障礙和一些手術(shù)并發(fā)癥，放療的不良反應(yīng)是口干和頸部軟組織的纖維化，兩者的不良反應(yīng)譜并不相同。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)與放療的療效對(duì)比，尚無樣本量足夠大的隨機(jī)對(duì)照研究顯示兩者的優(yōu)劣?；仡櫺匝芯匡@示，兩者在控制亞臨床轉(zhuǎn)移灶方面是一致的。放療的局部失敗率為0%～8%，手術(shù)為0%～11.2%，兩者的生存率基本一致。Shim的回顧性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行術(shù)后放療的患者有13例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而13例行術(shù)后放療的患者僅有2例發(fā)生區(qū)域失敗。雖然這個(gè)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行頸部照射的患者確實(shí)較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，輔助放療在早期口腔癌局部區(qū)域控制方面的作用應(yīng)得到重視。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于早期口腔癌放療并不增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的療效；但對(duì)部分有不良預(yù)后因素(如舌癌原發(fā)灶侵及深度＞4mm）而且未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，放療可以達(dá)到類似頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的局部控制率。針這個(gè)觀點(diǎn)，并無前瞻性臨床資料能證實(shí)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院于2015年開展了相關(guān)的臨床研究，旨在探索放療對(duì)早期舌癌（T1-2aN0M0）的療效，提倡根據(jù)患者的臨床病理特征選擇合適的頸部處理方式。具體臨床處置規(guī)范見圖-1。注：（1）病理不良預(yù)后因素包括病灶浸潤(rùn)深度≥4mm、浸潤(rùn)前緣、神經(jīng)/血管侵犯、切緣陽性。（2）虛線：對(duì)于選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)有隱匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN＋）的處理，并不是所有病例都適合做術(shù)后補(bǔ)充放療。對(duì)于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目＞2個(gè)或有包膜外浸潤(rùn)的病例宜做術(shù)后補(bǔ)充放療。對(duì)中晚期口腔癌尤其是出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)單純放療療效較差，放療的主要作用是術(shù)后輔助治療。術(shù)后放療的目的在于控制或減少亞臨床灶的復(fù)發(fā)，降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，術(shù)后輔助放療通常根據(jù)手術(shù)切除的徹底程度（R0，R1，R2）、原發(fā)性腫瘤的體積范圍（＞T3）和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等術(shù)后病理檢查結(jié)果給予不同方案。如手術(shù)為根治性切除，對(duì)可能潛在病變區(qū)行預(yù)防性放療，劑量水平為54～60Gy/5～6周；對(duì)手術(shù)為姑息性切除者，對(duì)肉眼殘余病灶可通過縮野技術(shù)給病變區(qū)追加劑量，使總劑量達(dá)66～70Gy/6～7周。有學(xué)者報(bào)道口腔癌術(shù)后放療，療效除與病理分期、切緣陽性等有關(guān)外，還與治療總時(shí)間（從手術(shù)至完成放療）有關(guān)，≤100天者局部控制率較高。術(shù)后放療的主要不利因素是：①由于手術(shù)后局部瘢痕形成，導(dǎo)致局部組織乏氧細(xì)胞較多，對(duì)放療的敏感性有所降低；②由于患者大多數(shù)年齡較大，手術(shù)切除范圍廣并需要修復(fù)重建，使患者術(shù)后恢復(fù)較慢，容易延遲術(shù)后放療開始的時(shí)間。采用同期加量的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，聯(lián)合同期化療可以在一定程度上減少上述原因帶來的不利影響。相比其他頭頸部腫瘤，以中、高分化鱗癌為主要病理類型的口腔癌對(duì)放療及放化療的敏感性和退縮效應(yīng)相差較大。最近的關(guān)于頭頸鱗癌放化療聯(lián)合的薈萃分析顯示，包含口腔在內(nèi)的頭頸部鱗癌，無論是根治性放療還是術(shù)后放療，聯(lián)合同期全身化療均可以顯著改善總生存率（overallsurvival，OS）和無腫瘤相關(guān)事件的生存率（eventfreesurvival，EFS），單藥順鉑（DDP）同期化療可以取得與多藥聯(lián)合相當(dāng)?shù)募s6.5％的5年生存獲益。在這種背景下，同期放化療是目前不能手術(shù)或術(shù)后伴有不良病理預(yù)后的特征（如R1或R0＜5mm切除，或淋巴結(jié)包膜外侵犯）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。當(dāng)然，在臨床實(shí)踐中，這種聯(lián)合治療會(huì)產(chǎn)生一定的毒性反應(yīng)，需根據(jù)患者個(gè)體差異，靈活地運(yùn)用多學(xué)科治療策略。術(shù)后輔助治療的進(jìn)展在于進(jìn)一步改善具有高危因素患者的預(yù)后，RTOG-0234研究是一項(xiàng)Ⅱ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)設(shè)計(jì)為手術(shù)后順鉑聯(lián)合西妥昔單抗，或多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗同期放療治療局部晚期頭頸部鱗癌。早期的試驗(yàn)結(jié)果與EORTC22931/RTOG9501的術(shù)后同期放化療組的結(jié)果相比，西妥昔單抗聯(lián)合輔助放、化療是可行的，且耐受性良好。無論對(duì)DFS還是OS，兩個(gè)研究組均有改善，其中多西他賽聯(lián)合西妥昔單抗組生存獲益更為顯著。正在進(jìn)行中的RTOG1216和RTOG0920臨床研究將進(jìn)一步評(píng)估抗EGFR的靶向治療在術(shù)后中、高危頭頸部鱗癌輔助治療中的價(jià)值。相比同期放、化療，誘導(dǎo)/新輔助化療通過全身性、系統(tǒng)性的細(xì)胞毒性作用，可以降低腫瘤負(fù)荷，提高手術(shù)的可切除率及切緣陰性率，同時(shí)又可以及時(shí)治療亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，降低轉(zhuǎn)移率。Patil等報(bào)道，不可切除的晚期口腔癌行TPF或PF誘導(dǎo)化療方案后，TPF方案的可切除率為68％，PF為37.89％。但是，手術(shù)切除率的提高并不一定能轉(zhuǎn)化為生存獲益。主要的爭(zhēng)議在誘導(dǎo)化療是否降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，以及是否提高總生存率和無瘤生存率。但對(duì)口腔癌的誘導(dǎo)化療也有一些共識(shí)，如誘導(dǎo)化療可提高手術(shù)切除率，但未能降低局部區(qū)域的復(fù)發(fā)率，化療有效者的預(yù)后好于無效者，化療可提高無根治機(jī)會(huì)患者的生存率。值得提醒的是，在眾多有關(guān)頭頸部鱗癌誘導(dǎo)化療的研究報(bào)道中，口腔癌僅占很小的比例，而且大多數(shù)研究不涉及手術(shù)治療的作用，所以理解和運(yùn)用誘導(dǎo)化療時(shí)需要謹(jǐn)慎。僅有的兩個(gè)關(guān)于口腔癌誘導(dǎo)化療的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究。一個(gè)是195例局部晚期口腔癌術(shù)前隨機(jī)接受或不接受經(jīng)典的順鉑與氟尿嘧啶（5-Fu）雙藥聯(lián)合方案，術(shù)后有高危預(yù)后因素的患者（切緣陽性或淋巴結(jié)包膜外侵犯）補(bǔ)充術(shù)后放療，兩組長(zhǎng)期隨訪的生存結(jié)果并沒有明顯不同，兩組的5年生存率均為55％，P＝0.767。另一個(gè)來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院鐘來平等人的研究，增加了紫杉類藥物的TPF術(shù)前誘導(dǎo)化療方案也未能顯示明確的生存獲益，盡管上述兩個(gè)臨床試驗(yàn)在主要觀察終點(diǎn)總生存率沒取得進(jìn)展，但亞組分析中均顯示對(duì)誘導(dǎo)化療應(yīng)答好的患者，其預(yù)后較好。在其他腫瘤如乳腺癌和骨肉瘤的誘導(dǎo)化療中也觀察到此現(xiàn)象，這也提示誘導(dǎo)化療的應(yīng)答在一定程度上是預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。如何篩選對(duì)誘導(dǎo)化療敏感的患者，例如利用高通量分子基因檢測(cè)技術(shù)和選擇更好的化療藥物，應(yīng)該是未來治療的發(fā)展方向。誘導(dǎo)化療階段加入抗EGFR的靶向治療能否增加應(yīng)答率，進(jìn)而進(jìn)一步提高療效。筆者單位上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院正在進(jìn)行的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究已完成243例的入組，包括Ⅲ/Ⅳa期口腔癌、口咽鱗癌（扁桃體癌除外）術(shù)前隨機(jī)接受或不接受西妥昔單抗、多西他賽及順鉑的誘導(dǎo)化療聯(lián)合手術(shù)和術(shù)后放、化療，期待其最終結(jié)果帶來的提示。非手術(shù)治療策略在需要器官保留的部分，局部晚期的喉癌和下咽癌的多學(xué)科治療中取得了成功，無論是同期放、化療還是根據(jù)誘導(dǎo)化療后的腫瘤退縮情況決定是手術(shù)還是放療，都是臨床實(shí)踐可取的保喉方式，但上述策略能否有效地運(yùn)用在口腔癌治療中，還是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。美國(guó)密執(zhí)根大學(xué)近期報(bào)道的一個(gè)Ⅱ期臨床試驗(yàn)，針對(duì)局部晚期的口腔癌，PF方案誘導(dǎo)化療后，應(yīng)答退縮良好的病例采用同期放、化療的非手術(shù)后續(xù)治療，應(yīng)答退縮不佳的患者則行挽救性手術(shù)。試驗(yàn)由于入組緩慢，且2組間療效相差過大，已提前終止。根據(jù)配對(duì)分析資料顯示，手術(shù)組療效明顯好于非手術(shù)組，2年局部控制率手術(shù)組72％，同步放、化療組26％，P＝0.001；疾病相關(guān)生存率（DSS）手術(shù)組65％，同步放、化療組32％，P＝0.03。化療敏感性并不能篩選適合非手術(shù)治療策略的患者。Gore等回顧性分析了局部晚期口腔癌采用非手術(shù)策略（包括同步放、化療或單純放療）的療效，結(jié)果顯示5年OS29％，5年DSS30％，放射性下頜骨壞死率36％，效果并不理想。另一些小樣本的研究同樣顯示，非手術(shù)治療的局部控制和生存預(yù)后仍不如多數(shù)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的結(jié)果。綜上所述，無論在同期放、化療階段還是在誘導(dǎo)化療階段，非手術(shù)治療策略（化療、靶向治療）仍不能取代手術(shù)和術(shù)后放療在口腔癌治療中的地位，手術(shù)仍是可切除口腔癌病例的首選治療。2022年03月10日995
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李小軍主任醫(yī)師 甘肅省武威腫瘤醫(yī)院 重離子中心 喉癌碳離子治療喉癌(carcinomaofthelarynx)是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，近年來喉癌的發(fā)病率有增多的趨勢(shì)。發(fā)病年齡多集中于5070歲，而<<30歲者發(fā)生喉癌的概率不超過1%。性別比例中，男性多見，男女之比為4:1，其中女性聲門上區(qū)癌多于男性，而男性聲門癌則多于女性。喉癌治療決策的制定需要綜合患者的疾病分期、病變亞區(qū)、病人的一般情況、對(duì)喉功能保留的要求以及患者的治療意愿。喉癌的主要治療手段為手術(shù)和放射治療。早期喉癌(T1-2N0及部分T3NO病人)無論是手術(shù)還是單純放射治療，總生存率相似;而采用放射治療，能夠有效地保留患者的發(fā)音功能及吞咽功能的完整性。即使是放療后腫瘤殘存或者復(fù)發(fā)，采用挽救性手術(shù)也仍有較高的治愈率。T3-44NO-3的進(jìn)展期喉癌，需采用綜合治療。可供選擇的治療策略包括:全喉切除術(shù)(±頸部淋巴結(jié)清掃)±術(shù)后放射治療或者術(shù)前放化治療±手術(shù)治療(全喉切除術(shù)±頸部淋巴結(jié)清掃)。對(duì)于先行手術(shù)的病人，在術(shù)式選擇上，T3期病變需行全喉切除，T4病變需在全喉切除基礎(chǔ)上聯(lián)合甲狀腺切除;并根據(jù)是否存在預(yù)后不良因素來決定是否需行術(shù)后放療。不良預(yù)后因素包括:術(shù)后切緣陽性、淋巴結(jié)包膜外侵犯、T4病變、N2-3病變或神經(jīng)脈管浸潤(rùn);而對(duì)于存在切緣陽性或者淋巴結(jié)包膜外侵犯的病人，還需行術(shù)后放療同步化療。常規(guī)光子放療采用的γ射線、X射線和電子束均屬低LET射線，這些低LET進(jìn)入人體后產(chǎn)生的劑量隨深度的增加而呈指數(shù)衰減，對(duì)腫瘤及其前后的正常組織都有一定的殺傷作用，故在殺傷癌細(xì)胞的同時(shí)，腫瘤周圍組織也受到程度不同的損害而可能引起近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥和后遺癥，在喉癌患者采用光子放療中常常出現(xiàn)放射性皮膚反應(yīng)、急性喉粘膜反應(yīng)、口腔干燥、味覺障礙、喉水腫等并發(fā)癥，部分患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥甚至被迫中止放療。而碳離子束和質(zhì)子束屬高LET射線，其進(jìn)入組織時(shí)，在其射程末端處能量損失最大，出現(xiàn)一個(gè)峰區(qū)，稱為Bragg峰，而在其之前是低劑量平坦區(qū)，即坪區(qū)，而峰區(qū)之后其能量驟降為零。坪區(qū)的LET基本與X射線相同，而峰區(qū)則遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于X射線，利用這一特性，通過能量的變化調(diào)節(jié)Bragg峰位以達(dá)到對(duì)腫瘤區(qū)的高劑量分布，從而達(dá)到對(duì)腫瘤的最大殺傷，而對(duì)腫瘤后面的正常組織則不造成影響，這是質(zhì)子和碳離子束的物理學(xué)優(yōu)勢(shì)，也是質(zhì)子優(yōu)于傳統(tǒng)光子射備而受到推崇的主要原因，而碳離子則不止于此。鑒于上述考量，2020年9月我中心采用碳離子完成了一例喉癌的純碳離子治療?；颊呃夏昴行?，66歲，因“右側(cè)上頸部無痛性腫物半年，進(jìn)行性增大1月”入院?；颊哂?020年2月無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)上頸部一約“鵪鶉蛋”大小腫物，腫物局部無疼痛、腫脹，無進(jìn)食嗆咳，無聲音嘶啞，腫物進(jìn)行性增大，遂于2020-06-09就診青海省第五人民醫(yī)院，行纖維喉鏡檢查示：1.慢性咽炎2.鼻咽部腫物性質(zhì)待定，3.會(huì)厭腫物性質(zhì)待定。頸部核磁示：右側(cè)頸部異常信號(hào)，考慮轉(zhuǎn)移瘤，腫大淋巴結(jié)伴液化壞死不除外，會(huì)厭形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整；鼻咽腔后方異常信號(hào)，考慮囊腫，雙側(cè)頸部多發(fā)小淋巴結(jié)。頸部腫物活組織病理檢查示：（右頸腫大淋巴結(jié)）結(jié)合免疫組化及組織學(xué)形態(tài)，符合轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌。免疫組化：AEI/AE3（-）；CK7（-）；TIF-1（-）；P40(+)；CK5/6（+）；LCA（-）；Vimentin（-）；Ki67（index約60%）。因無法行喉鏡下活組織檢查。故患者就診青海省人民醫(yī)院行喉鏡檢查見：會(huì)厭緣可見菜花樣腫物生長(zhǎng)，右側(cè)聲帶表面不光滑，右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)活動(dòng)差，聲帶外展位固定。會(huì)厭活組織病理檢查示：（會(huì)厭）兩小塊淺表黏膜組織，鱗狀上皮重度異型增生，考慮中分化鱗狀細(xì)胞癌。診斷：喉惡性腫瘤（會(huì)厭中分化鱗狀細(xì)胞癌cT1N1M0III期），外科醫(yī)師建議手術(shù)治療，因患者不能接受手術(shù)全喉切除術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)音功能障礙及并發(fā)癥，遂在我中心接受碳離子治療。2022年03月01日478
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤醫(yī)院 放療科 T1a期聲門型喉癌是指腫瘤局限在一側(cè)聲帶的喉癌，基本不會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無論采用手術(shù)還是放療其療效都是很好的，但是對(duì)于經(jīng)口激光手術(shù)與放療直接頭對(duì)頭的對(duì)照研究還是比很少的。2014年Aaltonen曾報(bào)道一項(xiàng)手術(shù)與放療的隨機(jī)對(duì)照研究，將56例男性T1a聲門型喉癌隨機(jī)分為激光手術(shù)組(n=31)和放療組(n=25)。主要終點(diǎn)是發(fā)音質(zhì)量，結(jié)果顯示總體發(fā)音質(zhì)量是相似的。隨訪2年時(shí)發(fā)現(xiàn)，與接受放療的患者相比，激光手術(shù)組的患者的喘息音及聲音嘶啞相對(duì)更多一些。 2022年1月Pihla Pakkanen等在紅皮雜志報(bào)道了這項(xiàng)研究成果的長(zhǎng)期生存情況及喉保留情況，中位隨訪時(shí)間為5.7年。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)有9例復(fù)發(fā)(16%)。從診斷到復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為1.5年(0.4~2.7年)。復(fù)發(fā)部位：喉部8例，縱隔1例。激光手術(shù)6例復(fù)發(fā)者接受再次激光手術(shù)(n=1)、接受放療(n=4)和姑息治療(n=1)。放療后復(fù)發(fā)患者3例，接受激光手術(shù)2例，接受全喉切除術(shù)1例。對(duì)于所有患者，5年無進(jìn)展生存率（RFS)為84%。接受激光手術(shù)治療的患者的5年RFS為81%，接受放療的患者的5年RFS為88%。 隨訪過程中總共有3例患者(5%)接受了全喉切除術(shù)，兩組5年喉保留率相似(手術(shù)組?30/31[97%]vs?放療組?23/25[92%]，P=.575)。 隨訪期間發(fā)現(xiàn)10例患者(18%)出現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤。從診斷喉癌到發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤的中位時(shí)間為8.5年(范圍為3.8-15.4年)。腫瘤位于肺5例，喉3例，下咽2例。喉部第二原發(fā)癌3例，2例行手術(shù)治療，1例行放療。這10例患者中有4例(2肺癌和2下咽癌)死于第二原發(fā)腫瘤。 全組患者只有1例(2%)患者在診斷后5年內(nèi)死于喉癌，1例在確診后6年內(nèi)死亡。5年疾病特異性生存DSS在全組患者中為98%，激光手術(shù)組為97%，放療組為100%。全組10年DSS為97%，手術(shù)及放療組分別為97%和96%。全組患者的5年OS為89%，激光手術(shù)組為87%，放療組為92%。全組10年OS為20%，手術(shù)組及放療組分別為19%和20%。 因此，T1a聲門型喉癌的預(yù)后較好，兩種治療方式對(duì)全組患者的生存率和喉保留率無顯著差異(P＞0.0 5)，對(duì)于T1a聲門型喉癌患者的治療都應(yīng)個(gè)體化選擇，推薦治療方案時(shí)多學(xué)科討論及患者選擇尤其重要。 參考文獻(xiàn)：Survival and Larynx Preservation in Early?Glottic Cancer: A Randomized Trial Comparing?Laser Surgery and Radiation TherapyInt J Radiation Oncol Biol Phys, https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2022.01.0102022年02月20日503
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