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徐成志副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 頭頸部腫瘤主要涵蓋以下六個解剖部位的腫瘤：口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉，大涎腺（腮腺、頜下腺、舌下腺），甲狀腺。包括良性腫瘤及惡性腫瘤，其中良性腫瘤對身體健康危害較小，根據解剖部位細胞組成不同可以形成囊腫、腺瘤、神經鞘瘤、乳頭狀瘤等多種形式的良性腫塊，由于良性腫瘤難以通過藥物根除，往往逐漸增大，有些腫塊還有逐步惡變的傾向，往往也需要擇期手術治療（非緊急手術，可以挑相對方便的時間盡早手術治療即可）。 頭頸部惡性腫瘤種類繁雜，但大多數為鱗狀細胞癌，簡稱鱗癌（尤其在口腔和唇部，鼻腔鼻竇，咽，喉部），大涎腺惡性腫瘤類型及惡性程度多樣（常見類型有粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌等），甲狀腺惡性腫瘤最常見為乳頭狀癌（其余還有濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等），少數為淋巴瘤、軟組織肉瘤等。 由于分類眾多，每個癌種又有不同的分期和優(yōu)缺點各異的治療方案，即使專業(yè)的醫(yī)生選擇治療方案有時也會猶豫，讓患者自行選擇就更加困難了。筆者在診治許多的頭頸腫瘤患者的過程中，也確實能夠感覺到這種難處，在此就頭頸部最常見的鱗狀細胞癌（以下簡稱“頭頸部鱗癌”）治療方案向大家做簡要的介紹，便于有需要的患者朋友能夠選擇最適合自己的治療方案。 頭頸部鱗癌主要位于口鼻咽喉處，與面頸部外形、言語、呼吸、吞咽功能密切相關，且鄰近頸部重要血管神經，不僅威脅生命健康，也嚴重影響生活質量。 目前主要的治療方案為手術、放療、化療，以及近年興起的靶向及免疫治療。每種治療都有其優(yōu)缺點，手術治療是最經典的治療方式，盡管手術有一定程度的創(chuàng)傷，對于晚期腫瘤往往大范圍的切除會犧牲重要器官功能，但是度過手術后短期的風險期后，大多數患者的恢復過程會逐漸穩(wěn)定。放療也是非常重要的治療方式，不同于手術的切除，放射線可以比較精準的定位在腫瘤上發(fā)揮“隔山打?！钡淖饔?，對于患者頭頸部的功能保留很有優(yōu)勢，特別是鼻咽癌對于放療非常敏感，國內外均作為首選的治療方式；但是放療難免對于周圍的正常組織也有破壞，甚至很長時間后有放射線誘發(fā)新的腫瘤的風險；另外有的腫瘤對于放療不敏感，腫瘤復發(fā)后由于放射線對周圍組織的損害和瘢痕形成，再手術的風險和并發(fā)癥會高很多。化療由于難以通過藥物根除頭頸部鱗癌，目前主要用于配合晚期患者手術或者放療的綜合治療。此外還有之前提到的靶向及免疫治療，可以近似理解為新型的化療（都屬于藥物治療），由于療效及副反應還缺乏充足的應用經驗，目前也僅應用于晚期患者綜合治療或者常規(guī)治療手段失敗后的挽救治療。 對于早期頭頸部鱗癌，一般單純手術或者單純放療即可達到根治性的治療效果，不需要綜合治療增加治療費用及副作用。早期腫瘤范圍一般比較小，手術切除如果不會帶來重要功能影響的話，一般首選手術治療，優(yōu)點是切除范圍清晰，根治效果好，遠期的后遺癥比較少，治療周期短（根治性放療一般需要6-7周治療時間，費用一般也遠高于手術治療）。尤其對于部分咽喉部早期腫瘤的患者，可以采取經口激光或者經口機器人微創(chuàng)手術的方式，獲得快速康復和較高的生活質量。 對于晚期鱗癌患者，由于腫瘤發(fā)展快、生存率低、器官功能保留困難，一般均采取綜合治療的方案，以獲得更長的生存時間和更高的生活質量。經常采取的模式是誘導化療縮小腫瘤后，進行保留重要器官功能的手術治療，然后再追加術后放療或放化療（具體根據術后病理報告決定是否添加術后化療）。對于大手術對器官功能毀損嚴重（如全喉切除不能正常發(fā)聲）、患者保留功能意愿強烈的情況，也可以選擇同步放化療（放療過程中穿插數次化療），在口咽癌、下咽癌等腫瘤中也可以獲得和大手術接近的生存時間（一般會略低些），但是大概率能獲得更高的生活質量。 其實，在不考慮治療時間、治療費用等社會因素的情況下，頭頸部鱗癌的治療往往是生存時間和生活質量的一種博弈。在這里，作為一個頭頸腫瘤外科醫(yī)生，我們一定是先強調生存時間，沒有生存時間作為基礎，提高生活質量就是空談，正如古語云“留得青山在，不怕沒柴燒”，所以一定是先爭取“活得長”，后講究“活得好”。 綜上所述，對于頭頸部腫瘤，我們首選的方案最好是在現有條件下選擇根治效果最好的，盡可能地保留頭頸部重要器官的功能，以達到“生存”和“質量”的雙重獲益。在選擇腫瘤外科治療時，我們往往會考慮生存、功能、美觀三要素，但一定是生存＞功能＞美觀，微創(chuàng)技術和美容切口均非難事，但前提是能達到和大手術相似的效果，切勿舍本逐末，否則得不償失。 最后，我們對于咽喉頭頸部的不適，尤其是2-4周不能緩解的，要及時重視并于正規(guī)醫(yī)院就診。“早發(fā)現、早診斷、早治療”，才能獲得頭頸腫瘤治療的最佳效果。2022年01月18日
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 CO2激光手術是治療早期喉癌的最佳治療手段，其具有療效佳、恢復快、副作用少、減少出血等優(yōu)點，且能最大限度的保留和恢復喉的發(fā)聲功能，是治療早期喉癌首選的微創(chuàng)性方法。 1.上皮 ；2.聲韌帶；3.肌肉；4.聲帶全層 2000年歐洲喉科學會推薦的內鏡下聲帶切除術分類標準，即I型：切除聲帶黏膜層，包括聲帶黏膜表皮剝脫及黏膜剝脫；II型：切除聲帶病變，保留聲韌帶；III型：切除聲帶黏膜及聲韌帶，保留聲帶??；IV型：聲帶切除，包括聲帶??；V型：聲帶擴大切除術（切除聲帶、室?guī)?、聲門旁間隙，向外可達甲狀軟骨）。其中Va 型為包括對側聲帶在內的聲帶擴大切除，Vb 型為包括杓狀軟骨在內的聲帶擴大切除，Vc 型為包括室?guī)г趦鹊穆晭U大切除，Vd 型為包括聲門下在內的聲帶擴大切除。 I 型及II 型聲帶切除手術又被稱為功能保留性手術術后患者通常會獲得正常的發(fā)音效果。2021年11月29日1226
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 早期聲門型喉癌C02激光手術的特點是手術創(chuàng)面二期愈合，術中創(chuàng)面不縫合、不做粘膜或皮瓣的移植修復。術后創(chuàng)面愈合是一個較長時間的自身愈合過程。 早期聲門型喉癌C02激光手術創(chuàng)面愈合分為3個階段：水腫滲出期；肉芽增生期和穩(wěn)定期。 行Ⅰ型聲帶切除術者，在術后1-7天內聲帶充血、水腫多見；創(chuàng)面在術后一月有新粘膜修復，2-3月發(fā)聲功能基本恢復正常。 行Ⅱ-Ⅲ型聲帶切除術者，在術后1-7天內喉腔充血、水腫明顯，創(chuàng)面覆蓋凝固組織層，表面有不同程度的碳粒；術后1月，創(chuàng)面有新粘膜，創(chuàng)面可見不同程度的肉芽組織和疤痕組織，發(fā)音時室?guī)Т鷥敚曢T閉合不全。術后2-3月，創(chuàng)面修復，有新生聲帶樣結構，部分患者仍有肉芽組織，發(fā)音時室?guī)Т鷥敚曢T輕度閉合不全，發(fā)音功能優(yōu)于創(chuàng)面開放性手術者。術后3月肉芽組織消失，可見不同程度的疤痕組織，發(fā)聲有新生聲帶樣結構代償。 所以早期聲門型喉癌C02激光手術后創(chuàng)面在術后一月左右處于水腫滲出期，術后3月完成發(fā)聲代償期。黏膜局限性手術，術后聲帶功能恢復好；切除部分聲帶肌3個月后能夠生成同正常聲帶相近的聲帶樣結構，音質恢復優(yōu)于開放性手術。術后3月創(chuàng)面仍有肉芽組織應懷疑病變殘留或復發(fā)可能。 熟悉早期聲門型喉癌C02激光手術后創(chuàng)面二期愈合過程，有助于術后的處理、術后隨訪中及時判斷和發(fā)現復發(fā)病例、預測術后患者的發(fā)音功能。2021年11月28日1264
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李驥副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 放療科 什么是喉癌？?? 喉癌是發(fā)生于喉部的上皮來源惡性腫瘤，超過90%的喉癌患者的病理類型為鱗狀細胞癌。I-II期的喉癌為早期喉癌。早期喉癌治療效果好，預后佳。? 確診喉癌怎么辦？? 根據國際權威臨床實踐指南的推薦：? 早期喉癌通過單純放療或單純手術治療都可達到根治效果；? 而中晚期喉癌則一般需要考慮手術+放化療綜合治療手段。? 清除腫瘤與保留喉功是否可兼得？?? 雖然早期喉癌療效好，但“咽喉要道”與人們日常工作生活息息相關，許多患者擔心治療后會嚴重影響日常生活：聲音嘶啞甚至永久性失聲？進食嗆咳？治療后影響容貌。。。? 那么,有沒有兩全其美的治療方法呢？? 答案是肯定的！? 早期喉癌（I-II期）放療不傷“聲”-早期的喉癌通過單純放療不僅能夠得到根治，還可保住喉功能的完整性，讓你“暢所欲言”，“想唱就唱”。? 什么是放射治療？放療很可怕嗎？? 放射治療，簡稱“放療”，是通過電離輻射作用殺死癌細胞的一種方法。電離輻射乍聽起來讓人覺得“望而生畏”，但它卻是許多惡性腫瘤的“致命克星”，是惡性腫瘤治療的三大基礎手段（手術、放療和化療）之一。約70%的腫瘤患者需要在疾病的不同階段進行放療。? 許多患者都擔心放療副作用太大，不愿嘗試，其實隨著現代放療技術的飛速發(fā)展，那種“殺敵三千，自損八百”的時代已經一去不復返，當代放療已經步入精、準、狠的精確治療時代。? 放射治療的優(yōu)勢? 早期喉癌的放療和手術效果一樣，但對發(fā)音功能的保護明顯優(yōu)于手術！?。〔粌H如此，放療具有無創(chuàng)性，不會產生疤痕，因此不會對患者外觀有所影響。? 目前，早期喉癌放射治療治愈率已經高達90%。? 即使放療后腫瘤復發(fā)，還可采用手術挽救治療，同樣可以取得良好治療效果。? 因此，放射治療在早期喉癌治療中占有重要地位。2021年11月13日3024
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 傳統(tǒng)的喉癌手術治療需要從頸部開刀，患者創(chuàng)傷大、痛苦多。顯微二氧化碳激光技術用于早期喉癌的治療，可經支撐喉鏡直達喉部病灶，避免了傳統(tǒng)喉裂開手術對甲狀軟骨的破壞，甚至無需頸部切口實現了真正的微創(chuàng)。同時，在喉部處于自然狀態(tài)下，通過顯微鏡的放大作用，更有利于術者觀察病灶形態(tài)，定位手術范圍，實現精準手術。通過顯微二氧化碳激光技術治療早期喉癌，免除了患者氣管切開之苦，同時減少了手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥可能。 CO2激光手術治療早期喉癌方面具有以下優(yōu)點：①頸部無切口、喉內損傷小、嗓音功能恢復良好；②高倍鏡下直視操作準確性好，極易把病變組織與正常聲帶區(qū)別開；③水腫消退及創(chuàng)面愈合快，住院時間短，治療費用低。 2000年歐洲喉科學會推薦的內鏡下CO?激光聲帶切除術分類，即I型：切除聲帶黏膜層，包括聲帶黏膜表皮剝脫及黏膜剝脫；II型：切除聲帶病變，保留聲韌帶；III型：切除聲帶黏膜及聲韌帶，保留聲帶?。籌V型：聲帶切除，包括聲帶?。籚型：切除聲帶、室?guī)?、聲門旁間隙，向外可達甲狀軟骨。具體手術切除范圍和深度，建立在術前準確的病理及影像診斷之上。2021年10月21日768
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，一般是半年吧，半年，如果是沒做過放療的話，半年把那個管子拿來試試看，他那個口那個比較大的話，能呼吸的話就可以了，就可以把管子拿掉了。 肺上囊腫手術以后呢，反正。 反復查一兩次以后呢，沒問題就不用復查。 我們還有十分鐘啊，十分鐘回答問題回答完了以后呢，回頭我就。 又來了病人了，我就可以跟病人再繼續(xù)交流，估計啊，將來的。 這個直播的時間應該放在晚上。 晚上那個嗯，大家都有時間上班時間，大家還是太忙了，現在是試一試。 嗯，鄭老師為什么作者直播也是好大夫，我建議的，因為疫情的好多病又來不了，所以那個。 呃，做這個檢檢查，所以如果疫情。 呃，就不管是疫情也好，如果當地能夠復查的話，在當地復查也可以。 嗯嗯。 嗯，謝謝大家來看我直播到時候呢我也。 嗯，到時候呢。 可以來加我號啊，你就說你看我直播了我啪就給你加好了啊。2021年08月19日996
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林潔濤副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 腫瘤科 頭頸部惡性腫瘤包括哪些？ 頭頸部惡性腫瘤包括頸部、耳鼻喉以及口腔頜面部腫瘤，發(fā)病率逐年升高，超過90%的頭頸部腫瘤為鱗狀細胞癌（HNSCC）。2.頭頸部腫瘤的免疫治療 近幾年來，針對程序性細胞死亡蛋受體(PD-1）和細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4（CTLA-4）的免疫檢查點抑制劑(ICBs)在惡性腫瘤治療領域獲得快速發(fā)展，其中帕博利珠單抗和那武尤利單抗已經被美國FDA和歐洲藥品管理局批準用于復發(fā)/轉移性HNSCC的一線/二線治療，意味著HNSCC的治療已駛入免疫治療的快車道。 目前HNSCC的存在的現狀是十分嚴峻的。超過60%的HNSCC患者確診時為Ⅲ期或Ⅳ期，對于局部晚期患者，在現有多學科診療模式下預后依然較差，其5年OS率約為50%，局部復發(fā)或轉移風險最高可達40%。免疫治療是否也能用于HNSCC的新輔助或者圍手術期治療方案，進一步改善早中期患者的生存指標？這個近年來研究的熱點。3.免疫治療用于復發(fā)/轉移性晚期HNSCC KEYNOTE-048研究：這是推動帕博利珠單抗單抗獲批一線治療復發(fā)/轉移性HNSCC的關鍵性研究。這一Ⅲ期隨機對照臨床試驗納入了882例初治的復發(fā)/轉移性晚期HNSCC患者，按照1:1:1比例隨機分配至帕博利珠單抗，帕博利珠單抗+化療（鉑類聯合5-氟尿嘧啶），西妥昔單抗+化療三個組，并按照PD-L1表達、p16狀態(tài)和ECOG評分進行分層。結果表明對于在PD-L1 CPS評分≥20的患者組群，帕博利珠單抗組的OS顯著優(yōu)于西妥昔單抗+化療組，二者的中位OS分別為14.9 和 10.7個月，HR=0.61（0.45~0.83），P = 0.0007。安全性方面，相較于西妥昔單抗+化療，帕博利珠單抗顯示出了更好的藥物耐受性，任意級別AEs的發(fā)生率更低。這一研究數據支持帕博利珠單抗單藥作為PD-L1 CPS≥20的復發(fā)/轉移性HNSCC患者的一線治療。而帕博利珠單抗+化療組與西妥昔單抗+化療組相比，二者的中位OS分別為13.0和10.7個月，HR = 0.77，P = 0.0034。兩組的PFS和客觀緩解率（ORR）無顯著差異，但帕博利珠單抗+化療組的療效持續(xù)時間更長，兩組的這一數據分別為6.7 和4.3個月。帕博利珠單抗+化療組的安全性和西妥昔單抗+化療組相當。這一研究結果支持帕博利珠單抗聯合鉑類為基礎的化療作復發(fā)/轉移性HNSCC患者的一線治療。 CheckMate 141研究：這一開放標簽的Ⅲ期臨床試驗共納入361例一線含鉑方案化療后6個月內進展的復發(fā)性HNSCC患者，按照2:1的比例隨機分配至納武尤利單抗（3mg/kg每兩周方案）和甲氨蝶呤/多西紫杉醇/西妥昔單抗任一單藥治療組,揭曉的數據表明二者的ORR分別為13.3%和5.8%，中位OS分別為7.5個月(95% CI 5.5~9.1)和5.1個月(95% CI 4.0~6.0)，1年生存率分別為36.0%和16.6%，在至少24.2個月的隨訪中，納武尤利單抗與其他單藥治療相比能持續(xù)改善OS，風險比為0.68(95% CI 0.54~0.86)，并能使24個月的總生存率增加近三倍(16.9 vs 6.0%)，兩組的中位PFS分別為2.0個月和2.3個月，6個月PFS率分別為19.7%和9.9%，且那武尤利單抗對于＜65歲以及≥65歲的人群均表現出了更好的生存率獲益以及可控的安全性。 KEYNOTE-040研究：該研究納入了495例含鉑治療進展的復發(fā)或轉移的HNSCC患者，按照1:1的比例隨機分配至帕博利珠單抗組（帕博利珠單抗200 mg每3周方案）或標準治療組（甲氨蝶呤/多西他賽/西妥昔單抗的標準劑量)。最終數據表明對于意向治療人群（ITT）兩組的中位OS分別為8.4個月(95% CI 6.4~9.4)和6.9個月(5.9~8.0)(HR 0.80,95% CI 0.65~0.98;P =0.0161)，兩組3級以上AEs發(fā)生率分別為13%和36%，帕博利珠單抗組的生活質量量表評分保持穩(wěn)定，而標準治療組在第15周時開始下降。 CONDOR研究：這一隨機開放標簽的Ⅱ期臨床研究共納入267例含鉑方案化療進展后的PD-L1低表達或陰性的復發(fā)/轉移性HNSCC患者，按照1:1隨機分配至德瓦魯單抗+曲美木單抗雙免疫方案和德瓦魯單抗/曲美木單抗單藥組。德瓦魯單抗，曲美木單抗以及聯合組的ORR分別為9.2%，1.6%和7.8%，中位OS分別為6.0個月，5.5個月和7.6個月，聯合治療組3級以上免疫相關不良反應發(fā)生率為6%。 EAGLE研究：這一開放標簽的Ⅲ期臨床研究分別評估了德瓦魯單抗，德瓦魯單抗+曲美木單抗，以及標準單藥（西妥昔單抗，紫杉醇，甲氨蝶呤，或氟尿嘧啶)）的療效。復發(fā)/轉移性HNSCC患者按照1:1:1比例隨機分配至以上三組，研究未能達到主要終點，因為德瓦魯單抗或者雙免疫方案相比標準單藥治療組的OS無統(tǒng)計學差異，三者的一年OS率分別為37.0%、30.4% 和30.5% (95% CI 24.7~36.4)。 國產PD-1單抗也做了相應的探索。在一項評估替雷利珠單抗在晚期實體瘤患者中的安全性/耐受性、抗腫瘤作用以及最佳劑量和給藥方案的IA/IB期研究中，共納入了330例晚期實體瘤患者，其中20例是頭頸部鱗癌的患者。截止到2019年5月，總體人群的的客觀緩解率（ORR）是13.3%（95%CI 10.31-16.79），總體疾病控制率（CR + PR + SD）和臨床獲益率（CR + PR + SD≥24周）分別為44.6%和25.9%，中位緩解持續(xù)時間(DoR)為16.0個月(95%CI 11.1-25.6)，中位生存時間（OS）為10.3個月(95%CI 8.5-11.6)。結果表明，替雷利珠單抗單藥治療具有良好的抗腫瘤活性，可誘導持久的臨床緩解。在20例復發(fā)轉移性頭頸部鱗癌患者中，所有患者的ORR為15%，在PD-L1陽性的復發(fā)轉移性頭頸部腫瘤患者中ORR為20%，替雷利珠單抗單藥表現出優(yōu)異的客觀緩解率。 一項前瞻性、單臂臨床研究，評估PD-1抑制劑和VEGFR抑制劑聯合誘導治療模式在臨床III期和IVA期LAOSCC患者中的應用情況。患者接受卡瑞利珠單抗靜脈注射(PD-1抑制劑，200 mg，d1, d15, d29)聯合口服阿帕替尼(VEGFR 抑制劑, 250 mg/天, d1至手術前5天)治療3個周期。d42-d45行根治術，術后1.5個月內根據臨床和病理分期進行放療。主要評估終點是MPR和安全性。根據HE染色中殘留存活腫瘤百分比評估原發(fā)性腫瘤，MPR定義為存活腫瘤≤10%。從2020年4月至12月，共納入21例患者，1例退出?？ㄈ鹄閱慰孤摵习⑴撂婺嵴T導治療耐受性良好，未出現3-4級毒性或誘導治療相關的嚴重AEs。MPR率為40%(8/20)，包括5% 獲得pCR的患者。放射學緩解包括3例PR、10例SD、5例PD和2例NA。病理學緩解與放射學緩解之間相關性較弱。19例患者評估了PD-L1在組織中表達的聯合陽性評分(CPS)，CPS≥20的4例患者全部獲得MPR，11例1≤CPS＜20的患者中3例獲得MPR，4例CPS＜1的患者中1例獲得MPR。 4.免疫治療+放化療用于局部晚期HNSCC的治療 JAVELIN頭頸100研究：這一國際多中心隨機對照ⅢⅢ期臨床研究評估了PD-L1抑制劑阿維魯單抗聯合放化療（CRT）治療高危HNSCC的療效和安全性。 研究納入697例初治的局部晚期（Ⅲ期/Ⅳa期/Ⅳb期）HNSCC患者但HPV陽性的口咽癌（OPC）患者除外?；颊甙凑?:1 的比例隨機分配至阿維魯單抗+放化療（順鉑聯合標準分割放療）和安慰劑+放化療組。阿維魯單抗或安慰劑會在放化療后維持至一年。兩組的三級以上不良反應發(fā)生率分別為88%和82%，致死性不良反應分別為6%和5%。中期分析表明PFS和OS的風險比值分別為1.21 (95% CI 0.93~1.5, P=0.920)和1.31 (95% CI 0.93~1.85, P =0.937)，阿維魯單抗組相較安慰劑未能表現出生存獲益。 GORTEC 2017–01研究：這一Ⅲ期臨床試驗對局部晚期HNSCC患者分別分配至A組-順鉑聯合適形調強放療（IMRT）和D組-西妥昔單抗聯合IMRT，B組和C組則為IMRT+西妥昔單抗+阿維魯單抗（最終維持一年）的實驗組。首批納入實驗組的41例患者4級以上不良事件發(fā)生率和預期接近，為35%，C組除了一例患者其余全部按計劃接受了放療，最常見的3級以上不良事件為放射性粘膜炎、放射性皮炎和吞咽困難。實驗組4級以上不良反應發(fā)生率為5/41 (12%)，5例均發(fā)生在C組，A組和D組4級以上不良反應發(fā)生率分別為3/21(14%) 和2/20 (10%)。 NCT02938273臨床研究：研究納入了10例不適合含鉑方案化療的局部HNSCC患者，予以阿維魯單抗+西妥昔單抗+放療的方案（10 mg/kg Q2W同步+4個月維持)。有1例患者在使用阿維魯單抗前退出試驗，有1例患者在使用2個周期的阿維魯單抗后終止治療。有兩例患者在完成第4和第8個周期的阿維魯單抗后因毒性反應和疾病進展停藥。沒有發(fā)生4級以上AEs，4例患者發(fā)生了3級免疫相關毒性反應但均可控。 其他諸如KEYNOTE-412、DUCRO等評估免疫治療聯合放化療用于局部HNSCC患者的臨床研究正在進行中，但從以上完成的研究公布的結論來看尚無高級別證據支持PD-1/PDL-1單抗可聯合放化療用于局部HNSCC的治療。5.免疫+化療誘導方案 CheckRad-CD8研究：在這一研究中患者接受了順鉑聯合多西他賽+度伐利尤單抗聯合曲美木單抗用于誘導治療的療效和安全性。結果表明此方案誘導治療相較于德瓦魯單抗聯合曲美木單抗同步放療的病理完全緩解率（pCR）以及腫瘤組織中CD8+細胞浸潤比例均有上升。入組的57例患者中有27例(48%)達到了pCR，另外25例患者(45%)組織內CD8+細胞上升(增長中位數為3.0倍)。3 到4級不良事件發(fā)生率為68%（38/57），有6例患者(11%)發(fā)生了3 到4級免疫相關不良事件。 MEDINDUCTION研究：該Ⅰ期試驗評估了德瓦魯單抗1120 mg聯合多西紫杉醇75 mg/m2、順鉑75 mg/m2和5-FU 750 mg/m2 d2-d6每三周方案作為局部晚期HNSCC誘導治療的安全性。14名接受治療的患者中只有9名完成了三個周期的誘導治療，6名患者出現了劑量限制毒性，研究最終因毒性反應過大而提前終止。 其他包括DEPEND等評估ICBs用于誘導治療的臨床試驗正在進行之中，等待數據揭曉進一步明確ICBs用于誘導治療的療效和安全性。6.免疫治療用于術前新輔助治療 NCT03021993臨床研究：研究納入了9例Ⅱ–ⅣA期 口腔鱗狀細胞癌（OCSCC）患者，予以3 mg/kg那武尤利單抗雙周方案3-4個周期后行手術切除。術前的那武尤利單抗治療獲得了44%的ORR(95% CI 14%~79%)，其中4例患者的腫瘤縮小30%以上，獲得了部分緩解（PR）。1例患者評價為SD，其余4名患者為PD。未見3級以上不良事件發(fā)生。 CIAO研究：該研究比較了德瓦魯單抗和德瓦魯單抗+曲美木單抗用于II-IVA期OPC或局部復發(fā)但可切除的OPC新輔助治療的療效和安全性。研究納入28例符合條件的患者，其中24例為p16陽性。兩組的腫瘤浸潤CD8+細胞密度（TIL）在治療后對比治療前的比值分別為1.31和1.15，每一組均有6例患者出現有應答（43%，95% CI 17.66~71.14）。一共有8例（29%）患者出現主要病理緩解（MRP），患者的TIL基線值和PD-L1表達水平和ORR無相關性，但TIL在新輔助治療后上升較多的患者更容易獲得MPR。Knochelmann等人的研究也證實那武尤利單抗新輔助治療的OCSCC患者其腫瘤組織內CD4+細胞下降而CD8+數量升高。 IMCISION研究：該Ⅰb /Ⅱ臨床試驗納入了32例Ⅱ-Ⅳb期具有挽救性根治手術指征的 HNSCC患者，這些患者分別在術前予以納武尤利單抗或者那武尤利單抗+伊匹木單抗治療。在可評估的29例患者中有9例（31%）達到接近病理完全緩解（pCR）,另有31%的患者部分病理緩解，緩解率從20-89%不等。 NCT02919683臨床研究：研究納入29例初治的OCSCC患者（＞T2, 或臨床診斷淋巴結陽性），術前予以治療，納武尤利單抗或者納武尤利單抗+伊匹木單抗有21例患者出現治療相關毒性反應，其中納武尤利單抗組有2例，雙免疫聯合組有5例患者出現3級以上不良事件，兩組均有患者表現出藥物應答。Wise-Draper等人開展的Ⅱ期臨床中28例臨床高風險 (T3/4 或者2個淋巴結陽性)HNSCC患者術前接受了帕博利珠單抗治療，并在術后予以帕博利珠單抗+順鉑+放療輔助治療。結果在可評估的19例患者中有9例(47%)達到pCR，6例（32%）達到主要緩解，還有一個患者在1個療程后即達到pCR。 SNOW研究：該多中心Ⅱ期臨床試驗旨在于評估帕博利珠單抗用于HPV-HNSCC患者新輔助治療的安全性以及療效。參與研究的36例患者于術前2~3周接受帕博利珠單抗治療術后予以輔助放療，有高危病理因素的患者術后也接受了帕博利珠單抗輔助治療。主要終點為所有患者的pTR-2和病理高危患者的1年復發(fā)率。結果表明無3級以上不良事件和手術延遲發(fā)生，帕博利珠單抗新輔助治療后8例患者出現pTR-2(22%)，另外8例患者出現pTR-1(22%)。18例高危病理患者的1年復發(fā)率為16.7% (95% CI 3.6~41.4)，低于既往報道35%的復發(fā)率。Sitravatinib（MGCD516）是一種多靶點小分子TKI抑制劑，SNOW研究也評估了Sitravatinib聯合那武尤利單抗對于 OCSCC患者的療效。10例T2–T4a、N0–N2或者T1>1cm-N2的OCSCC于術前接受了Sitravatinib和那武尤利單抗新輔助治療。結果表明所有患者的腫瘤均有不同程度縮小，9/10的患者出現病理降期，包括1例完全緩解。且在用藥第15天和手術前，患者的骨髓源性抑制細胞百分比降低，M1- TAMs和M1:M2比值上升。 NCT03342911研究：該臨床試驗納入了27例初治的Ⅲ-Ⅳ期HNSCC 或Ⅱ-Ⅲ期HPV+OPC患者，患者予以卡鉑+紫杉醇+納武尤利單抗新輔助治療后予以手術切除，結果在可評估的26例患者中有11例（42%）達到原發(fā)病灶的pCR，該聯合新輔助方案也顯示出了較好的安全性。7.術后輔助治療 特瑞普利單抗聯合替吉奧術后輔助治療既往接受放療后復發(fā)的頭頸鱗癌。一項開放標簽，單臂，單中心，II期臨床研究——RePASS研究，旨在探索特瑞普利單抗注射液聯合替吉奧用于既往接受過放療后復發(fā)的頭頸鱗癌患者接受挽救性手術后輔助治療的療效與安全性。研究納入放療后局部復發(fā)且在挽救性手術后至少有一個高危因素的HNSCC患者（①切緣陽性；②淋巴結包膜外侵犯；③rT3-4/N2-3/T2N1）。RePASS研究第一階段為患者接受特瑞普利單抗單藥輔助治療(240mg, iv, d1, q3w)，第二階段僅納入CPS≥1的患者接受特瑞普利單抗(240mg, iv, d1, q3w)聯合替吉奧輔助（25mg/m2,p.o.d1-14,q4-6W）治療12個月直至疾病進展或出現不可耐受的毒性。研究主要終點為一年無進展生存率（PFS）。研究共納入2019年5月至2020年12月期間的20名患者。高風險因素包括淋巴結包膜外侵犯（35%），切緣陽性（25%），IV期患者（95%）和T2N+（10%）。中位隨訪時間為11.2個月，一年PFS為 49.5%，顯著優(yōu)于歷史對照隊列（N=38）數據（8.1%，p=0.013）。與第一階段單獨使用特瑞普利單抗維持治療的患者（N=12）相比，特瑞普利單抗聯合替吉奧輔助治療的第二階段患者(N=8)的一年PFS更佳，但統(tǒng)計學上并未體現差異（41.7% vs 62.5%, P<0.302）。 腫瘤治療已經進入了免疫治療時代，免疫治療單藥或聯合的方案給我們帶來了超過既往化療時代的療效突破。希望更多的臨床研究數據給我們帶來更多的驚喜。2021年07月10日3371
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黃晶副主任醫(yī)師 武漢協和醫(yī)院 腫瘤中心 俗話說，“人是鐵，飯是鋼”。對于腫瘤患者來說，一旦吃不下飯，沒有營養(yǎng)補充，將變得消瘦、有氣無力、情緒低落……這個狀態(tài)往往是最讓家人擔心的。在臨床工作中，我有時會遇到頭頸腫瘤患者因為腫瘤堵塞或者放療的副反應而出現進食梗阻，通常這種情況會導致患者進食減少，體重下降以及營養(yǎng)不良，進而降低患者放化療的耐受性，影響治療的效果。那么出現這種情況應該如何處理呢？首先，醫(yī)生需要評估一下患者胃腸功能的狀況，如果沒有存在消化道疾病等合并癥的情況下，第一選擇還是經口補充營養(yǎng)。但是這種方式是需要患者具備能進稀飯類流質飲食的情況下，再由醫(yī)生進行合理的營養(yǎng)膳食搭配。一般建議將日常飲食利用攪拌機打碎，再配以腸內營養(yǎng)制劑作為補充。如果患者了喝水都很困難，這個時候就要考慮進行鼻胃管和鼻腸管等鼻飼處理了。給患者鼻飼時，家屬需要注意喂食角度（坐直或床頭太高30-45度）、喂食的速度（以慢為主，少量多次）和溫度，防止反流、誤吸等情況發(fā)生。此外，經皮內鏡下胃/空腸造瘺術也是另外一種腸內營養(yǎng)的方式。與鼻飼管相比，胃/空腸造瘺術的位置不易變動，可留置管數月或數年，對頭頸部粘膜的刺激減少，可滿足長期喂養(yǎng)的需求，使患者有更好的生活質量。以上所說的都是腸內營養(yǎng)的方式，對于有些無法進行鼻飼或造瘺，或者伴有胃腸道功能紊亂等不耐受腸內營養(yǎng)的患者，也可采取通過外周或中央靜脈輸入營養(yǎng)藥的處理。但是，靜脈輸注營養(yǎng)藥的效果及副反應要劣于腸內營養(yǎng)的方式，因此在患者胃腸功能好轉的情況下，應盡早轉為腸內營養(yǎng)的方式。營養(yǎng)不良會降低腫瘤患者對于治療的耐受性和敏感性，延長住院時間，增加治療費用，提高并發(fā)癥的發(fā)生率，最終影響療效。早期及時給予患者營養(yǎng)干預，可以延緩體重下降和營養(yǎng)不良，增加治療耐受性以及敏感性，減輕治療毒副作用，降低治療中斷發(fā)生率，提高患者的生活質量和治療依從性，使患者更好地完成治療。因此，出現進食梗阻的情況時醫(yī)生需要及時采取相關措施，患者也要進行積極配合，一起打贏抗擊腫瘤的這場戰(zhàn)役！2021年06月26日1587
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李進主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 2021年中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會于4月23日-24日以線上線下相結合的方式在北京盛大召開。醫(yī)脈通特邀同濟大學附屬東方醫(yī)院的郭曄教授分享了2021版CSCO頭頸部腫瘤診療指南中復發(fā)轉移性頭頸部鱗癌免疫治療的更新亮點。 郭曄 教授 同濟大學附屬東方醫(yī)院 腫瘤醫(yī)學部副主任兼一期臨床中心主任 中國臨床腫瘤學會副秘書長 中國臨床腫瘤學會頭頸腫瘤專家委員會主委 中國臨床腫瘤學會淋巴瘤聯盟常委 中國臨床腫瘤學會甲狀腺癌專家委員會副主委 中國醫(yī)師協會頭頸腫瘤專業(yè)委員會副主委 中國老年保健協會淋巴瘤專業(yè)委員會副主委 中國抗癌協會腫瘤化療專業(yè)委員會青委會副主委 中國抗癌協會頭頸腫瘤專業(yè)委員會委員 中國抗癌協會鼻咽癌專業(yè)委員會委員 中國抗癌協會淋巴瘤專業(yè)委員會委員 上海市抗癌協會淋巴瘤專業(yè)委員會秘書長 上海市抗癌協會頭頸腫瘤專業(yè)委員會副主委 復發(fā)/轉移性頭頸鱗癌更新要點郭曄教授：2021版CSCO頭頸部腫瘤診療指南中復發(fā)轉移頭頸部鱗癌部分更新的最大亮點是免疫治療： 帕博利珠單抗于2020年12月獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準，單藥用于復發(fā)轉移性頭頸部鱗癌的一線治療[聯合陽性評分（CPS）≥20]，同時基于KEYNOTE-048研究結果，指南將帕博利珠單抗聯合化療或帕博利珠單抗單藥（CPS≥1）納入I級專家推薦。 針對復發(fā)轉移性鼻咽癌，特瑞普利單抗于2021年2月在國內獲批鼻咽癌三線治療適應證，同時結合POLARIS-02研究近期在JCO雜志上全文報道，指南將特瑞普利單抗從III級專家推薦更新為II級專家推薦。 循證醫(yī)學證據郭曄教授：KEYNOTE-048是一項全球、多中心、前瞻性的Ⅲ期臨床研究，對比了帕博利珠單抗單藥/帕博利珠單抗聯合化療和經典的標準治療EXTREME方案（西妥昔單抗+鉑類+氟尿嘧啶）一線治療復發(fā)/轉移頭頸部鱗癌患者的療效。結果顯示，在全人群中免疫聯合化療優(yōu)于傳統(tǒng)的靶向聯合化療。同時在PD-L1 CPS≥1的患者中，帕博利珠單抗單藥也優(yōu)于傳統(tǒng)的靶向聯合化療。此外，在針對亞裔患者的亞組分析中，帕博利珠單抗在CPS≥20的人群中獲益最多，這也是國內批準這一適應證的主要依據。 POLARIS-02是一項多中心、開放標簽、Ⅱ期關鍵注冊臨床研究，旨在評估特瑞普利單抗用于既往接受過系統(tǒng)治療失敗的中國轉移性鼻咽癌患者的療效和安全性，由中山大學腫瘤防治中心徐瑞華教授牽頭開展。今年1月，POLARIS-02研究成果已在國際著名期刊《臨床腫瘤學雜志》（Journal of Clinical Oncology，IF: 32.956）在線發(fā)表。研究結果顯示，在總體人群中，客觀緩解率（ORR）為20.5%，達到主要研究終點，中位總生存期也達到了17.4個月。基于該研究結果，NMPA批準特瑞普利單抗用于既往接受過二線及以上系統(tǒng)治療失敗的復發(fā)/轉移性鼻咽癌患者的治療。因此新版指南也對此進行了更新。 探索不停，發(fā)現不止郭曄教授：對于復發(fā)轉移性頭頸部鱗癌，雖然化療有一定的有效率，但是一直以來，這部分人群對于化療的耐受性在所有的腫瘤當中是非常差的，因而“去化療”在復發(fā)轉移性頭頸鱗癌中非常重要。帕博利珠單抗單藥已被批準在CPS≥1的患者中應用，目前國內外都在進行多個臨床研究，探索在PD-1單抗的基礎上聯合各種療法，包括雙免疫組合、免疫聯合靶向，以及免疫聯合新興藥物，如溶瘤病毒等。我想未來免疫治療在頭頸鱗癌中的發(fā)展趨勢必將是在“去化療”的基礎上，提升免疫治療的緩解率，更大范圍地擴展免疫治療的獲益人群，使得更多的患者能夠在維持較好的生活質量的情況下，從免疫治療中獲益。2021年06月10日3428
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我我可能，嗯，對喉癌了解的多一些，據我的感覺呢，喉癌呢，是全身腫瘤里邊呢，他的預后最好的一個腫瘤，它預后好的原因是什么呢？因為它是有甲狀軟骨板。 外邊呢，還有淋巴組織，就是淋巴系統(tǒng)所這個腫瘤它跑不遠，它基本上要么是控制在喉腔里邊，甲狀軟骨板里邊，我們這樣有些病人早期的就用激光經口就可以做了，嗯，讓它稍微擴大一點，我們把這個整個喉這個結構全切掉了，他的愈后也比較好，淋巴在做清掃，所以喉癌呢，它的全身的愈后呢，相對比較好的一個腫瘤，所以它的第一最主要的治療就是手術治療。 嗯，放療呢，化療呢，對后來喉癌來說呢，相對是個輔助治療的一個。2021年05月02日1299
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