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陳沛主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻喉科 隨著對(duì)喉癌病理機(jī)制的深入研究以及喉癌外科與手術(shù)技巧的發(fā)展提高，除了經(jīng)典的幾種喉癌手術(shù)術(shù)式外，喉垂直次全切除會(huì)厭修復(fù)術(shù)(Tucker手術(shù))、環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭吻合術(shù)（CHEP）與環(huán)狀軟骨舌骨吻合術(shù)（CHP）也逐漸在臨床上得以成熟應(yīng)用，但有部分T3與T4型聲門型喉癌患者，仍不得不采取全喉切除術(shù)。 直觀上聽起來(lái)，喉切除后就喪失了發(fā)音功能，使人的正常語(yǔ)言交流能力缺失。事實(shí)上不是這樣的，大家知道，人類的發(fā)音器官由以下三部分組成，動(dòng)力部分的肺和氣管，發(fā)音器官喉，共鳴/調(diào)節(jié)器官鼻咽、口咽與喉咽。所以說(shuō)，切除了喉體，只是失去了發(fā)音器官喉，而其它二大組成部分仍在。因此，在與患者及家屬進(jìn)行術(shù)前談話要說(shuō)明是術(shù)后失去喉發(fā)音功能，而不是不能發(fā)音。 因?yàn)?，全喉切除的患者術(shù)后還可以通過(guò)以下幾種方法恢復(fù)言語(yǔ)交流功能： 一、食管發(fā)音 老一代人熟知的相聲演員李文華就是一名全喉切除術(shù)患者，他曾在廣播節(jié)目里用食管發(fā)音向聽眾朋友問(wèn)好。我身邊印象較深的還有另外兩例，一個(gè)是有德國(guó)Martha Strasser女士與香港新生會(huì)人員參加的武漢協(xié)和的一個(gè)無(wú)喉發(fā)音活動(dòng)上，一個(gè)老爹爹上臺(tái)演示食管發(fā)音，當(dāng)被問(wèn)到是什么原因促使他學(xué)習(xí)食道發(fā)音而且說(shuō)的這么好時(shí)，他用連續(xù)鏗鏘的話說(shuō)道“為了帶孫子，所以要講話”，全場(chǎng)頓時(shí)報(bào)以熱烈掌聲。另一例則更生動(dòng)，一次從同濟(jì)坐的士到協(xié)和，聽司機(jī)講話聲音特別，側(cè)頭一看再一問(wèn)，居然是一位食道發(fā)音的無(wú)喉患者，真是讓人敬佩，這位曹師傅不僅恢復(fù)了日常言語(yǔ)交流能力，還能樂觀自信的駕車在武漢的車流中自食其力、回報(bào)社會(huì)，在這里真誠(chéng)的祝福他！食管發(fā)音為不需要借助工具或者手術(shù)而恢復(fù)發(fā)音的一種方法，其基本原理是利用食管儲(chǔ)存一定量的空氣，借助胸內(nèi)壓力，如同打嗝一樣，將空氣從食管人內(nèi)逼出，沖擊食管上端或者咽部粘膜而發(fā)音。練習(xí)方法：吸氣時(shí)利用食管內(nèi)負(fù)壓，并通過(guò)舌向后方運(yùn)動(dòng)，將空氣壓入食管，然后練習(xí)腹肌收縮，使膈肌上升，增加胸內(nèi)壓力，壓縮食管，將空氣由上口排出而發(fā)音。練習(xí)者須經(jīng)過(guò)兩至三周的訓(xùn)練，大部分患者可以達(dá)到比較滿意的效果。目前我國(guó)許多地方有無(wú)喉者再聲會(huì)培訓(xùn)班，特別是北方的一些大型醫(yī)院，可以使無(wú)喉患者重獲新聲，回歸社會(huì)。 食管發(fā)音的主要缺點(diǎn)是發(fā)音時(shí)間多較短，聯(lián)貫性差。但有部分人經(jīng)過(guò)練習(xí)還可以唱歌，上面兩例更是明證。 二、人工電子喉 人工電子喉分為經(jīng)口、經(jīng)頸以及口內(nèi)植入式多種。以經(jīng)頸式使用較多，它是一個(gè)帶有塑料振動(dòng)膜的手握式裝置，電子喉的末端被子放置在頸部，這樣塑料模就能夠復(fù)制聲帶的運(yùn)動(dòng)。一些患者需要一定時(shí)間的訓(xùn)練才能將電子喉放到頸部合適的位置，做到清晰的發(fā)音也需要一定的訓(xùn)練，盡管從電子喉里發(fā)出的聲音是機(jī)械的聲音。電子喉的優(yōu)點(diǎn)：1.可以長(zhǎng)時(shí)間說(shuō)話并且很容易被理解。2.不需要其它的護(hù)理，只要將電子喉放在頸部即可。3.電子喉基本上可以適應(yīng)于任何人，盡管頸部手術(shù)的方法可能有所不同，某些因?yàn)閭诎毯坌纬蓪?dǎo)致無(wú)法使用。 在臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志封底內(nèi)有一個(gè)電子喉的宣傳廣告，其它廠家的也有一些，可以在網(wǎng)上找一下。要注意的是，電子喉畢竟是商品，質(zhì)量?jī)r(jià)格參差不齊，具體要患友選擇。 三、發(fā)音鈕 發(fā)音鈕為一氣管食管時(shí)需要使用的活瓣式結(jié)構(gòu)。為了將空氣改道進(jìn)入食管，要在氣管和食管中間做一個(gè)瘺管，并在瘺管上放置一個(gè)單向閥門，以阻止食管內(nèi)的食物進(jìn)入氣管，這個(gè)裝置一般叫做聲音假體。手術(shù)可以選擇在全喉切除術(shù)的同時(shí)或之后進(jìn)行。目前，使用較多的就是Blom –Singer發(fā)音假體。發(fā)音時(shí)，手指堵塞氣管造屢口，這時(shí)氣流通過(guò)發(fā)音管進(jìn)人食管，氣流沖擊咽一食管段處新形成的“聲帶”，再通過(guò)全部保存完整的構(gòu)語(yǔ)器官的協(xié)助發(fā)出聲音。聲音假體必須定期取出清洗護(hù)理，特別在放入假體時(shí)需要一定的技術(shù)。發(fā)音鈕還存在漏氣、老化、聲音低啞且氣流量小、誤吸、誤咽以及機(jī)體排斥反應(yīng)等缺點(diǎn)，此外，還可能會(huì)有假體脫出、墜入支氣管以及嗆咳、肺炎等可能。 四、發(fā)音裝置 這種發(fā)音裝置在國(guó)內(nèi)專業(yè)書籍上介紹較少，曾經(jīng)在一個(gè)外文資料上看到一些相關(guān)內(nèi)容，如下圖片，它是將氣管造瘺口內(nèi)氣流直接引入口中發(fā)音的一種發(fā)音裝置。優(yōu)點(diǎn)很明顯，不需要電池，且因?yàn)槭亲陨順?gòu)語(yǔ)器官所以聲音自然，呼吸和構(gòu)語(yǔ)可以有效協(xié)調(diào)。不利的是需要手的扶持，且要將瘺口封閉好，聲音的變化范圍較小，也不能連續(xù)講話。 約二年前曾有一位全喉患者，來(lái)到病房推銷他所使用的一種類似裝置，該裝置就是由一個(gè)連接軟管的塑料漏斗樣物組成，記得他的名片上寫著：潛心研究多年所得云云。2011年09月12日
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袁波主治醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 耳鼻喉科 袁波 張治軍 張弢 蔣夢(mèng)穗 夏萍摘要: 目的 探討喉癌患者圍手術(shù)期合理的護(hù)理措施，為臨床治療與護(hù)理提供一定的理論依據(jù)。方法 對(duì)我院22例喉癌手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果 喉癌術(shù)后主要并發(fā)癥為咽瘺、肺部感染、皮下氣腫、切口感染、出血、誤吸與進(jìn)食嗆咳等，采取各自針對(duì)性的護(hù)理均可以解決和預(yù)防，無(wú)嚴(yán)重后果發(fā)生。結(jié)論 喉癌手術(shù)存在一定的并發(fā)癥，圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。關(guān)鍵詞：喉癌 手術(shù) 護(hù)理 Study of the nursing intervention in the amb- operating stage of laryngocarcinomaXia Ping (Department of Otorhinolaryngology,Shuguang Hospital affliated to T.M.C of Shanghai, 200021) Abstract: Objective To investigate the nursing intervention in the amb- operating stage oflaryngocarcinoma.Methods 40 patients with laryngocarcinoma were received therapy with operation，The clinical datas were analysed，as well as formulated propotional nursing intervention. Results The complication including pharyngeal fistula、pulmonary infection、cutaneous emphysema、infection of incisional wound、hemorrhage、aspiration and foodintake bucking . These complications canbe prevented or treated through appropriatc clinical nursing intervention.Conclusion The reasonable nursing intervention can decreased the incidence rate of postoperative complications With laryngocarcinoma.Keywords: laryngocarcinoma complication nursing 喉癌是耳鼻咽喉科臨床上常見的惡性腫瘤之一，隨著城市化、工業(yè)化的進(jìn)程，其發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人們的身心健康[1]。目前治療仍以手術(shù)為首選方法。本病好發(fā)于50-70歲男性，病理診斷以鱗癌居多。由于喉癌患者年齡相對(duì)較大，術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并發(fā)癥也相對(duì)較多，因此加強(qiáng)其圍手術(shù)期的護(hù)理，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)病人盡早康復(fù)有著重要意義[2]。2004年6月－2009年6月期間，我們對(duì)在我院住院醫(yī)治的22例喉癌住院患者的臨床資料進(jìn)行分析，觀察喉癌患者術(shù)后的常見并發(fā)癥，并探討其合理的護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。1 臨床資料 選擇2004年6月－2009年5月因喉癌的住院患者22例，其中男18例，女4例，年齡39－76歲，平均61±6歲。病程3個(gè)月－5年，多數(shù)人嗜煙酒；病理檢驗(yàn)為高分化鱗癌13例，低分化鱗癌7例，腺癌2例。行全喉切除14例，垂直半喉切除5例，水平半喉切除3例。2 結(jié)果 住院時(shí)間13－26天，平均時(shí)間17±4天；發(fā)生并發(fā)癥6例，其中咽瘺1例，肺部感染1例，皮下氣腫1例，出血1例，誤吸與進(jìn)食嗆咳2例。3 臨床護(hù)理 采用綜合護(hù)理的方法，術(shù)前給予各項(xiàng)常規(guī)檢查，心理護(hù)理，呼吸道準(zhǔn)備，術(shù)后給予氣管切開常規(guī)護(hù)理，飲食護(hù)理，口腔護(hù)理，康復(fù)指導(dǎo)，語(yǔ)音訓(xùn)練。3.1 術(shù)前護(hù)理 3.1.1 護(hù)理人員自身準(zhǔn)備 查閱資料，充分估計(jì)術(shù)前術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，熟練掌握圍手術(shù)期護(hù)理，估計(jì)技巧與內(nèi)容[3]，應(yīng)用整體護(hù)理模式，結(jié)合病情制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。3.1.2 心理護(hù)理 惡性腫瘤對(duì)患者已造成極大的恐懼感,加之此手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后要佩戴氣管套管甚至終生帶管,有些全喉切除的患者,造成語(yǔ)音永久性喪失,患者往往難以接受。護(hù)士要做好耐心細(xì)致的思想工作,介紹管床醫(yī)生的醫(yī)術(shù)及我院設(shè)備的先進(jìn)性、準(zhǔn)確性,穩(wěn)定患者情緒?？茖W(xué)、合理解釋患者及家屬提出的問(wèn)題,與患者及家屬共同制定統(tǒng)一的術(shù)后交流方式。對(duì)有文化者備好紙筆或?qū)懽职?以利于及時(shí)交流。不會(huì)寫字的患者教會(huì)其常用需求的一些簡(jiǎn)單手勢(shì)如約定點(diǎn)頭、搖頭等動(dòng)作來(lái)表示反應(yīng),給予同情、安慰和解釋,增強(qiáng)患者的信心,消除患者術(shù)后難以溝通和表達(dá)的疑慮。使患者保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài),使其接受和配合手術(shù)及其護(hù)理。充滿信心，避免感冒受涼，保持健康身體迎接手術(shù)[4] 。3.1.3 做好術(shù)前各項(xiàng)檢查 常規(guī)做血、尿、出凝血時(shí)間，肝腎功能，胸部透視，心電圖檢查，應(yīng)注意有無(wú)心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病。如果全身或局部出現(xiàn)不正常情況，均應(yīng)查明原因，并給予適當(dāng)治療，待機(jī)體恢復(fù)正常后方可安排手術(shù)，使患者以最佳生理狀態(tài)接受手術(shù)治療。3.1.4 頸部及口腔準(zhǔn)備 手術(shù)前1天做好頸部及口腔準(zhǔn)備。用肥皂水清洗手術(shù)范圍,上至下唇,下至第三肋骨,左右至肩部,男患者剃胡須,并用口泰漱口,3～4次/天。做好交叉配血實(shí)驗(yàn),以備術(shù)中用血。手術(shù)前1天準(zhǔn)備消毒套管、鼻飼管、導(dǎo)尿管等。手術(shù)前1天的晚上注意患者睡眠情況,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、安眠藥,保證患者充分的休息。3.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前8h禁食,6h禁水,術(shù)前2h放置鼻飼管,留置導(dǎo)尿管。術(shù)前30min肌內(nèi)注射硫酸阿托品0.5 mg ,魯米那鈉0.1g，立芷雪2Ku。3.2 術(shù)后護(hù)理 3.2.1 一般護(hù)理 保持病房安靜、清潔、舒適及適宜的溫度和濕度,溫度為18℃－20℃,濕度為65%－75%；定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓,一般每4 h測(cè)量1次,注意其變化并做好詳細(xì)記錄。3.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后患者回到病房后,應(yīng)去枕平臥8h,頭偏向一側(cè),以利分泌物流出。全麻未清醒者,按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理；患者完全清醒后,指導(dǎo)其取頭高位或半坐臥位[5],以利血液回流,防止術(shù)區(qū)腫脹、淤血。3.2.3 保持呼吸道通暢 患者返回病房后應(yīng)密切觀察呼吸情況,保持氣管套管通暢,及時(shí)吸出套管內(nèi)分泌物及口腔、鼻腔血性分泌物,早期避免刺激性咳嗽,嚴(yán)防套管脫出引起急性呼吸循環(huán)衰竭[6] ,同時(shí)給予低流量(1－2 LPmin) 吸氧至全麻完全清醒。3.2.4 創(chuàng)口護(hù)理 注意觀察創(chuàng)口有無(wú)紅腫、滲出,保持負(fù)壓引流管通暢,記錄引流液的量、顏色及性質(zhì),及時(shí)更換引流瓶,被污染的敷料隨時(shí)更換,切口周圍皮膚每日用75%乙醇消毒1次,但切忌用力擦拭傷口。觀察有無(wú)咽瘺發(fā)生。3.2.5 飲食護(hù)理 喉癌切除患者術(shù)后14d內(nèi)全靠鼻飼供給營(yíng)養(yǎng),故飲食的質(zhì)量直接影響傷口的愈合和全身的康復(fù)。因此,術(shù)后第2天開始給患者鼻飼低脂肪、高熱量、高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化,易吸收的流質(zhì)飲食;也可以飼雞湯、魚湯、排骨湯、菜湯、果汁等。可根據(jù)病情少食多餐,每隔4h1次,每次200－300mL,鼻飼1－2h后給患者頭胸部抬高30－45°,以防止胃內(nèi)容物返流,鼻飼后1h內(nèi)盡量不要吸痰,每次鼻飼前檢查鼻飼管的深度是否適當(dāng),鼻飼完成后用10－15mL溫開水沖洗胃管,用紗布包裹,固定于肩部。鼻飼期間,加強(qiáng)口腔護(hù)理,同時(shí)鼻腔內(nèi)涂金霉素眼膏,每天1次,既能消炎減少分泌物,又可減輕胃管對(duì)鼻黏膜的刺激。術(shù)后14d讓患者戴鼻飼管試飲水,如無(wú)明顯嗆咳和咽瘺發(fā)生即可拔管,拔管后,早期應(yīng)盡量吃半流質(zhì)或糊狀食物,勿食生、冷、硬、熱、辛辣刺激的食品。3.2.6 氣管套管的護(hù)理 ①防止氣管套管脫出或移位：氣管套管可因咳嗽、翻身,套管系帶過(guò)松而脫出,致呼吸困難,如不及時(shí)處理,會(huì)導(dǎo)致窒息死亡。在臨床護(hù)理實(shí)踐中,應(yīng)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。術(shù)后第2天,要調(diào)節(jié)系帶松緊,不可過(guò)松,以防止脫管發(fā)生意外。一旦發(fā)生脫管或移位,應(yīng)沉著冷靜,立即采取措施,重新安放氣管套管。②清潔內(nèi)套管: 氣管切開后每4h清潔消毒內(nèi)套管1次,注意內(nèi)套管脫離外套管的時(shí)間每次不超過(guò)30min,氣管套管口用兩層無(wú)菌濕紗布覆蓋,以增加吸入空氣的濕度和防止灰塵吸入,以免氣管內(nèi)痰液結(jié)痂造成堵塞。氣管套管內(nèi)滴藥多采用間斷滴藥法,每15－30min1次,每次5－10滴,藥液一般用生理鹽水30mL+慶大霉素16萬(wàn)U+糜蛋白酶4000U,滴藥時(shí)應(yīng)把握時(shí)機(jī),呼氣時(shí)易將藥物吹出,吸氣時(shí)滴藥易引起嗆咳,因此在呼氣終末滴藥較好,滴速不要過(guò)快,可沿套管內(nèi)壁流入氣道[6] ,對(duì)痰液黏稠的患者還可用超聲波霧化吸入療法,以達(dá)到稀釋痰液、控制氣道感染的作用。③及時(shí)、正確吸痰: 喉癌切除后,氣管瘺口為患者呼吸的唯一通道,一旦堵塞即可引起窒息而危及生命,因此應(yīng)經(jīng)常定時(shí)吸出套管內(nèi)分泌物,以免咳出的痰液再次吸入套管或結(jié)痂造成套管堵塞。吸痰時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,吸痰動(dòng)作要輕柔、迅速、吸痰管一定要達(dá)到氣管深度才能吸痰,吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則,禁忌將痰管上下提插,先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸口鼻腔內(nèi)分泌物,一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s。一根導(dǎo)管只用1次。在吸痰過(guò)程中,患者常有咳嗽反射,應(yīng)協(xié)助翻身、叩背,同時(shí)鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行咳痰。④拔管: 拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定,呼吸肌功能恢復(fù),咳嗽有力,能自行排痰,解除對(duì)氣管切開的依賴心理時(shí),才能進(jìn)行堵塞試驗(yàn)。堵管時(shí),一般第1天塞住1/3 ,第2天塞住1/2 ,第3天全堵塞,如堵24～48h后無(wú)呼吸困難,能入眠、進(jìn)食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75 %酒精消毒后,用蝶形膠布拉攏2～3d即可愈合,愈合不良時(shí)可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。3.2.7 功能鍛煉 有些患者心理存在誤區(qū),認(rèn)為多臥床休息對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有利,應(yīng)向患者講明早日下床活動(dòng)的意義,同時(shí)鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng),一般術(shù)后1～2d可在床邊活動(dòng),術(shù)后1周行室內(nèi)活動(dòng),以促進(jìn)新陳代謝,提高肺活量,使附著在肺及氣管內(nèi)黏稠分泌物脫落,進(jìn)入較大的支氣管,以利于自行排痰。3.2.8 語(yǔ)音功能訓(xùn)練 大部分患者吞咽動(dòng)作需經(jīng)過(guò)慢慢訓(xùn)練、適應(yīng)和調(diào)整過(guò)程才能恢復(fù)正常,此時(shí)要鼓勵(lì)患者加強(qiáng)訓(xùn)練。術(shù)后14d讓患者戴鼻飼管飲水,無(wú)明顯嗆咳即可拔出鼻飼管,拔除鼻飼管后開始進(jìn)行發(fā)音、呼吸和吞咽功能訓(xùn)練,囑患者經(jīng)常堵住氣管套管口經(jīng)鼻呼吸,同時(shí)練習(xí)發(fā)音,先練習(xí)發(fā)“啊”、“依”、“烏”等音,然后練習(xí)讀數(shù)字,如:1 、2 、3 后拼成重疊音至并句,逐漸增加說(shuō)話次數(shù),再將生活用語(yǔ)每2-3 字組成1組,如吃飯、洗澡、看電視、你好等反復(fù)練習(xí)。開始(1－2)次Pd ,以后逐漸增(4－6)次Pd ,每次不超過(guò)5－10min ,避免疲勞和發(fā)音失敗。3.3 并發(fā)癥的護(hù)理3.3.1 咽瘺 咽瘺是喉癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生的原因主要有：術(shù)前放療，手術(shù)創(chuàng)口組織不易愈合；年老體弱，抵抗力差，創(chuàng)口感染；手術(shù)縫合喉咽黏膜不當(dāng)；喉咽黏膜縫線裂開等。咽瘺一般發(fā)生術(shù)后8d－10d[7]，術(shù)后早期預(yù)防嘔吐、鼻飼飲食、增加營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防傷口感染、加強(qiáng)口腔護(hù)理、頸部加壓包扎、負(fù)壓引流等是減少咽瘺發(fā)生的有效護(hù)理措施。3.3.2 肺部感染 氣管切開后呼吸道失去咽喉的保護(hù)作用，因而容易發(fā)生肺部感染。如術(shù)后3d－5d出現(xiàn)不明原因的高熱、咳嗽，考慮有肺部感染的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。護(hù)理措施為：氣管切開后保持氣道濕潤(rùn)、防止痰液結(jié)痂；吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)吸出呼吸道分泌物；定時(shí)清洗、消毒內(nèi)套管，每天4次；霧化吸入，每天3次，以稀釋痰液；囑病人做深呼吸，促進(jìn)有效排痰，鼓勵(lì)其盡量自行將呼吸道分泌物咳出。此外，病人術(shù)后早期活動(dòng)可預(yù)防肺部感染的發(fā)生。3.3.3 切口感染 主要因病人術(shù)后免疫功能低下、傷口出血、套管內(nèi)分泌物較多引起，術(shù)后嚴(yán)密觀察創(chuàng)口滲血、滲液情況，及時(shí)清除氣管套管口處的分泌物，切口處的敷料及周圍皮膚保持干燥，敷料污染時(shí)要及時(shí)更換，一般每次清洗消毒內(nèi)套管時(shí)更換敷料發(fā)現(xiàn)切口處分泌物較多或有感染時(shí)，應(yīng)在開口紗布?jí)|上滴敏感抗生素，以預(yù)防和治療感染。3.3.4 皮下氣腫 氣管切開后，由于病人咳嗽、氣管切口較大而皮膚切口相對(duì)較小以及套管細(xì)等原因而易發(fā)生發(fā)生皮下氣腫，要密切觀察皮下氣腫的范圍、程度，根據(jù)發(fā)生原因給予處理，咳嗽者給予止咳藥。大部分可以自行吸收，嚴(yán)重者行皮下穿刺排氣，用膠布或砂袋壓迫并嚴(yán)密觀察病情變化。3.3.5 出血 為喉癌術(shù)后較常見而又最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，術(shù)后原發(fā)性出血，多因術(shù)中止血不當(dāng)、結(jié)扎線滑脫造成；或因套管不合適，損傷氣管前壁及血管造成。繼發(fā)性出血是因劇烈咳嗽使已止血的出血點(diǎn)再出血，系創(chuàng)口感染、血管壁糜爛引起。術(shù)后出血時(shí)止血不及時(shí)，有造成失血性休克及死亡的危險(xiǎn)。為了預(yù)防術(shù)后出血，應(yīng)觀察機(jī)體有效血容量，正確測(cè)量血壓、脈搏，正確記錄頸部傷口處負(fù)壓引流的量色，觀察傷口有無(wú)腫脹、淤血等異常情況，術(shù)中嚴(yán)密止血并保持套管位置正中是防止發(fā)生出血的關(guān)鍵，一旦發(fā)生出血要及時(shí)通知醫(yī)師采取措施，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑及止血。3.3.6 誤吸與進(jìn)食嗆咳 誤吸與進(jìn)食嗆咳與喉切除部位大小、病人精神因素、食物黏稠度、進(jìn)食體位有關(guān)，術(shù)前應(yīng)向病人做好解釋，鼻飼飲食至傷口愈合、無(wú)嗆咳及誤吸，一般時(shí)間為10d－14d[8]。然后指導(dǎo)病人先進(jìn)食較黏稠的食物，少量多餐，逐步適應(yīng)。4 討論 喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人們的身心健康，手術(shù)切除是治療喉癌的主要措施。由于喉癌的癌腫范圍大、手術(shù)創(chuàng)面大以及病人本身的原因，不可避免地會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)后細(xì)致的觀察和護(hù)理，可減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率和病人的生活質(zhì)量。通過(guò)對(duì)22例喉癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理,使我們認(rèn)識(shí)到,喉癌切除術(shù)的成功,與選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)技術(shù)關(guān)系非常密切,但是術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí),及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷患者病情,迅速根據(jù)病情變化制定治療、護(hù)理方案,對(duì)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的處理尤為重要。合理的營(yíng)養(yǎng)支持、早期功能鍛煉、全面的心理護(hù)理、正確的康復(fù)指導(dǎo)也是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。定期復(fù)查是康復(fù)護(hù)理的另一重要內(nèi)容,應(yīng)囑患者遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診,指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我發(fā)現(xiàn),觸摸頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大。部分患者術(shù)后擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移而精神緊張,負(fù)性情緒增加,有些患者還有嚴(yán)重的焦慮、抑郁傾向。由于交流障礙、外表形象的改變、進(jìn)食功能受到影響使患者的自尊心受影響。因此,首先要建立良好的護(hù)患關(guān)系,主動(dòng)接觸患者,用真誠(chéng)、和藹的語(yǔ)言關(guān)心和體貼患者,根據(jù)其年齡、性別、文化程度和接受能力,采取不同方式進(jìn)行溝通,以縮短與患者的心理距離。通過(guò)耐心、細(xì)致的開導(dǎo),幫助他們從自卑、憂慮、恐懼的心態(tài)中解脫出來(lái),保持心理平衡,提高自尊意識(shí),解除患者的心理障礙,鼓勵(lì)其樹立信心,積極參加社交活動(dòng),提高生活質(zhì)量。對(duì)患者實(shí)施綜合護(hù)理,是確保喉癌患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn) 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杜曉東主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 喉癌治療后的定期隨訪非常重要。醫(yī)生會(huì)仔細(xì)檢查以確信喉癌沒有復(fù)發(fā)。檢查包括造口、頸部以及咽喉部，醫(yī)生會(huì)不時(shí)地做一次全面體格檢查、血、尿化驗(yàn)以及X線檢查，接受放療或喉部分切除患者還應(yīng)作喉鏡檢查。喉癌的患者接受治療后，口、咽喉及頭頸部患新癌的機(jī)率高于平均水平，特別是對(duì)那些吸煙者。大多數(shù)醫(yī)生強(qiáng)烈要求他們的病人戒煙以降低患新的癌的風(fēng)險(xiǎn)和減少諸如咳嗽等問(wèn)題。2009年08月28日4526
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