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席占國主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 功能檢查科 大家好，我是河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院鄭州院區(qū)單薄，現(xiàn)在身邊有很多的朋友對身體健康都比較關(guān)注，那么每天的運(yùn)動量呢，會達(dá)到1萬步2萬步，在我們的工作中遇到了很多朋友，他們在長期每天步行1萬步2萬步之后出現(xiàn)了幾個關(guān)節(jié)的疼痛，尤其是髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，因?yàn)槲覀冊诓叫械臅r候呢，就是這三個關(guān)節(jié)都會有一個反復(fù)的運(yùn)動，那么過度的運(yùn)動會導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔隙的一個積液關(guān)節(jié)周圍軟組織肌腱的一個損傷，所以呢，建議大家步行鍛煉的時候掌握好度，這里是聚焦健康，關(guān)注這里你的骨頭我照料。 抖音。2019年12月24日
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2019年11月18日4786
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萬方主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 踝關(guān)節(jié)前方（前踝）撞擊癥由踝關(guān)節(jié)的前方形成的瘢痕、炎癥組織或骨刺所致，降低踝關(guān)節(jié)活動，并引起疼痛。典型的前踝撞擊癥常見于足球運(yùn)動員，因此也被稱為“足球踝”。盡管名為“足球踝”，實(shí)際上前踝撞擊癥在許多包括足球，橄欖球，籃球和舞蹈在內(nèi)的不同的運(yùn)動項目的人群中都會發(fā)病。通常認(rèn)為這一致病過程是由于踝關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊受到反復(fù)的應(yīng)力而導(dǎo)致的。反復(fù)的跖屈引起局部鈣鹽沉積，而反復(fù)背屈導(dǎo)致距骨軟骨及軟骨下骨損傷，骨刺形成。前踝撞擊癥也可在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者中發(fā)生。前踝撞擊癥最終將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)活動度下降，尤其是背屈以及疼痛。呈現(xiàn)的癥狀通常是在整個踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍內(nèi)減少，主要是影響背屈肌。這也可能與疼痛和炎癥有關(guān)。通過仔細(xì)的體格檢查和踝關(guān)節(jié)x光片可以診斷前踝撞擊癥。偶爾也會用磁共振來評估腳踝的其他結(jié)構(gòu)，包括是否合并韌帶、軟骨等結(jié)構(gòu)的損傷。前踝撞擊癥的治療首先考慮保守治療，主要物理治療，通過運(yùn)動康復(fù)鍛煉，以幫助改善踝關(guān)節(jié)活動度，分解疤痕組織。服用非甾體類抗炎藥物以減輕疼痛和腫脹。若保守治療無效，且對運(yùn)動功能有一定需求，可通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)切除引起撞擊的增生組織及骨刺。這可以通過踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡檢查（見關(guān)于踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡檢查）。術(shù)后能夠迅速恢復(fù)運(yùn)動，重返賽場。2019年10月28日2978
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2019年09月27日2113
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 說說我近期看到的一個典型病例，腳脖子崴了在家里休息了一個禮拜，但是還沒有好，所以他自己開車來到醫(yī)院，預(yù)約了我的門診給我看了，當(dāng)時他是走過來的，我讓他拍個x片，他說我自己開車來的，腳都能動，應(yīng)該不會骨折吧！但是我還是建議他拍個x片，后來他去拍了個片發(fā)現(xiàn)，確實(shí)骨折了。對于腳踝扭傷有以下幾種可能第一種可能當(dāng)然就要排除骨折。如果腳踝扭傷引起局部腫脹明顯，并且腳踝那邊有淤青，那這種情況最好到醫(yī)院看一下，結(jié)合醫(yī)生體格檢查，最好拍個x片，排除是否有骨折，如果骨折移位明顯要手術(shù)治療，如果骨折移位不明顯可以綁石膏或者支具。第二種可能性就是腳踝的韌帶損傷，對于腳踝的韌帶損傷一般如果輕中度的話，可以先保守治療，可以腳踝帶個支具或石膏休息制動一個月，一個月以后，如果還是不行再來復(fù)查，如果對于腳踝韌帶嚴(yán)重的，甚至要手術(shù)治療第三種可能性就是腳踝的軟骨損傷，因?yàn)檐浌菗p傷無法再生，但是早期制動對踝關(guān)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展還是有作用的，所以對于這種情況也是建議要早期制動休息。起碼休息制動一個月以上。第四種可能就是腳踝的骨頭受傷或者骨髓水腫，這種情況就是因?yàn)槠胀ǖ谋┝ψ矒粢鸸穷^的挫傷，但是這種暴力還沒達(dá)到骨折的程度，再嚴(yán)重一些可能就會引起骨折，對于這種情況，也是要休息制動。對于以上幾種情況，如果首先拍片排除骨折，那如果休息制動一個月以上還沒完全恢復(fù)的話，可以到醫(yī)院拍個磁共振，因?yàn)榇殴舱駥τ谲浗M織損傷看得最清楚。碰到很多腳踝扭傷以后引起腳踝的長期疼痛腫脹的患者，這種情況。如果踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)定，那建議關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)，如果踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可以做一個關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)的清理手術(shù).本文系袁鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月11日4901
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2016年09月17日3649
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蔣科衛(wèi)主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)二科 踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床上非常常見的一種病，幾乎每個人都會遇到，但是有的人恢復(fù)很快，有的人卻長時間不好，有的人遠(yuǎn)期遺留后遺癥，有的人很快出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。臨床上治療標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，江湖療法，民間療法，不正規(guī)療法，或者不治療似乎都可以。但實(shí)際上經(jīng)過仔細(xì)查體、確定診斷、早期固定、早期康復(fù)，踝扭傷是可以解決的。踝關(guān)節(jié)由脛骨下緣、腓骨下緣和距骨組成，由于腓骨下緣的外踝較脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)踝長，所以踝關(guān)節(jié)扭傷多數(shù)是外側(cè)損傷，最常見的就是距腓韌帶損傷，距腓韌帶有前、中、后三束，多數(shù)人是距腓前韌帶損傷，也是踝扭傷中排第一位的。距腓前韌帶不太強(qiáng)大，比較薄弱，容易被牽拉長，所以在扭傷后，除非暴力很大，否則很難全部斷裂，只是部分纖維撕裂。關(guān)鍵點(diǎn)在于部分撕裂，個人體質(zhì)差異很大，體格強(qiáng)壯的男性，可能沒有石膏固定，正常的話也能愈合；而有的女性，體格瘦弱，即使早期固定，以后拆石膏后康復(fù)過程依然很漫長。所以我個人經(jīng)驗(yàn)治療踝扭傷的時候要標(biāo)準(zhǔn)化，有時候卻要因人、因時、因地制宜。標(biāo)準(zhǔn)的距腓韌帶損傷治療原則原來叫rice原則，英文大米的四個英文字母代表四個治療措施：r-rest，即休息；i-ice,即冰敷；c-compresscion，即加壓；e-elevation，即太高患肢。扭傷后X先檢查多數(shù)沒有骨折，但某些醫(yī)生基于某些病例沒有固定愈合也不錯的經(jīng)驗(yàn)，并不強(qiáng)調(diào)固定踝關(guān)節(jié)，這種可能會造成一部分病例的嚴(yán)重后果。因此我個人經(jīng)驗(yàn)，無論如何扭傷后應(yīng)固定一段時間，但這個時間的長短和強(qiáng)度都是可以變化的，每天夜間是否需要固定，何時開始康復(fù)練習(xí)，都是下次要講的police（警察）原則的內(nèi)容。本文系蔣科衛(wèi)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月01日7733
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張強(qiáng)主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 骨科 生活中經(jīng)常會有意外傷害發(fā)生，踝關(guān)節(jié)扭傷—在人們?nèi)粘Ｉ钪薪?jīng)常發(fā)生。尤其在下雨的天氣，道路泥濘或者冬天下雪的日子，路面濕滑的情況下更容易發(fā)生。發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷后，很多人的做法是起來活動活動腳腕，如果沒有疼痛，或者有一點(diǎn)輕微的疼痛，也不在意。站起來繼續(xù)奔波、忙碌。只有那些疼痛難以忍受，或者腳腕立刻腫脹起來的，不能行走時，才引起注意，這才想起到醫(yī)院去看病。但是即使到了醫(yī)院，醫(yī)生的常規(guī)做法是要求拍一張X光片，如果X光片上沒有發(fā)現(xiàn)骨折。醫(yī)生會告訴病人：“要制動，接受進(jìn)一步治療”，但很多患者心里想反正沒有骨折，用不著小題大做，我正好有很多事情要辦呢！沒有骨折，不影響我活動太好了，于是，經(jīng)稍時休息后忍著疼痛，又繼續(xù)上路了。殊不知上述做法是很不明智的，也可以說是一種錯誤的做法。上面看到的這一副示意圖是腳腕扭傷后的變化，雖然拍片沒有發(fā)現(xiàn)骨折，但是從圖上可以看到，腳腕的外側(cè)韌帶已經(jīng)撕裂，并有一定程度的拉長，受傷當(dāng)時如果不采取有效的固定、制動,受損傷的韌帶會在異常的位置修復(fù)，這樣變長的韌帶，其維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的力量減弱，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在以后活動時，特別容易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷。另外，由于踝關(guān)節(jié)長期不穩(wěn)，可以引起踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)不平均受力，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)面的傾斜，也容易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷。這種病人在我們門診經(jīng)?？梢钥吹?，有的病人稱一年會出現(xiàn)幾次扭傷，這種情況稱之為“習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷”。很多人還會遺留踝關(guān)節(jié)的疼痛，早期可能是撕裂的韌帶的部位的疼痛，到晚期由于踝關(guān)節(jié)不正常受力，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而出現(xiàn)疼痛。所以，其正確的做法應(yīng)該是：受傷當(dāng)時即使沒有骨折，也應(yīng)該將踝關(guān)節(jié)固定于功能位2－3周，使受損傷的韌帶能夠在正常的位置得到修復(fù)、愈合。以下還有幾種錯誤的觀點(diǎn)應(yīng)當(dāng)引起重視：1、 我能活動，不可能有骨折；2、 小的外傷，沒必要及時治療；3、 有了踝部，立即給予熱敷；4、 用柔軟繃帶包裹即可。以上說的是一些錯誤的做法，那么正確的做法是什么呢？當(dāng)踝關(guān)節(jié)扭傷后，最好是馬上到醫(yī)院看醫(yī)生，如果不能做到及時就診，正確的做法應(yīng)該是：1、 休息、制動；2、 冷敷，用冰袋敷于患處。3、 適當(dāng)加壓包扎，可以減輕腫脹，防治水皰發(fā)生。4、 抬高患肢，利于腫脹消退；5、 當(dāng)合并皮膚損傷時，一定到醫(yī)院做正規(guī)處理，不要自行處理。踝關(guān)節(jié)扭傷的預(yù)防措施：1.常做適量運(yùn)動，保持肌肉的力量和柔韌性。2.避免過度運(yùn)動。3.在濕滑的地面或冰面上小心行走。4.運(yùn)動前進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘頊?zhǔn)備。5.在不平路面活動時，盡量穿一些高幫的鞋或靴子，這樣對踝關(guān)節(jié)有保護(hù)作用；6．不要穿鞋底被磨損不平的鞋子；7．在黑暗中容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷，建議在室內(nèi)活動時，請及時開燈。2013年01月17日8408
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方真華副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 足踝外科 踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷是臨床上最棘手的疾病之一。據(jù)統(tǒng)計，在急性踝關(guān)節(jié)扭傷和踝關(guān)節(jié)骨折中，高達(dá)50%的患者可以有踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷。 踝關(guān)節(jié)的骨軟骨損傷常見于距骨，距骨骨軟骨損傷多發(fā)生在前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)距骨。前者損傷較淺，成薄片狀，多與急性損傷有關(guān);后者損傷較深，成杯狀，可以是反復(fù)微小的損傷引起，也可以是其它病因?qū)е戮植咳毖a(chǎn)生。 踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷好發(fā)于20至30歲的人群中，男性占70%左右。雙側(cè)的病變(往往是由于各種非創(chuàng)傷因素引起的)約占10%左右。 患者可以表現(xiàn)為創(chuàng)傷以后的踝關(guān)節(jié)疼痛，也可以表現(xiàn)為無明顯外傷的慢性疼痛。關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、物理等均可見到。疼痛癥狀多在長時間負(fù)重或運(yùn)動后加重。體檢可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)的腫脹和關(guān)節(jié)局部壓痛。同時還需要注意有無內(nèi)翻畸形、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。X片對檢查踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷不敏感，最好的無創(chuàng)檢查方法是MRI。 骨軟骨損傷的治療方法有多種，從保守治療到踝關(guān)節(jié)置換以致踝關(guān)節(jié)融合。但各種方法的有效率均只在70%左右。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同的損傷采取不同的治療方法，推薦以下的治療原則：有明確內(nèi)分泌或代謝等全身疾病者：治療原發(fā)疾病，同時進(jìn)行手術(shù)治療; ——病灶<15mm： 關(guān)節(jié)鏡下清理+微骨折; ——病灶>15mm： 自體骨軟骨移植，或微骨折; ——囊性病灶，且范圍>15mm： 逆行性鉆孔，或自體骨軟骨移植，或自體軟骨細(xì)胞移植，或骨移植; ——巨大病灶： 異體骨軟骨移植;或全踝置換，或關(guān)節(jié)融合。 由于骨軟骨損傷可以隨著損傷時間延長而加重，而治療療效又和損傷程度呈反比。因此，對于骨軟骨損傷的總的治療原則是綜合評價，及早治療，合理手術(shù)。2010年06月11日11884
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焦晨主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 焦晨 郭秦?zé)?胡躍林北京大學(xué)運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所，北京大學(xué)第三醫(yī)院一、概述踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的損傷之一，每天一萬人中就有一例踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻傷。如此算來，每天英國有5000例、美國有27000例該損傷發(fā)生，中國則會有132129該病患者。醫(yī)院急診患者中踝關(guān)節(jié)扭傷占7～10%[1]。美國西點(diǎn)軍校學(xué)員最常見的損傷也是踝關(guān)節(jié)扭傷，4年軍校生活中三分之一學(xué)員曾經(jīng)歷一次踝關(guān)節(jié)扭傷。運(yùn)動損傷中踝關(guān)節(jié)扭傷也是最常見的損傷，其發(fā)病率為16%。踝關(guān)節(jié)扭傷的患者年齡多數(shù)小于35歲，通常為15～19歲，年輕運(yùn)動員中發(fā)生率為10%～30%[2]。不同的運(yùn)動項目踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)生率各異，詳見表1。表1. 各項運(yùn)動中踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的頻率[3]運(yùn)動項目百分比籃球31.5足球19.2排球13.7田徑13.4體操7.9網(wǎng)球3.3滑雪0.3橄欖球1.9草地橄欖球1.6柔道0.5擊劍0.5空手道0.5摩托車越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳擊0.3踝關(guān)節(jié)扭傷后59%遺留疼痛、腫脹、僵硬感和不穩(wěn)等癥狀，這些癥狀的存在導(dǎo)致患者的活動受限，大多數(shù)患者傷后較傷前運(yùn)動水平下降，甚至日常生活受限。接近40%的患者傷后踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)狀態(tài)，易致反復(fù)扭傷和疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)足內(nèi)翻畸形或足外翻畸形。踝關(guān)節(jié)扭傷所致不穩(wěn)分為外側(cè)不穩(wěn)和內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，外側(cè)不穩(wěn)合并關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生率為55%，以距骨軟骨損傷為主，多數(shù)位于距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，但外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨損傷的比率也明顯增加，內(nèi)側(cè)不穩(wěn)合并軟骨損傷的發(fā)生率為98%[4]。軟骨損傷踝關(guān)節(jié)扭傷遺留疼痛的主要原因之一，其它如軟組織撞擊、滑膜炎等也是重要原因。因此正確診斷和合理治療踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是至關(guān)重要的。二、解剖（一）內(nèi)側(cè)副韌帶 內(nèi)側(cè)副韌帶又稱三角韌帶，由前至后呈扇形穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，是踝關(guān)節(jié)最強(qiáng)大的韌帶。三角韌帶分為淺深兩層，深層的作用更重要。淺層包括舟脛韌帶和跟脛韌帶。深層連接內(nèi)踝尖的下表面和距骨體內(nèi)側(cè)面，包括距脛前韌帶和距脛后韌帶。主要作用是防止踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)過度外展和外翻，限制距骨外翻、旋前以及前移。（二）外側(cè)副韌帶 外側(cè)副韌帶由3束組成，由前向后分別是距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶。主要作用為限制距骨前移和內(nèi)翻。1．距腓前韌帶 起自外踝前緣，向前下斜行止于距骨頸外側(cè)面，厚2～2.5mm。中立位時距腓前韌帶與足的長軸平行，與小腿的長軸垂直。主要作用是限制距骨前移。2．跟腓韌帶 起自外踝尖，向后下斜行止于跟骨外側(cè)面，位于腓骨長短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的內(nèi)翻。3．距腓后韌帶 起自外踝后部的外踝窩，水平向后止于距骨后外側(cè)突，是3束中最強(qiáng)壯的1束。主要作用是限制距骨后移。三、踝關(guān)節(jié)韌帶急性損傷[5][6]踝關(guān)節(jié)韌帶急性損傷是非常多見的運(yùn)動損傷，在關(guān)節(jié)韌帶損傷中發(fā)病率最高。其中又以外側(cè)副韌帶損傷最常見。（一）外側(cè)副韌帶急性損傷1．損傷機(jī)制 旋后損傷是最常見損傷機(jī)制。踝關(guān)節(jié)的旋后損傷時距腓前韌帶斷裂最先斷裂；如果損傷暴力持續(xù)，跟腓韌帶隨后斷裂；距腓后韌帶很少發(fā)生斷裂。單純內(nèi)翻損傷也可導(dǎo)致外側(cè)副韌帶斷裂。2．損傷病理 由于韌帶實(shí)際是關(guān)節(jié)囊的增厚部分，又構(gòu)成腓骨肌腱纖維鞘的底部，所以韌帶斷裂多同時合并踝關(guān)節(jié)和腓骨肌腱鞘內(nèi)積血。當(dāng)韌帶完全斷裂時，關(guān)節(jié)腔與腓骨肌腱鞘相通，按壓積血的關(guān)節(jié)腔會導(dǎo)致腓骨肌腱鞘膨起，此點(diǎn)對韌帶完全斷裂具有診斷意義。根據(jù)韌帶斷裂程度不同，可將損傷分為3度。I度損傷是指韌帶拉傷，關(guān)節(jié)無不穩(wěn)定。II度損傷是指韌帶部分?jǐn)嗔?，輕度不穩(wěn)定；韌帶完全斷裂為III度損傷，同時合并明顯的不穩(wěn)定。3．診斷與鑒別診斷（1）癥狀 踝關(guān)節(jié)扭傷后外側(cè)軟組織腫脹、疼痛，嚴(yán)重時有瘀斑，伴有不同程度的活動受限。嚴(yán)重者患側(cè)不能負(fù)重行走。（2）體征：①壓痛：壓痛點(diǎn)主要在踝關(guān)節(jié)外側(cè)，即距腓前韌帶和跟腓韌帶所在的部位。尋找壓痛點(diǎn)時應(yīng)注意聯(lián)合傷的檢查。壓痛點(diǎn)的檢查應(yīng)包括：距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶、跗骨竇韌帶、跟骰韌帶、跖骰韌帶、距后三角骨、副舟骨及距脛前韌帶。觸診標(biāo)志是先找到跟距關(guān)節(jié)外側(cè)的凹陷，即跗骨竇。跗骨竇外上緣與外踝尖的連線即距腓前韌帶；趾短伸肌肌腹的深方即為跟骰關(guān)節(jié)；第5跖骨底為腓骨短肌的止點(diǎn)，找到此點(diǎn)即可觸到跖骰關(guān)節(jié)。主要標(biāo)志找到后，韌帶是否損傷就容易確診。②足旋后試驗(yàn)：重復(fù)損傷動作，將足被動旋后，外側(cè)相應(yīng)的損傷部位即出現(xiàn)疼痛。如果踝內(nèi)側(cè)疼痛，提示副舟骨損傷，或內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷。③前抽屜試驗(yàn)：目的是檢查外側(cè)副韌帶是否完全斷裂。檢查者一手握住小腿遠(yuǎn)端，一手握住足跟，使距骨向前錯動。兩側(cè)對比，如果傷側(cè)錯動范圍較大即為陽性。此試驗(yàn)通常在踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位最容易進(jìn)行。也有文獻(xiàn)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)中立位抽屜試驗(yàn)陽性說明距腓前韌帶完全斷裂，跖屈位抽屜試驗(yàn)陽性則說明跟腓韌帶完全斷裂。④內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)：將踝關(guān)節(jié)被動內(nèi)翻，如果傷側(cè)踝關(guān)節(jié)在外側(cè)關(guān)節(jié)隙的“開口”程度較大即為陽性。說明距腓前韌帶或/和跟腓韌帶完全斷裂。3．合并損傷 外側(cè)副韌帶損傷常同時合并足踝部其他組織損傷，包括跗骨竇韌帶損傷、三角韌帶損傷、副舟骨損傷、距后三角骨損傷、距骨骨軟骨切線骨折以及跟骰關(guān)節(jié)損傷等。4．輔助檢查 包括踝關(guān)節(jié)X線、關(guān)節(jié)造影和MRI。（1）X線：包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應(yīng)力位。前后位和側(cè)位用來除外踝關(guān)節(jié)骨折、韌帶止點(diǎn)的撕脫骨折，踝穴位可除外下脛腓韌帶損傷，應(yīng)力位可用來判斷外側(cè)副韌帶損傷的程度。內(nèi)翻應(yīng)力位X線檢查可測量距骨傾斜角，如果傾斜角較對側(cè)大于5度，提示外側(cè)副韌帶斷裂。前抽屜應(yīng)力位X線檢查可測量距骨前移距離，正常踝關(guān)節(jié)距骨前移距離不超過3mm，如果距骨前移距離大于3mm，提示外側(cè)副韌帶斷裂。前抽屜應(yīng)力位X線可顯示距骨是否有前向半脫位的表現(xiàn)，這比測量距骨前移距離是否大于3mm具有更大的診斷意義。（2）關(guān)節(jié)造影或腱鞘造影：用以診斷韌帶是否完全斷裂。距腓前韌帶完全斷裂時，注入關(guān)節(jié)腔的造影劑會滲漏至皮下組織。由于跟腓韌帶參與構(gòu)成腓骨肌腱鞘的底部，因此在跟腓韌帶完全斷裂時關(guān)節(jié)內(nèi)的造影劑會進(jìn)入腓骨肌腱鞘；反之，如果將造影劑注入腱鞘，跟腓韌帶斷裂時造影劑會進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。由于這些檢查均為有創(chuàng)性檢查，而且假陽性率和假陰性率較高，所以不需要常規(guī)進(jìn)行。（3）MRI： 踝關(guān)節(jié)中立位或背伸10度位軸位片可清晰的顯示距腓前韌帶和距腓后韌帶。正常距腓前韌帶的MRI影像為條索狀均一的低信號，而距腓后韌帶則為較寬厚的略呈扇形、不均一的信號。跟腓韌帶在踝關(guān)節(jié)跖屈位的軸位片或冠狀位片最清晰，表現(xiàn)為低信號的條帶。急性損傷期可發(fā)現(xiàn)低信號的韌帶中出現(xiàn)片狀高信號、韌帶連續(xù)性中斷、周圍軟組織水腫以及關(guān)節(jié)腔積液等。5．鑒別診斷 注意與外踝骨折、距骨骨軟骨損傷、跟骨前突骨折、腓骨肌腱斷裂或脫位相鑒別。6．治療 根據(jù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性確定治療方案。治療的目的是使患者盡快的、在最大程度上恢復(fù)到傷前運(yùn)動水平。（1）保守治療 適用于踝關(guān)節(jié)無不穩(wěn)定或輕度不穩(wěn)定的病例。急性期應(yīng)予以冰敷、加壓包扎、休息（患肢制動）和抬高患肢；疼痛減輕后可嘗試踝關(guān)節(jié)主動活動，逐漸負(fù)重行走，并進(jìn)行肌力練習(xí)；疼痛消失后可進(jìn)行肌力練習(xí)和各種功能性運(yùn)動，例如直線跳、Z形跳、8字跳等。傷后3個月內(nèi)進(jìn)行體育運(yùn)動時應(yīng)使用護(hù)踝或繃帶保護(hù)踝關(guān)節(jié)。（2）手術(shù)治療 適用于踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定的患者。研究發(fā)現(xiàn)，距腓前韌帶和跟腓韌帶均發(fā)生斷裂時，保守治療約58％的患者療效滿意，而手術(shù)治療滿意率可達(dá)89％。手術(shù)應(yīng)將撕裂的韌帶斷端縫合在一起；當(dāng)韌帶從止點(diǎn)撕脫，難以直接縫合時，應(yīng)進(jìn)行韌帶止點(diǎn)重建術(shù)。懷疑有關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨損傷時，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，取出關(guān)節(jié)游離體。術(shù)后石膏固定3周，早期開始進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量以及本體感覺等康復(fù)訓(xùn)練。（二）內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）急性損傷三角韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)扭傷中所占比例小于5％，通常和其它損傷同時存在。1．損傷機(jī)制 外翻或旋前損傷是其損傷機(jī)制。2．損傷病理 單純的三角韌帶損傷很少見，通常損傷較輕。嚴(yán)重的三角韌帶損傷常伴有腓骨遠(yuǎn)端或近端骨折，下脛腓分離以及下脛腓前后韌帶完全斷裂。3．診斷與鑒別診斷（1）癥狀 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織腫脹、疼痛，嚴(yán)重時有瘀斑，伴有不同程度的活動受限。（2）體征①壓痛：內(nèi)踝尖下方壓痛最明顯。②足旋前試驗(yàn)：重復(fù)損傷動作，將足被動旋前，內(nèi)側(cè)相應(yīng)的損傷部位即出現(xiàn)疼痛。③前抽屜試驗(yàn)和外翻應(yīng)力試驗(yàn)：檢查方法同外側(cè)副韌帶斷裂，區(qū)別在于檢查內(nèi)側(cè)副韌帶時應(yīng)力試驗(yàn)做外翻動作（圖8）。（3）輔助檢查 包括踝關(guān)節(jié)X線、關(guān)節(jié)造影和MRI①X線：包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應(yīng)力位。注意距骨是否外移，如果踝穴位內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙大于4mm，可診斷三角韌帶斷裂。外翻應(yīng)力位X線檢查可測量距骨傾斜角，如果傾斜角大于10度，可診斷韌帶斷裂。②關(guān)節(jié)造影：三角韌帶完全斷裂時，踝關(guān)節(jié)造影劑會溢出關(guān)節(jié)外。但此檢查為有創(chuàng)性檢查，不需要常規(guī)進(jìn)行。③MRI：踝關(guān)節(jié)背伸10度軸位片可顯示構(gòu)成三角韌帶的4部分，而冠狀位可顯示三角韌帶的淺層和深層。冠狀位三角韌帶呈扇形，由于纖維束之間含有脂肪組織而顯示不均一的信號。急性損傷時表現(xiàn)為低信號的韌帶中出現(xiàn)片狀高信號、韌帶消失、連續(xù)性中斷、周圍軟組織水腫以及關(guān)節(jié)腔積液等。（4）鑒別診斷 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下脛腓分離等損傷。4．治療 （1）保守治療 單純的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷非常少見，通常損傷較輕，僅需保守治療。包括休息、冰敷、加壓包扎和抬高患肢等方法。合并下脛腓分離時，如果閉合復(fù)位后踝穴恢復(fù)正常，并且無彈性抵抗，可將踝關(guān)節(jié)維持于輕度跖屈、內(nèi)翻位石膏固定3周。然后換用中立位石膏再固定3周，此期間可部分負(fù)重。整個過程中需進(jìn)行X線復(fù)查，確保下脛腓聯(lián)合無分離。（2）手術(shù)治療 如果合并下脛腓分離，閉合復(fù)位失敗則需手術(shù)治療。手術(shù)包括下脛腓分離復(fù)位、橫向螺釘固定下脛腓關(guān)節(jié)、縫合撕裂的三角韌帶等。 少數(shù)患者出現(xiàn)單純?nèi)琼g帶斷裂后形成不穩(wěn)也需手術(shù)治療。四、踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)[5] [6] [7]踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)主要由韌帶的陳舊損傷引起，如果有癥狀，首先應(yīng)該保守治療。（一）踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)1．病因 由距腓前韌帶和跟腓韌帶的陳舊損傷引起。2．診斷與鑒別診斷（1）癥狀 踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感，容易反復(fù)內(nèi)翻或旋后扭傷，尤其在不平的地面或進(jìn)行體育運(yùn)動時。（2）體征 ①壓痛：慢性期疼痛和壓痛不明顯。②抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)：和對側(cè)相比，踝關(guān)節(jié)松弛、活動度明顯增大。（3）輔助檢查 包括踝關(guān)節(jié)X線和MRI。①X線：包括踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、踝穴位和應(yīng)力位。根據(jù)應(yīng)力位判斷踝關(guān)節(jié)的松弛程度。合并踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病時，X線可見增生骨贅。②MRI：韌帶損傷慢性期的表現(xiàn)為韌帶缺失、變細(xì)、松弛彎曲或由于瘢痕增生、血腫機(jī)化而增粗。同時可明確是否合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、撞擊綜合征。（4）鑒別診斷 注意和距骨骨軟骨損傷、腓骨肌腱復(fù)發(fā)性脫位相鑒別。3．治療（1）保守治療 主要是進(jìn)行肌力練習(xí)，例如提踵訓(xùn)練、內(nèi)翻及外翻抗阻練習(xí)等。運(yùn)動員可用橡皮膏支持帶加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)行正常訓(xùn)練和比賽。（2）手術(shù)治療 保守治療失敗應(yīng)考慮手術(shù)治療，術(shù)后非負(fù)重石膏固定踝關(guān)節(jié)于中立位3周，然后換為行走石膏固定5周。手術(shù)方法有多種，可分為3大類。①韌帶短縮：例如改良Brostrm法，在距離外踝止點(diǎn)2mm處切斷距腓前韌帶和跟腓韌帶，然后重疊短縮縫合，并將伸肌支持帶縫合到外踝上加固修補(bǔ)韌帶。②韌帶止點(diǎn)前上移位：例如Karlsson法，暴露距腓前韌帶和跟腓韌帶在外踝的附著點(diǎn)，將韌帶附著點(diǎn)連同骨膜切下，向遠(yuǎn)端分離距腓前韌帶和跟腓韌帶瓣，在韌帶原止點(diǎn)的后側(cè)和近側(cè)鉆孔，將距腓前韌帶拉向后側(cè)、將跟腓韌帶拉向近側(cè)固定。③肌腱移植重建韌帶：可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外側(cè)副韌帶。例如Watson- Jones法[8]。（二）踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)慢性不穩(wěn)1．病因 由三角韌帶陳舊損傷引起，較少見。2．診斷與鑒別診斷（1）癥狀 踝關(guān)節(jié)有不穩(wěn)感，容易反復(fù)外翻扭傷，尤其在不平的地面或進(jìn)行體育運(yùn)動時。（2）體征 ①壓痛：慢性期疼痛和壓痛不明顯。 ②抽屜試驗(yàn)和內(nèi)翻試驗(yàn)：和對側(cè)相比，踝關(guān)節(jié)活動度明顯增大。（3）輔助檢查 包括踝關(guān)節(jié)X線和MRI。①X線：常規(guī)X線檢查多正常，內(nèi)踝尖三角韌帶附著處可有撕脫骨折。外旋應(yīng)力X線可除外隱性的下脛腓聯(lián)合分離。外翻應(yīng)力位如發(fā)現(xiàn)距骨傾斜角度大于10度，即可診斷踝內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定。②MRI：韌帶損傷慢性期的表現(xiàn)為韌帶缺失、變細(xì)、松弛彎曲或由于瘢痕增生、血腫機(jī)化而增粗。同時可明確是否合并關(guān)節(jié)軟骨損傷、撞擊綜合癥。（4）鑒別診斷 單純的三角韌帶損傷非常少見，Staples報道的110例踝內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷中，只有2例是單純的三角韌帶損傷。注意是否合并陳舊性下脛腓關(guān)節(jié)分離或錯位愈合腓骨骨折。3．治療 （1）保守治療 以肌力練習(xí)為主，包括脛骨后肌、脛骨前肌、屈踇長肌等。運(yùn)動員可用橡皮膏支持帶加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)行正常訓(xùn)練和比賽。（2）手術(shù)治療 保守治療失敗應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)可分為韌帶緊縮術(shù)以及肌腱移植韌帶重建術(shù)。Du Vries法是將三角韌帶十字形切開，再將其重疊縫合，達(dá)到緊縮韌帶的目的，方法簡單，效果較好。石膏固定原則同外側(cè)慢性不穩(wěn)定。參考文獻(xiàn)[1] Baumhauer JF, Alosa DM, Renstrom P et al. 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