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邊焱焱副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 崴腳，是人們?cè)谏钪薪?jīng)常遇到的事情，醫(yī)學(xué)上稱做“足踝扭傷”。這是由于外力使足踝部超過(guò)其最大活動(dòng)范圍，令關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶甚至關(guān)節(jié)囊被拉扯撕裂，出現(xiàn)疼痛、腫脹和跛行的一種損傷。病理：早期腫脹疼痛——因?yàn)榫植康男⊙芷屏殉鲅c滲出的組織液在一起會(huì)形成血腫，一般要經(jīng)過(guò)24小時(shí)左右才能修復(fù)，停止出血和滲液。中晚期腫脹，活動(dòng)功能受限——損傷的中后期，有時(shí)候由于周圍血腫吸收不良，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛消失，腫脹卻依然存在，并且可能出現(xiàn)周圍軟組織粘連，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限。應(yīng)對(duì)措施：早期——以消腫止痛為主。受傷后因避免活動(dòng)，更不應(yīng)該使勁揉搓，熱敷洗燙，這往往是廣大患者的誤區(qū)，因?yàn)檫@些處理勢(shì)必會(huì)加速出血和滲液，甚至加重血管的破裂，以致形成更大的血腫，使受傷部位腫上加腫，痛上加痛。一般崴腳后如果損傷輕微，無(wú)骨折跡象，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)冷敷，以減輕局部腫脹，另外要積極制動(dòng)，防止進(jìn)一步損傷。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。中晚期——以消腫、功能恢復(fù)為主。渡過(guò)急性期以后，適當(dāng)熱敷，可以消腫化瘀，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，可以輕柔的按摩，促進(jìn)軟組織愈合恢復(fù)，避免劇烈活動(dòng)，但也避免一動(dòng)不動(dòng)，要讓踝關(guān)節(jié)有一個(gè)緩慢的康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程，避免以后出現(xiàn)兩種極端的情況，一種是恢復(fù)不良，形成習(xí)慣性的崴腳，另一種是踝關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)功能受限。在上述治療原則的基礎(chǔ)上，可輔以活血化瘀的藥物，以進(jìn)一步促進(jìn)恢復(fù)。2011年02月17日
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趙國(guó)志主任醫(yī)師 唐山市第二醫(yī)院 足踝外科 在外力作用下，關(guān)節(jié)驟然向一側(cè)活動(dòng)而超過(guò)其正?；顒?dòng)度時(shí)，引起關(guān)節(jié)周圍軟組織如關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等發(fā)生撕裂傷，稱為關(guān)節(jié)扭傷。輕者僅有部分韌帶纖維撕裂、重者可使韌帶完全斷裂或韌帶及關(guān)節(jié)囊附著處的骨質(zhì)撕脫，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。關(guān)節(jié)扭傷日常最為常見(jiàn)，其中以踝關(guān)節(jié)最多，其次為膝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)一、解剖概要、損傷原因及病理 踝部包括踝關(guān)節(jié)和距骨下關(guān)節(jié)，是下肢承重關(guān)節(jié)。前者由脛腓骨下端與距骨體上面組成，后者由距骨下面與跟骨組成。脛腓骨下端有內(nèi)外踝和側(cè)副韌帶連接，使踝關(guān)節(jié)相當(dāng)穩(wěn)定。內(nèi)踝下有堅(jiān)韌的三角韌帶，止于跟骨、距骨和舟骨，能限制足的過(guò)度外翻活動(dòng)。外側(cè)韌帶即腓跟韌帶和腓距前、后韌帶，此韌帶比較薄弱，作用為限制足的內(nèi)翻活動(dòng)。在過(guò)度的強(qiáng)力內(nèi)翻或外翻活動(dòng)時(shí)，如行走在不平路面，高處跌下或跑跳時(shí)落地不穩(wěn)，均可引起外側(cè)或內(nèi)側(cè)韌帶損傷，部分撕裂或完全斷裂或撕脫骨折。如早期治療不當(dāng)，韌帶過(guò)度松弛，可造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易引起反復(fù)扭傷，甚至關(guān)節(jié)軟骨損傷，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響行走功能。二、臨床表現(xiàn)與診斷 1.外側(cè)韌帶損傷 由足部強(qiáng)力內(nèi)翻引起。因外踝較內(nèi)踝長(zhǎng)和外側(cè)韌帶薄弱，使足內(nèi)翻活動(dòng)度較大，臨床上外側(cè)韌帶損傷較為常見(jiàn)。外側(cè)韌帶部分撕裂，較多見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)是踝外側(cè)疼痛、腫脹、走路跛行；有時(shí)可見(jiàn)皮下瘀血；外側(cè)韌帶部位有壓痛；使足內(nèi)翻時(shí)，引起外側(cè)韌帶部位疼痛加劇。 外側(cè)韌帶完全斷裂：較少見(jiàn)，局部癥狀更明顯。由于失去外側(cè)韌帶的控制，可出現(xiàn)異常內(nèi)翻活動(dòng)度。有時(shí)外踝有小片骨質(zhì)連同韌帶撕脫，叫撕脫骨折。內(nèi)翻位攝片時(shí)，脛距關(guān)節(jié)面的傾斜度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)5～10°的正常范圍，傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。X線檢查可見(jiàn)撕脫骨片。 2.內(nèi)側(cè)韌帶損傷 由足部強(qiáng)力外翻引起，發(fā)生較少。其臨床表現(xiàn)與外側(cè)韌帶損傷相似，但位置和方向相反。表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)韌帶部位疼痛、腫脹、壓痛、足外翻時(shí)，引起內(nèi)側(cè)韌帶部位疼痛，也可有撕脫骨折。 3,骨軟骨損傷踝關(guān)節(jié)扭傷后，還容易出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端骨軟骨損傷和距骨骨軟骨損傷，距骨骨軟骨損傷較為常見(jiàn)，急診漏診率高。距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesions of the talus，OLT)常又被稱為距骨剝脫性骨軟骨炎或分離性骨軟骨炎（osteochondritis dissecans），距骨骨軟骨骨折(osteochodral fracture)，距骨骨軟骨缺損(osteochondral defect, OCD) 等。幾個(gè)不同的名稱的使用對(duì)此疾病的臨床診斷帶來(lái)了混亂。在踝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷后確實(shí)可發(fā)生距骨骨軟骨骨折，以后可出現(xiàn)軟骨退變分離，軟骨下骨壞死，囊腫形成等一系列病理改變。一般均有明顯的踝關(guān)節(jié)扭傷史，傷后反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)腫脹。但一些病人并無(wú)明顯創(chuàng)傷，也可出現(xiàn)同樣的病理變化。此時(shí)常被稱為距骨剝脫性骨軟骨炎。創(chuàng)傷是引起距骨骨軟骨損傷的主要原因。距骨骨軟骨損傷可發(fā)生于距骨軟骨面的任何部位，但典型的損傷多位于距骨滑車關(guān)節(jié)面的后內(nèi)側(cè)或前外側(cè)。另外，一些學(xué)者也提出其它一些引起距骨骨軟骨損傷的原因：遺傳性骨化缺陷，副骨形成，血管栓塞，血管異常，自發(fā)性骨壞死，體內(nèi)激素紊亂，一些內(nèi)分泌疾病，肢體力線不良的異常應(yīng)力等。在踝關(guān)節(jié)扭傷后，大部分為距骨內(nèi)側(cè)病變?？赡芎王钻P(guān)節(jié)易發(fā)生內(nèi)翻損傷有關(guān)。部分患者合并會(huì)有踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，從而引起踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)。三、治療 如外側(cè)韌帶損傷較輕、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常時(shí)，早期可抬高患肢，冷敷，以緩解疼痛和減少出血、腫脹。2～3天后可用理療、封閉、外敷消腫止痛化瘀藥物，適當(dāng)休息，并注意保護(hù)踝部（如穿高統(tǒng)靴等）。如損傷較重，可用5～7條寬約2.5厘米的膠布從小腿內(nèi)側(cè)下1/3經(jīng)過(guò)內(nèi)、外踝粘貼于小腿外側(cè)中部，膠布外用繃帶包扎。使足保持外翻位置，使韌帶松弛，以利愈合，固定約3周。如為內(nèi)側(cè)韌帶損傷，包扎固定位置相反?，F(xiàn)在多用踝關(guān)節(jié)保護(hù)性支具或者石膏來(lái)固定治療，以便組織修復(fù)。若癥狀嚴(yán)重，或韌帶完全斷裂或有撕脫骨折者需用短腿石膏靴或者踝關(guān)節(jié)保護(hù)性支具固定患足，使其保持“矯枉過(guò)正”的位置，約4～6周。若踝部骨折塊較大，且復(fù)位不良，則應(yīng)切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定。 如果合并距骨骨軟骨損傷，應(yīng)早期治療，早期MRI有一定診斷作用。有癥狀的慢性損傷患者，非手術(shù)治療常常無(wú)效，需要手術(shù)治療。較小的表淺軟骨損傷，可在關(guān)節(jié)鏡下去除軟骨，軟骨缺損區(qū)鉆孔。但較大的軟骨損傷或軟骨下骨已有局限性壞死或囊變時(shí)，單純?nèi)コ∽兊能浌?，?huì)遺留較大面積的軟骨缺損。對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能勢(shì)必造成影響。國(guó)外文獻(xiàn)將＞1.5cm的軟骨病變作為馬賽克骨軟骨移植和自體軟骨細(xì)胞培養(yǎng)移植術(shù)（ACT）的適應(yīng)癥。對(duì)于合并的損傷也應(yīng)同時(shí)處理。如合并有踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，需要行外側(cè)韌帶的重建。但對(duì)于年齡較大的患者，其膝、踝關(guān)節(jié)軟骨已有退變?；蛟邗籽劰沁h(yuǎn)端相應(yīng)部位已有病變者，不適宜行馬賽克骨軟骨移植。對(duì)于合并后足畸形者應(yīng)先糾正畸形再行手術(shù)。如果合并踝關(guān)節(jié)外側(cè)慢性不穩(wěn)定，應(yīng)同時(shí)修復(fù)或加強(qiáng)外側(cè)韌帶。 踝關(guān)節(jié)扭傷后應(yīng)得到及時(shí)處理，否則后果嚴(yán)重，會(huì)造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，出現(xiàn)反復(fù)扭傷，從而加重了其他損傷，如骨軟骨損傷等。后期治療困難，往往需要手術(shù)治療，所以在早期踝關(guān)節(jié)扭傷就應(yīng)該得到確切的治療，來(lái)完成韌帶損傷的修復(fù)和軟骨損傷的修復(fù)。急性扭傷后應(yīng)及時(shí)處理，原則是制動(dòng)和消腫散瘀，使損傷的組織得到良好的修復(fù)。制動(dòng)方式采用石膏或者保護(hù)性支具來(lái)完成。韌帶斷裂或撕脫骨折而影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定者，需行手術(shù)復(fù)位修補(bǔ)，以免引起反復(fù)扭傷。2010年08月28日11894
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張建中主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 足踝外科中心 跟腱是人體中最長(zhǎng)和最強(qiáng)大的肌腱，長(zhǎng)約15cm，可以承受7000牛頓的力量。但在較劇烈的體育活動(dòng)中，跟腱受到的力量可達(dá)到人體重量的7倍。另外，由于距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)和足的過(guò)度旋前都可使跟腱受到更大的應(yīng)力。跟腱距跟骨止點(diǎn)2～6cm范圍內(nèi)是一相對(duì)缺血的部位，距止點(diǎn)4cm處跟腱周徑最細(xì)，此部位最易發(fā)生損傷。是引起非止點(diǎn)性跟腱炎的內(nèi)在原因。最常見(jiàn)的外部原因是跟腱遭受過(guò)度應(yīng)力和反復(fù)的微小損傷后引起腱周組織炎癥及跟腱本身的退變和部分?jǐn)嗔?。如突然增加運(yùn)動(dòng)量，跑步平面的改變以及穿鞋不合適等。Astrom認(rèn)為：跟腱的組織病理改變和運(yùn)動(dòng)沒(méi)有關(guān)系，運(yùn)動(dòng)只是加重了跟腱炎的癥狀，而不是其原因。引起跟腱炎的相關(guān)因素有：年齡性的血運(yùn)減少和組織彈性減弱；肌肉無(wú)力和肌力不平衡；肢體力線不良；不正確的訓(xùn)練；穿鞋不合適以及喹諾酮、激素等藥物的影響。（一）分期跟腱炎分為三期：1期：跟腱本身正常，腱周組織炎癥，腱周炎。2期：腱周炎和跟腱退變，表現(xiàn)為肌腱內(nèi)的鈣化，結(jié)節(jié)增生，失去正常的光澤。3期：肌腱纖維的斷裂。 （二）臨床表現(xiàn)與診斷非止點(diǎn)性跟腱炎多發(fā)生于35～45歲的男性運(yùn)動(dòng)員，也可發(fā)病于非運(yùn)動(dòng)員的一般人群。跟后部，距跟腱止點(diǎn)2～6cm處有疼痛，局部可有腫脹。跟腱炎的早期，行走或活動(dòng)多時(shí)，感到跟腱部位的疼痛。病情加重時(shí)，早晨即可感到跟腱僵硬，并在靜息時(shí)也有疼痛。出現(xiàn)跛行。應(yīng)詢問(wèn)患者所運(yùn)動(dòng)的類型和運(yùn)動(dòng)量、疼痛的性質(zhì)和程度以及即往的治療情況，全身和局部有無(wú)使用過(guò)激素等。檢查可見(jiàn)跟腱止點(diǎn)上跟腱部腫脹，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)局部疼痛加重。踝關(guān)節(jié)背伸可受限。但部分病人可有跟腱延長(zhǎng)從而踝關(guān)節(jié)背伸度增加。用拇、食指沿跟腱內(nèi)外側(cè)擠壓時(shí)，局部疼痛?？捎|及跟腱增粗或表面呈結(jié)節(jié)狀。單純跟腱周圍炎的患者，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)，跟腱壓痛部位不變；而在跟腱部分?jǐn)嗔押透煅椎幕颊?，壓痛點(diǎn)會(huì)隨著踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)而改變，此表現(xiàn)又被稱為跟腱的疼痛弧征。還應(yīng)檢查足部有無(wú)內(nèi)、外翻畸形和高弓或扁平足畸形。X線可見(jiàn)周圍軟組織腫脹。MRI可顯示跟腱退變的程度和范圍。根據(jù)病程的長(zhǎng)短，可將跟腱炎分為3期：1，急性期，病程短于2周者。2，亞急性期，病程在3～6周者。3，慢性期，病程大于6周者。（三）治療1. 非手術(shù)治療 （1）減少活動(dòng)。嚴(yán)重者可能需要石膏或支具固定。（2）理療、冰敷。（3）跟腱牽拉鍛煉增強(qiáng)肌肉和肌腱的彈性。Curvin和Stanish1980年提出一種訓(xùn)練跟腱的方法：患足前半站于臺(tái)階上，健側(cè)肢體抬起懸空。屈曲并伸直膝關(guān)節(jié)。每次15個(gè)屈伸鍛煉，每天2次。連續(xù)持續(xù)12周。跟腱炎的患者，開(kāi)始和鍛煉時(shí)，局部會(huì)有疼痛?？梢岳^續(xù)鍛煉。如果沒(méi)有疼痛，可以增加身體負(fù)荷，如身背重物，以達(dá)到足夠負(fù)荷產(chǎn)生疼痛。（4）支具、矯形鞋糾正足的不良力線。鞋跟部墊高1.5厘米，以緩解跟腱拉力。（5）非甾體消炎止痛藥物（NSAIDs）。（6）跟腱周圍注射激素類藥物。但應(yīng)注意不應(yīng)注射到肌腱實(shí)質(zhì)內(nèi)，以免影響跟腱內(nèi)膠原的合成，影響愈合，發(fā)生跟腱斷裂。2，手術(shù)治療非手術(shù)治療6月以上癥狀仍不減輕時(shí)，可采取手術(shù)治療。手術(shù)治療的患者約占25％。年齡較大、病史較長(zhǎng)和癥狀的反復(fù)發(fā)作都是手術(shù)治療的常見(jiàn)原因。切除炎性腱周組織和退變的跟腱，小的跟腱缺損，可直接縫合。較大的缺損不能直接縫合時(shí)，需用其它組織修復(fù)。作者使用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)治療非止點(diǎn)性跟腱炎獲得較好的近期效果。用專用的等離子針在肌腱表面打孔，每個(gè)5mm左右打一個(gè)孔。深度約10mm。。2009年10月08日11317
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