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謝彪主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肛腸科 肛周壞死性筋膜炎是一種臨床上少見的，由多種細(xì)菌感染（通常以厭氧菌為主）引起的，會(huì)陰部、陰囊、肛門周圍軟組織的大范圍、快速壞死性危重病癥。其病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅猛，治療棘手，可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命。好發(fā)于糖尿病、動(dòng)脈硬化及長(zhǎng)期服用激素、免疫抑制劑者。一般發(fā)病率極低，但由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，發(fā)病兇險(xiǎn)，極易擴(kuò)散，因此死亡率極高。臨床表現(xiàn)本病史多有肛門會(huì)陰部感染、腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)等病史，發(fā)病急，病情重，發(fā)展迅速。癥狀：1.寒戰(zhàn)高熱 初期為會(huì)陰、肛門周圍及陰囊不適或疼痛，之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39℃以上，持續(xù)不退，容易誤診為肛周膿腫。2.腫脹 初期為肛門周圍皮膚紅腫、疼痛，不久迅速向周圍擴(kuò)展，累及會(huì)陰，并以陰囊部快速腫脹為特征，疼痛逐漸減退或消失。3.血性漿液 隨著腫脹的加劇，局部皮膚顏色變?yōu)樯n白，出現(xiàn)大小不一的散在性血皰，或青紫壞死，皮膚及血皰潰破后有大量的血性漿液或膿液不斷滲出，并夾有氣泡。此時(shí)大面積的皮膚變?yōu)榘岛谏?，皮下脂肪、淺筋膜、深筋膜等組織呈灰白色，但不累及肌層組織。由于病變的皮膚、筋膜廣泛壞死，皮下神經(jīng)損傷，血管栓塞，患處的感覺消失，無出血。4.臭穢患處有糞臭味，奇特難聞，多與感染大腸桿菌、厭氧桿菌和產(chǎn)氣有關(guān)。體征1.捻發(fā)音由于本病常伴有產(chǎn)氣桿菌感染，故大部分病例可在病變部位及周圍皮下觸及捻發(fā)音。2.廣泛壞死由于病變的皮膚、筋膜組織血管栓塞，廣泛壞死，故呈青紫色或碳黑色，且邊緣清楚，迅速向四周擴(kuò)展。3.毒血癥本病早期常因誤診而延誤治療，病變部位的毒素大量吸入進(jìn)入血液中，引起一系列中毒癥狀，如寒戰(zhàn)高熱、面色蒼白、神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡懶言；如治療不及時(shí)，可迅速引起感染性休克，血壓下降，呼吸循環(huán)衰竭，直至死亡。并發(fā)癥1.出血 早期由于病變部位的皮膚、筋膜組織血管栓塞，通常在大面積清創(chuàng)口患處一般不出血或極少出血，但須隨時(shí)注意創(chuàng)面情況變化，個(gè)別患者在清創(chuàng)術(shù)后數(shù)小時(shí)由于病變組織徹底暴露，充分通氧，加之大劑量的輸液使血容量增加，部分栓塞的血管再通，血管開放，導(dǎo)致創(chuàng)面大量出血。2.貧血 病情發(fā)展迅速，壞死范圍大，毒素大量吸收，導(dǎo)致毒血癥，紅細(xì)胞大量破壞。3.低蛋白血癥病變范圍大，組織大面積壞死，其組織液大量消耗、流失所致。4.霉菌感染 患者體質(zhì)多極其虛弱，病情危重，長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用多種抗生素，極易引起機(jī)體內(nèi)部菌群紊亂、失調(diào)，導(dǎo)致霉菌生長(zhǎng)。輔助檢查1.血常規(guī) 血液中白細(xì)胞明顯升高，中性粒細(xì)胞大于等于90%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白顯著降低。部分患者往往血糖高，伴有糖尿病酮癥酸中毒。2.血培養(yǎng) 應(yīng)盡早在出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，如有細(xì)菌生長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整臨床用藥。3.超聲波 可及時(shí)了解病情的范圍，早期確定是否有膿液、氣體存在，協(xié)助明確診斷,由于超聲波檢查時(shí)需直接接觸病變組織和創(chuàng)面，易造成污染，因此有條件可直接用CT。4.CT或MRI 對(duì)于感染范圍大且病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速的會(huì)陰、肛門部病變，特別是局部癥狀與全身病情嚴(yán)重不符者，應(yīng)盡早行CT或MRI檢查，對(duì)本病的早期確診，提高搶救成功率有十分重要的意義。5.膿液培養(yǎng) 壞死組織大量滲出時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膿液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，了解致病菌的類型，隨時(shí)調(diào)整治療方案。6.病理學(xué)檢查 可在清創(chuàng)時(shí)多次進(jìn)行，以明確組織的壞死程度和病變侵及組織的深度，為本病的診斷提供客觀依據(jù)。治療原則本病治療關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)切開引流清創(chuàng)，并加強(qiáng)圍手術(shù)期綜合支持治療，其中，綜合支持治療是治療成功的重要保證。1.積極控制感染，預(yù)防并發(fā)癥。2.保持水和電解質(zhì)平衡。3.及時(shí)廣泛切開、反復(fù)徹底清創(chuàng)、建立通暢引流。4.中醫(yī)藥的早期介入對(duì)控制病情，預(yù)防并發(fā)癥以及縮短病程均有一定的療效。2021年05月14日
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杜繼明主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 肛腸外科 壞死性筋膜炎是臨床上少見而嚴(yán)重的外科感染，病情兇險(xiǎn)，病死率高達(dá)30%。肛周壞死性筋膜炎，因細(xì)菌感染引發(fā)皮下組織、筋膜、皮膚廣泛壞死，并出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀。病人可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。局部皮膚充血，紅腫，類似于蜂窩織炎。后皮膚可出現(xiàn)壞死。 治療：1.手術(shù)。壞死性筋膜炎發(fā)展異常迅速，其預(yù)后取決于是否能及時(shí)廣泛的切開引流，本病一經(jīng)確診，需馬上廣泛切開，徹底清創(chuàng)，通暢引流。該病變可進(jìn)行性變化，部分病例需再次手術(shù)。 2.抗感染。及時(shí)手術(shù)的同時(shí)，需應(yīng)用廣譜抗生素，聯(lián)合、足量用藥。 3.糾正低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂及貧血。 4.高壓氧治療?？商岣邫C(jī)體組織氧含量，提高機(jī)體免疫功能。加快組織愈合，縮短病程。2021年03月06日1061
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張春霞主治醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 肛腸科 最近收治了2例肛周壞死性筋膜炎的患者，均為20多歲的男性，均沒有什么基礎(chǔ)疾病，均最初癥狀是肛周疼痛并伴有發(fā)熱，并采取了保守治療，1例抗炎保守治療，1例口服中成藥清熱解毒保守治療，治療無效，病情進(jìn)展迅速，遂來我院就診，給予了急診清創(chuàng)引流術(shù)。2例患者起初均被外院診斷為肛周膿腫，那么肛周膿腫與壞死性筋膜炎如何鑒別呢？今天就為大家來科普一下。肛周膿腫與肛周壞死性筋膜炎均為肛周感染性疾病，均起病急驟，可伴有全身感染癥狀，但壞死性筋膜炎進(jìn)展更為迅速，病情更加兇險(xiǎn)，常常伴隨膿毒血癥、感染性休克，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭危及生命。二者臨床常常需要鑒別，尤其是早期壞死性筋膜炎，臨床癥狀不那么典型時(shí)，更應(yīng)該仔細(xì)診斷，以防誤診，延誤治療。肛周膿腫的炎癥通常沿著肛周脂肪間隙進(jìn)行蔓延，可表現(xiàn)為肛周包塊的紅腫熱痛，當(dāng)然膿腫侵犯間隙較深時(shí)，也可能只表現(xiàn)為肛門疼痛并伴有全身感染癥狀，而肛周無明顯包塊。壞死性筋膜炎病變侵犯的是肛周皮下組織和筋膜，通常沿著皮下筋膜進(jìn)行蔓延，范圍較廣，最初感染只局限于肛周或者會(huì)陰部一側(cè)，而后迅速蔓延至肛周大部、臀部及大腿上部、陰囊等，甚至向上蔓延至腹壁及腰背部。肛周膿腫的成膿期，皮膚紅腫熱痛，皮下可及波動(dòng)感，可自行破潰溢膿，膿液較為稠厚，臭味較輕。而壞死性筋膜炎的皮膚表現(xiàn)，早期可表現(xiàn)為周圍皮膚蒼白，有廣泛的潛行皮緣，嚴(yán)重時(shí)皮膚可呈青紫褐黑色，局部壞死，有血性漿液滲出，伴有惡臭。壞死區(qū)域存在捻發(fā)音是肛周壞死性筋膜炎的特征性表現(xiàn)。值得注意的是，當(dāng)壞死性筋膜炎臨床癥狀不那么典型時(shí)，需借助影像學(xué)檢查。盆腔MRI可輔助診斷，由于壞死性筋膜炎是多種細(xì)菌的混合感染，厭氧菌感染可表現(xiàn)為皮下氣體影，當(dāng)MRI顯示皮下廣泛壞死灶及氣體影或壞死組織形成的空腔時(shí)，可輔助確診。 雖然二者都需急診手術(shù)治療，但手術(shù)原則及術(shù)后管理并不相同。肛周膿腫要求找到內(nèi)口，引流通暢，注意肛門自制功能的保護(hù)，術(shù)后可酌情選用抗炎治療；而壞死性筋膜炎則需要廣泛切開、徹底清創(chuàng)引流，徹底清理壞死組織。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命指征的變化，選用廣譜抗生素抗炎、予以營(yíng)養(yǎng)支持治療，并及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥及貧血等。肛周疼痛不是小事，應(yīng)及早到醫(yī)院讓?？漆t(yī)師明確診斷，不管是肛周膿腫，還是壞死性筋膜炎，都應(yīng)積極手術(shù)治療，尤其是壞死性筋膜炎，有較高的死亡率，不容輕視，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早明確診斷，盡早積極治療！2019年12月20日3102
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