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李正勛副主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 手外科/足踝外科 跟腱末端?。▽?duì)奧運(yùn)冠軍劉翔）。好多久治不愈的跟腱末端病，往往伴有跟骨的Haglund畸形，容易引起大夫的忽視。什么是Haglund畸形呢？Haglund畸形最早由瑞典骨科醫(yī)生PatrickHaglund于1928年提出，認(rèn)為異常的跟骨后上突與跟腱下滑囊和跟腱組織機(jī)械性撞擊引起的后足疼痛。該畸形常會(huì)伴有跟腱下滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱炎和跟腱腱圍炎等跟腱末端病的病理變化。主要癥狀是足跟部的疼痛，休息后減輕，活動(dòng)后加重。查體時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)跟腱兩側(cè)壓痛和腫脹，跟腱止點(diǎn)處深壓痛，足背屈時(shí)出現(xiàn)疼痛。拍攝X片可以發(fā)現(xiàn)正常的跟骨后隱窩透亮區(qū)消失，能夠看到隆起的后上跟骨圖。治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括更換舒適的鞋襪，抬高患肢，注意休息，理療和按摩，使用支具，外用敷藥和使用非甾類(lèi)藥物抗炎鎮(zhèn)痛，局部封閉治療有導(dǎo)致跟腱斷裂風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于經(jīng)保守治療效果不佳的患者，則可以采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)清理術(shù)。手術(shù)僅需跟腱旁2個(gè)7mm的切口就可以完成，術(shù)中用刨削刀清除跟骨后滑囊和炎性組織，用磨鉆切除跟骨后上方骨贅。術(shù)后患者佩戴3-4周支具，按照康復(fù)計(jì)劃訓(xùn)練10周左右就可以恢復(fù)。本文系李正勛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月20日
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王路軍主治醫(yī)師 北京懷柔醫(yī)院 骨科 止點(diǎn)性跟腱炎、Haglund畸形與跟腱滑囊炎（一）解剖特點(diǎn) 跟骨的后1／3向后突出，稱(chēng)為跟骨結(jié)節(jié)，其上面呈馬鞍狀，由脂肪覆蓋。后上緣向后上突出，為跟骨后上結(jié)節(jié)，又被稱(chēng)為滑囊突。跟骨后方呈不光滑突出形態(tài)，在滑囊突的下方，中間向后突出成為跟骨后側(cè)結(jié)節(jié)。在跟骨結(jié)節(jié)的跖側(cè)面，有較大的內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)和較小的外側(cè)結(jié)節(jié)。跟腱止于滑囊突下方的跟骨后側(cè)結(jié)節(jié)，抵止處的寬度為1.2~2.5cm。跟腱和跟骨后上結(jié)節(jié)之間有一滑囊，稱(chēng)為跟腱囊。跟腱囊的前壁是附于跟骨的纖維軟骨組織，后壁是跟腱的腱周組織。跟腱囊前有脂肪墊，跟腱和足跟皮膚之間也有一滑囊，稱(chēng)為皮下囊?；艺r(shí)可以在跟腱和跟骨結(jié)節(jié)間以及和皮膚間起到潤(rùn)滑作用。足背伸時(shí)，跟腱和跟骨結(jié)節(jié)會(huì)擠壓跟腱囊；而在足跖屈時(shí)，跟腱囊的壓力會(huì)減小。（二）病因和病理止點(diǎn)性跟腱炎的病因尚不十分清楚。不但運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生此類(lèi)病變，不好運(yùn)動(dòng)的中老年人也可發(fā)生。運(yùn)動(dòng)員的止點(diǎn)性跟腱炎可能引發(fā)于運(yùn)動(dòng)時(shí)準(zhǔn)備活動(dòng)不足，突然運(yùn)動(dòng)量的改變和經(jīng)常在不平整或坡度較大的的地面活動(dòng)。跟腱受到過(guò)度異常的、反復(fù)應(yīng)力作用后發(fā)生微小撕裂所致。而非運(yùn)動(dòng)員性止點(diǎn)性跟腱炎，一般多見(jiàn)于體重超重的中老年女性，跟腱炎的發(fā)生可能更多引發(fā)于退變，而不是過(guò)度活動(dòng)。另外，足部力線的異常也是引起跟腱損傷、退變的原因。如足的過(guò)度旋前，是跟腱受到的應(yīng)力不平衡，跟腱作用的力矩加大，加重了跟腱的負(fù)荷。高弓足減弱了足在行走時(shí)吸收地面應(yīng)力的作用，增加了跟腱的應(yīng)力。跟后部疼痛也可由一些全身性疾病所引起，如強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等。止點(diǎn)性跟腱炎患者的跟腱止點(diǎn)處發(fā)生纖維粘液樣變性，最后纖維化、鈣化，跟腱增粗，有結(jié)節(jié)形成。 更為常見(jiàn)的情況是止點(diǎn)性跟腱炎合并有周?chē)渌Y(jié)構(gòu)的改變。如跟骨后上結(jié)節(jié)可增生肥大，刺激跟腱囊發(fā)炎引起疼痛。在穿窄小或硬幫的鞋后，突出部位的皮膚和鞋幫摩擦產(chǎn)生皮下囊的炎癥，也可引起疼痛。由于1928年P(guān)atrick Haglund首先描述此種病變，跟骨后上結(jié)節(jié)可增生肥大又被稱(chēng)為Haglund畸形。（三）臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員的止點(diǎn)性跟腱炎常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)跟部的疼痛。一般不影響日常的活動(dòng)。非運(yùn)動(dòng)員性止點(diǎn)性跟腱炎可逐漸出現(xiàn)跟后部疼痛。開(kāi)始為間斷性疼痛，以后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛。跟腱止點(diǎn)部外觀正?；蛟龃螅植繅和?。讓病人單足提踵困難或引發(fā)疼痛。少數(shù)患者可在活動(dòng)時(shí)發(fā)生跟腱的斷裂，Thompson試驗(yàn)陽(yáng)性。跟腱囊炎一般發(fā)病于運(yùn)動(dòng)不多的中老年人。典型發(fā)病過(guò)程為突然出現(xiàn)跟后部疼痛，局部腫脹。跟腱兩側(cè)可見(jiàn)膨出，局部皮膚溫度可升高，跟腱內(nèi)外側(cè)均可有壓痛，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)可加重疼痛。Haglund畸形一般多發(fā)于年輕人。表現(xiàn)為跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)的突出。如不合并有滑囊炎可以無(wú)臨床癥狀，骨突出部位皮膚和鞋幫磨擦，引起局部皮膚的紅腫疼痛。但在很多患者，止點(diǎn)性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在?；?yàn)檢查，查血尿酸，以及HLA-B27等項(xiàng)檢查，確定有無(wú)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎。X線表現(xiàn)：側(cè)位X線可見(jiàn)跟腱前跟腱囊陰影的消失，在滑囊突上2cm跟腱增寬超過(guò)9mm，跟腱附著部可見(jiàn)鈣化和骨贅形成。滑囊突的形態(tài)可分為三種，增大的滑囊突可能對(duì)跟腱引起刺激引發(fā)炎癥。所以，有一些X線測(cè)量評(píng)價(jià)的方法。跟骨后角： 在跟骨X線片上，跟骨結(jié)節(jié)后方，連接滑囊突后緣和后側(cè)結(jié)節(jié)后緣的連線，連接跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)下緣和跟骨前下結(jié)節(jié)下緣的連線，兩條連線的交角成為跟骨后角。此測(cè)量由Fowler 和Philip 在1945年首先提出，又被稱(chēng)為Fowler –Philip角。他們認(rèn)為，正常人此角44°～69°，大于75°時(shí)，表示滑囊突異常增大，可能引起跟部疼痛。需要手術(shù)切除跟箭囊和滑囊突。Pavlov認(rèn)為：跟骨后角大小和跟痛無(wú)關(guān)，而和滑囊突向上突出的程度有關(guān)，又提出了使用平行間距線來(lái)測(cè)量滑囊突突出的程度。平行間距線：在跟骨X線片上，連接跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)下緣和跟骨前下結(jié)節(jié)下緣的連線，并通過(guò)跟骨距骨關(guān)節(jié)面的后緣作上述連線的平行線。正常情況下，滑囊突向上不超過(guò)第2條線。Chauveaux和Liet認(rèn)為平行傾斜線不能反映出滑囊突和跟腱的關(guān)系，又提出測(cè)量足負(fù)重后水平線的垂線和滑囊突與后側(cè)結(jié)節(jié)的連線的交角（C-L角），來(lái)判斷滑囊突和跟腱的關(guān)系。但其他一些醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，這些角度的大小和患者的癥狀之間并無(wú)直接聯(lián)系。不能單憑X線測(cè)量作出臨床診斷。MRI一般不作為常規(guī)檢查。如果非手術(shù)治療失敗，需行手術(shù)治療時(shí)，為方便手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，行MRI檢查可以清楚的顯示跟腱、滑囊和跟骨結(jié)節(jié)突出的情況。（四）治療1，非手術(shù)治療95％的患者使用非手術(shù)治療就可取得較好的效果。（1）對(duì)于運(yùn)動(dòng)員的止點(diǎn)性跟腱炎，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量，避免在坡道或硬的地面跑跳。癥狀嚴(yán)重者，可能需要休息或制動(dòng)4～6周。（2）運(yùn)動(dòng)后可使用冷敷。（3）非甾體消炎止痛藥物（NSAIDs）。 跟腱囊炎可使用激素注射，但不要注射進(jìn)入跟腱中。痛風(fēng)患者，需要使用秋水仙堿、別嘌呤醇等藥物，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者需要相應(yīng)的內(nèi)科處理。（4）穿軟幫的鞋減輕對(duì)跟腱止點(diǎn)的擠壓，還可用帶有硅膠護(hù)墊的跟腱襪保護(hù)。鞋跟抬高減輕跟腱的應(yīng)力。矯形鞋或足墊可以糾正足的力線不良。（5）理療，輕柔的跟腱牽拉訓(xùn)練。（6）對(duì)于非運(yùn)動(dòng)員性止點(diǎn)性跟腱炎，也可先試用上述非手術(shù)治療方法。但一般不好活動(dòng)的中老年患者，非手術(shù)治療的效果較差，可能需要手術(shù)治療。2，手術(shù)治療手術(shù)治療可切除止點(diǎn)部跟腱退變和炎性組織、滑囊及增生的跟骨后上結(jié)節(jié)。手術(shù)入路可采用跟腱內(nèi)側(cè)、外側(cè)、雙側(cè)或經(jīng)跟腱入路。通常使用外側(cè)切口，以避免損傷小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)神經(jīng)。先切除炎性的滑囊組織，再用骨刀或骨鋸從跟骨后緣前方約1.5cm開(kāi)始，斜行向下到跟腱止點(diǎn)，注意完全去除跟腱前殘留的骨嵴，以免術(shù)后刺激跟腱，引起疼痛。跟腱止點(diǎn)上2cm的切除一般是安全的。有時(shí)，切除過(guò)多的后上結(jié)節(jié)可能會(huì)累及跟腱止點(diǎn)；需要時(shí)也可見(jiàn)跟腱外側(cè)緣附著切開(kāi)，以便切除跟骨結(jié)節(jié)。探查跟腱止點(diǎn)上方腱組織內(nèi)有無(wú)退變、鈣化，切除病變的腱組織，用3－0不可吸收線縫和修復(fù)。切斷的跟腱止點(diǎn)可在跟骨上打孔，用2號(hào)不可吸收線縫合或用軟組織固定錨縫合固定。止點(diǎn)性跟腱炎的跟腱清理手術(shù)，也可經(jīng)跟腱中間入路或斜形入路（Dickinson入路）。如果跟腱止點(diǎn)長(zhǎng)范圍病變，切除病變組織后，失去跟腱附著，需重建跟腱止點(diǎn)。不能重建止點(diǎn)時(shí)，需要行肌腱移位重建跟腱。術(shù)后并發(fā)癥有（1）傷口不愈合感染 。一般傷口換藥可以治愈（2）腓腸神經(jīng)損傷。跟部外側(cè)麻木，但很少引起長(zhǎng)期的功能不良結(jié)果。 （3）癥狀復(fù)發(fā)，術(shù)后仍然疼痛。需要檢查骨質(zhì)切除是否足夠，跟腱內(nèi)病變組織的清楚是否徹底。癥狀嚴(yán)重者可能需要再次手術(shù)，徹底切除病變組織，用屈拇長(zhǎng)肌腱或屈趾長(zhǎng)肌腱移位加強(qiáng)跟腱。（4）跟腱附著點(diǎn)的斷裂。常發(fā)生于術(shù)后6～8周內(nèi)，再次受到外傷而致。需再次手術(shù)縫合。2013年05月11日6087
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韓承河主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 ICU 在骨科和疼痛門(mén)診就診的腰腿痛患者中，老年人（60歲以上）占了一多半，膝關(guān)節(jié)疼痛的病人也較多，下面就這個(gè)話題我們聊一下。 許多到我們疼痛門(mén)診就診的患者，在此之前幾乎都經(jīng)過(guò)了多種檢查和治療，由于效果差才到我們門(mén)診就診的。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，老年人膝關(guān)節(jié)疼痛的誤診率非常高，也就是說(shuō)許多病人在社區(qū)門(mén)診或基層醫(yī)院的診斷是錯(cuò)誤的，當(dāng)然療效也不盡人意了。最常見(jiàn)的就是把膝關(guān)節(jié)副韌帶炎誤診為膝關(guān)節(jié)滑膜炎或半月板的病變。 1、什么是膝關(guān)節(jié)副韌帶炎？ 人的膝關(guān)節(jié)周?chē)袃蓷l主要的韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶（如圖），在膝關(guān)節(jié)周?chē)兴膫€(gè)止點(diǎn)（附著點(diǎn)）分別是是內(nèi)上、外上、內(nèi)下、外下，隨著年齡的增長(zhǎng)、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化和勞損的積累，在附著點(diǎn)骨膜處就會(huì)發(fā)生無(wú)菌性炎癥，當(dāng)人下蹲或站起時(shí)局部受力加大就會(huì)出現(xiàn)疼痛，所以表現(xiàn)為下蹲或站起吃力，甚至發(fā)展到上廁所困難，站立不動(dòng)時(shí)副韌帶拉力減小反而不痛或疼痛不明顯。如果是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的病變站立時(shí)疼痛會(huì)很重。由于局部是無(wú)菌性炎癥，所以癥狀重時(shí)可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)周?chē)哪[脹。 2、什么是膝關(guān)節(jié)滑膜炎？ 老年人由于膝關(guān)節(jié)的增生、半月板的損傷也可以出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜的病變（創(chuàng)傷性滑膜炎），表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的腫脹、積液，行走、站立時(shí)疼痛加重，而沒(méi)有明顯的下蹲困難，甚至晚上睡覺(jué)時(shí)膝關(guān)節(jié)也有疼痛。此病多伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)彈響和膝關(guān)節(jié)變形。 3、為什么此兩種病容易混淆？ 因?yàn)榇藘煞N病在膝關(guān)節(jié)病中最常見(jiàn)，都與年齡大、勞損、骨質(zhì)增生、韌帶鈣化有關(guān)，影像學(xué)上（X片、CT、MR）有時(shí)難以區(qū)分，所以容易混淆。再就是大多數(shù)醫(yī)生對(duì)前者不太了解，過(guò)多的依賴了影像學(xué)的表現(xiàn)，實(shí)際上在所有的膝關(guān)節(jié)痛中，前者最常見(jiàn)。 4、如何治療膝關(guān)節(jié)副韌帶炎？ 藥物治療、理療效果差，最有效的治療就是局部注射治療。如果局部增生明顯，注射治療效果差，可以考慮小針刀治療。2013年03月26日14062
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 臨床上有時(shí)將肩胛痛和肩部疼痛混淆在一起，嚴(yán)格的說(shuō)是不正確的，肩部是與許多組織和肌肉相互聯(lián)系的。肩部周?chē)能浗M織被稱(chēng)為'肩袖'，這是由4條肌肉的連接鎖骨和肩胛骨制成的。除了肩袖的肌腱，也存在一種稱(chēng)為囊的部位，這有助于肌肉的順利滑動(dòng)機(jī)制，或稱(chēng)為流體的肌肉運(yùn)動(dòng)袋。囊中的任何缺陷或排序出現(xiàn)問(wèn)題都是肩袖出現(xiàn)問(wèn)題，是肩胛疼痛最突出的原因。此時(shí)肩部疼痛與肩胛骨疼痛無(wú)關(guān)。肩胛骨解剖：位于胸廓的后面，是三角形扁骨，介于第2～7肋之間。分為兩個(gè)面、三個(gè)角和三個(gè)緣。前面為肩胛下窩，是一大而淺的窩。后面有一橫行的骨嵴，稱(chēng)肩胛岡，岡上、下的淺窩，分別稱(chēng)為岡上窩和岡下窩。肩胛岡的外側(cè)扁平，稱(chēng)肩峰。外側(cè)角肥厚，有梨形關(guān)節(jié)面，稱(chēng)關(guān)節(jié)盂。上角和下角位于內(nèi)側(cè)緣的上端和下端，分別平對(duì)第2肋和第7肋?？勺鳛橛?jì)數(shù)肋的標(biāo)志。內(nèi)側(cè)緣長(zhǎng)而薄，對(duì)向脊柱。外側(cè)緣肥厚，對(duì)向腋窩。上緣最短，在靠近外側(cè)角處，有一彎向前外方的指狀突起，稱(chēng)喙突。左右各一，略作三角形。肩胛骨、鎖骨和肱骨構(gòu)成肩關(guān)節(jié)。肩胛骨功能：肩胛骨內(nèi)旋：包括附著于肩骨脊柱緣的上提肌(肩胛提肌,大小菱形肌)及附著于肩胛骨及肱骨的下抑肌(胸大肌,胸小肌,背闊肌).肩胛骨外展：主要為前鋸肌,可使肩胛骨脊柱緣緊貼胸壁,協(xié)助者尚有胸大肌,胸小肌.胸小肌與前鋸肌在旋轉(zhuǎn)肩胛骨運(yùn)動(dòng)中雖然作用相反,前者內(nèi)旋,后者外旋,但如同時(shí)作用,則可使肩胛外展.肩胛骨內(nèi)收：參與者有斜方肌(特別是其中部纖維),大,小菱形肌及背闊肌(特別是其上部纖維).應(yīng)當(dāng)明確,雖然前鋸肌與菱形肌在作用上是對(duì)抗的,但其共同作用時(shí),可使肩胛脊柱緣貼近胸壁.肩胛提肌起于頸椎橫突,不但使肩胛向上,同時(shí)向前.菱形肌因附著于椎骨的棘突上,可使肩胛骨向上及向后.在肩胛胸壁的運(yùn)動(dòng)中,斜方肌與前鋸肌必須完整,斜方肌與前鋸肌的上部纖維及肩胛提肌應(yīng)視作一個(gè)單位,而斜方肌與前鋸肌的下部纖維應(yīng)視作另一個(gè)單位.前屈時(shí),斜方肌下部纖維松弛,使肩胛骨滑向前面,而在此時(shí),前鋸肌下部纖維則起主要作用.斜方肌的中部纖維及菱形肌在上肢外展時(shí)可以固定肩胛骨,但在前屈時(shí)松弛,可便利肩胛骨在胸壁上的運(yùn)動(dòng)。肩胛骨疼痛：是由肌肉長(zhǎng)時(shí)間痙攣?zhàn)冃我鸬摹Ｒ部赡芤驗(yàn)殚L(zhǎng)期一個(gè)姿勢(shì),經(jīng)常引起慢性的肌肉炎癥造成的后果。它的臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長(zhǎng)，病程一般在1年以內(nèi)，較長(zhǎng)者可達(dá)到1-2年。肩胛骨區(qū)疼痛原因1.滑囊炎：當(dāng)所在的囊變區(qū)變紅和腫脹疼痛等炎癥。初始階段稱(chēng)為急性滑囊炎，其中主要癥狀是在運(yùn)動(dòng)時(shí)，睡覺(jué)時(shí)手臂的疼痛，運(yùn)動(dòng)增加困難。在這種情況下，肩關(guān)節(jié)變得非常痛苦，不能自由運(yùn)動(dòng)。如果這樣的情況如果不不及時(shí)治療，情況會(huì)變得更糟。使慢性滑囊炎到達(dá)另一個(gè)階段的高峰，而難以治療，所以一定要把握住治療的時(shí)機(jī)。2.肩袖肌腱炎：相鄰的是骨弓，圍繞肩胛骨，由于過(guò)度磨損，導(dǎo)致的軟組織應(yīng)變能力差，最主要的原因可能是由于撞擊的傷害。幾乎29％的肩胛骨疼痛都是由于肩袖肌腱炎。令人們感到疼痛和肩部的運(yùn)動(dòng)難度很大，特別是當(dāng)忽視不重視這樣的情況，任其發(fā)展。如果不及時(shí)治療，肩袖會(huì)被撕裂，造成不可挽回的后果，導(dǎo)致終身都體驗(yàn)著這種疼痛。3.鈣化性肌腱炎：主要是由于鈣沉積在肩袖肌腱。這些鈣離子游離在成人的袖肌腱中達(dá)20％，雖然無(wú)任何癥狀或不適，但長(zhǎng)此以往會(huì)造成嚴(yán)重的后果，然而，在30-60之間（特別是婦女）的上了歲數(shù)的人，這些鈣離子的貯存會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的反應(yīng)，主要癥狀是在手臂劇烈疼痛和不能運(yùn)動(dòng)，尤其是在夜晚，肩膀疼痛會(huì)增加，導(dǎo)致睡不著覺(jué)，白天沒(méi)有精神和活力，如此惡性循環(huán)下去！嚴(yán)重的鈣離子貯存，游離，也會(huì)影響囊部。4.肩周炎：它的發(fā)生是由于發(fā)炎的關(guān)節(jié)特別是上臂和肩部的骨骼。這種情況可能會(huì)發(fā)生是由于以前遭受過(guò)骨折，鈣化性肌腱炎等，手臂的延伸，40-60歲之間的中年女性患這種病的風(fēng)險(xiǎn)較大。5.膽囊炎：可發(fā)射到右肩胛骨疼痛，也可與十二指腸的問(wèn)題或肝不損傷等問(wèn)題有關(guān)。肩胛骨脊柱緣的觸診以右側(cè)為例，檢查者站立病人左側(cè)，以右手按住病人右肩外方，左手放置在同側(cè)肩關(guān)節(jié)上，將肩胛骨固定制動(dòng)，右手拇指按住脊柱，第２～５指按住腋緣部位。若大、小菱形肌附著處發(fā)生無(wú)菌性炎癥病變，則拇指沿脊柱緣滑動(dòng)按壓時(shí)可查得壓痛點(diǎn)。小菱形肌與大菱肌均附著于肩胛骨脊柱緣。前者在上中段(位于肩胛岡內(nèi)方的脊柱緣)；后者在中下段。兩者附著處發(fā)生無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，特別是小菱形肌，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛。本文系王祥瑞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年02月01日42161
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陳亞軍副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 疼痛科 滑囊的作用是使肌肉和肌腱在反復(fù)運(yùn)動(dòng)的區(qū)域得到潤(rùn)滑。這些滑囊被覆的滑膜分布有血管網(wǎng)，可以分泌滑囊液?；业难装Y會(huì)導(dǎo)致囊液分泌增加，表現(xiàn)為滑囊腫脹。過(guò)度使用或錯(cuò)誤使用這些滑囊就會(huì)出現(xiàn)炎癥，增大，少數(shù)情況下還會(huì)出現(xiàn)感染。由于這些滑囊的大小，數(shù)目和分布的個(gè)體差異相當(dāng)大，解剖學(xué)家僅區(qū)分了一些臨床上比較重要的滑囊，鵝足滑囊即是其中之一。鵝足滑囊位于鵝掌韌帶附近，縫匠肌、股薄肌和半腱肌通過(guò)鵝掌韌帶附著在脛骨內(nèi)側(cè)。這些滑囊可以是單獨(dú)的囊，在有些病人是多節(jié)段，分隔的囊?；践Z足滑囊炎的患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，當(dāng)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)外翻、外旋時(shí)疼痛加劇。使膝關(guān)節(jié)屈曲、外旋的活動(dòng)會(huì)是疼痛加重，而休息和熱敷可以緩解疼痛。患者通常不能跪或下臺(tái)階。持續(xù)的疼痛會(huì)影響到睡眠。并存的滑囊炎、肌腱炎、關(guān)節(jié)炎以及膝關(guān)節(jié)退行性變可能與膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的臨床表現(xiàn)相混淆。如果患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)持續(xù)受到損傷，內(nèi)側(cè)副韌帶通常也會(huì)受累。當(dāng)鵝足滑囊炎轉(zhuǎn)為慢性，滑囊將會(huì)發(fā)生鈣化。體格檢查提示有膝前部的壓痛，位于內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)下方，鵝足腱穿過(guò)的地方?；抑?chē)[脹積液。膝關(guān)節(jié)對(duì)抗阻力屈曲會(huì)誘發(fā)疼痛，突然撤銷(xiāo)阻力疼痛將明顯加重。鵝足滑囊感染是比較少見(jiàn)的，其表現(xiàn)與髕前滑囊感染相似。膝部X線平片顯示有滑囊和鵝足腱鈣化，符合慢性炎癥的變化。如果發(fā)現(xiàn)膝部有滑囊炎，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，或可疑包塊或腫瘤，建議做MRI檢查。肌電圖有助于區(qū)分髕下滑囊炎和神經(jīng)病變、腰神經(jīng)根病變以及腰叢病變。鵝足滑囊位于縫匠肌、股薄肌和半腱肌的聯(lián)合肌腱和脛骨內(nèi)側(cè)之間。在過(guò)度使用、錯(cuò)誤使用或直接創(chuàng)傷后，滑囊易發(fā)生炎癥。如果膝蓋內(nèi)側(cè)受到創(chuàng)傷，內(nèi)側(cè)副韌帶通常也會(huì)受累。內(nèi)側(cè)副韌帶是一條帶狀的，寬而平的韌帶，起于股骨內(nèi)側(cè)髁，止于經(jīng)骨干內(nèi)側(cè)，附在半膜肌的凹槽內(nèi)。它也和內(nèi)側(cè)半月板的邊緣相連。內(nèi)側(cè)副韌帶的下部有縫匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱穿過(guò)。注射治療的目的應(yīng)向患者解釋清楚?；颊呷⊙雠P位，將一卷墊置于膝下，使膝關(guān)節(jié)略屈曲。消毒膝部表面皮膚。無(wú)菌空針抽取2.0mL0.25%布比卡因（不含防腐劑）和40mg甲強(qiáng)龍，接25G1.5英尺的針頭。整個(gè)操作應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)。讓患者用力對(duì)抗阻力曲腿以找到鵝足腱，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙遠(yuǎn)端，鵝足腱附著在脛骨的地方就是鵝足滑囊的定位，壓痛可以確認(rèn)滑囊的位置。在該點(diǎn)將針頭與脛骨成45度角方向穿入，依次穿過(guò)皮膚、皮下、鵝足腱，到達(dá)鵝足滑囊。如果針頭碰到脛骨，將針輕輕退到滑囊內(nèi)。當(dāng)針頭到達(dá)鵝足滑囊附近，將注射器內(nèi)的藥液緩慢注入，推注時(shí)不應(yīng)感覺(jué)有阻力。如果有阻力，說(shuō)明針頭在韌帶或肌腱內(nèi)，此時(shí)應(yīng)將針頭稍做進(jìn)退，直到注射時(shí)感覺(jué)沒(méi)有明顯阻力為止。將針頭拔出，以無(wú)菌敷料加壓覆蓋，并在穿刺部位放置冰袋。本文系陳亞軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2011年09月12日21915
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朱瑜琪主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院 骨外科 滑囊是位于人體摩擦頻繁或壓力較大處的一種緩沖結(jié)構(gòu)。其外層為纖維結(jié)締組織，內(nèi)層為滑膜，平時(shí)囊內(nèi)有少量滑液。由于關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，活動(dòng)頻繁，故人體滑囊多存在于大關(guān)節(jié)附近。這類(lèi)滑囊每人均有，稱(chēng)為恒定滑囊。由于多種后天因素，如脊柱后凸畸形的棘突表面、皮下埋藏的內(nèi)固定物尾端等，因局部摩擦增加，也可形成滑囊，稱(chēng)為附加滑囊。臨床上以中老年女性坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎和踇趾滑囊炎多見(jiàn)?；已子泻闻R床表現(xiàn)？ 多無(wú)明確原因而在關(guān)節(jié)或骨突出部逐漸出現(xiàn)一圓形或橢圓形包塊，緩慢長(zhǎng)大伴壓痛。表淺者可捫及清楚邊緣，有波動(dòng)感，皮膚無(wú)炎癥；部位深者，邊界不清，有時(shí)被誤認(rèn)為是實(shí)質(zhì)性腫瘤。當(dāng)受到較大外力后，包塊可較快增大，伴劇烈疼痛。此時(shí)皮膚有紅、熱，但無(wú)水腫。包塊穿刺，慢性期為清晰粘液，急性損傷后為血性粘液。偶爾因皮膚磨損而繼發(fā)感染，則有化膿性炎癥的表現(xiàn)。2011年08月06日4839
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李亞非主任醫(yī)師 北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)院 骨科 腳跟痛也叫跟痛癥。這種疾病可能在你的一生中發(fā)生過(guò)，有時(shí)疼痛并不重，也有很大一部分人因疼痛難忍而就醫(yī)。用專(zhuān)業(yè)的名稱(chēng)跟痛癥就是指跖腱膜炎。跖腱膜炎是最常見(jiàn)的足病，也是足踝科門(mén)診醫(yī)療過(guò)程中天天能見(jiàn)到的疾病。一、病因與表現(xiàn)足跟疼痛的部位往往位于足跟下方。是由于跖腱膜在跟骨起點(diǎn)因反復(fù)的創(chuàng)傷而形成的退行性改變、炎癥而引起疼痛。嚴(yán)重的時(shí)候不能行走。跖腱膜炎的疼痛有很獨(dú)特的表現(xiàn)，首先是晨起下床最初幾步時(shí)疼痛最重，痛感類(lèi)似踩到釘子或被刺扎到。有時(shí)疼痛會(huì)迫使你在原地站立良久，不敢活動(dòng)。但是行走幾步后疼痛就會(huì)明顯減輕，有時(shí)會(huì)消失。再一個(gè)特點(diǎn)就是負(fù)重活動(dòng)或大量活動(dòng)后疼痛加重，休息后有明顯緩解，可是當(dāng)從休息的地方起立再想行走時(shí)會(huì)又會(huì)發(fā)生疼痛。跖腱膜炎發(fā)病人群多樣，可見(jiàn)于男性與女性，可見(jiàn)于青年、中年與老年。但以中年女性居多。發(fā)病常為單側(cè)，很少雙側(cè)同時(shí)發(fā)病。以下的可能致病因素與風(fēng)險(xiǎn)因素常常與跖腱膜炎密切相關(guān)：1.過(guò)度運(yùn)動(dòng)，穿不合適的鞋，或過(guò)舊的鞋運(yùn)動(dòng)；2.短期內(nèi)運(yùn)動(dòng)量突然增加；3.跖腱膜與跟腱的柔韌性下降，足內(nèi)肌無(wú)力；4.肥胖；5.長(zhǎng)期站立；6.平足，高弓足；7.跟骨骨刺。二、治療1、最基本的治療是換鞋，穿一雙有堅(jiān)強(qiáng)的外底，彈性好的內(nèi)底的鞋子。再一點(diǎn)就是使用足跟墊，足跟墊的做作用有兩重，一是減少后跟的直接沖擊，當(dāng)然單純用足跟墊不能明顯減少行走對(duì)跖腱膜的沖擊，不過(guò)結(jié)合足跟墊另一重要作用——抬高足跟，就可以起到減少跖腱膜沖擊的作用。抬高足跟后可以使緊張的腱膜放松，從而更好的起到吸收震動(dòng)的作用。2、口服非甾體抗炎藥治療（NSAIDs）3、封閉治療。4、激光和超聲藥物導(dǎo)入治療。在我們的足踝門(mén)診進(jìn)行了大量的激光和超聲藥物導(dǎo)入治療，并進(jìn)行了相關(guān)的隨訪，治療的有效率達(dá)到了80%，通?；颊咴?次治療后疼痛消失。5、體外震波治療。6、跖腱膜炎也可以行手術(shù)治療，一般手術(shù)治療有三個(gè)主要組成部分包括跖腱膜部分切斷+神經(jīng)減壓+跟骨骨贅切除。目前由于手術(shù)會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，部分患者有復(fù)發(fā)，因此手術(shù)治療不再是通常的療法。只是針對(duì)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效的難治性患者進(jìn)行手術(shù)治療。2008年12月15日191441
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