近期有不少患者問我，儲大夫，我這黃斑前膜查出來有一段時(shí)間了，到底要不要做手術(shù)，始終放在心里是個(gè)問題，搞不明白。我給大家講一講，黃斑前膜，顧名思義是視網(wǎng)膜黃斑部(眼底最重要的部分)前面長了一層膜。多數(shù)是找不到明確的原因，說是這么說，儲大夫建議還是要找專門的眼底病醫(yī)生，仔細(xì)檢查眼底看看有沒有蛛絲馬跡，能找到原因就最好。這層膜如果比較薄，進(jìn)展慢，一般不會造成明顯的癥狀，就可以觀察，不用處理。如果膜比較厚，且逐漸收縮進(jìn)展，則會造成視力下降，視物扭曲變形，這個(gè)時(shí)候可能就需要考慮手術(shù)治療，手術(shù)也是一把雙刃劍，有一定風(fēng)險(xiǎn)，通常是視力下降到0.5以下，或者視物變形癥狀比較重的時(shí)候是手術(shù)治療的適應(yīng)癥。

黃斑前膜是臨床上非常常見的黃斑病變，尤其在老年人群中發(fā)病率較高（5.5%～12%），其發(fā)生往往會給人們造成視物變形、緩慢持續(xù)的視力下降和中心視物模糊。那么患上了黃斑前膜后應(yīng)不應(yīng)該手術(shù)？什么情況下應(yīng)該手術(shù)呢？由于黃斑手術(shù)非常精細(xì)和高危，療效可謂差之毫厘謬之千里，手術(shù)要求醫(yī)生在1個(gè)微米級別幅度下做出精確的操作，所以對于有經(jīng)驗(yàn)的眼底醫(yī)生來說，只要影響到視力或者引起明顯視物變形就可以考慮手術(shù)了?？上У氖俏覀円姷降亩鄶?shù)患者都錯過了最佳治療時(shí)機(jī)，或者由于對治療預(yù)后不夠了解和對微創(chuàng)眼底手術(shù)的懼怕而耽誤了手術(shù)。下面介紹一位典型黃斑前膜病例，兩年前視力尚好時(shí)患者沒有接納我們的手術(shù)建議，最近視力完全喪失再來就診時(shí)已經(jīng)發(fā)展成為牽拉性視網(wǎng)膜脫離，即便我們成功施行了手術(shù)，視力提高也很少了?；颊邚坸x，男，63歲，因左眼視物不清4月，于2020年1月就診，當(dāng)時(shí)左眼視力0.7，診斷為左眼黃斑前膜，眼底黃斑OCT如下圖：可惜患者未能密切隨訪也未能接受及時(shí)手術(shù)治療黃斑前膜，兩年后患者再次來到我院就診時(shí)，左眼視力已經(jīng)幾乎喪失，診斷為牽拉性黃斑視網(wǎng)膜脫離，眼底黃斑OCT如下圖：雖然最終經(jīng)過手術(shù)復(fù)位了視網(wǎng)膜，但是視力僅僅恢復(fù)到了0.1左右，這樣的病例時(shí)不時(shí)都能看到，甚令人惋惜，在每年一度的愛眼日就要到來之際，有必要科普一下黃斑前膜的治療時(shí)機(jī)和重要性！希望每個(gè)人的眼睛都能永葆光明！

什么是黃斑前膜？視網(wǎng)膜是一層非常脆弱的透明組織，黃斑位于視網(wǎng)膜的中央，它為我們提供了清晰的中央視覺和閱讀視覺。黃斑前膜（EpiretinalMembranes，ERM）是一層薄薄的纖維組織，可在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的表面形成并導(dǎo)致視力障礙。黃斑前膜有時(shí)也被稱為黃斑皺褶、黃斑纖維化、或者玻璃紙黃斑病變。得了黃斑前膜會有什么癥狀呢？大多數(shù)黃斑前膜患者沒有癥狀,他們的黃斑前膜是做眼底檢查時(shí)（例如眼部相干斷層掃描(OCT)）偶然發(fā)現(xiàn)的。黃斑前膜不嚴(yán)重的情況下，患者通常具有正?；蚪咏５囊暳ΑＨ欢?，黃斑前膜可以緩慢進(jìn)展，導(dǎo)致視物模糊、或者視物扭曲變形?；颊呖赡軙⒁獾揭曃镒冃危@是一種導(dǎo)致視覺扭曲的癥狀，患者會感到通常筆直的形狀，如百葉窗或門框，看起來呈“波浪形”或“彎曲”，尤其是與另一只眼睛相比時(shí)。在晚期嚴(yán)重病例中，這會導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。為什么會得黃斑前膜？它的發(fā)病原因是什么？黃斑前膜的原因是由于視網(wǎng)膜表層的缺陷，其中有一種稱為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞可以遷移并在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面呈膜樣生長。這種膜看起來像玻璃紙，隨著時(shí)間的推移可能會收縮并導(dǎo)致視網(wǎng)膜被牽引和起皺，導(dǎo)致視力下降和視物變形。黃斑前膜最常見的原因是與年齡相關(guān)的玻璃體后脫離(PVD)。如果除了PVD之外沒有特定原因，則ERM被稱為特發(fā)性黃斑前膜（即發(fā)病原因不明）。繼發(fā)性的黃斑前膜可能與許多眼部疾病有關(guān)，例如先前的視網(wǎng)膜撕裂或脫離、視網(wǎng)膜血管疾?。ɡ缣悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變或靜脈閉塞性疾病）；它們也可能是外傷后導(dǎo)致的，或發(fā)生在內(nèi)眼手術(shù)后，或與眼內(nèi)炎癥有關(guān)。哪些人更容易得黃斑前膜？它的風(fēng)險(xiǎn)因素是什么？發(fā)生ERM的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長而增加，患有易感眼病的人可能會在更早的年齡發(fā)生ERM。然而，最常見的原因是PVD。如何查黃斑前膜呢？該做什么檢查？大多數(shù)ERM病例可以被醫(yī)生在查眼底時(shí)發(fā)現(xiàn)。眼部相干斷層掃描(OCT)是一種重要的成像方法，用于評估ERM的嚴(yán)重程度。有時(shí)，會使用眼底熒光素血管造影（FFA）等其他檢查來確定是否存在其他潛在的視網(wǎng)膜問題導(dǎo)致了ERM。黃斑前膜怎么治療呢？由于大多數(shù)ERM在最初的增長期后相當(dāng)穩(wěn)定，只要它們不顯著影響視力，就可以簡單地對其進(jìn)行監(jiān)測，不需要治療。2.沒有任何眼藥水、藥物或營養(yǎng)補(bǔ)充劑可以用來治療ERM。3.如果黃斑前膜發(fā)展嚴(yán)重，已經(jīng)顯著地影響視力，就需要手術(shù)治療。玻璃體切除術(shù)剝除黃斑前膜是唯一的治療選擇。視力恢復(fù)緩慢，大多數(shù)眼睛會在3個(gè)月內(nèi)得到改善，但可能需要一年時(shí)間待黃斑水腫充分消退才能達(dá)到最大的視力改善。溫馨提醒：如果您發(fā)現(xiàn)有黃斑前膜，請您到我的門診來面診，我將給您制定個(gè)體化的治療方案。參考文獻(xiàn)：https://www.asrs.org/patients/retinal-diseases/19/epiretinal-membranes

在門診上，經(jīng)常會遇到一些患者，進(jìn)門后就說“哎呀大夫，我看東西怎么突然變形了，直線變成彎的了”，經(jīng)過檢查，很多人都發(fā)現(xiàn)了嚴(yán)重的眼底問題?？礀|西變形、變色絕大部分是由眼底黃斑病變引起的，黃斑是視網(wǎng)膜的一部分，位于視網(wǎng)膜的正中央，黃斑區(qū)負(fù)責(zé)人70％以上的視功能，主要參與精細(xì)視覺及色覺等視功能，是視力最敏銳的地方，一旦出現(xiàn)黃斑病變可表現(xiàn)為中央視力下降，視物變形、扭曲，視物變暗等。下面我們將用眼底照相和光學(xué)斷層掃描OCT為您直觀呈現(xiàn)正常眼底及能引起視物變形的疾病。正常黃斑位置形態(tài)及黃斑OCT檢查如下展示：1.黃斑裂孔：是指黃斑區(qū)全層神經(jīng)上皮缺損。此病好發(fā)于老年人，對視力影響極大，會有視力下降、視物變形、視野中心暗點(diǎn)的表現(xiàn)。此病需要手術(shù)治療，需要行玻璃體切除聯(lián)合黃斑裂孔封閉術(shù)。下面兩圖分別為黃斑裂孔的眼底照相及黃斑OCT檢查報(bào)告。2.黃斑前膜：是由于不同原因?qū)е履承┘?xì)胞在黃斑表面增生形成纖維細(xì)胞膜。此病好發(fā)于老年人，會引起視力不同程度的減退，伴有視物變形。一般視力小于0.5且變形明顯者可考慮手術(shù)治療。下面兩圖分別為黃斑前膜的眼底照相及黃斑OCT檢查報(bào)告3.孔源性視網(wǎng)膜脫離：是視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮脫離引起的視力嚴(yán)重下降、視功能嚴(yán)重?fù)p害的疾病，會有視力下降、視物遮擋、視物變形的感覺。需要盡早手術(shù)挽救眼球、復(fù)位視網(wǎng)膜。下面兩圖分別為孔源性視網(wǎng)膜脫離的眼底照相及黃斑OCT檢查報(bào)告。4.老年性黃斑變性（AMD）：患者多為50歲以上，分為萎縮性老年性黃斑變性（干性）和滲出性老年性黃斑變性（濕性），此病會不同程度的影響視力；對于滲出性老年性黃斑變性，需要至少連續(xù)三個(gè)療程眼內(nèi)注射抗VEGF藥物治療。下面兩圖分別為滲出性老年性黃斑變性的眼底照相及黃斑OCT檢查報(bào)告5.糖尿病性視網(wǎng)膜病變:是由于糖尿病患者血糖控制不佳引起的眼底出血、黃斑水腫等一系列眼底表現(xiàn)；此病需要患者嚴(yán)格控制血糖、及時(shí)全視網(wǎng)膜光凝治療，糖尿病性黃斑水腫需要眼內(nèi)注射抗VEGF治療。下面兩圖分別為糖尿病性視網(wǎng)膜病變的眼底照相及黃斑OCT檢查報(bào)告以上疾病為常見的引起眼底黃斑病變的疾病，此外，常見的還有視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（中漿）等，關(guān)于上述疾病的診療，在本人的好大夫公眾號里都有單獨(dú)的文章描述。黃斑病變對視力影響非常大，一旦發(fā)現(xiàn)有視力下降、視物變形的癥狀，建議立即到眼科就診，避免延誤治療。本文章為鄭醫(yī)生根據(jù)教材、文獻(xiàn)及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)撰寫，如有問題歡迎指正，若感覺內(nèi)容對您有用，麻煩您用發(fā)財(cái)?shù)男∈纸o文章點(diǎn)個(gè)贊！

3年半前，田先生感覺右眼逐漸視物模糊并且有視物變形。右眼裸眼視力為0.08，最佳矯正視力-1.75/-0.50*80=0.3。OCT顯示十分明顯的黃斑前膜。當(dāng)即安排手術(shù)進(jìn)行了“右眼玻璃體切割+黃斑前膜剝除”。手術(shù)非常順利，黃斑前膜完美剝除。術(shù)后一周右眼的裸眼視力恢復(fù)到0.3，最佳矯正視力為0.6。術(shù)后黃斑部OCT顯示前膜已被完整剝除，見下圖：術(shù)后一月，黃斑部形態(tài)進(jìn)一步恢復(fù)，水腫逐漸消退。裸眼視力恢復(fù)到0.5，矯正視力為1.0。OCT如下圖：術(shù)后半年，田先生右眼的視力又逐漸下降至裸眼0.15，矯正0.4。復(fù)查OCT發(fā)現(xiàn)右眼黃斑部的形態(tài)仍在緩慢恢復(fù)，但患者的晶體卻逐漸渾濁，發(fā)生了白內(nèi)障。經(jīng)檢查，田先生除做過黃斑前膜手術(shù)外的眼部條件滿足植入三焦點(diǎn)人工晶體的條件。和田先生仔細(xì)溝通后，選擇了飛秒激光輔助的白內(nèi)障手術(shù)+三焦點(diǎn)人工晶體植入。術(shù)后第二天右眼裸眼遠(yuǎn)視力為1.2、中視力0.8、近視力0.8，取得了非常滿意的效果。黃斑前膜手術(shù)以后半年，三焦點(diǎn)人工晶體植入手術(shù)以后近3年，田先生前來復(fù)診，復(fù)查裸眼遠(yuǎn)、中、近視力均為1.0。另外復(fù)查OCT發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫的情況又較前進(jìn)一步消退。在2019年的中國多焦點(diǎn)人工晶體臨床應(yīng)用專家共識中，黃斑前膜作為一種絕對禁忌癥而不推薦植入多焦點(diǎn)人工晶體。此例黃斑前膜患者先行了黃斑前膜剝除術(shù)后半年出現(xiàn)的白內(nèi)障，經(jīng)過仔細(xì)評估和詳細(xì)溝通后植入三焦點(diǎn)人工晶體，最終取得了超過想象的效果。從這個(gè)案例說明，作為醫(yī)生，一方面，我們需要遵守指南；但是，另一方面，我們又不能死抱指南，被指南束縛住，而是應(yīng)該根據(jù)每個(gè)病人的具體情況來進(jìn)行臨床決策，進(jìn)行個(gè)性化的醫(yī)療，這恰恰就是醫(yī)學(xué)的閃光之處。