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孔慶健主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院 眼科 日常工作中，經(jīng)常遇到患者在體檢時被告知眼底有“黃斑前膜”，許多人聽到這個名詞后會感到緊張，擔(dān)心自己的視力會受到影響。那么，黃斑前膜究竟是什么？是否需要治療？又該如何應(yīng)對呢？今天，我們就來詳細聊聊這個話題。一、什么是黃斑前膜？黃斑前膜（EpiretinalMembrane,ERM），又稱“視網(wǎng)膜前膜”或“黃斑皺褶”，是一種發(fā)生在視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的纖維增生性病變。簡單來說，就是黃斑區(qū)表面形成了一層半透明的纖維膜，這層膜可能會牽拉視網(wǎng)膜，導(dǎo)致視力下降或視物變形。黃斑是視網(wǎng)膜上最重要的區(qū)域，負(fù)責(zé)我們的中心視力、精細視覺和顏色辨別。因此，黃斑前膜如果增厚或收縮，可能會對視力造成一定影響。二、黃斑前膜是怎么形成的？黃斑前膜的形成通常與以下因素有關(guān)：1.年齡因素：最常見于50歲以上人群，屬于退行性改變，稱為“特發(fā)性黃斑前膜”。2.眼部疾病或手術(shù)史：如視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜血管病變（如糖尿病視網(wǎng)膜病變）、葡萄膜炎、玻璃體出血或曾接受過眼科手術(shù)（如白內(nèi)障手術(shù)）等。3.外傷或炎癥：眼外傷或眼內(nèi)炎癥可能刺激纖維細胞增生，形成前膜。三、黃斑前膜有哪些癥狀？黃斑前膜的癥狀因人而異，有些人可能完全沒有感覺，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)；而有些人則可能出現(xiàn)：視物模糊：尤其是看細小的文字或遠處物體時感覺不清楚。視物變形（如直線變彎、方格扭曲）。單眼復(fù)視（一只眼看東西出現(xiàn)重影）。中心視力下降（嚴(yán)重時可能影響閱讀或駕駛）。如果出現(xiàn)這些癥狀，建議盡快到眼科進行詳細檢查。四、如何確診黃斑前膜？體檢時，醫(yī)生可能通過眼底檢查初步發(fā)現(xiàn)黃斑前膜，但要明確診斷和評估嚴(yán)重程度，通常需要以下檢查：1.OCT（光學(xué)相干斷層掃描）：這是診斷黃斑前膜的金標(biāo)準(zhǔn)，可以清晰顯示膜的厚度、范圍以及對視網(wǎng)膜的牽拉程度。2.眼底熒光血管造影（FFA）：如果懷疑合并其他視網(wǎng)膜病變（如血管滲漏），可能需要此項檢查。3.視力檢查和Amsler方格表測試：用于評估視物變形情況。五、黃斑前膜需要治療嗎？并非所有的黃斑前膜都需要治療，具體取決于癥狀和病變程度：1.觀察期（無需立即治療）如果視力良好（如0.6以上），且沒有明顯視物變形，通常建議定期隨訪（每6-12個月復(fù)查OCT）。部分患者的病情可能長期穩(wěn)定，甚至少數(shù)人的前膜會自行脫落。2.需要手術(shù)的情況如果出現(xiàn)以下情況，醫(yī)生可能會建議手術(shù)（玻璃體切除+黃斑前膜剝除術(shù)）：-視力明顯下降（如低于0.3-0.5）。-嚴(yán)重的視物變形，影響日常生活（如閱讀、駕駛）。-OCT顯示視網(wǎng)膜明顯水腫或結(jié)構(gòu)扭曲。手術(shù)的目的是剝除這層膜，解除對視網(wǎng)膜的牽拉，多數(shù)患者術(shù)后視力會有所改善，但恢復(fù)程度因人而異。六、術(shù)后恢復(fù)與注意事項如果接受了手術(shù)，術(shù)后需要注意：-避免劇烈運動（如跑步、游泳）1-2個月，防止眼內(nèi)出血或傷口問題。-按醫(yī)囑使用眼藥水，預(yù)防感染和減輕炎癥。-定期復(fù)查，監(jiān)測視網(wǎng)膜恢復(fù)情況。-視力恢復(fù)需要時間，通常3-6個月逐漸穩(wěn)定，部分患者可能殘留輕微視物變形。七、如何預(yù)防黃斑前膜？目前尚無明確方法可以完全預(yù)防黃斑前膜，但以下措施有助于降低風(fēng)險：-控制全身疾?。喝缣悄虿 ⒏哐獕夯颊邞?yīng)嚴(yán)格控制血糖、血壓，減少視網(wǎng)膜病變風(fēng)險。-避免眼外傷：從事高風(fēng)險活動時佩戴護目鏡。-定期眼科檢查：尤其是50歲以上人群或曾有眼病者，建議每年檢查眼底。八、總結(jié)黃斑前膜是一種常見的年齡相關(guān)性眼病，多數(shù)人進展緩慢，無需立即治療。關(guān)鍵在于：1.定期隨訪，通過OCT監(jiān)測變化。2.關(guān)注癥狀，如視力下降或視物變形明顯，及時就醫(yī)。3.必要時手術(shù)，多數(shù)患者術(shù)后視力可改善。如果體檢發(fā)現(xiàn)黃斑前膜，不必過度焦慮，但也不要忽視，建議到眼科?？七M一步評估，制定個性化的隨訪或治療方案。04月29日
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陳玲主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 玻璃體視網(wǎng)膜疾病學(xué)科 做門診呢，經(jīng)常會有很多患者來問我一個問題，就是黃斑切膜到底什么時候應(yīng)該做手術(shù)，這些病人呢，往往他看過很多醫(yī)生，他就會告訴我，有一家醫(yī)院的醫(yī)生呢，建議他立刻做手術(shù)，他換一家醫(yī)院或者換一個醫(yī)生呢，醫(yī)生就建議他保守治療，所以很多患者就感覺到很迷惑，不知道應(yīng)該聽哪一個醫(yī)生的，所以呢，他們就會來到?？漆t(yī)院，再聽聽專家的意見。實際上我們黃斑前膜什么時候做手術(shù)呢，有幾個方面的因素需要考慮，首先呢就是患者的癥狀，比如說患者有沒有視力下降，看東西變形，在黃斑前膜的很早期呢，患者視力可能還是正常，視力也沒有視物變形，這個時候呢，我們可以暫時先觀察，第二點呢，我們就是要看看眼睛的檢查的情況，我們最常用的呢，就是用黃斑的OCT來看看前膜的嚴(yán)重的程度，我們根據(jù)這個會給病人有一個推薦，還有一點呢，就是根據(jù)病人的一個需求，對于變形忍受度比較差的，那我們可以早一點治療，我有時候遇到一個患者呢，他的視力其實還好，但是呢，他自己是一個畫家，所以他不能夠容忍自己的，他的視線中呢。 啊，有任何的彎曲，因為他需要他畫的線條是直的，那這樣的病人呢，他就有這么一個需求，需要早做手術(shù)，一般來說，如果這個患者視力有下降，看東西有變2024年12月03日84
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陳玲主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 玻璃體視網(wǎng)膜疾病學(xué)科 我是在今年7月份的時候，感覺到就是右眼看東西會比較凝，包括看直線會看出有波浪線的感覺，所以當(dāng)時去了浦江鎮(zhèn)的耳鼻喉科醫(yī)院去看了普通門診，那醫(yī)生建議我可能是呃，眼底有蹭，然后建議我來掛陳琳教授的這個門診，那在4月底的時候掛到了陳教授的門診，當(dāng)時經(jīng)過一系列的檢查是發(fā)現(xiàn)右眼底有一個血管瘤，導(dǎo)致有黃斑前膜，那陳教授在8月中旬的時候給我安排了手術(shù)，手術(shù)就是剝離了黃斑前膜，并且用激光消融了血管瘤，我術(shù)后感覺恢復(fù)的挺好，到現(xiàn)在今天是術(shù)后的第6周，原來看東西很凝糊，就是如果用右眼單獨看東西的話，就是很大的字都很難看得清楚，那現(xiàn)在的話基本上比原來感覺到視力提升了50%左右吧，事物變形的話也有改善，但是目前因為還在恢復(fù)當(dāng)中，那陳教授的說法是他會有一個半年左右的一個恢復(fù)期，記得點贊關(guān)注哦。2024年10月30日53
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陳玲主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 玻璃體視網(wǎng)膜疾病學(xué)科 我媽這個右眼啊，黃斑前膜做的手術(shù)做的不太好，有水腫，現(xiàn)在左眼查著也有黃斑，所以我們要到這里來看，他原本手術(shù)前就是水腫的，他把膜去掉以后，這個地方它有時候水腫，它沒那么快消退，這個是正常的，大概就過來前出你安排嘛，現(xiàn)在一直就這個眼睛做過，治不了他了，這個眼睛沒做，他看不做行不行，不做就沒有藥物治療，感覺這個病是這樣子，那是一個需要外科手術(shù)治療的病人，黃斑前膜，黃斑裂孔都是這樣的，不做的話會不會時間長下降，不做的話，他這個前膜因為是沒有藥物去掉他的，他可能會越來越嚴(yán)重啊，那視力會逐漸的越來越差，做的好，如果你還能保持這個，呃，做手術(shù)的目的，其實把這個膜去掉，把引起它這個水腫的這個因素解除掉，剩下的這個水腫的恢復(fù)就靠它自身的恢復(fù)了，但是就等于是從長遠來說是希望做完這個手術(shù)能夠穩(wěn)定視力，記得點贊關(guān)注哦。2024年09月12日49
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李文生主任醫(yī)師 上海愛爾眼科醫(yī)院 眼底病科室 患者林女士，64歲，右眼明顯視力下降伴視物變形3月余（實際上應(yīng)該不止3個月）以右眼黃斑前膜及水腫和白內(nèi)障入院。右眼手術(shù)以前視力0.5，矯正視力不增加。昨天（2024-7-3）早上在兩步麻醉法下順利行“右眼飛秒輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)+25GPPV+剝膜+IOL植入+傲迪適注入玻璃體腔”。今天早上查房右眼視力已經(jīng)恢復(fù)到1.0！又是超過想象的恢復(fù)！雖然說大多數(shù)黃斑前膜手術(shù)以后視力恢復(fù)比較好，大多數(shù)可以達到0.5以上，但是能夠真正手術(shù)以后再這么短的時間內(nèi)恢復(fù)到1.0的案例也是屈指可數(shù)。在我的印象之中，這應(yīng)該是我手術(shù)過嚴(yán)重黃斑前膜手術(shù)以后第一天視力就恢復(fù)到1.0的第二例。祝林女士一輩子光明！2024年07月04日311
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呂驕副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 眼科 黃斑是眼底視網(wǎng)膜后極部的中心區(qū)域，呈淡黃色。它是人眼的光學(xué)中心區(qū)，也是視力軸線的投影點。黃斑中央有一個凹陷稱為中央凹，是視力最敏銳的地方。一般情況下，人眼的視力檢查，就是查黃斑區(qū)的視覺能力。黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜視力是極其低下的。黃斑的主要功能是產(chǎn)生視覺，包括光覺、色覺和形覺，幫助人們看清一切亮的事物、識別事物的立體感、辨別各種事物的顏色。因此，一旦黃斑出現(xiàn)病變，會嚴(yán)重影響視功能，出現(xiàn)視物變形、視力下降、色覺異常等癥狀。隨著年齡增長，玻璃體液化和衰退，會產(chǎn)生玻璃體與視網(wǎng)膜內(nèi)面的分離，稱之為后脫離。后脫離過程中，視網(wǎng)膜內(nèi)界膜損傷，導(dǎo)致細胞成分，如玻璃體細胞、視網(wǎng)膜膠質(zhì)細胞等各種前體細胞，分化為肌成纖維細胞向內(nèi)界膜表面移行、增生，并分泌細胞外基質(zhì)，形成可收縮的前膜組織，視網(wǎng)膜產(chǎn)生皺褶。黃斑前膜（1期，stage1）早期不影響視力，對于有視力下降（2-4期，stage2-4）的患者，說明黃斑前膜牽引損傷感光細胞，如果有條件應(yīng)盡早手術(shù)，保存視力功能。治療效果與術(shù)前分期密切相關(guān)。應(yīng)用超微創(chuàng)23-25G玻切，可針對黃斑前膜病灶進行精確治療。1-2期：可只剝除黃斑前膜，或者做局限性的內(nèi)界膜剝除術(shù)。3-4期ERM:??內(nèi)界膜與前膜組織粘連緊密或融合，術(shù)中常同時剝除內(nèi)界膜，徹底松解內(nèi)界膜對視網(wǎng)膜的牽引，減少前膜復(fù)發(fā)。2024年01月02日250
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張偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 北京愛爾英智眼科醫(yī)院 黃斑部前膜（ERM）為形成于視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層內(nèi)表面的薄膜。特發(fā)性ERM的病因尚未明確，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層表面出現(xiàn)透明膜，包括反應(yīng)性細胞、玻璃體和纖維結(jié)構(gòu)。視網(wǎng)膜撕裂、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)手術(shù)、視網(wǎng)膜激光治療后可發(fā)生繼發(fā)性ERM。ERM常見于視網(wǎng)膜血管疾?。ㄈ缣悄虿∫暰W(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜靜脈阻塞）和炎癥。玻璃體黃斑粘連（VMA）指玻璃體后皮質(zhì)與黃斑粘連。玻璃體黃斑牽拉綜合征（VMT）指玻璃體后皮質(zhì)部分從視網(wǎng)膜內(nèi)表面分離，不完全性玻璃體后皮質(zhì)脫離引起玻璃體對黃斑部的牽拉。VMT可導(dǎo)致黃斑增厚、變形、視網(wǎng)膜內(nèi)囊樣改變，甚至黃斑處視網(wǎng)膜下積液。ERM或VMT引起的黃斑改變可導(dǎo)致類似的癥狀：視力下降、視物變形、同時用眼困難，甚至復(fù)視。美國眼科學(xué)會（AAO）發(fā)布了“特發(fā)性黃斑部前膜與玻璃體黃斑牽拉綜合征：2016年P(guān)PP指南”。該項指南的主要內(nèi)容和目標(biāo)包括：描述ERM/VMT的發(fā)病機制；描述ERM/VMT的癥狀和診斷；描述給予治療后ERM/VMT的病程；提供治療策略；向患者介紹治療策略；優(yōu)化視覺功能，緩解癥狀?；颊叩哪繕?biāo)轉(zhuǎn)歸為：預(yù)防視力下降和視功能損傷；優(yōu)化視功能；最大限度減小視物變形和復(fù)視。相關(guān)內(nèi)容于2016年1月發(fā)表在Ophthalmology上。簡介ERM和VME為相對常見的視網(wǎng)膜疾病，患者可無癥狀，也可主訴輕度、中度或重度視功能障礙。年齡增加為ERM的危險因素。ERM常見于視網(wǎng)膜病變（如葡萄膜炎、視網(wǎng)膜撕裂、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼部炎癥性疾?。┖桶變?nèi)障手術(shù)。ERM可導(dǎo)致視力下降和視野缺損。其他危險因素包括性別、屈光不正（近視和遠視）、吸煙、教育程度較高、糖尿病、高膽固醇血癥、視網(wǎng)膜小動脈直徑狹窄、體質(zhì)指數(shù)和卒中。就ERM的發(fā)生機制而言，長期以來的假說為，玻璃體后脫離（PVD）導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)界膜（ILM）微撕裂，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細胞或視網(wǎng)膜色素上皮細胞遷移至前視網(wǎng)膜表面并在此處增生。PVD是一個長期過程，玻璃體后皮質(zhì)部分從視網(wǎng)膜內(nèi)表面分離，不完全性玻璃體后皮質(zhì)脫離引起玻璃體對黃斑部的牽拉，可引發(fā)VMT。ERM緊貼ILM，在VMT的發(fā)生中可能發(fā)揮重要作用。癥狀許多ERM患者的視力穩(wěn)定，僅出現(xiàn)較少癥狀；也有ERM患者的癥狀明顯，出現(xiàn)視功能進行性下降?；颊叱Ｊ芤曃镒冃位驈?fù)視困擾，出現(xiàn)閱讀、駕駛困難或二者兼有?；颊叱Ｖ髟V閱讀時需要閉著另一只眼，以消除視物變形。VMT患者可出現(xiàn)相似的急性或慢性視功能損傷和視物變形，取決于玻璃體對黃斑部的牽拉程度、黃斑畸形和脫離情況。VMT或ERM患者的視力短期內(nèi)不會出現(xiàn)顯著變化。診斷臨床檢查ERM最常見的表現(xiàn)為，視網(wǎng)膜表面出現(xiàn)一層薄半透明玻璃樣膜。EMR不會導(dǎo)致牽拉改變，視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層通常正常。ERM可以收縮，導(dǎo)致視網(wǎng)膜組織折疊，黃斑內(nèi)層、甚至外層畸形，視網(wǎng)膜血管受牽拉，黃斑移位。正常中心凹凹陷通常不存在，黃斑可能出現(xiàn)囊性水腫、板層黃斑裂孔，甚至全層黃斑裂孔。與較薄的、半透明ERM相比，出現(xiàn)在視網(wǎng)膜的較厚、白色、纖維樣外觀ERM，更可能出現(xiàn)癥狀，掩蓋黃斑。VMT引發(fā)的黃斑改變與ERM所致的視網(wǎng)膜改變相似。對于VMT，粘連玻璃體的凸出邊緣可見于視神經(jīng)頭周圍，被稱為玻璃體視乳頭牽拉。最近研究者懷疑玻璃體視乳頭牽拉可能與視力下降、甚至缺血性視神經(jīng)病變有關(guān)。?診斷性檢查頻域光學(xué)相干斷層掃描（OCT）是用于診斷和明確VMA、ERM、VMT及其相關(guān)視網(wǎng)膜改變的高敏感性方法（Ⅲ、良好質(zhì)量證據(jù)、強建議）。將異常眼與正常眼的OCT結(jié)果進行比較為進行宣教的有用方法，有助于患者更好地理解其眼部疾病。ERM的OCT表現(xiàn)包括，視網(wǎng)膜內(nèi)表面超高反射信號，與視網(wǎng)膜表面粘連。OCT通常顯示，ERM牽拉可導(dǎo)致正常中心凹凹陷抬高。內(nèi)層視網(wǎng)膜通常折疊，黃斑增厚，視網(wǎng)膜層囊性改變。OCT可見，板層黃斑裂孔可能出現(xiàn)不同程度的內(nèi)層視網(wǎng)膜組織缺損，邊緣清晰，受ERM所致牽拉影響。VMT的OCT表現(xiàn)相似，除外玻璃體后部與黃斑粘連，并在黃斑周圍被分隔開。整個黃斑區(qū)可能存在囊性改變。據(jù)推測，相對于ERM的多方向牽拉，上述改變可能由VMT相關(guān)玻璃體前后牽拉所致。VMT的程度顯著不同，可從玻璃體與較小局部黃斑粘連至玻璃體與整個黃斑區(qū)廣泛粘連。ERM與VMT常同時出現(xiàn)，其特征也常同時出現(xiàn)。?輔助檢查熒光素血管造影（FA）可能有助于評估ERM或VMT。FA可能有助于檢測其他與ERM相關(guān)的視網(wǎng)膜病變，如視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑毛細血管擴張、脈絡(luò)膜新生血管形成和其他炎癥性疾病。早期ERM患眼的FA檢查結(jié)果相對正常。隨著ERM收縮增加，黃斑區(qū)血管在近牽拉中心處扭曲，在牽拉中心處變直。一些視網(wǎng)膜血管，尤其是受牽拉毛細血管，可能出現(xiàn)滲漏，最好的檢測方法為比較早期和晚期病變的FA檢查結(jié)果。染料可以積聚在囊樣病變處，尤其是再循環(huán)期。然而，中心凹滲出和染色與植入人工晶體狀體囊樣黃斑水腫患眼的典型表現(xiàn)不一致（疾病晚期FA檢查示視神經(jīng)高熒光）。視網(wǎng)膜血管改變，如毛細血管無灌注、毛細血管擴張、側(cè)支血管和微動脈瘤形成，通常提示糖尿病視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。管理與患者討論應(yīng)告知患者大多數(shù)ERM的病情相對穩(wěn)定，不需采取治療（良好質(zhì)量證據(jù)，強建議）。眼科醫(yī)師可以告知患者手術(shù)治療效果非常好，能夠緩解不斷惡化的癥狀或不斷下降的視力（良好質(zhì)量證據(jù)，強建議）。此外，應(yīng)鼓勵患者定期進行單眼中心視力檢查，檢測有無視力改變，如是否出現(xiàn)視物變形或小的中心暗點（良好質(zhì)量證據(jù)，強建議）。告知患者了解眼部疾病癥狀和體征進展情況，并定期進行單眼阿姆斯勒方格表（Amslergrid）檢查，上述兩點均很重要。視力很少自發(fā)改善、可能惡化。若患者的癥狀加重，應(yīng)考慮進行玻璃體切除術(shù)。若患者的VMT面積較寬（>1500μm），伴有病理性黃斑脫離、或者出現(xiàn)視力不佳，若不進行玻璃體切除術(shù)，患者的癥狀通常不會改善（Ⅲ，不充分質(zhì)量證據(jù)，自行決定建議）。醫(yī)師在與患者討論手術(shù)的危險和獲益且患者簽署知情同意書后可采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。對于ERM/VMT患者，手術(shù)介入治療決策通?；诨颊甙Y狀的嚴(yán)重程度，尤其是對日常生活活動的影響。應(yīng)詢問患者視覺功能障礙對其造成的困擾，詢問其閱讀和駕駛能力的受損情況。應(yīng)進行擇期手術(shù)而非緊急手術(shù)。對于ERM，與延遲手術(shù)相比，早期手術(shù)干預(yù)可更好地促進長期視力恢復(fù)，延遲手術(shù)指延遲數(shù)月而非數(shù)天。手術(shù)治療建議主要基于患者的視力以及其對相關(guān)風(fēng)險（如白內(nèi)障）的理解。觀察不治療——自然病程一項人群為基礎(chǔ)的研究顯示，對3654只ERM患眼隨訪5年，根據(jù)眼底照相結(jié)果可判斷，僅有29%的ERM進展；25%的ERM退化；39%的ERM保持不變。僅有20%的黃斑病變進展。一項臨床診所為基礎(chǔ)的研究顯示，對34只ERM患眼隨訪18個月發(fā)現(xiàn)，視力未發(fā)生改變，2只患眼進展為全層黃斑裂孔。一項前瞻性研究顯示，對47只ERM患眼隨訪38個月發(fā)現(xiàn)，其視力和外觀均未發(fā)生改變。對于VMT≤1500μm的患眼，其視力通常穩(wěn)定，對其隨訪2年，僅有30%~40%患眼的癥狀自發(fā)緩解。通常VMT緩解可改善視力和嚴(yán)重癥狀。較早的一項研究顯示，對53只VMT患眼隨訪60個月發(fā)現(xiàn)，34只患眼（64%）的視力下降≥2行（Snellen視力表），但43只患眼（81%）基線存在囊樣黃斑變性。手術(shù)治療OcriplasminOcriplasmin為一種重組蛋白水解酶，玻璃體內(nèi)注射可用于治療有癥狀VMA（VMT），該用法于2012年被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)。3期研究結(jié)果顯示，在ERM/VMT人群中，接受Ocriplasmin和安慰劑治療患者的VMA緩解率分別為8.7%和1.5%?？紤]到Ocriplasmin的效果較小且不確定，玻璃體內(nèi)注射Ocriplasmin不能有效治療ERM（Ⅲ，良好質(zhì)量證據(jù)，強建議）。3期研究納入VMA患者，結(jié)果顯示，在接受Ocriplasmin和安慰劑治療患者中，分別有27%和10%的患眼達到主要終點（VMA緩解）（P<0.001）。亞組分析顯示，下列因素與VMA顯著緩解相關(guān)，年齡<65歲、無ERM患眼、VMA相關(guān)全層黃斑裂孔患眼、植入人工晶狀體患眼、VMA≤1500μm（Ⅲ，良好質(zhì)量證據(jù)，強建議）。主治醫(yī)師應(yīng)與VMT患者討論治療選擇，比較觀察玻璃體內(nèi)氣體注射或玻璃體切除術(shù)的治療效果（良好質(zhì)量證據(jù)，強建議）。討論內(nèi)容應(yīng)包括各治療方案的風(fēng)險與獲益（良好質(zhì)量證據(jù)，強建議）。?Ocriplasmin的并發(fā)癥3期研究分配465只患眼接受Ocriplasmin治療，187只患眼接受安慰劑治療。治療后最初1周，玻璃體漂浮物和閃光感、眼部疼痛、視力模糊或視力下降的發(fā)生風(fēng)險為10%。上述大多數(shù)早期癥狀得以緩解。Ocriplasmin治療的潛在毒性包括急性顯著視力下降、視網(wǎng)膜電圖異常、色覺障礙、光感受器層被破壞。FDA認(rèn)為，Ocriplasmin治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥（包括色覺障礙、視網(wǎng)膜電圖改變、視野改變）罕見，并且通常是可逆的。但Ocriplasmin用于治療VMA仍有爭議。對上市后數(shù)據(jù)進行的分析顯示，Ocriplasmin治療所致不良反應(yīng)的發(fā)生率低于研究報告的發(fā)生率，上述情況可能由主治醫(yī)師不愿意報告不良事件所致。當(dāng)考慮Ocriplasmin治療時，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮所有的治療選擇。Ocriplasmin用于特發(fā)性黃斑裂孔或VMA相關(guān)黃斑裂孔的治療見特發(fā)性黃斑裂孔PPP。Ocriplasmin已知的不良反應(yīng)包括：?視力下降?視網(wǎng)膜撕裂?漂浮物?藍-黃色盲、色覺障礙、暗視力?閃光感?光感受器層被破壞?視野異常?視網(wǎng)膜電圖異常?小帶纖維衰減和晶狀體半脫位?注射氣體治療玻璃體黃斑牽拉綜合征玻璃體內(nèi)注射全氟碳亦能夠誘導(dǎo)VMT緩解，該方法值得進一步研究。?玻璃體切除術(shù)術(shù)前與患者進行討論術(shù)前討論內(nèi)容包括玻璃體切除術(shù)治療的風(fēng)險（如白內(nèi)障、視網(wǎng)膜撕裂、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎）和獲益。術(shù)前討論內(nèi)容包括：?對于植入人工晶狀體眼，行睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障進展風(fēng)險很高，白內(nèi)障進展風(fēng)險與年齡有關(guān)。?若患者合并白內(nèi)障，應(yīng)推遲白內(nèi)障手術(shù)，建議先進行玻璃體切除術(shù)，或在進行玻璃體切除術(shù)的同時進行白內(nèi)障手術(shù)。?通常采用局部麻醉，也可采用全身麻醉，對焦慮和幽閉恐怖癥患者尤為如此。?視力和異常癥狀通常可得以改善，但并不能完全緩解。?術(shù)后眼內(nèi)壓可能升高或降低，對青光眼患者尤為如此。?外科醫(yī)師有責(zé)任制定術(shù)后管理方案，并給予說明。?技術(shù)ERM和VMT通常發(fā)生于同一只眼。手術(shù)期間，必須從視網(wǎng)膜表面分離出ERM，并解除玻璃體對黃斑的牽拉，以緩解黃斑牽拉情況。另外，有研究者建議從黃斑周圍剝離ILM能夠緩解牽拉，降低復(fù)發(fā)率。對于ERM/VMT，通常進行23G、25G和27G玻璃體切除術(shù)，并需監(jiān)測麻醉情況。先剝離核心玻璃體，然后從視神經(jīng)和黃斑處誘導(dǎo)玻璃狀膜剝離。手術(shù)期間可應(yīng)用曲安西龍和吲哚菁綠染劑突出ILM和剩余玻璃體。通常采用鑷子將玻璃體從視網(wǎng)膜上分離開來，至少向前推至赤道部，然后將玻璃體剝離。下一步，應(yīng)用眼內(nèi)鑷子將ERM和ILM剝離?？蓱?yīng)用鑷子、微型玻璃體視網(wǎng)膜刀片、硅樹脂尖、環(huán)或針抬高ERM、ILM或二者的邊緣，然后剝離、切除。無論采取哪種技術(shù)，手術(shù)目標(biāo)均為消除黃斑牽拉。剝離膜組織病理學(xué)顯示的ILM有所不同。然而，初始剝離后，視網(wǎng)膜表面會殘留較大面積的ILM和ERM片段。殘留部分很難被看到。許多手術(shù)醫(yī)師選擇超適應(yīng)證使用一些染劑，如吲哚菁綠染劑、亮藍染劑或曲安西龍，協(xié)助看到ILM，促進剝離。應(yīng)用上述染料的安全性仍有爭議，許多手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)用極低濃度的染料是安全的，能夠最大限度減小對視網(wǎng)膜的創(chuàng)傷，因為ILM更容易被看到。術(shù)中最大限度減小將黃斑暴露于光下非常重要。從視網(wǎng)膜表面剝離后，ERM通常較厚、粗糙、形態(tài)不規(guī)則，而ILM較薄、均勻、形態(tài)較規(guī)則。剝離ERM、ILM或VMT后，修剪外周玻璃體，檢查視網(wǎng)膜有無視網(wǎng)膜裂孔或脫離。眼內(nèi)注入氣體有助于封閉未縫合的鞏膜。若懷疑全層黃斑裂孔或深板層黃斑裂孔，可采用非膨脹或微膨脹濃度的C3F8或SF6氣體進行液體-氣體交換。?內(nèi)界膜剝離在7項比較僅剝離ERM與聯(lián)合剝離ERM和ILM效果的研究中，5項研究顯示，剝離ILM和ERM能夠降低ERM復(fù)發(fā)率。2項研究顯示，剝離和不剝離ILM的效果無差異。無研究顯示，僅剝離ERM的效果更好。?轉(zhuǎn)歸對于視力下降、視物變形、復(fù)視、同時用眼困難的患者，可采取玻璃體切除術(shù)（Ⅱ，中等質(zhì)量證據(jù)，自行決定建議）。12項研究探討了玻璃體切除術(shù)后ERM和VMT的轉(zhuǎn)歸。術(shù)后患眼視力平均改善≥2行?；颊叩囊暳D(zhuǎn)歸存在顯著差異，一些患者術(shù)后視力增加，10%~20%患者術(shù)后視力無改變或下降?？傮w而言，患者的術(shù)后NEI-25項視功能調(diào)查問卷評分均改善。大多數(shù)視物變形均改善，并可能復(fù)常。對于一些患者，即使其視力無提高，其視物變形癥狀亦緩解。MassinP等的一項研究結(jié)果顯示，在50只合并ERM、囊性黃斑水腫、板層黃斑裂孔或假裂孔的患眼中，術(shù)后平均視力增加≥2行，超過70%患眼的視力≥20/50。另一項研究顯示，在30只ERM所致板層黃斑裂孔患眼中，術(shù)后17個月時視力平均改善3.4行。?術(shù)后視力轉(zhuǎn)歸的預(yù)測因素KimHJ等的一項研究顯示，根據(jù)OCT檢查可知，對于ERM患眼，術(shù)前完整的內(nèi)部光感受器、光感受器橢圓體區(qū)（ellipsoidzone，EZ）、光感受器內(nèi)節(jié)/外節(jié)結(jié)合處（IS/OS）厚度，與玻璃體切除術(shù)后視力較好有關(guān)。一項相似的研究顯示，橢圓體（ellipsoid）和錐體外節(jié)齒頂線（coneoutersegmenttipsline）與較好的視力相關(guān)。玻璃體切除術(shù)后，外層視網(wǎng)膜、EZ、光感受器細胞外節(jié)段長度可能改善，甚至可能復(fù)常，上述每一個特征均與視力改善相關(guān)（Ⅲ，不充分的質(zhì)量證據(jù)，自行決定建議）。并發(fā)癥對于植入人工晶狀體的ERM患眼，大多數(shù)患眼在玻璃體切除術(shù)后可發(fā)生進行性核性白內(nèi)障。目前玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜撕裂和脫離罕見，可能與應(yīng)用較小型號的儀器、環(huán)狀鞏膜切開術(shù)（cannulatedsclerotomies）和對外周玻璃體進行管理有關(guān)，包括治療視網(wǎng)膜撕裂和局部剝離。采用較小型號的儀器進行玻璃體切除術(shù)較少引發(fā)玻璃體嵌頓，較少導(dǎo)致視網(wǎng)膜牽拉。TarantolaRM等研究顯示，在548只進行23G玻璃體切除術(shù)患眼中，有8只患眼（1%）發(fā)生視網(wǎng)膜撕裂。GrossoA等研究顯示，在166只進行23G玻璃體切除術(shù)患眼中，有2只患眼（1%）發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。LeRouicJF等研究顯示，在349只進行23G玻璃體切除術(shù)和346只進行20G玻璃體切除術(shù)的患眼中，視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率分別為1%和3.5%。玻璃體切除術(shù)所致眼內(nèi)炎的發(fā)生率低于0.05%。術(shù)后隨訪對于接受手術(shù)治療的患者，術(shù)后第1天和術(shù)后1~2周時應(yīng)對其進行隨訪，隨訪頻率視術(shù)后早期新發(fā)癥狀和檢查結(jié)果而定（良好質(zhì)量證據(jù)，強建議）。術(shù)后早期進行頻繁隨訪的主要內(nèi)容包括，評估有無高或低IOP、傷口滲漏、疼痛、視力惡化和其他視網(wǎng)膜并發(fā)癥。隨訪內(nèi)容如下：?隨訪間期疾病史，包括新發(fā)癥狀?測量IOP?眼前節(jié)裂隙燈生物顯微鏡檢查，如有可能，應(yīng)檢查傷口部位和中央視網(wǎng)膜?對外周視網(wǎng)膜進行雙目間接檢眼鏡檢查?了解術(shù)后用藥情況?了解有無視網(wǎng)膜脫離的癥狀和體征?警惕眼內(nèi)氣體情況2023年09月04日559
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吳榮瀚主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 眼底病科 高度近視是嚴(yán)重危害人們視力健康最嚴(yán)重的眼病之一，隨著人類用眼習(xí)慣的改變近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢。我們每天都會接診不少全國各地高度、超高度近視患者，這些患者幾乎都有各種各樣高度近視嚴(yán)重并發(fā)癥，有些已經(jīng)在各地診治或者手術(shù)多次。對于高度近視眼底病的治療有很多值得大家注意到地方，下面介紹一個典型病例供大家借鑒參考。也給此類疑難病癥的患者提供更多的治療希望。江蘇患者周某，58歲，自幼高度近視，因為雙眼視力下降、在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為雙眼高度近視黃斑劈裂合并右眼黃斑裂孔，并在某醫(yī)院做了雙眼后鞏膜加固手術(shù)，可惜術(shù)后10個月劈裂和裂孔依舊、視力也沒能提高。（如圖）根據(jù)患者病情，我們于2022年10月和12月分別為患者進行了雙眼玻切手術(shù)，術(shù)中聯(lián)合剝前膜、內(nèi)界膜和注空氣，術(shù)后一周和七月的檢查圖片如下，最終經(jīng)過七個月的恢復(fù)，患者最終恢復(fù)到了左眼1.0和右眼0.4的好視力，黃斑裂孔和黃斑劈裂完全康復(fù)！希望更多的黃斑劈裂患者能得到及時有效的治療，再次感謝大家的關(guān)注和支持！祝大家身體健康，永葆光明和幸福！2023年08月12日1527
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