肝細(xì)胞性黃疸，又稱肝性黃疸：是由于各種病因?qū)е赂渭?xì)胞受損，其直接表現(xiàn)為“受損的肝細(xì)胞”對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能障礙。具體主要表現(xiàn)在以下方面：1.由于肝細(xì)胞功能受損，作為非結(jié)合膽紅素的“加工廠”--肝臟，其攝取膽紅素障礙造成血中非結(jié)合膽紅素升高；同時(shí)受損肝細(xì)胞處理非結(jié)合膽紅素的能力降低，導(dǎo)致血液中非結(jié)合膽紅素進(jìn)一步升高；2.肝細(xì)胞性黃疸最根本原因在于肝臟出了這樣那樣的問(wèn)題，其部分表現(xiàn)為肝細(xì)胞腫脹、毛細(xì)血管阻塞或毛細(xì)膽管與肝血竇直接相同，使部分經(jīng)“病肝”殘余功能“加工”后的結(jié)合膽紅素反流入血，造成血液中結(jié)合膽紅素濃度增高。以下是病變機(jī)制的大體觀：3.通過(guò)腸肝循環(huán)的膽素原由腸道到達(dá)“受損肝臟”，此時(shí)因肝功能受損傷而不能對(duì)到達(dá)的膽素原進(jìn)行再次正常加工—“膽素原的腸肝循環(huán)減弱”，導(dǎo)致這部分膽素原直接經(jīng)損傷的肝臟進(jìn)入體循環(huán)，并從尿中排出，其表現(xiàn)為尿膽素原和尿膽素升高；但同時(shí)由于結(jié)合膽紅素釋放進(jìn)入膽道的能力減弱，其結(jié)果是尿膽素原和尿膽素的降低。兩種原因相抵，最終檢測(cè)尿膽素原和尿膽素表現(xiàn)為不一定高或低。肝細(xì)胞性黃疸常見(jiàn)于：肝實(shí)質(zhì)性疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性/藥物性肝炎、鉤端螺旋體病、肝腫瘤等。肝細(xì)胞性黃疸的主要檢驗(yàn)指標(biāo)特點(diǎn)：1.血清膽紅素升高，間接膽紅素和直接膽紅素均升高；2.尿中膽紅素陽(yáng)性，尿膽原和尿膽素升高；3.大便中糞膽原和糞膽素降低；4.肝功能異常；本節(jié)我們大致了解到：1.肝細(xì)胞性黃疸是由于各種病因?qū)е赂渭?xì)胞受損，“受損的肝細(xì)胞”對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)黃疸等一系列疾病相關(guān)的表現(xiàn)。2.初步了解肝細(xì)胞性黃疸的膽紅素和一些主要檢驗(yàn)指標(biāo)表現(xiàn)；初步了解了引起肝細(xì)胞性黃疸的一些常見(jiàn)病因。下一節(jié)我們會(huì)對(duì)阻塞性黃疸（肝后性黃疸）進(jìn)行科普學(xué)習(xí)。和溶血性黃疸和本節(jié)的肝細(xì)胞性黃疸相比，阻塞性黃疸癥狀一般更重、病因更多、更復(fù)雜、治療更有難度。此類黃疸多為外科醫(yī)生處理的內(nèi)容。下一節(jié)就阻塞性黃疸進(jìn)行詳細(xì)闡述，敬請(qǐng)期待??！李功權(quán)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師專業(yè)擅長(zhǎng)肝膽胰外科疾病的診斷和外科治療；專注于肝膽胰外科疾病的射頻消融、腹腔鏡等的微創(chuàng)治療。

某些腫瘤，如膽管癌，胰頭癌，壺腹癌等，在腫瘤發(fā)展到一定程度時(shí)，會(huì)壓迫或者阻塞膽道，導(dǎo)致膽紅素返流進(jìn)入血液，引起梗阻性黃疸，表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、尿液顏色加深，大便顏色變淺甚至程白陶土樣改變。一旦出現(xiàn)黃疸，代表著疾病已經(jīng)進(jìn)入嚴(yán)重階段，需要馬上接受治療。伴隨著黃疸還會(huì)出現(xiàn)肝功能異常、凝血功能異常等一系列的病理狀態(tài)。這些情況將對(duì)手術(shù)或者其它治療帶來(lái)影響，此時(shí)就需要首先進(jìn)行減黃治療。減黃治療是指通過(guò)置管或者放置支架，將膽汁引流向腸道或者體外。減輕膽道梗阻程度，恢復(fù)肝臟功能和凝血功能，為后續(xù)治療做準(zhǔn)備。目前常用的減黃方法包括：經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），經(jīng)鼻肝膽管引流（ENBD），膽管支架內(nèi)引流等。那么是所有的黃疸患者在手術(shù)之前，都需要接受減黃治療嗎？其實(shí)這要根據(jù)黃疸的嚴(yán)重程度而定，在實(shí)際臨床中，外科醫(yī)生參照的標(biāo)準(zhǔn)是以臨床實(shí)驗(yàn)（DROP實(shí)驗(yàn)）結(jié)果為依據(jù)的。這個(gè)實(shí)驗(yàn)主要是評(píng)估術(shù)前減黃對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的影響程度。根據(jù)這個(gè)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，膽紅素超過(guò)250ummol/L的患者，建議進(jìn)行術(shù)前減黃治療。如果膽紅素?cái)?shù)值低于這一數(shù)值，常規(guī)進(jìn)行減黃治療，不會(huì)給患者帶來(lái)獲益。當(dāng)然，除了膽紅素水平之外，還需要注意患者是否接受了化療、是否存在膽道感染等相關(guān)因素?？傊?，黃疸是一個(gè)嚴(yán)重的全身癥狀，它對(duì)身體的各個(gè)系統(tǒng)具有嚴(yán)重影響。應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，減輕其損害。

黃疸是常見(jiàn)癥狀與體征，其發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。臨床上表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。黃疸伴發(fā)熱見(jiàn)于急性膽管炎、肝膿腫等感染性疾?。稽S疸伴上腹劇烈疼痛可見(jiàn)于膽道結(jié)石、肝膿腫等；黃疸進(jìn)行性加重伴有白陶土樣便，可見(jiàn)于膽道腫瘤等；黃疸伴肝大，若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見(jiàn)于病毒性肝炎急性膽道感染或膽道阻塞。

在大家的常規(guī)體檢中，您是不是會(huì)遇見(jiàn)這樣的肝功結(jié)果呢？這種膽紅素偏高是否屬于肝功能不正常？出現(xiàn)黃疸的都是肝炎么？今天消小醫(yī)就給您答疑解惑。膽紅素時(shí)肝功能的重要指標(biāo)之一，也是臨床上判斷是否有黃疸及黃疸類型的重要依據(jù)。膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，總膽紅素＝直接膽紅素+間接膽紅素。從上面列舉的化驗(yàn)單來(lái)看，總膽紅素51.04μmol/L，直接膽紅素17.88μmol/L。從結(jié)果可以得知，患者的膽紅素升高主要是間接膽紅素(間接膽紅素=總膽紅素-直接膽紅素=51.04-17.88=33.16μmol/L)。患者肝功能其他指標(biāo)均正常，血常規(guī)也正常，沒(méi)有溶血的表現(xiàn)。所以這可能是一種遺傳性良性黃疸，叫“Gilbert綜合征”，不用治療，對(duì)健康和壽命無(wú)明顯影響。1901年，法國(guó)醫(yī)生奧古斯汀尼古拉.吉爾伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本書(shū)中描寫了這種遺傳性良性黃疸，并命名為“Gilbert綜合征”。吉爾伯特醫(yī)生甚至推測(cè)法皇拿破侖也患此病，因?yàn)槟险鞅睉?zhàn)的拿破侖常反復(fù)出現(xiàn)黃疸。肝臟是人體最重要的生化工廠和最大的廢品處理工廠。肝臟的功能之一是參與膽紅素的代謝。膽紅素就是一種代謝產(chǎn)物，主要由人體衰老的紅細(xì)胞產(chǎn)生。紅細(xì)胞的壽命是120天，衰老的紅細(xì)胞“死亡”后，就變成了間接膽紅素。間接膽紅素隨后即被肝臟“吞食”。肝細(xì)胞把“吞食”的間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素，“加工”成膽汁幫助消化，經(jīng)膽管和膽囊從腸道排泄出去。肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化和加工膽紅素的過(guò)程需要許多轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶的參與。如果這些轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶出現(xiàn)異常，就可能導(dǎo)致膽紅素代謝障礙，發(fā)生黃疸。Gilbert綜合征就是一種肝臟內(nèi)參與膽紅素代謝的酶(膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶)遺傳性缺乏而導(dǎo)致的良性疾病。由于這種膽紅素代謝酶的缺乏，肝細(xì)胞不能將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，導(dǎo)致患者血液內(nèi)間接膽紅素升高Gilbert綜合征又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸，是一種較常見(jiàn)的遺傳性疾病。全球發(fā)病率大約為5%左右。男性多見(jiàn)，男女發(fā)病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見(jiàn)，由于這種疾病屬于常染色體隱性遺傳，患者有可能無(wú)家族史?；颊叱g歇性黃疸外，一般無(wú)明顯臨床癥狀，對(duì)健康和壽命影響不大，所以被稱為“良性黃疸”或“體質(zhì)性黃疸”?？梢蚓o張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。膽紅素一般不超過(guò)正常5倍，但也有文獻(xiàn)報(bào)道最高可達(dá)103μmol/L，但患者一般無(wú)明顯不適反應(yīng)。苯巴比妥可以誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黃疸就會(huì)消退。在臨床上必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用苯巴比妥，協(xié)助診斷，稱為“苯巴比妥試驗(yàn)”。也有醫(yī)生讓病人饑餓或低熱量飲食24小時(shí)后檢測(cè)膽紅素升高來(lái)診斷疾病。對(duì)健康無(wú)明顯影響，一般無(wú)須治療。黃疸加重時(shí)應(yīng)注意去除誘因，注意休息、及時(shí)補(bǔ)充熱量。但是，肝臟中的這種參與膽紅素代謝的酶也參與一些藥物的代謝。因此，患有Gilbert綜合征的患者對(duì)一些藥物的代謝可能減慢，使藥物在肝臟中的毒性增加?；颊咴谟蟹靡恍┚哂懈味拘运幬锿瑫r(shí)，應(yīng)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能，避免藥物性肝損害的發(fā)生。另外，由于膽紅素代謝障礙，Gilbert綜合征的患者更容易合并發(fā)膽囊炎、膽結(jié)石等疾病。有趣的是，經(jīng)研究證實(shí)，膽紅素具有顯著的抗氧化和抗誘變活性，輕度高膽紅素血癥有潛在的保健作用。Gilbert綜合征還有可能給健康帶來(lái)好處。有文獻(xiàn)報(bào)道，患有Gilbert綜合征的人因?yàn)殚L(zhǎng)期膽紅素升高，增強(qiáng)了機(jī)體抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌癥的患病率、外周血管疾病、腦血管意外、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率。通過(guò)以上的介紹，消小醫(yī)希望提高大家對(duì)良性高膽紅素血癥認(rèn)識(shí)，Gilbert綜合征患者無(wú)需過(guò)于憂慮，按時(shí)吃飯、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理壓力，保證睡眠質(zhì)量，注意控制酒精攝入，若出現(xiàn)皮膚或鞏膜明顯黃染，及時(shí)就醫(yī)即可。

一，??????ERCP經(jīng)人體自然腔道（口腔及胃腸道）完成操作，相比PTCD，避免了部分有創(chuàng)操作過(guò)程，可以減少出血等并發(fā)癥二，??????ERCP在操作過(guò)程中，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)十二指腸乳頭的間接觀察并可以進(jìn)行組織學(xué)檢查（活檢），對(duì)膽總管末端梗阻引起的部分梗阻性黃疸有確診價(jià)值；但對(duì)于非十二指腸乳頭附近病變，同樣無(wú)法進(jìn)行確切診斷；三，??????對(duì)于因膽總管結(jié)石引起的梗阻性黃疸，ERCP可以經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)行取石，在減黃的同時(shí)，去除病因；四，??????理論上，經(jīng)ERCP途徑，可以行膽道雙側(cè)、多支膽管引流，而不明顯增加創(chuàng)傷。對(duì)于如肝門部膽管狹窄（腫瘤或非腫瘤）引起的左、右側(cè)多支膽管梗阻，可以一次或經(jīng)多次治療實(shí)現(xiàn)多個(gè)梗阻膽管引流，更好、更快地降低膽紅素水平。但這個(gè)操作對(duì)術(shù)者技術(shù)有較高的要求，成功率因人而異。五，ERCP可以進(jìn)行膽汁內(nèi)引流，避免了類似于PTCD外引流膽汁丟失造成酸堿平衡和離子紊亂，而且有助于消化吸收，提高病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和機(jī)體免疫力，有利于健康！

本文所寫的膽紅素指的是血清總膽紅素，總膽紅素由直接膽紅素和間接膽紅素組成，是肝功的重要指標(biāo)之一，其升高在臨床相對(duì)并不常見(jiàn)，但當(dāng)升高之后，尤其是出現(xiàn)黃疸的時(shí)候，經(jīng)常意味著肝臟的問(wèn)題比較嚴(yán)重，比轉(zhuǎn)氨酶的升高更需要重視。事實(shí)上，在肝功的指標(biāo)中，血清膽紅素和白蛋白的重要性高于轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST，也同樣高于GGT和ALP，所以更值得關(guān)注。別過(guò)于害怕轉(zhuǎn)氨酶升高，通常并不危險(xiǎn)，而膽紅素的明顯升高和白蛋白的下降，是遠(yuǎn)比轉(zhuǎn)氨酶升高棘手，往往提示真正的肝臟功能受到明顯影響。一旦出現(xiàn)黃疸，要盡快去醫(yī)院診治，無(wú)論是何種原因引起，都存在一定危險(xiǎn)，有時(shí)甚至是肝功能開(kāi)始衰竭的標(biāo)志。一、膽紅素嚴(yán)重程度分級(jí)：CTCAE人體的絕大多數(shù)指標(biāo)異常都可以通過(guò)CTCAE分級(jí)，這是目前最通用和權(quán)威的區(qū)分指標(biāo)異常嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。（CCTCAE的全稱是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，叫做常見(jiàn)不良反應(yīng)術(shù)語(yǔ)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)）血清膽紅素的升高通常稱為高膽紅素血癥，可以按照嚴(yán)重程度進(jìn)行CTCAE分級(jí)，如下所示（來(lái)自CTCAE5.0）：1級(jí)＞上限-1.5倍2級(jí)上限1.5倍-3倍3級(jí)上限3倍-10倍4級(jí)＞上限10倍注：成年人的血總膽紅素的正常范圍通常是1.71-21umol/L（不同醫(yī)院的結(jié)果可能不同）。以該正常值計(jì)算，21-31.5umol/L是1級(jí)，31.5-63umol/L是2級(jí)，63-210umol/L是3級(jí)，＞210umol/L是4級(jí)。由此，我們可以判斷總膽紅素升高的嚴(yán)重程度。二、膽紅素升高的治療策略任何損傷肝臟的疾病都可能導(dǎo)致膽紅素升高，常見(jiàn)的有肝炎、肝硬化、膽道結(jié)石、藥物性、惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移、膽道梗阻等。膽紅素升高除了導(dǎo)致黃疸之外、還可以引起皮膚瘙癢、乏力、尿液呈深色和大便發(fā)白，但是，目前并沒(méi)有能夠有效的降低膽紅素的藥物，常用的保肝藥很難起效。在膽紅素升高時(shí)，最重要的是分析病情，尋找病因，然后針對(duì)病因?qū)嵤┲委?。如果是化療、靶向或免疫治療引起的膽紅素升高，需要依據(jù)嚴(yán)重程度，同樣是1級(jí)膽紅素升高可以繼續(xù)治療，2級(jí)需要暫停治療，恢復(fù)至1級(jí)后，考慮減量藥物治療。3級(jí)及以上通常需要停止原藥物治療，更換方案。三、腫瘤患者合并梗阻性黃疸的危險(xiǎn)性、處理原則危險(xiǎn)性：腫瘤患者合并梗阻性黃疸非常危險(xiǎn)，如果沒(méi)有得到有效治療緩解，一般必然會(huì)導(dǎo)致死亡。正常情況下，人體的膽汁由肝臟細(xì)胞分泌，通過(guò)膽道進(jìn)入十二指腸，協(xié)助食物中脂肪的消化和維生素的吸收，當(dāng)膽道梗阻后，膽汁無(wú)法排出，因此膽管明顯擴(kuò)張，膽汁在壓力作用下逆流入血，引起黃疸。梗阻性黃疸指的就是這種由膽道梗阻引起的黃疸，特點(diǎn)是黃疸進(jìn)行性加重，可以幾天或10幾天時(shí)間，膽紅素從正常增加到高達(dá)數(shù)百umol/L。只要梗阻不解除，膽紅素會(huì)不斷升高，會(huì)導(dǎo)致高膽紅素腦病，最終引起昏迷和死亡。腫瘤患者合并梗阻性黃疸一般是因消化道惡性腫瘤導(dǎo)致：常見(jiàn)的比如胰腺癌和膽道系腫瘤，可以直接壓迫和堵塞膽道，非常容易引起梗阻性黃疸。再比如胃癌、腸癌合并膽道周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的顯著增大也可以壓迫膽道，同樣導(dǎo)致梗阻性黃疸。處理原則：想盡一切辦法解除膽道梗阻。只要膽道梗阻解決，膽紅素就會(huì)逐漸下降，就可解決燃眉之急。但是注意一點(diǎn)：靠藥物完全不可能解決梗阻性黃疸，因?yàn)檫@是腫瘤壓迫導(dǎo)致。有些讀者覺(jué)得是不是可能用殺傷腫瘤的藥物比如化療、靶向或免疫來(lái)縮小腫瘤，減輕梗阻。但很遺憾，這幾乎不太可能，嚴(yán)重黃疸是常規(guī)化療、靶向和免疫的禁忌癥，因?yàn)辄S疸就代表了肝臟出現(xiàn)了嚴(yán)重的功能障礙，而這些藥物的使用存在毒副作用，意味著非?？赡芗铀俑喂δ芩ソ摺Ｒ虼瞬荒苤竿幬?，而是針對(duì)性的操作。梗阻性黃疸時(shí)看的科室是普外科、介入科和消化科，當(dāng)然，也有很多突發(fā)黃疸的患者直接看急診，急診科醫(yī)生接診后繼續(xù)請(qǐng)各科室會(huì)診醫(yī)生協(xié)助診療，通常首先會(huì)做超聲、CT或核磁來(lái)明確膽道梗阻的位置、原因和嚴(yán)重程度，然后再尋找解決辦法，一般是以下三個(gè)科室處理：普外科：部分梗阻性黃疸是可切除的胰腺癌或膽管癌導(dǎo)致，可以直接手術(shù)切除病灶，既爭(zhēng)取了治愈機(jī)會(huì)，同時(shí)也解除了梗阻。消化科：但是大部分梗阻性黃疸是晚期腫瘤壓迫膽道導(dǎo)致，無(wú)法切除。消化科醫(yī)生可以做ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影），類似于胃鏡，但操作難度更高的多，放置支架撐開(kāi)被壓扁的膽道，使得膽道通暢。但操作難度較大，有些位置的膽道高位梗阻難以放置支架。介入科（是解決腫瘤導(dǎo)致梗阻性黃疸的主力科室）：稱為經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）是指在影像設(shè)備（通常為X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流。內(nèi)引流也是放置支架，只是經(jīng)皮經(jīng)肝放置導(dǎo)絲和支架，消化科放置支架是用內(nèi)鏡從口腔、食管、胃、十二指腸、膽管，再放置支架。給患者的提醒是，如果能夠放置支架的，盡量選擇支架，因?yàn)橥庖骱篌w表一直有置管的傷口，膽汁源源不斷的從膽道引流到體外的引流袋，相當(dāng)于膽汁不能沿著膽管順流而下，只能通過(guò)介入另插個(gè)管子，從體外引出，生活質(zhì)量更差。最后總結(jié)：膽紅素升高，尤其是出現(xiàn)黃疸時(shí)，比轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)危險(xiǎn)的多，需要按照CTCAE判別嚴(yán)重程度分級(jí)，并且積極尋找病因和干預(yù)，非常重要。尤其是要識(shí)別膽紅素不斷升高的梗阻性黃疸，盡快找普外科、消化科和介入科等進(jìn)行積極治療，否則幾乎都會(huì)導(dǎo)致死亡。

83歲老年女性，以“間斷發(fā)熱伴食欲下降腹部不適20余天”為主訴入院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超提示膽總管下段占位，本院CT提示壺腹部占位，膽管及胰管均擴(kuò)張（圖2、3）。因患者高齡，家屬不考慮手術(shù)治療和消化內(nèi)鏡下治療，選擇以解除黃疸癥狀為主的經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流。患者肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，最后選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流。穿刺→引入導(dǎo)絲→引入膽道引流管。手術(shù)很順利，引流效果很好。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，定位精確，避免損傷肝內(nèi)血管，成功率高，風(fēng)險(xiǎn)低，手術(shù)時(shí)間短，并且是在局部麻醉下做的，患者全程清醒，對(duì)于存在腹水的病人仍可以做。不足之處是經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲的時(shí)候，不能實(shí)時(shí)看到導(dǎo)絲進(jìn)入膽管的過(guò)程，導(dǎo)絲有可能向三級(jí)膽管甚至更細(xì)膽管行進(jìn)，而不是從周圍膽管行進(jìn)到主干膽管。