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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 幻肢痛(phantomlimbpain)也被稱為肢幻覺痛，是截肢后最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人術(shù)后殘肢功能及康復(fù)。幻肢痛最早由法國外科軍醫(yī)AmbrosePare提出，是指因外傷或疾病等病因截除相關(guān)肢體后，病人時(shí)常主觀感知到已經(jīng)被截除的肢體仍然存在（具體表現(xiàn)為仍能感覺到所截除肢體的形狀、位置及相應(yīng)的冷、熱和觸感，甚至還可以自主嘗試活動(dòng)并支配其活動(dòng)），且伴隨不同性質(zhì)和程度的疼痛。KooijmanCM,DijkstraPU,GeertzenJHB,etal.Phantompainandphantomsensationsinupperlimbamputees:anepidemiologicalstudy[J].Pain,2000,87:33-41.幻肢痛在截肢后的發(fā)生率為50%～80%，通常發(fā)生在截肢后的1月或1年之內(nèi)，且多發(fā)生在殘肢的遠(yuǎn)端。其疼痛性質(zhì)通常表現(xiàn)為絞榨樣痛、刀割樣痛或鉆孔樣痛等，屬于慢性神經(jīng)病理性疼痛。另外，幻肢痛不僅發(fā)生于四肢，身體其他部位的切除也可誘發(fā)幻肢痛，例如乳房、牙、舌等。FlorH,NikolajsenL,StaehelinJensenT.Phantomlimb?pain:acaseofmaladaptiveCNSplasticity[J].NatRev?Neurosci,2006,7:873-881.外周機(jī)制：病人在截肢后，其受損的周圍神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一系列異常的解剖和功能變化，包括殘端神經(jīng)瘤體產(chǎn)生、損傷部位異常的傷害性神經(jīng)信號(hào)傳入、脊髓背根節(jié)神經(jīng)元及交感神經(jīng)異常放電等。上述周圍神經(jīng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)功能的異常變化可直接誘發(fā)幻肢痛[2,4]。一方面，神經(jīng)纖維損傷后所釋放的致痛物質(zhì)，如P物質(zhì)、組胺、神經(jīng)生長因子和緩激肽等，可直接刺激外周傷害性感受器，導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)頻率顯著增強(qiáng)，誘發(fā)幻肢痛。而鑒于大腦對(duì)截肢之前的各種感覺（包括疼痛）保留有記憶，上述記憶可能導(dǎo)致截肢后的殘存外周神經(jīng)所發(fā)放的感覺信號(hào)被大腦識(shí)別成損傷前的原位感覺，并據(jù)此認(rèn)為失去的肢體依舊存在。另一方面，截肢后殘端神經(jīng)瘤的異常放電也會(huì)持續(xù)刺激脊髓背根節(jié)神經(jīng)元，誘導(dǎo)神經(jīng)元去極化，引發(fā)幻肢痛。而交感神經(jīng)的異常放電，會(huì)導(dǎo)致去甲腎上腺素分泌增加，提高殘端神經(jīng)瘤的電活動(dòng)水平。NirajS,NirajG.Phantomlimbpainanditspsychologicmanagement:acriticalreview[J].PainManagNurs,2014,15:349-364.中樞機(jī)制：包括脊髓機(jī)制、高位中樞機(jī)制、心理機(jī)制1）脊髓機(jī)制：脊髓作為初級(jí)中樞，在接收外周傷害性傳入信息的同時(shí)，會(huì)對(duì)傳入信息給予初步處理和整合。幻肢痛的脊髓機(jī)制主要有外周神經(jīng)損傷后的脊髓背角神經(jīng)元持續(xù)敏化、突觸重塑及脊髓中樞的去抑制作用減弱等。研究表明，截肢病人行脊髓麻醉可以讓脊髓局部神經(jīng)抑制作用減弱，從而使未出現(xiàn)幻肢痛的病人出現(xiàn)類似幻肢痛癥狀。2）?高位中樞機(jī)制（1）大腦皮質(zhì)功能重組理論：大腦皮質(zhì)功能重組是目前普遍被接受的幻肢痛高位中樞病理生理機(jī)制之一。該理論認(rèn)為大腦某一部位感覺皮質(zhì)區(qū)發(fā)生功能損傷后，鄰近的感覺皮質(zhì)區(qū)能最大限度地代償受損皮質(zhì)區(qū)功能，產(chǎn)生功能重組。磁共振成像技術(shù)研究顯示給予臂叢麻醉后，上肢截肢且伴幻肢痛的病人出現(xiàn)大腦中的面與手的代表區(qū)分界線出現(xiàn)明顯移位，疼痛明顯得到緩解。KaranikolasM,ArethaD,TsolakisI,etal.Optimizedperioperativeanalgesiareduceschronicphantomlimbpainintensity,prevalence,andfrequency:aprospective,randomized,clinicaltrial[J].Anesthesiology,2011,114:1144-1154.大腦皮質(zhì)的重組程度和幻肢痛的疼痛程度及病程時(shí)間緊密相關(guān)；功能重組程度和范圍越大，幻肢痛愈嚴(yán)重。另有學(xué)者認(rèn)為，截肢后因?yàn)椴∪说母杏X傳入缺失而引起大腦最大限度的皮質(zhì)重組，而持續(xù)性的傷害性信息傳入則會(huì)促使大腦皮質(zhì)出現(xiàn)重組。MayA.Experience-dependentstructuralplasticity?intheadulthumanbrain[J].TrendsCognSci,2011,15:475-482（2）丘腦調(diào)控：丘腦被認(rèn)為是感知嗅覺之外的各種感覺的高位中樞部位。對(duì)于痛覺而言，脊髓接受各種外周傷害性信息的傳入，然后將信息上傳至丘腦，經(jīng)丘腦換元后，進(jìn)一步向不同的大腦皮質(zhì)區(qū)域投射。外周傷害性刺激能興奮丘腦中的板內(nèi)核群、中央下核及腹內(nèi)/外側(cè)核等核團(tuán)，還能抑制某些核團(tuán)（如丘腦網(wǎng)狀核）神經(jīng)元的興奮。截肢后，由于在丘腦中代表被截肢區(qū)域的核團(tuán)（如丘腦腹后核）的功能依舊存在，因此刺激這部分核團(tuán)可能會(huì)發(fā)生幻肢感覺，包括誘發(fā)幻肢痛。DavisKD,KissZH,LuoL,etal.Phantomsensationsgeneratedbythalamicmicrostimulation[J].Nature,1998,391:385-387.（3）神經(jīng)可塑性理論：很多證據(jù)表明，截除單側(cè)肢體或傳入神經(jīng)阻滯后會(huì)改變軀體感覺及運(yùn)動(dòng)皮層的結(jié)構(gòu)和功能，這種改變包括神經(jīng)可塑性的改變。該理論認(rèn)為因各種傷害性刺激，如創(chuàng)傷或者疾病等引起的中樞神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞在細(xì)胞及分子水平的可塑性變化，會(huì)促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組，進(jìn)而形成幻肢痛。（4）機(jī)體圖式理論：任何肢體在大腦皮質(zhì)區(qū)都有各自的代表區(qū)域，且始終處于動(dòng)態(tài)變化之中。即使身體出現(xiàn)截肢等結(jié)構(gòu)上的變化，由于大腦皮質(zhì)功能代表區(qū)仍存在，故大腦仍能感覺到被截除肢體的虛擬存在。（5）本體感覺記憶假說：基于本體感覺傳入理論，有學(xué)者認(rèn)為截肢病人可能會(huì)保留和記憶截肢前最后階段的軀體和四肢本體感覺傳入信息。截肢前，病人因軀體感覺系統(tǒng)的信號(hào)對(duì)要被截肢的肢體位置存在記憶。因此，截肢后病人所能感知的肢體活動(dòng)位置實(shí)際上應(yīng)是術(shù)前肢體位置，而不是真正存在的位置。GentiliME,VertonC,KinironsB,etal.Clinicalperceptionofphantomlimbsensationinpatientswithbrachialplexusblock[J].EurJAnaesthesiol,2002,19:105-1083.心理機(jī)制幻肢痛可能也與病人的心理因素及過去的生活經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。截肢作為一種不可逆的嚴(yán)重身體創(chuàng)傷，給病人帶來了沉重的精神壓力，而其勞動(dòng)能力的喪失會(huì)進(jìn)一步加重個(gè)人、家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。病人不僅承受了巨大的身心創(chuàng)傷，而且還可能受到術(shù)后多種并發(fā)癥的困擾和煎熬，這些因素共同影響著病人的日常生活。有研究顯示，20%～60%的截肢病人會(huì)表現(xiàn)出抑郁的臨床癥狀，而抑郁也會(huì)加劇疼痛的嚴(yán)重程度。其次，當(dāng)病人缺乏應(yīng)對(duì)截肢后所面臨各種問題的策略或?qū)μ弁慈菀桩a(chǎn)生恐懼時(shí)，也會(huì)促使病人產(chǎn)生恐懼不安等情緒，誘發(fā)幻肢痛。目前，尚不完全清楚是幻肢痛誘發(fā)心理改變，還是心理改變誘發(fā)幻肢痛。有研究認(rèn)為，幻肢痛可能是多種機(jī)制共同參與的結(jié)果。SubediB,GrossbergGT.Phantomlimbpain:Mechanismsandtreatmentapproaches[J].PainResTreat,2011,2011:864605.2022年01月22日
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梅加明副主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 在日常生活中，某些患者系車禍外傷、腫瘤、糖尿病足等各種原因不得以行患肢截?cái)?。然而，有部分患者卻感覺到被切斷肢體仍然“存在”，被稱為“幻肢”，且在該處發(fā)生莫名的疼痛，則成為“幻肢痛”；也有部分患者在其截肢斷面部位發(fā)生疼痛，稱為“殘肢痛”或“斷肢痛”。針對(duì)這種詭異“疼痛”，臨床又如何治療呢？今天我們來科普一下。 “殘肢痛”、“幻肢痛”是在患者截肢后出現(xiàn)與斷肢相關(guān)的一種疼痛現(xiàn)象，術(shù)后一周發(fā)生率最高，此外年齡越大、發(fā)生率也越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，幻肢痛和幻肢痛的發(fā)生率高達(dá)近90%，其中有10%的疼痛患者難以忍受，呈電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，且呈發(fā)作性加重。 什么叫殘肢痛？殘肢痛是指發(fā)生在被截肢體殘端出現(xiàn)的疼痛，多發(fā)生于高位截肢或肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后，且上肢多于下肢。 什么叫幻肢痛？幻肢痛是指患者肢體被截?cái)?，但仍能感受到被截肢體“存在”，而且還發(fā)生疼痛，其與“殘肢痛”區(qū)域在于疼痛“摸不到”。 “殘肢痛”、“幻肢痛”是如何形成的？殘肢痛、幻肢痛的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，治療也非常棘手，目前主要機(jī)制認(rèn)為殘肢端或幻肢引起的疼痛信號(hào)，經(jīng)脊神經(jīng)后根通過脊髓上傳至中樞，引起疼痛中樞“過敏”或“超敏”而產(chǎn)生疼痛。 殘肢痛如何治療？殘肢痛的原因是多方面的，一般為殘肢不良、穿用不合適假肢亦或中樞疼痛敏化所引起。目前主要治療為： 1）一般較輕的疼痛，可以選擇局部按摩或微創(chuàng)介入治療； 2）對(duì)于殘肢不良多為殘肢瘢痕、末端骨刺、神經(jīng)瘤形成以及神經(jīng)粘連等，選擇手術(shù)切除或松解等； 3）脊髓電刺激術(shù)（SCS）； 4）脊髓背根入髓區(qū)毀損術(shù)等。 幻肢痛如何治療？因?yàn)榛弥礊榛颊吒惺艿健氨唤財(cái)嘀w（幻肢）”發(fā)生疼痛，其機(jī)制比較復(fù)雜，目前治療方式主要為： 1）鏡像治療和心理治療； 2）脊髓電刺激術(shù)（SCS）； 3）脊髓背根入髓區(qū)毀損術(shù)； 4）腦深部電刺激術(shù)。 溫馨提示：梅加明：醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師 出診時(shí)間： 周一下午（安徽省立醫(yī)院總院：廬陽區(qū)廬江路17號(hào)門診三樓） 周五下午（安徽省立醫(yī)院南區(qū)：政務(wù)區(qū)天鵝湖路1號(hào)門診三樓）2018年10月21日14269
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喬保光副主任醫(yī)師 菏澤市立醫(yī)院（總院） 疼痛科 因意外傷害或疾病導(dǎo)致肢體傷殘的患者數(shù)量不斷增加，作為截肢后的主要并發(fā)癥之一的幻肢痛（phantom limb pain，PLP）現(xiàn)象不斷引起關(guān)注?；弥粗钢饔^感覺已切除的肢體仍然存在，并有不同程度疼痛的幻覺現(xiàn)象，發(fā)生率約為50%～80%?；弥炊喑霈F(xiàn)在斷肢的遠(yuǎn)端。男女比例無差別，大部分幻肢痛與殘肢痛合并存在?；弥吹某霈F(xiàn)使患者日?；顒?dòng)和工作能力受到不同程度的影響，甚至出現(xiàn)程度不等的焦慮和抑郁。幻肢痛的病理機(jī)制復(fù)雜, 目前尚未完全明了，目前更多的認(rèn)為幻肢痛是一種神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain），也有認(rèn)為屬于中樞性疼痛。臨床試驗(yàn)證明, 幻肢痛可能與感覺傳入的各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變化有關(guān), 主要包括外周和中樞機(jī)制（外周感受器、感覺傳入纖維、脊髓傳導(dǎo)通路、丘腦、皮質(zhì)），同時(shí)幻肢痛與患者的心理因素關(guān)系密切?；弥词状伟l(fā)作通常在截肢后早期，疼痛通常在截肢后一周或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn), 也有數(shù)月、數(shù)年后出現(xiàn)者。一些研究顯示截肢后數(shù)天就可出現(xiàn)幻肢痛?；弥吹膬蓚€(gè)發(fā)作高峰期分別為截肢術(shù)后1個(gè)月內(nèi)和1年后?；弥粗饕憩F(xiàn)為幻覺和幻覺痛?；糜X是一種對(duì)已失去肢體的感覺患者可以感受到非正常的肌肉運(yùn)動(dòng)，如感覺肢體不在正常位置，也常覺到肢體長度、大小和溫度的變化。對(duì)大多數(shù)患者來說，幻覺痛會(huì)隨著時(shí)間的推移而減退，但部分患者表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，日常生活會(huì)受影響?；糜X痛的強(qiáng)度和頻率變化非常大，通常被描述為典型的神經(jīng)痛癥狀，疼痛程度不等、性質(zhì)各異。常見有刀割樣痛、針刺樣痛, 后期多為搏動(dòng)性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強(qiáng)直感、癢感等,伴有殘肢部皮膚冷熱改變和截端肌張力異常。可見疼痛陣發(fā)性出現(xiàn)或加重, 安靜或夜間發(fā)作, 心理狀態(tài)改變、天氣變化、勞累或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。疼痛的持續(xù)時(shí)間可以是數(shù)秒, 也可以是數(shù)小時(shí)?；弥粗委煼椒ǖ倪x擇在很大程度上取決于該病的發(fā)病機(jī)制及其病變本質(zhì)的研究水平。治療方法分為藥物療法和侵襲性療法。藥物療法：非甾體抗炎藥、抗驚厥藥、抗抑郁藥、鈉通道阻滯劑、降鈣素、NMDA受體拮抗劑、阿片類藥物、曲馬朵、利多卡因、美西律、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液等。試驗(yàn)證明對(duì)幻肢痛有明顯療效的藥物有: 阿米替林、加巴噴丁、曲馬朵和嗎啡。侵襲性療法：神經(jīng)阻滯、侵襲性神經(jīng)調(diào)節(jié)和損毀性手術(shù)。神經(jīng)阻滯可用于治療幻肢痛，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于上肢幻肢痛，腰交感神經(jīng)阻滯用于下肢幻肢痛。侵襲性神經(jīng)調(diào)節(jié)是用于那些對(duì)各種非侵襲性療法均無效患者的最后治療方法，如脊髓刺激術(shù)（SCS）、深部腦刺激（DBS）和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激（MCS）。損毀性手術(shù)適用于頑固性慢性疼痛且各種非侵襲性療法的效果不佳，損毀性手術(shù)包括神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓神經(jīng)根切除術(shù)、丘腦切開術(shù)以及背根神經(jīng)進(jìn)入?yún)^(qū)損毀等。損毀性手術(shù)大多數(shù)導(dǎo)致神經(jīng)組織和功能的永久性損傷。損毀性手術(shù)早期疼痛緩解率高，但并發(fā)癥多且復(fù)發(fā)率高，所以其適應(yīng)證僅限于少數(shù)劇烈、頑固性疼痛且預(yù)期壽命短的患者。雖然幻肢痛治療比較困難，但隨著對(duì)病理機(jī)制研究的不斷深入，不斷改善其治療技術(shù)、手段, 將為解決這一醫(yī)學(xué)難題提供更為廣闊的前景。2015年08月13日4417
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