胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，膽囊，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)極大，圍手術(shù)期死亡率在5%左右。胰十二指腸切除術(shù)后，患者出院了，術(shù)后的護(hù)理也非常的重要：1. 回家后要注意休息，不要做任何重體力活動(dòng)。2. 出院后要特別注意飲食，3個(gè)月內(nèi)以半流質(zhì)、容易消化的食物為主，喝點(diǎn)粥、爛糊面等，可以吃點(diǎn)蝦肉，魚(yú)肉，碎肉等有營(yíng)養(yǎng)的東西。千萬(wàn)不要貪吃，少吃多餐，吃了后走走。同時(shí)，特別注意，不要去吃硬的東西。（有一例胰十二指腸切除的患者，術(shù)后1月自己偷吃饅頭，結(jié)果導(dǎo)致大出血，搶救。）3. 冬蟲(chóng)夏草等補(bǔ)品，不建議也不反對(duì)，要保證來(lái)源，目前市面上很多補(bǔ)品重金屬超標(biāo)。有些患者吃了后，出現(xiàn)肝功能異常。4. 不建議常規(guī)吃中藥，可以用中藥調(diào)理身體，建議食補(bǔ)為主。5. 出院后3-4周左右，注意到醫(yī)院復(fù)查，如果為惡性腫瘤的患者，建議盡早行術(shù)后化療，1年內(nèi)建議每3月隨訪一次，以后根據(jù)情況具體處理。6. 出院后藥物的治療：1）建議口服胰酶促進(jìn)消化。2）建議吃保胃藥3個(gè)月左右。7. 由于胰腺切除了一部分，出院后要注意監(jiān)測(cè)血糖，有血糖異常的，建議到內(nèi)分泌科就診。手術(shù)方式本文系程合醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

乏特氏（Vater)壺腹周?chē)┑耐饪浦委?乏特氏壺腹周?chē)?，系指乏特氏壺腹、膽總管下端、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸粘膜等處的癌腫。這些來(lái)源不同的腫瘤，由于其所在的特殊解剖部位，有著相同的臨床表現(xiàn)，外科治療的方式也難以將其截然分開(kāi)，故統(tǒng)稱(chēng)為壺腹周?chē)Ｔ摬“l(fā)展緩慢，黃疸出現(xiàn)早，手術(shù)切除率70%左右，五年治愈率達(dá)45～55%。而以往曾習(xí)慣將胰頭癌亦包括在內(nèi)，然而實(shí)際上兩者在腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特性、疾病病程、手術(shù)切除率、根治性手術(shù)、預(yù)后等均有明顯不同，胰頭癌發(fā)展快，迅速出現(xiàn)周?chē)M織、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官(肝、肺等)轉(zhuǎn)移，黃疸出現(xiàn)晚，多數(shù)病人確診時(shí)已是中、晚期，手術(shù)切除率僅20%左右，五年治愈率不到10%，故本文不把胰頭癌列入討論的范疇。 1.臨床病理學(xué)概述內(nèi)鏡下觀察，腫瘤形態(tài)上大致分為四型：腫塊型、潰瘍型、混合型和特殊型（圖1，圖片來(lái)自《ERCP臨床診療圖解》），臨床上以混合型最為常見(jiàn)，多數(shù)腫瘤比較巨大，內(nèi)鏡下容易診斷(圖2、3)，部分比較隱匿，需要進(jìn)行細(xì)胞學(xué)刷檢才能明確診斷。壺腹癌多為腺癌，大部分為高、中分化的腺癌，低分化的腺癌約占15%，組織學(xué)分類(lèi)除腺癌外，余為乳頭狀癌、粘液癌、未分化癌、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、平滑肌肉瘤、類(lèi)癌。由于癌腫的特殊位置，很容易阻塞膽總管和主胰管，導(dǎo)致膽汁和胰液的引流不暢，以至引起梗阻性黃疸,、高淀粉酶血癥，重者可造成肝功能損害或胰腺炎；腫瘤直接浸潤(rùn)腸壁形成腫塊或潰瘍，加之消化液、食物的機(jī)械性損傷，可引起十二指腸梗阻、局部潰爛與上消化道出血等。其轉(zhuǎn)移方式有：①直接蔓延至胰頭、門(mén)靜脈及腸系膜血管。②區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如十二指腸后、肝十二指腸韌帶、胰頭上下等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③肝轉(zhuǎn)移。晚期可有更廣泛的轉(zhuǎn)移。 2.臨床表現(xiàn)及診斷 發(fā)病年齡多在40～70歲，性別差異不明顯，臨床上絕大多數(shù)病人是以無(wú)痛性黃疸，肝臟、膽囊腫大，間歇性胃腸道出血為主要癥狀，同時(shí)伴有上腹部飽脹、納差、消瘦。在我國(guó)有半數(shù)病人從癥狀出現(xiàn)到確診大約3個(gè)月左右；還有10%的病人輾轉(zhuǎn)到大型醫(yī)療中心得到確診和根治性治療時(shí)大約一年以上。臨床主要特點(diǎn)如下：2.1.無(wú)痛性黃疸：較早出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，但少數(shù)病人可因腫瘤壞死，膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深，呈現(xiàn)波動(dòng)性黃疸，初診時(shí)多被誤為膽石癥或肝細(xì)胞性黃疸?？捎心蛏?、糞色淺及膽鹽在皮下沉著刺激神經(jīng)未梢而出現(xiàn)皮膚搔癢。2.2.上腹飽脹、隱痛：早期有部分病人（約40%）可因膽總管擴(kuò)張或因胰液排出受阻致管腔內(nèi)壓升高，而產(chǎn)生劍突下鈍痛，可向背部放射。進(jìn)食后較明顯，但多未引起重視，后期因癌腫浸潤(rùn)范圍擴(kuò)大，或伴有炎癥而疼痛加重，才出現(xiàn)不可忍受的背脊痛，但多不是早期表現(xiàn)。 2.3.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：合并膽道感染（約20%）或鄰近部位的炎癥，可有寒戰(zhàn)、高熱，甚至出現(xiàn)中毒性休克，有的病人還以此為首發(fā)癥狀。 2.4.消化道癥狀：因膽汁、胰液不能正常參與消化過(guò)程，病人有食欲不振、飽脹、消化不良、腹瀉、乏力及體重下降。由于壺腹癌部分壞死后慢性出血，以致黑便，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血；如果發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移或門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。2.5.肝臟、膽囊增大：為膽管梗阻、膽汁瘀滯所致，?？捎|及腫大的肝臟及膽囊，肝質(zhì)地硬、光滑。2.6.化驗(yàn)、影像學(xué)、內(nèi)窺鏡檢查：根據(jù)上述癥狀及體征，醫(yī)生可獲得初步印象和判斷，為進(jìn)一步明確診斷，還需作如下檢查：①化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高，紅細(xì)胞減少貧血；早期淀粉酶可升高；肝功能表現(xiàn)為酶類(lèi)升高，總蛋白、白蛋白下降，血清膽紅素一般多在13.68μmol/L(8mg)以上；大便潛血試驗(yàn)約85～100%患者為陽(yáng)性。②B超檢查：提示肝內(nèi)外膽管全程擴(kuò)張，肝臟增大，膽囊充盈腫大明顯，排除因膽結(jié)石所致，有經(jīng)驗(yàn)者（醫(yī)師）可觀察到壺腹部的癌塊。③CT檢查：可觀察肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的程度，梗阻的確切層面，與胰頭的關(guān)系，對(duì)鑒別胰頭癌有意義，可大致顯示壺腹及十二指腸內(nèi)腫瘤的位置與輪廓。增強(qiáng)掃描可觀察病灶周?chē)难苡袩o(wú)侵蝕、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。④MRCP檢查：有條件時(shí)可進(jìn)一步，全面了解膽管樹(shù)的情況如梗阻的部位、腫瘤的范圍、有無(wú)轉(zhuǎn)移等。常規(guī)的上述3種無(wú)創(chuàng)檢查，可相互印證達(dá)到初步確診的目的，并對(duì)手術(shù)的方式、切除的范圍、手術(shù)的效果和預(yù)后提供評(píng)估的依據(jù)。⑤內(nèi)窺鏡檢查：經(jīng)十二指腸膽胰管造影（ERCP）可以窺視十二指腸內(nèi)側(cè)壁和乳頭病灶的情況；并可活檢、得到組織細(xì)胞學(xué)證據(jù)；可更直接得到腫瘤對(duì)腸腔、膽、胰管侵犯的范圍；對(duì)確定診斷，制定和完善外科治療的方案有至關(guān)重要的意義。同時(shí)，可置入鼻膽管或臨時(shí)支架，行術(shù)前膽道減壓、減黃，對(duì)控制膽道感染、改善肝臟功能，糾正和調(diào)整好機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)病人機(jī)體對(duì)大手術(shù)（胰十二指腸切除）打擊的承受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)亦有積極的意義。2.7.鑒別診斷：由于本病有上腹悶脹不適，黃疸，有時(shí)并發(fā)膽道感染、血清淀粉酶升高，可誤診為膽管結(jié)石；有時(shí)易與胰頭癌相混淆；也有誤為膽管癌，肝癌的、甚至誤為傳染性肝炎。臨床上可根據(jù)病史，臨床癥狀、體征，結(jié)合肝功、肝酶譜，病毒性肝炎的檢測(cè)指標(biāo)，AFP、CEA、CA199等腫瘤指標(biāo)，B超、CT、MRCP等影像學(xué)可以達(dá)到鑒別診斷和確診的目的。但是，最有價(jià)值的方法就是電子十二指腸鏡檢查(ERCP),外科醫(yī)生可以直接觀察腫瘤的大小、形態(tài)、生長(zhǎng)范圍；獲得組織細(xì)胞學(xué)診斷; 同時(shí)完成術(shù)前膽道減壓、減黃處理。 3.外科圍手術(shù)期治療：3.1.術(shù)前準(zhǔn)備：本病一旦確診，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)，這是目前最有效的治療，因手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，加之患者長(zhǎng)期黃疸，肝腎功能損害，消化吸收功能低下，營(yíng)養(yǎng)不良，故必須做好術(shù)前準(zhǔn)備。如糾正水、鹽代謝失衡，調(diào)整好人體內(nèi)環(huán)境；給予高糖、高蛋白、高維生素飲食，助消化藥，強(qiáng)調(diào)給予維生素K（肌注或靜滴）；必要時(shí)術(shù)前輸血、血漿、白蛋白等予以支持，以糾正貧血及低蛋白血癥；同時(shí)，對(duì)有內(nèi)科并存疾病者（如心、肺、內(nèi)分泌等）要給予積極的治療和控制。盡管腫瘤是限期手術(shù)，但也要盡可能的滿(mǎn)足手術(shù)適應(yīng)癥的要求，這對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)組織修復(fù)有非常重要的意義。3.2.手術(shù)治療：根治性手術(shù)采取胰十二指腸切除術(shù)（Ｗhipple 手術(shù)）或保留胃和幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD手術(shù)）。切除范圍，通常應(yīng)包括部分胃、十二指腸及空腸近端約10厘米、胰頭部及膽管下段；術(shù)中腫瘤可切除性的評(píng)估：①先提起橫結(jié)腸 ，觀察腸系膜根部有否受侵 ；②切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶在胰下緣顯露腸系膜上靜脈的可能性；③作 Kocher切口，伸指摸診探查胰頭后面鉤狀突情況；④分離并暴露胰頭上緣，縱行切開(kāi)肝十二指腸韌帶了解門(mén)靜脈和膽總管。經(jīng)全面探查估計(jì)，對(duì)可切除者決定選擇何種術(shù)式，同時(shí)視情況加第1、2站區(qū)域淋巴結(jié)清除。消化道重建手術(shù)按胰腺殘端空腸吻合、膽管空腸吻合、胃空腸吻合的順序，我們通常重建的方式，是在距屈氏韌帶10cm處切斷空腸，把切除的近端空腸、全十二指腸、胰腺頭部移出手術(shù)野。再將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)原十二指腸橫結(jié)腸系膜根部、屈氏韌帶出口處拖入，利用原十二指腸的空間位置分別做胰腺空腸和膽管空腸吻合，在距胰、膽吻合口30cm以上處提起遠(yuǎn)端空腸袢與胃做結(jié)腸前端側(cè)吻合，僅需3個(gè)吻合口完成消化道重建（圖4）。胰腺切端的處理方法有：①胰腺遠(yuǎn)端與空腸作端側(cè)吻合(粘膜對(duì)粘膜端側(cè)縫合)；②胰腺遠(yuǎn)端與空腸作端端吻合（包括空腸胰腺端端套入捆邦式）；③在胰管內(nèi)放置0.3～05的硅膠管作支撐和引流。3.3.術(shù)后處理：胰十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥是吻合口漏（胰腸瘺、膽腸瘺、胃腸瘺）上消化道出血、肝功能衰竭（腹水，肝腎綜合征），其次是腹腔感染、切口感染或液化、胸水、肺部感染等。近年來(lái)，由于新的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，壺腹周?chē)┑氖中g(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均有顯著下降。外科醫(yī)生術(shù)后一切工作的中心就是圍繞著預(yù)防吻合口漏、防治并發(fā)癥。因此，促進(jìn)吻合口的生長(zhǎng)修復(fù)，維持和改善肝腎功能，防止和控制感染，保持水電平衡和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是醫(yī)生在病人整個(gè)圍手術(shù)期都要關(guān)注和思考的問(wèn)題。 本人于本周一成功實(shí)施了一例 胰頭十二指腸切除的病人，女性，63歲，十二指腸中分化腺癌。病史一個(gè)月。手術(shù)前飲水都嘔吐。今日為術(shù)后第四天。病人病情平穩(wěn)。普外一科 24床。

壺腹部腫瘤是位于十二指腸第二部份內(nèi)側(cè)腸壁壺腹部，因解剖位置的相關(guān)性，將原發(fā)于胰頭、十二指腸、總膽管遠(yuǎn)端的癌癥統(tǒng)稱(chēng)為壺腹周?chē)?，壺腹癌好發(fā)年令為 60-70 歲，其臨床表現(xiàn)包括阻塞性黃膽(80%)，慢性腸胃道出血合并貧血(>30%)，腹痛、惡心及嘔吐。源自壺腹部的腫瘤上皮細(xì)胞有4種：（1）遠(yuǎn)端膽總管，（2）十二指腸粘膜，（3）胰管，和（4）壺腹部。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者，男，60歲，于2011年5月在長(zhǎng)沙做了胰十二指腸乳頭癌切除術(shù)，手術(shù)中取了附近6個(gè)淋巴結(jié)，以及各段端化驗(yàn)，淋巴結(jié)中有4個(gè)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，其他均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。術(shù)后，恢復(fù)良好，10月份去復(fù)查，做了彩超，血常規(guī)檢查，肝功能檢查，除了尿酸偏高（患者有通風(fēng)），其他指標(biāo)均正常，請(qǐng)問(wèn)目前是否還需要化療！ 2011年因急性膽囊炎住院，膽囊切除后，發(fā)現(xiàn)膽汁不通，繼而發(fā)現(xiàn)患有十二指腸乳頭癌，做了胰十二指腸乳頭癌切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，目前，患者精神狀況很好！ 了解到化療的利與弊，想咨詢(xún)醫(yī)生，這種情況是否需要化療！中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科龔學(xué)軍：你好，原發(fā)性十二指腸癌最有效、最根本的治療方式是手術(shù), 但是目前綜合治療已越來(lái)越受重視。一旦確診原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療, 因十二指腸與胰及膽管解剖關(guān)系密切, 腫瘤侵犯胰頭采用胰十二指腸切除術(shù)已被認(rèn)為是徹底的根治性手術(shù)。放療常作為手術(shù)輔助治療或姑息治療的一種手段, 適用于腫瘤切除后可能有殘留病灶者, 術(shù)前放療可使巨大瘤體縮小而提高切除率?；熑巛o助化療和新輔助化療, 用于晚期的已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者綜合治療, 可提高手術(shù)切除成功率。生物治療能調(diào)整宿主對(duì)腫瘤免疫應(yīng)答及殺傷腫瘤細(xì)胞。(中醫(yī)藥治療可減輕放、化療的毒副作用, 調(diào)整和改善術(shù)后患者的免疫功能,改善其生活質(zhì)量。

一、胰腺癌 胰腺癌(callCer of the pancreas)是一種較常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率有明顯增高的趨勢(shì)。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見(jiàn)。90％的病人在診斷后一年內(nèi)死亡，5年生存率僅1％～3％。 病理：胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌。90％的胰腺癌為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，少見(jiàn)粘液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌。近年研究證明，胰腺癌存在染色體異常。吸煙是發(fā)生胰腺癌的主要危險(xiǎn)因素，吸煙煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。本節(jié)段只介紹胰頭癌。胰頭癌 胰頭癌(cancer of the head of the pancreas)約占胰腺癌的70％～80％。常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤(rùn)。淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于胰頭前后、幽門(mén)上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動(dòng)脈、腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。癌腫常浸潤(rùn)?quán)徑优K器，如膽總管的胰內(nèi)段、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢、門(mén)靜脈、腸系膜上動(dòng)、靜脈，甚至下腔靜脈及腹主動(dòng)脈。還可發(fā)生癌腫遠(yuǎn)端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移和腹腔內(nèi)種植。血行轉(zhuǎn)移可至肝、肺、骨、腦等。該病早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后很差。 ． 診斷 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。 1．臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。 (1)上腹疼痛、不適：是常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。早期因胰管梗阻致管腔內(nèi)壓增高，出現(xiàn)上腹不適，或隱痛、鈍痛、脹痛。少數(shù)(約15％)病人可無(wú)疼痛。通常因?qū)υ缙诎Y狀的忽視，而延誤診斷。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，向腰背部放射，致不能平臥，常呈卷曲坐位，通宵達(dá)旦，影響睡眠和飲食。 (2)黃疸：黃疸是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重。癌腫距膽總管區(qū)越近，黃疸出現(xiàn)越早。膽道梗阻越完全，黃疸越深。大部分病人出現(xiàn)黃疸時(shí)已屬中晚期。伴皮膚瘙癢，久之可有出血傾向。小便深黃，大便呈陶土色。體格檢查可見(jiàn)鞏膜及皮膚黃染，肝大，多數(shù)病人可觸及腫大的膽囊。 (3)消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。 (4)消瘦和乏力：病人因飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等造成消瘦、乏力、體重下降，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。 (5)其他：胰頭癌致膽道梗阻一般無(wú)膽道感染，若合并膽道感染易與膽石癥相混淆。少數(shù)病人有輕度糖尿病表現(xiàn)。晚期偶可捫及上腹腫塊，質(zhì)硬，固定，腹水征陽(yáng)性。少數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和直腸指診捫及盆腔轉(zhuǎn)移。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查①血清生化學(xué)檢查：可有血、尿淀粉酶的一過(guò)性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗(yàn)有異常曲線。膽道梗阻時(shí)，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶也可輕度升高，尿膽紅素陽(yáng)性。②免疫學(xué)檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學(xué)標(biāo)記物可升高，包括CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特異抗原(P啦)、胰腺癌相關(guān)抗原(PCAA)及糖類(lèi)抗原19—9(CAl9—9)。但是，目前尚未找到有特異性的胰腺癌標(biāo)記物。CAl9—9最常用于胰腺癌的輔助診斷和術(shù)后隨訪。 3．影像學(xué)檢查影像學(xué)診斷技術(shù)是胰頭癌的定位和定性診斷的重要手段。①B超：可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰管擴(kuò)張(正常直徑≤3mm)，胰頭部占位病變，同時(shí)可觀察有無(wú)肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②內(nèi)鏡超聲：優(yōu)于普通B超。③胃腸鋇餐造影：在胰頭癌腫塊較大者可顯示十二指腸曲擴(kuò)大和反3字征。低張力造影可提高陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率。④CT：胰腺區(qū)動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描可獲得優(yōu)于B超的效果，且不受腸道氣體的影響，對(duì)判定腫瘤可切除性也具有重要意義。609@ERCP：可顯示膽管和胰管近壺腹側(cè)影像或腫瘤以遠(yuǎn)的膽、胰管擴(kuò)張的影像。此種檢查可能引起急性胰腺炎或膽道感染，應(yīng)予警惕。也可在ERCP的同時(shí)在膽管內(nèi)置人內(nèi)支撐管(stent)，達(dá)到術(shù)前減輕黃疸的目的。⑥經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)：可顯示梗阻上方肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張情況，對(duì)判定梗阻部位，膽管擴(kuò)張程度具有重要價(jià)值。在作PTC的同時(shí)行膽管內(nèi)置管引流(PTCD)可減輕黃疸和防止膽漏。⑦M(jìn)RI或磁共振膽胰管造影(MRcP)：?jiǎn)渭僊RI診斷并不優(yōu)于增強(qiáng)CT。MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有重要的診斷價(jià)值，具有無(wú)創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無(wú)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。⑧選擇性動(dòng)脈造影：對(duì)胰頭癌的診斷價(jià)值不大，但對(duì)顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系以估計(jì)根治手術(shù)的可行性有一定意義。⑨經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：在B超或CT引導(dǎo)下穿刺腫瘤作細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率可達(dá)80％左右。也可作基因檢測(cè)，如檢測(cè)C-Ki—ras基因第十二密碼子是否有突變，其陽(yáng)性率為90％左右。 治療：手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法。尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰頭癌，均應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除以延長(zhǎng)生存時(shí)間和改善生存質(zhì)量。常用的手術(shù)方式：①胰頭十二指腸切除術(shù)(Wipple手術(shù))：切除范圍包括胰頭(含鉤突)、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管(圖47—3)。尚需同時(shí)清除相關(guān)的淋巴結(jié)。切除后再將胰、膽和胃與空腸重建。重建的術(shù)式有多種。②保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)(PPPD)：該術(shù)式近年來(lái)在國(guó)外較多采用，適用于幽門(mén)上下淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留者，術(shù)后生存期與Wipple手術(shù)相似。③姑息性手術(shù)：適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤已不能切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術(shù)的病人。包括：用膽腸吻合術(shù)解除膽道梗阻；用胃空腸吻合術(shù)解除或預(yù)防十二指腸梗阻；為減輕疼痛，可在術(shù)中行內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)周?chē)⑸錈o(wú)水乙醇的化學(xué)性?xún)?nèi)臟神經(jīng)切斷術(shù)或行腹腔神經(jīng)結(jié)節(jié)切除術(shù)。④輔助治療：術(shù)后可采用以5-FU和絲裂霉素為主的化療，也有主張以放射治療為基本療法的綜合性治療。術(shù)后生存期的長(zhǎng)短與多種因素有關(guān)。經(jīng)多因素分析提示，二倍體腫瘤DNA含量、腫瘤大小、淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移、切緣有無(wú)癌細(xì)胞殘留等是較客觀的指標(biāo)。改進(jìn)預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。二、壺腹周?chē)?壺腹周?chē)?periampullary adenocarcinoma)是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。以往胰頭癌也歸壺腹周?chē)谀[瘤的生物學(xué)特性和轉(zhuǎn)歸上二者都有明顯不同，壺腹周?chē)┑膼盒猿潭让黠@低于胰頭癌，手術(shù)切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌，故現(xiàn)已習(xí)慣地將胰頭癌單列。 病理壺腹周?chē)┑慕M織類(lèi)型主要是腺癌，其次為乳頭狀癌、粘液癌等。腫瘤生長(zhǎng)容易阻塞膽管和(或)胰管開(kāi)口，較早引起黃疸和消化不良。十二指腸癌可致十二指腸梗阻和上消化道出血。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比胰頭癌出現(xiàn)晚。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多至肝。 診斷常見(jiàn)臨床癥狀為黃疸、消瘦和腹痛，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于混淆。術(shù)前診斷，包括化驗(yàn)及影像學(xué)檢查方法與胰頭癌基本相同。壺腹周?chē)┤N類(lèi)型之間也不易鑒別，ERCP在診斷和鑒別診斷上有重要價(jià)值。 壺腹癌： 黃疸出現(xiàn)早，可呈波動(dòng)性，與腫瘤壞死脫落有關(guān)。常合并膽管感染類(lèi)似膽總管結(jié)石，少數(shù)病人常被誤診為膽道結(jié)石。大便潛血可為陽(yáng)性。ERCP可見(jiàn)十二指腸乳頭隆起的菜花樣腫物。膽管與胰管于匯合處中斷，其上方膽胰管擴(kuò)張。 十二指腸腺癌： 位于十二指腸乳頭附近，來(lái)源于十二指腸粘膜上皮。膽道梗阻不完全，黃疸出現(xiàn)較晚，黃疸不深，進(jìn)展較慢。由于腫瘤出血，大便潛血可為陽(yáng)性，病人常有輕度貧血。十二指腸鏡檢可見(jiàn)十二指腸降段粘膜潰瘍、糜爛，組織 圖47—4壺腹部癌磁共振膽胰管顯影圖像活檢可確診。 ’ 膽總管下端癌： 惡性程度較高。發(fā)生于膽總管下段，膽管壁增厚或呈腫瘤樣，致膽總管閉塞，黃疸進(jìn)行性加重，出現(xiàn)陶土色大便。多無(wú)膽道感染。胰管末端受累時(shí)可伴胰管擴(kuò)張。ERCP膽管不顯影或梗阻上方膽管擴(kuò)張，其下端中斷，胰管可顯影正常。MRCP也具有重要的診斷價(jià)值 治療行Whipple手術(shù)或PPPD。遠(yuǎn)期效果較好，5年生存率可達(dá)40％--60％。

到目前為止，治療壺腹周?chē)┳钣行У氖侄问鞘中g(shù)切除。手術(shù)方式為胰十二指腸切除術(shù)，進(jìn)行各種方式的消化道重建。手術(shù)切除的范圍相當(dāng)大，包括膽囊﹑膽總管﹑胰腺頭部﹑十二指腸及上端空腸和胃竇。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，一般約4～6小時(shí)。壺腹周?chē)┲幸阮^癌的手術(shù)切除率較低，只有15％左右，而其他三種癌則可達(dá)80％～90％的切除率。晚期的壺腹周?chē)?，如癌腫侵及門(mén)靜脈，廣泛腹膜后轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等不能切除，則無(wú)法完成胰十二指腸切除術(shù)，但可以進(jìn)行膽道及胃改道手術(shù)以解決黃疸及十二指腸梗阻問(wèn)題，從而保護(hù)及改善肝功能，延長(zhǎng)患者壽命，提高生活質(zhì)量。目前，對(duì)不能切除的壺腹周?chē)?，還可以通過(guò)十二指腸鏡放置膽管內(nèi)支架引流，同樣可達(dá)到解除膽道梗阻的目的。