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褚延魁 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 一、胰腺癌 胰腺癌(callCer of the pancreas)是一種較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有明顯增高的趨勢。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90％的病人在診斷后一年內死亡，5年生存率僅1％～3％。 病理：胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌。90％的胰腺癌為導管細胞腺癌，少見粘液性囊腺癌和腺泡細胞癌。近年研究證明，胰腺癌存在染色體異常。吸煙是發(fā)生胰腺癌的主要危險因素，吸煙煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。本節(jié)段只介紹胰頭癌。胰頭癌 胰頭癌(cancer of the head of the pancreas)約占胰腺癌的70％～80％。常見淋巴轉移和癌浸潤。淋巴轉移多見于胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結，晚期可轉移至鎖骨上淋巴結。癌腫常浸潤鄰接臟器，如膽總管的胰內段、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢、門靜脈、腸系膜上動、靜脈，甚至下腔靜脈及腹主動脈。還可發(fā)生癌腫遠端的胰管內轉移和腹腔內種植。血行轉移可至肝、肺、骨、腦等。該病早期診斷困難，手術切除率低，預后很差。 ． 診斷 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查。 1．臨床表現(xiàn)最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。 (1)上腹疼痛、不適：是常見的首發(fā)癥狀。早期因胰管梗阻致管腔內壓增高，出現(xiàn)上腹不適，或隱痛、鈍痛、脹痛。少數(shù)(約15％)病人可無疼痛。通常因對早期癥狀的忽視，而延誤診斷。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，向腰背部放射，致不能平臥，常呈卷曲坐位，通宵達旦，影響睡眠和飲食。 (2)黃疸：黃疸是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，呈進行性加重。癌腫距膽總管區(qū)越近，黃疸出現(xiàn)越早。膽道梗阻越完全，黃疸越深。大部分病人出現(xiàn)黃疸時已屬中晚期。伴皮膚瘙癢，久之可有出血傾向。小便深黃，大便呈陶土色。體格檢查可見鞏膜及皮膚黃染，肝大，多數(shù)病人可觸及腫大的膽囊。 (3)消化道癥狀：如食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘。部分病人可有惡心、嘔吐。晚期癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。 (4)消瘦和乏力：病人因飲食減少、消化不良、睡眠不足和癌腫消耗等造成消瘦、乏力、體重下降，晚期可出現(xiàn)惡病質。 (5)其他：胰頭癌致膽道梗阻一般無膽道感染，若合并膽道感染易與膽石癥相混淆。少數(shù)病人有輕度糖尿病表現(xiàn)。晚期偶可捫及上腹腫塊，質硬，固定，腹水征陽性。少數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結轉移和直腸指診捫及盆腔轉移。 2．實驗室檢查①血清生化學檢查：可有血、尿淀粉酶的一過性升高，空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗有異常曲線。膽道梗阻時，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶、轉氨酶也可輕度升高，尿膽紅素陽性。②免疫學檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學標記物可升高，包括CEA、胰胚抗原(POA)、胰腺癌特異抗原(P啦)、胰腺癌相關抗原(PCAA)及糖類抗原19—9(CAl9—9)。但是，目前尚未找到有特異性的胰腺癌標記物。CAl9—9最常用于胰腺癌的輔助診斷和術后隨訪。 3．影像學檢查影像學診斷技術是胰頭癌的定位和定性診斷的重要手段。①B超：可顯示肝內、外膽管擴張，膽囊脹大，胰管擴張(正常直徑≤3mm)，胰頭部占位病變，同時可觀察有無肝轉移和淋巴結轉移。②內鏡超聲：優(yōu)于普通B超。③胃腸鋇餐造影：在胰頭癌腫塊較大者可顯示十二指腸曲擴大和反3字征。低張力造影可提高陽性發(fā)現(xiàn)率。④CT：胰腺區(qū)動態(tài)薄層增強掃描可獲得優(yōu)于B超的效果，且不受腸道氣體的影響，對判定腫瘤可切除性也具有重要意義。609@ERCP：可顯示膽管和胰管近壺腹側影像或腫瘤以遠的膽、胰管擴張的影像。此種檢查可能引起急性胰腺炎或膽道感染，應予警惕。也可在ERCP的同時在膽管內置人內支撐管(stent)，達到術前減輕黃疸的目的。⑥經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)：可顯示梗阻上方肝內、外膽管擴張情況，對判定梗阻部位，膽管擴張程度具有重要價值。在作PTC的同時行膽管內置管引流(PTCD)可減輕黃疸和防止膽漏。⑦MRI或磁共振膽胰管造影(MRcP)：單純MRI診斷并不優(yōu)于增強CT。MRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴張程度，具有重要的診斷價值，具有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準確，無并發(fā)癥等優(yōu)點。⑧選擇性動脈造影：對胰頭癌的診斷價值不大，但對顯示腫瘤與鄰近血管的關系以估計根治手術的可行性有一定意義。⑨經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查：在B超或CT引導下穿刺腫瘤作細胞學檢查陽性率可達80％左右。也可作基因檢測，如檢測C-Ki—ras基因第十二密碼子是否有突變，其陽性率為90％左右。 治療：手術切除是胰頭癌有效的治療方法。尚無遠處轉移的胰頭癌，均應爭取手術切除以延長生存時間和改善生存質量。常用的手術方式：①胰頭十二指腸切除術(Wipple手術)：切除范圍包括胰頭(含鉤突)、遠端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管(圖47—3)。尚需同時清除相關的淋巴結。切除后再將胰、膽和胃與空腸重建。重建的術式有多種。②保留幽門的胰頭十二指腸切除術(PPPD)：該術式近年來在國外較多采用，適用于幽門上下淋巴結無轉移，十二指腸切緣無癌細胞殘留者，術后生存期與Wipple手術相似。③姑息性手術：適用于高齡、已有肝轉移、腫瘤已不能切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術的病人。包括：用膽腸吻合術解除膽道梗阻；用胃空腸吻合術解除或預防十二指腸梗阻；為減輕疼痛，可在術中行內臟神經(jīng)節(jié)周圍注射無水乙醇的化學性內臟神經(jīng)切斷術或行腹腔神經(jīng)結節(jié)切除術。④輔助治療：術后可采用以5-FU和絲裂霉素為主的化療，也有主張以放射治療為基本療法的綜合性治療。術后生存期的長短與多種因素有關。經(jīng)多因素分析提示，二倍體腫瘤DNA含量、腫瘤大小、淋巴結有無轉移、切緣有無癌細胞殘留等是較客觀的指標。改進預后的關鍵在于早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。二、壺腹周圍癌 壺腹周圍癌(periampullary adenocarcinoma)是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。以往胰頭癌也歸壺腹周圍癌，但在腫瘤的生物學特性和轉歸上二者都有明顯不同，壺腹周圍癌的惡性程度明顯低于胰頭癌，手術切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌，故現(xiàn)已習慣地將胰頭癌單列。 病理壺腹周圍癌的組織類型主要是腺癌，其次為乳頭狀癌、粘液癌等。腫瘤生長容易阻塞膽管和(或)胰管開口，較早引起黃疸和消化不良。十二指腸癌可致十二指腸梗阻和上消化道出血。淋巴結轉移比胰頭癌出現(xiàn)晚。遠處轉移多至肝。 診斷常見臨床癥狀為黃疸、消瘦和腹痛，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于混淆。術前診斷，包括化驗及影像學檢查方法與胰頭癌基本相同。壺腹周圍癌三種類型之間也不易鑒別，ERCP在診斷和鑒別診斷上有重要價值。 壺腹癌： 黃疸出現(xiàn)早，可呈波動性，與腫瘤壞死脫落有關。常合并膽管感染類似膽總管結石，少數(shù)病人常被誤診為膽道結石。大便潛血可為陽性。ERCP可見十二指腸乳頭隆起的菜花樣腫物。膽管與胰管于匯合處中斷，其上方膽胰管擴張。 十二指腸腺癌： 位于十二指腸乳頭附近，來源于十二指腸粘膜上皮。膽道梗阻不完全，黃疸出現(xiàn)較晚，黃疸不深，進展較慢。由于腫瘤出血，大便潛血可為陽性，病人常有輕度貧血。十二指腸鏡檢可見十二指腸降段粘膜潰瘍、糜爛，組織 圖47—4壺腹部癌磁共振膽胰管顯影圖像活檢可確診。 ’ 膽總管下端癌： 惡性程度較高。發(fā)生于膽總管下段，膽管壁增厚或呈腫瘤樣，致膽總管閉塞，黃疸進行性加重，出現(xiàn)陶土色大便。多無膽道感染。胰管末端受累時可伴胰管擴張。ERCP膽管不顯影或梗阻上方膽管擴張，其下端中斷，胰管可顯影正常。MRCP也具有重要的診斷價值 治療行Whipple手術或PPPD。遠期效果較好，5年生存率可達40％--60％。2011年03月23日
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