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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 很多胰頭癌或壺腹癌，初次手術(shù)探查后發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，不管是技術(shù)原因還是腫瘤原因，手術(shù)做不下去，此時除了做活檢（建議盡量做），都會為了病人好做膽腸和胃腸轉(zhuǎn)流，原因是患者后續(xù)排黃疸，吃飯不至于梗阻，殊不知，病人都期望可以手術(shù)切除腫瘤，初次手術(shù)無果后，也會積極尋求辦法：化療，放化療結(jié)合等等。幾個療程下來，奇跡發(fā)生了，腫瘤縮小，轉(zhuǎn)移消失，血管間隙顯露。。。判定，可切除。那么問題來了，做了一系列轉(zhuǎn)流后，再做胰十二指腸切除術(shù)能做嗎，答案是能；好做嗎，答案是不好做。第一例患者：女性，60歲，2020年9月腹痛外院檢查發(fā)現(xiàn)膽總管中下段占位，于外院手術(shù)，術(shù)中評估手術(shù)困難，行活檢+膽囊切除+膽腸轉(zhuǎn)流+胃腸轉(zhuǎn)流，術(shù)后3月開始放療，同步單藥卡培他濱化療，3月后改為吉西他濱+卡培他濱，后又換順鉑+吉西他濱，2022年2月開始口服卡培他濱+索凡替尼，5月開始PD1+白蛋白紫杉醇+奧沙利鉑…2022年7月入住我科評估手術(shù)。評估是個可切除的胰頭壺腹癌，于是完善術(shù)前準備后原切口開腹手術(shù)。雖然做過轉(zhuǎn)流，手術(shù)困難，但是經(jīng)過仔細解剖發(fā)現(xiàn)，原來的腸袢尚健康，合理的離斷腸袢后，原有的腸袢用于行胰腸吻合恰好，病人術(shù)后11天出院，病理示胰頭癌，淋巴結(jié)都陰性。第二例患者，男性，65歲，2021年2月因黃疸至當?shù)蒯t(yī)院影像學發(fā)現(xiàn)胰頭占位，當?shù)厥中g(shù)，術(shù)中應該也是困難進行不下去而行活檢+膽囊切除+膽腸轉(zhuǎn)流+胃腸轉(zhuǎn)流，同時還加做腸腸Braun吻合，術(shù)后2周開始AG方案化療+腹腔熱灌注，術(shù)后3月開始放療28次，至2021年9月休息，2022年3月因腫瘤指標升高行Folfirinox化療4個療程，至6月份更改方案為白蛋白紫杉醇+PD1+侖伐替尼，7月至我院評估。評估下來沒有轉(zhuǎn)移，血管還好，所以也沒什么理由拒絕手術(shù)，然而手術(shù)異常困難，術(shù)中按照常規(guī)解剖胰腺下緣，居然找不到腸系膜上靜脈！??！，后來通過先找到門靜脈，斷胰腺頸部，才逐漸顯露腸系膜上靜脈，表面粘連非常致密，提示原來解剖過。這例患者由于膽腸袢很短，胃腸轉(zhuǎn)流后又加做腸腸Braun吻合，再次重建碰到很大難題，如果照搬第一例患者的吻合，會出現(xiàn)食物反流到膽胰袢后續(xù)反復發(fā)作的膽管炎甚至胰腺炎，于是我們將食物袢結(jié)扎阻斷，另行腸腸吻合。最后病理提示胰腺癌化療后改變，淋巴結(jié)2枚轉(zhuǎn)移。由于此類手術(shù)往往信息不對等，最后的手術(shù)團隊并不清楚前一次的手術(shù)團隊真正做了些什么，第一例手術(shù)，粘連松解大概花了1小時，而第二例則花了3小時，手術(shù)的粘連往往取決于上次手術(shù)進行的程度，如果僅作活檢和轉(zhuǎn)流，往往你粘連不會太困難；如果大作特做，奔著切除的目的而去，則困難度++++以上兩例患者的共同點是第一次手術(shù)都做了轉(zhuǎn)流，術(shù)后都做了一系列輔助治療，放化療搞了個遍（居然也能有效?。@個其實反面提示腫瘤預后可，值得進一步治療（也就是手術(shù)），最后，如果你問我這樣的手術(shù)愿不愿意做，我不太愿意，高風險，吃力不討好；該不該做，我說該做，手術(shù)時機到了，錯過對這個病人來說可能就是錯過一生。2022年07月20日
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呂富靖主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科 十二指腸乳頭的腺瘤，如果長期不處理，很容易進展至乳頭腺癌，乳頭這個部位結(jié)構(gòu)特殊，是膽管和胰管的開口處，緊鄰胰腺、十二指腸，腺癌一旦進展，就需要外科手術(shù)，這個部位的手術(shù)需要切除一部分十二指腸、胰腺頭部、胃大部分、膽管下段，所以手術(shù)范圍大，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率也比較高。 而在乳頭腺瘤及早癌階段，采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除乳頭，并內(nèi)鏡下放置膽胰管支架預防術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復快，保留了乳頭功能，還可以達到根治性的效果。 內(nèi)鏡下切除后，進行膽管插管 放置膽管支架后，進行胰管插管。并鈦夾做乳頭成形術(shù) 放置胰管支架 患者術(shù)后恢復順利，第二天可以進食，術(shù)后觀察48小時后，出院恢復正常生活。2021年08月17日5297
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 專家簡介：王志剛，男，主任醫(yī)師，教授，外科學博士（畢業(yè)于上海中山醫(yī)院），上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院胃腸外科主任，上海交通大學博士研究生導師。兼任中華醫(yī)學會外科分會青委，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會—臟器聯(lián)合臟器切除和質(zhì)量控制學組副主任委員。主攻大腸癌的診治和研究，擅長腸癌腔鏡和雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療；各類復雜腸癌如局部晚期、超低位、復發(fā)腸癌的手術(shù)治療；超低位直腸癌保肛手術(shù)。開設并領(lǐng)銜國內(nèi)首個復雜腸癌多學科診治整合門診。十二指腸癌治療費用會比較高，它是一個很大的手術(shù)，通常叫胰十二腸切除，要切掉一部分胰腺，切掉十二指腸、小腸一部分，切掉膽囊、膽管一部分，胃的一部分，要做多臟器切除，多臟器重建的手術(shù)方式。手術(shù)創(chuàng)傷比較大，風險也比較大，住院時間會長一些。費用可能7、8萬元，甚至更多。如果手術(shù)一切順利，手術(shù)所有的費用在10萬元之內(nèi)，病人能夠順利出院。2021年01月26日1687
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代佑果副主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胃與小腸外科 原發(fā)性十二指腸癌（primary duodenal carcino-ma，PDC）非常少見，占胃腸道惡性腫瘤的 0.3%~1.0%，占小腸惡性腫瘤的 25%~35%。發(fā)生于十二指腸降部者約占72.73%；其次為球部約占11.96%；水平部約占6.70%；升部約占0.96%。PDC 的發(fā)病率低，指導臨床實踐的數(shù)據(jù)有限，以往的研究多將 PDC 包含在壺腹周圍癌的范疇內(nèi)。然而 PDC 有更好的預后，較其他壺腹周圍癌有更高的切除率和更長的生存期。早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，易造成延誤診斷，導致臨床療效差。2020年12月02日7642
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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 胰十二指腸切除術(shù)是普外科最大的手術(shù)之一，涉及到的重要血管及臟器多，手術(shù)復雜，風險較高。胰十二指腸相關(guān)解剖胰腺是呈條帶狀的腺體器官，成人胰腺長約12-20cm, 寬約3-5cm，重約70-120g，位于上腹部，胃的正后方，小腸上方。胰腺分為頭、體、尾三部分。重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科陳勇胰頭被十二指腸包繞，胰體位于胃后方，胰尾位于脾門附近，胰頭下緣的一部分包繞腸系膜上血管，稱為鉤突。胰腺實質(zhì)內(nèi)有胰管，通過胰管將消化酶排入十二指腸，胰管在十二指腸的開口部位稱為Vater壺腹，肝臟分泌的膽汁經(jīng)由左右肝管、膽總管排入十二指腸，遠端膽總管一般在Vater壺腹部與胰管匯合。如果腫瘤位于胰頭或壺腹部則可阻礙膽汁排入十二指腸，患者即可出現(xiàn)黃疸及皮膚瘙癢癥狀。胰腺的功能胰腺的主要功能是分泌各種激素和消化酶，即所謂的內(nèi)分泌和外分泌功能。激素主要包括胰島素、胰高血糖素(二者影響血糖水平)，消化酶的主要功能是協(xié)助消化食物，主要是脂肪。盡管胰腺手術(shù)會切除一部分胰腺組織，但胰腺的上述功能通?？梢员槐Ａ?，少數(shù)情況下會出現(xiàn)血糖升高。如果殘留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶，須口服藥物(胰酶)替代治療，一般在飯前服用。胰十二指腸切除手術(shù)適應癥：1、膽總管中、下段癌；2、Vater壺腹癌；3、十二指腸惡性腫瘤；4、胰頭癌；5、嚴重胰十二指腸傷。手術(shù)切除范圍（圖中離斷部分）：遠端約40%的胃、整個十二指腸、約12cm的空腸、膽囊、胰頭消化道重建包括：胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。由于胰腺柔軟，胰管細小，最困難最容易發(fā)生漏的即是胰腸吻合。吻合操作示意圖如下：消化道重建完成后示意圖：胰十二指腸切除術(shù)常見并發(fā)癥（1）胰漏胰液從胰腸吻合口漏出，為最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為10%～45%，多數(shù)為生化漏（A級），可自行愈合，對患者無明顯影響。B級和C級胰漏發(fā)生率約5-10%，是引起術(shù)后感染、出血的主要原因之一，嚴重時需再次手術(shù)處理，甚至引起患者死亡。（2）術(shù)后出血包括腹腔出血和消化道（胃腸）出血，發(fā)生率約為10%，多數(shù)可自行愈合，對患者無明顯影響，極少數(shù)嚴重時需再次手術(shù)處理，甚至引起患者死亡。（3）膽漏膽汁從膽腸吻合口漏出，發(fā)生率約為5%多數(shù)可自行愈合，對患者無明顯影響，極少數(shù)嚴重時需再次手術(shù)處理。（4）胃排空延遲患者術(shù)后進食發(fā)生惡心、腹脹、腹痛、嘔吐等，發(fā)生率約為10%，一般可自行恢復，所需時間長短不一，數(shù)周或數(shù)月。（5）感染主要包括腹腔感染，肺部感染等，發(fā)生率約為10%。多見于年齡偏大、黃疸較重、營養(yǎng)較差的患者，多數(shù)在高級抗生素的作用下可控制，極少數(shù)會導致胰漏、膽漏、術(shù)后出血、感染性休克等，甚至引起患者死亡。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)是應用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)完成胰十二指腸切除手術(shù)。不管是開腹還是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，總體并發(fā)癥發(fā)生率約30%，死亡率約1-2%。近年來，LPD可行性、安全性和治療效果得到了人們的認可，總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)，患者恢復明顯快于開腹手術(shù)。2020年10月11日7809
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耿文茂副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 肝膽外科 胰十二指腸切除術(shù)是治療膽管末端腫瘤，胰腺頭部惡性腫瘤，十二指腸降段腫瘤，壺腹部腫瘤最常用手術(shù)方式。很多家屬第一次聽到這個名詞時可能一臉茫然，這個手術(shù)方式到底切除那些器官，風險大不大，有那些并發(fā)癥？ 胰十二指腸切除術(shù)切除范圍包括膽囊，部分肝外膽管，胰腺頭部，十二指腸，近端約10cm小腸，部分遠端胃組織。完成這些臟器切除后，要進行重建以保證恢復臟器管腔的通暢性。包括3個主要吻合，胃空腸吻合以保證胃內(nèi)食物能順利進入小腸，膽管空腸吻合保證膽汁可以順利進入小腸，胰腺空腸吻合保證胰液進入小腸。以上是這個術(shù)式的簡單介紹。這類手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥相對較多，部分并發(fā)癥確實比較嚴重，甚至危及患者生命。這個手術(shù)的主要并發(fā)癥和風險集中在這些吻合口，也就是這些接頭能不能順利長好，一般來說胃腸吻合很少出現(xiàn)大的問題。膽管空腸吻合，如果手術(shù)醫(yī)生的重建技術(shù)或者患者膽道條件存在問題，往往術(shù)后會出現(xiàn)吻合口瘺，這時候可以觀察到留置的引流管里淌出膽汁樣液體。單純的膽腸吻合口瘺并不可怕，因為膽汁沒有太強的腐蝕性，只要引流通暢，營養(yǎng)支持跟的上，一般在一個月內(nèi)會自動愈合。關(guān)鍵是胰腺空腸吻合，這個吻合口能否順利長好取決于患者胰腺的質(zhì)地，胰管的粗細及手術(shù)醫(yī)生的吻合技術(shù)等，一旦重建出現(xiàn)問題，輕則瘺，重則因為胰液的腐蝕性腐蝕周圍血管導致大出血危及患者生命。以前文獻報道胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期病死率在20%，甚至更高，這個是一個很可怕的事情?，F(xiàn)在隨著吻合技術(shù)的改進，更好的縫線的使用，外科醫(yī)生縫合技巧的改進，該手術(shù)的圍手術(shù)期病死率在成熟的治療中心已經(jīng)降至5%以下甚至更低。我個人一年完成此類手術(shù)數(shù)十例，采用我個人設計的新型胰腺空腸吻合技術(shù)，明顯降低了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，患者節(jié)省費用，減少痛苦，我個人的心理壓力也明顯減輕。其次就是切除這些臟器，完成重建后胃腸動力恢復的問題，尤其是胃動力的恢復，直接決定者患者能否順利進食，也直接影響者患者術(shù)后的心理，如果患者能夠進食，至少患者在心理上認為自己已經(jīng)快要恢復了。我們稱此類并發(fā)癥為胃排空延遲，出現(xiàn)此類并發(fā)癥的因素包括，患者有糖尿病病史，術(shù)后胰腺空腸吻合口瘺的刺激，患者的情緒和心理因素等。通過服用中醫(yī)中藥，針灸理療，肌肉注射促胃腸動力藥物，早期植入鼻腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，心理安慰，甚至更換環(huán)境（出院回家）往往能順利恢復，特別要注意患者情緒，非常關(guān)鍵，我曾經(jīng)碰到2例患者，各種治療方法都用了，就是不見好轉(zhuǎn)，后來我建議患者換個環(huán)境，出院回家，結(jié)果第二天就順利恢復。其他的出血，切口感染，心腦血管并發(fā)癥等，都沒有特殊性，不再贅述?？傊@類創(chuàng)傷巨大的手術(shù)應該在大的治療中心完成，他們不但有良好的手術(shù)技藝，還有良好的術(shù)后護理團隊，這些都能夠大大減少術(shù)后的并發(fā)癥，促進患者術(shù)后順利恢復。2019年08月13日9237
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰十二指腸切除術(shù)，也被稱為Whipple手術(shù)，是一項要求很高的胰腺外科手術(shù)。在胰十二指腸切除手術(shù)過程中，胰頭、十二指腸和膽總管被切除并重建。有時還會切除部分小腸、胃和淋巴結(jié)、甚至全胰腺切除，以完整切除腫瘤。因此，在手術(shù)后恢復期間需要一些飲食調(diào)整，以適應重建的消化道。這些調(diào)整有些是短期的，但還有一些調(diào)整也可能持續(xù)終身，這取決于手術(shù)大小和患者的健康狀況。由于每一個胰十二指腸切除手術(shù)都是不同的，每個人在術(shù)后都會有不同的營養(yǎng)需求。我們的外科團隊在這里推薦以下9條一般性的指導原則。 1．少量多餐…… 2．以優(yōu)質(zhì)蛋白食品為主……2019年07月31日13950
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰十二指腸切除術(shù)是壺腹周圍癌、膽管下段癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌以及癌前病變的標準治療術(shù)式，這是腹部外科的大手術(shù)之一。有患者經(jīng)常問我：“劉主任，為什么要進行這么大的手術(shù)呢？同時切除部分胃、十二指腸、胰腺、膽囊和膽總管？光吃藥治療不可以嗎？” 由于腫瘤位置特殊，長在消化道的三叉路口上，同時有運送食物的胃十二指腸、運送膽汁的膽總管、運送胰液的胰管在這里交匯，所以要想切除這一部位的腫瘤時，胰十二指腸切除術(shù)是最好的選擇。不僅僅是切除，還要把三個消化管道重建，需要重建胰腸吻合口、膽腸吻合口、胃腸吻合口，保證患者術(shù)后正常消化功能、正常生活。壺腹周圍癌、膽管下段癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等腫瘤目前還沒有非常有效的化療藥物，手術(shù)仍然是治療這些腫瘤的唯一方式。2019年04月12日7821
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壺腹周圍癌相關(guān)科普號
吳建華醫(yī)生的科普號
吳建華 主任醫(yī)師
徐州市中醫(yī)院
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