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2018年12月19日
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王文權(quán)副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 容易忽視的典型病例患者提問：疾病:膽管下壺部腫瘤、膽道阻塞病情描述:我父親73歲，今年1月初因高熱、黃疸等癥狀入院治療，退熱后檢查出膽管下壺部腫瘤（疑似），后因膽管阻塞做膽汁體外引流約1個月，因老人體質(zhì)非常虛弱，家屬決定采取姑息治療，遂嘗試做膽管支架手術(shù)，但因膽道阻塞昨日做微創(chuàng)膽管支架手術(shù)失敗。希望提供的幫助:因目前老人身體狀況不佳，還是想采取保守姑息治療，不想切腫瘤或是做腸膽吻合術(shù)來通膽管，想請教大夫，還有無其它可能的治療方案，盡量延長老人生命的同時，提高老人剩余生命里的生活質(zhì)量，而不是現(xiàn)在這樣躺在病房里身體外面掛膽汁袋，謝謝！所就診醫(yī)院科室:云南省第一人民醫(yī)院 肝膽科用藥情況:藥物名稱:多烯磷脂酰膽堿、門氡氨酸烏氨酸等等服用說明:之前一直在用去黃疸的藥物，膽汁引流后這一段時間因老人吃不下飯，故主要輸營養(yǎng)液維持。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺肝膽外科王文權(quán)回復(fù)：患友您好：您所提供的均為檢查報告，按當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷，應(yīng)為膽總管下端壺腹部癌，影像資料已較齊全，需再查腫瘤標(biāo)志物，以進(jìn)一步輔助診斷。 因目前PTCD放置外引流成功，不知肝功能等是否已恢復(fù)正常，您所指的“老人身體狀況不佳”是否醫(yī)生給的專業(yè)建議？如肝功能正常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為上得了手術(shù)臺，我的建議還是首選手術(shù)切除，因這是可以徹底解決問題、且可延長老人生命的唯一辦法。其次就是行ERCP放置T型支架內(nèi)引流，或行膽腸旁路手術(shù)，但這也不能一勞永益，還是存在再狹窄的風(fēng)險。內(nèi)科姑息性治療就是保肝，此外沒有其它更好的治療建議了，膽管癌化療效果都不是很好。 考慮到老人家才73歲，身體狀況欠佳，可帶引流袋回去或住院休養(yǎng)一段時間，同時繼續(xù)保肝治療，如情況好轉(zhuǎn)，還是建議手術(shù)。如能下得了手術(shù)臺，預(yù)后還是挺理想的。以上建議供參。祝早日康復(fù)！2015年06月16日4595
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侯榮山主任醫(yī)師 濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 普外科 乏特氏（Vater)壺腹周圍癌的外科治療 乏特氏壺腹周圍癌，系指乏特氏壺腹、膽總管下端、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸粘膜等處的癌腫。這些來源不同的腫瘤，由于其所在的特殊解剖部位，有著相同的臨床表現(xiàn)，外科治療的方式也難以將其截然分開，故統(tǒng)稱為壺腹周圍癌。該病發(fā)展緩慢，黃疸出現(xiàn)早，手術(shù)切除率70%左右，五年治愈率達(dá)45～55%。而以往曾習(xí)慣將胰頭癌亦包括在內(nèi)，然而實際上兩者在腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特性、疾病病程、手術(shù)切除率、根治性手術(shù)、預(yù)后等均有明顯不同，胰頭癌發(fā)展快，迅速出現(xiàn)周圍組織、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官(肝、肺等)轉(zhuǎn)移，黃疸出現(xiàn)晚，多數(shù)病人確診時已是中、晚期，手術(shù)切除率僅20%左右，五年治愈率不到10%，故本文不把胰頭癌列入討論的范疇。 1.臨床病理學(xué)概述內(nèi)鏡下觀察，腫瘤形態(tài)上大致分為四型：腫塊型、潰瘍型、混合型和特殊型（圖1，圖片來自《ERCP臨床診療圖解》），臨床上以混合型最為常見，多數(shù)腫瘤比較巨大，內(nèi)鏡下容易診斷(圖2、3)，部分比較隱匿，需要進(jìn)行細(xì)胞學(xué)刷檢才能明確診斷。壺腹癌多為腺癌，大部分為高、中分化的腺癌，低分化的腺癌約占15%，組織學(xué)分類除腺癌外，余為乳頭狀癌、粘液癌、未分化癌、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、平滑肌肉瘤、類癌。由于癌腫的特殊位置，很容易阻塞膽總管和主胰管，導(dǎo)致膽汁和胰液的引流不暢，以至引起梗阻性黃疸,、高淀粉酶血癥，重者可造成肝功能損害或胰腺炎；腫瘤直接浸潤腸壁形成腫塊或潰瘍，加之消化液、食物的機(jī)械性損傷，可引起十二指腸梗阻、局部潰爛與上消化道出血等。其轉(zhuǎn)移方式有：①直接蔓延至胰頭、門靜脈及腸系膜血管。②區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如十二指腸后、肝十二指腸韌帶、胰頭上下等處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③肝轉(zhuǎn)移。晚期可有更廣泛的轉(zhuǎn)移。 2.臨床表現(xiàn)及診斷 發(fā)病年齡多在40～70歲，性別差異不明顯，臨床上絕大多數(shù)病人是以無痛性黃疸，肝臟、膽囊腫大，間歇性胃腸道出血為主要癥狀，同時伴有上腹部飽脹、納差、消瘦。在我國有半數(shù)病人從癥狀出現(xiàn)到確診大約3個月左右；還有10%的病人輾轉(zhuǎn)到大型醫(yī)療中心得到確診和根治性治療時大約一年以上。臨床主要特點(diǎn)如下：2.1.無痛性黃疸：較早出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，但少數(shù)病人可因腫瘤壞死，膽管再通而黃疸消退或減輕，但以后重新加深，呈現(xiàn)波動性黃疸，初診時多被誤為膽石癥或肝細(xì)胞性黃疸。可有尿色深、糞色淺及膽鹽在皮下沉著刺激神經(jīng)未梢而出現(xiàn)皮膚搔癢。2.2.上腹飽脹、隱痛：早期有部分病人（約40%）可因膽總管擴(kuò)張或因胰液排出受阻致管腔內(nèi)壓升高，而產(chǎn)生劍突下鈍痛，可向背部放射。進(jìn)食后較明顯，但多未引起重視，后期因癌腫浸潤范圍擴(kuò)大，或伴有炎癥而疼痛加重，才出現(xiàn)不可忍受的背脊痛，但多不是早期表現(xiàn)。 2.3.發(fā)熱伴寒戰(zhàn)：合并膽道感染（約20%）或鄰近部位的炎癥，可有寒戰(zhàn)、高熱，甚至出現(xiàn)中毒性休克，有的病人還以此為首發(fā)癥狀。 2.4.消化道癥狀：因膽汁、胰液不能正常參與消化過程，病人有食欲不振、飽脹、消化不良、腹瀉、乏力及體重下降。由于壺腹癌部分壞死后慢性出血，以致黑便，潛血試驗陽性，并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血；如果發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移或門靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水。2.5.肝臟、膽囊增大：為膽管梗阻、膽汁瘀滯所致，?？捎|及腫大的肝臟及膽囊，肝質(zhì)地硬、光滑。2.6.化驗、影像學(xué)、內(nèi)窺鏡檢查：根據(jù)上述癥狀及體征，醫(yī)生可獲得初步印象和判斷，為進(jìn)一步明確診斷，還需作如下檢查：①化驗檢查：白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高，紅細(xì)胞減少貧血；早期淀粉酶可升高；肝功能表現(xiàn)為酶類升高，總蛋白、白蛋白下降，血清膽紅素一般多在13.68μmol/L(8mg)以上；大便潛血試驗約85～100%患者為陽性。②B超檢查：提示肝內(nèi)外膽管全程擴(kuò)張，肝臟增大，膽囊充盈腫大明顯，排除因膽結(jié)石所致，有經(jīng)驗者（醫(yī)師）可觀察到壺腹部的癌塊。③CT檢查：可觀察肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的程度，梗阻的確切層面，與胰頭的關(guān)系，對鑒別胰頭癌有意義，可大致顯示壺腹及十二指腸內(nèi)腫瘤的位置與輪廓。增強(qiáng)掃描可觀察病灶周圍的血管有無侵蝕、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。④MRCP檢查：有條件時可進(jìn)一步，全面了解膽管樹的情況如梗阻的部位、腫瘤的范圍、有無轉(zhuǎn)移等。常規(guī)的上述3種無創(chuàng)檢查，可相互印證達(dá)到初步確診的目的，并對手術(shù)的方式、切除的范圍、手術(shù)的效果和預(yù)后提供評估的依據(jù)。⑤內(nèi)窺鏡檢查：經(jīng)十二指腸膽胰管造影（ERCP）可以窺視十二指腸內(nèi)側(cè)壁和乳頭病灶的情況；并可活檢、得到組織細(xì)胞學(xué)證據(jù)；可更直接得到腫瘤對腸腔、膽、胰管侵犯的范圍；對確定診斷，制定和完善外科治療的方案有至關(guān)重要的意義。同時，可置入鼻膽管或臨時支架，行術(shù)前膽道減壓、減黃，對控制膽道感染、改善肝臟功能，糾正和調(diào)整好機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)病人機(jī)體對大手術(shù)（胰十二指腸切除）打擊的承受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)亦有積極的意義。2.7.鑒別診斷：由于本病有上腹悶脹不適，黃疸，有時并發(fā)膽道感染、血清淀粉酶升高，可誤診為膽管結(jié)石；有時易與胰頭癌相混淆；也有誤為膽管癌，肝癌的、甚至誤為傳染性肝炎。臨床上可根據(jù)病史，臨床癥狀、體征，結(jié)合肝功、肝酶譜，病毒性肝炎的檢測指標(biāo)，AFP、CEA、CA199等腫瘤指標(biāo)，B超、CT、MRCP等影像學(xué)可以達(dá)到鑒別診斷和確診的目的。但是，最有價值的方法就是電子十二指腸鏡檢查(ERCP),外科醫(yī)生可以直接觀察腫瘤的大小、形態(tài)、生長范圍；獲得組織細(xì)胞學(xué)診斷; 同時完成術(shù)前膽道減壓、減黃處理。 3.外科圍手術(shù)期治療：3.1.術(shù)前準(zhǔn)備：本病一旦確診，應(yīng)行胰十二指腸切除術(shù)，這是目前最有效的治療，因手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，加之患者長期黃疸，肝腎功能損害，消化吸收功能低下，營養(yǎng)不良，故必須做好術(shù)前準(zhǔn)備。如糾正水、鹽代謝失衡，調(diào)整好人體內(nèi)環(huán)境；給予高糖、高蛋白、高維生素飲食，助消化藥，強(qiáng)調(diào)給予維生素K（肌注或靜滴）；必要時術(shù)前輸血、血漿、白蛋白等予以支持，以糾正貧血及低蛋白血癥；同時，對有內(nèi)科并存疾病者（如心、肺、內(nèi)分泌等）要給予積極的治療和控制。盡管腫瘤是限期手術(shù)，但也要盡可能的滿足手術(shù)適應(yīng)癥的要求，這對于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)組織修復(fù)有非常重要的意義。3.2.手術(shù)治療：根治性手術(shù)采取胰十二指腸切除術(shù)（Ｗhipple 手術(shù)）或保留胃和幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD手術(shù)）。切除范圍，通常應(yīng)包括部分胃、十二指腸及空腸近端約10厘米、胰頭部及膽管下段；術(shù)中腫瘤可切除性的評估：①先提起橫結(jié)腸 ，觀察腸系膜根部有否受侵 ；②切開胃結(jié)腸韌帶在胰下緣顯露腸系膜上靜脈的可能性；③作 Kocher切口，伸指摸診探查胰頭后面鉤狀突情況；④分離并暴露胰頭上緣，縱行切開肝十二指腸韌帶了解門靜脈和膽總管。經(jīng)全面探查估計，對可切除者決定選擇何種術(shù)式，同時視情況加第1、2站區(qū)域淋巴結(jié)清除。消化道重建手術(shù)按胰腺殘端空腸吻合、膽管空腸吻合、胃空腸吻合的順序，我們通常重建的方式，是在距屈氏韌帶10cm處切斷空腸，把切除的近端空腸、全十二指腸、胰腺頭部移出手術(shù)野。再將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)原十二指腸橫結(jié)腸系膜根部、屈氏韌帶出口處拖入，利用原十二指腸的空間位置分別做胰腺空腸和膽管空腸吻合，在距胰、膽吻合口30cm以上處提起遠(yuǎn)端空腸袢與胃做結(jié)腸前端側(cè)吻合，僅需3個吻合口完成消化道重建（圖4）。胰腺切端的處理方法有：①胰腺遠(yuǎn)端與空腸作端側(cè)吻合(粘膜對粘膜端側(cè)縫合)；②胰腺遠(yuǎn)端與空腸作端端吻合（包括空腸胰腺端端套入捆邦式）；③在胰管內(nèi)放置0.3～05的硅膠管作支撐和引流。3.3.術(shù)后處理：胰十二指腸切除術(shù)后常見并發(fā)癥是吻合口漏（胰腸瘺、膽腸瘺、胃腸瘺）上消化道出血、肝功能衰竭（腹水，肝腎綜合征），其次是腹腔感染、切口感染或液化、胸水、肺部感染等。近年來，由于新的圍手術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，壺腹周圍癌的手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均有顯著下降。外科醫(yī)生術(shù)后一切工作的中心就是圍繞著預(yù)防吻合口漏、防治并發(fā)癥。因此，促進(jìn)吻合口的生長修復(fù)，維持和改善肝腎功能，防止和控制感染，保持水電平衡和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是醫(yī)生在病人整個圍手術(shù)期都要關(guān)注和思考的問題。 本人于本周一成功實施了一例 胰頭十二指腸切除的病人，女性，63歲，十二指腸中分化腺癌。病史一個月。手術(shù)前飲水都嘔吐。今日為術(shù)后第四天。病人病情平穩(wěn)。普外一科 24床。2012年07月22日7590
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龔學(xué)軍副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 普外科胰腺外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者，男，60歲，于2011年5月在長沙做了胰十二指腸乳頭癌切除術(shù)，手術(shù)中取了附近6個淋巴結(jié)，以及各段端化驗，淋巴結(jié)中有4個發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，其他均沒有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。術(shù)后，恢復(fù)良好，10月份去復(fù)查，做了彩超，血常規(guī)檢查，肝功能檢查，除了尿酸偏高（患者有通風(fēng)），其他指標(biāo)均正常，請問目前是否還需要化療！ 2011年因急性膽囊炎住院，膽囊切除后，發(fā)現(xiàn)膽汁不通，繼而發(fā)現(xiàn)患有十二指腸乳頭癌，做了胰十二指腸乳頭癌切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，目前，患者精神狀況很好！ 了解到化療的利與弊，想咨詢醫(yī)生，這種情況是否需要化療！中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科龔學(xué)軍：你好，原發(fā)性十二指腸癌最有效、最根本的治療方式是手術(shù), 但是目前綜合治療已越來越受重視。一旦確診原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療, 因十二指腸與胰及膽管解剖關(guān)系密切, 腫瘤侵犯胰頭采用胰十二指腸切除術(shù)已被認(rèn)為是徹底的根治性手術(shù)。放療常作為手術(shù)輔助治療或姑息治療的一種手段, 適用于腫瘤切除后可能有殘留病灶者, 術(shù)前放療可使巨大瘤體縮小而提高切除率?；熑巛o助化療和新輔助化療, 用于晚期的已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者綜合治療, 可提高手術(shù)切除成功率。生物治療能調(diào)整宿主對腫瘤免疫應(yīng)答及殺傷腫瘤細(xì)胞。(中醫(yī)藥治療可減輕放、化療的毒副作用, 調(diào)整和改善術(shù)后患者的免疫功能,改善其生活質(zhì)量。2011年11月08日12538
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吳建華主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 普外科 到目前為止，治療壺腹周圍癌最有效的手段是手術(shù)切除。手術(shù)方式為胰十二指腸切除術(shù)，進(jìn)行各種方式的消化道重建。手術(shù)切除的范圍相當(dāng)大，包括膽囊﹑膽總管﹑胰腺頭部﹑十二指腸及上端空腸和胃竇。手術(shù)時間長，一般約4～6小時。壺腹周圍癌中胰頭癌的手術(shù)切除率較低，只有15％左右，而其他三種癌則可達(dá)80％～90％的切除率。晚期的壺腹周圍癌，如癌腫侵及門靜脈，廣泛腹膜后轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等不能切除，則無法完成胰十二指腸切除術(shù)，但可以進(jìn)行膽道及胃改道手術(shù)以解決黃疸及十二指腸梗阻問題，從而保護(hù)及改善肝功能，延長患者壽命，提高生活質(zhì)量。目前，對不能切除的壺腹周圍癌，還可以通過十二指腸鏡放置膽管內(nèi)支架引流，同樣可達(dá)到解除膽道梗阻的目的。2010年04月12日6551
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