患者男性，46歲，“反復(fù)肛門腫物脫出1年，不能回納伴疼痛4天?！鼻额D不能回納的第一天曾在當(dāng)?shù)匦杏不瘎┳⑸渲委煟毯怂[疼痛加重。就診時(shí)伴部分黏膜壞死。術(shù)中環(huán)狀混合痔脫出水腫，部分黏膜糜爛，并發(fā)現(xiàn)共有5處痔上黏膜發(fā)硬。手術(shù)中注意識(shí)別痔核與皮橋的分界線，注意處理水腫與壞死組織的聯(lián)系。做到正確處理“切除病理組織vs保護(hù)正常組織”這對(duì)矛盾體。術(shù)后予以正常換藥、熏洗治療。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：個(gè)人認(rèn)為越是復(fù)雜的病例（包含癥狀復(fù)雜、患者病史及就診經(jīng)過(guò)復(fù)雜），越要遵循經(jīng)久不衰的混合痔切除手術(shù)的步驟、規(guī)范，加上細(xì)心的操作，能夠取得良好的效果。

患者因“便后肛內(nèi)腫物脫出伴間斷性出血3年?！遍T診擬以“環(huán)狀混合痔”。收住入院。入院完善術(shù)前檢查未見(jiàn)明顯異常，電子結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)異常。排除手術(shù)禁忌后再聯(lián)合腰麻下行“痔結(jié)扎術(shù)+內(nèi)痔套扎術(shù)+混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)（局部切口間斷縫合）+肛周皮下組織美蘭注射神經(jīng)阻滯術(shù)”手術(shù)注意事項(xiàng)：1、注意肛周皮膚的保留（皮橋不小于0.3～0.5cm）的同時(shí)避免皮橋張力過(guò)大出現(xiàn)術(shù)后水腫可能；2、痔核遵循錯(cuò)位結(jié)扎原則（避免肛管張力過(guò)大、過(guò)緊），術(shù)后食指可以輕松通過(guò)為度。3、術(shù)后注意排便管理（術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛處理及排便藥物的干預(yù)很重要）。

痔瘡手術(shù)以后出血在臨床上是常見(jiàn)的現(xiàn)象，無(wú)論選用何種手術(shù)方法。正因?yàn)槌Ｒ?jiàn)，也是術(shù)后病人最常問(wèn)及的事情。難道還有什么說(shuō)法嗎？我在《一次大便出血引發(fā)的故事》科普中寫到：翻閱生物進(jìn)化史，你會(huì)發(fā)現(xiàn)“火”對(duì)一切生物來(lái)說(shuō)都是危險(xiǎn)信號(hào)，唯恐避之不及?；鹪谝暰W(wǎng)膜上的反映，最接近紅色。常識(shí)告訴我們，紅色等同于“火”，等同于危險(xiǎn)，如紅色交通燈，消防車，急救中心，革命旗幟都是紅色的。當(dāng)我們理解了紅色等同于“火”，等同于危險(xiǎn)，出血會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。那么，血液成為紅色，是人類歷經(jīng)上億年演化過(guò)程的結(jié)果，是最適合的危險(xiǎn)顏色?！皩?duì)紅色的恐懼是生物的本能反應(yīng)，符合天理。上刀山，下火海，不要命的豪情壯志！歸于后天的，是反本能的行為，也是人類獨(dú)有的現(xiàn)象，往往持續(xù)不了多久。有點(diǎn)像??飛蛾撲火，趨光性和導(dǎo)航錯(cuò)誤的找死節(jié)奏?。”出血是痔瘡術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率一般為3.3%~6.7%。英國(guó)GoLigher報(bào)道痔術(shù)后大出血的發(fā)生率占1.4%；日本鳴海裕行報(bào)道占0.9%；偶越幸男報(bào)道占0.6%；國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)占0.5％～2%。出血的原因：1.與手術(shù)操作有關(guān)，包括手術(shù)方式，麻醉，病灶部位等。2.局部創(chuàng)面感染。3.術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，大便干硬用力努掙，造成創(chuàng)面組織撕裂；或因干硬大便擦破傷口而造成出血。4.過(guò)早的劇烈活動(dòng)。5.基礎(chǔ)疾病，如血小板減少，纖維蛋白原缺乏以及嚴(yán)重肝臟病，高血壓、動(dòng)脈硬化，血友病，便秘等。6.長(zhǎng)期服用阿司匹林、消炎痛等抗凝藥物。7.其他，研究發(fā)現(xiàn)：O血型者發(fā)生消化道潰瘍及消化道出血的幾率較高，與痔術(shù)后出血的發(fā)生率似乎存在一定關(guān)聯(lián)。另一硏究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生與季節(jié)有相關(guān)性，其發(fā)生率從高到低依次為秋季、春季、夏季、冬季。分類：1.原發(fā)性出血，常發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，多與手術(shù)操作有關(guān)；2.繼發(fā)性出血，多發(fā)生于術(shù)后7-14天，出血原因復(fù)雜，最多見(jiàn)是痔瘡脫落，臨床上出血主要為繼發(fā)性出血。出血的程度：按1978年第1次全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)分類將術(shù)后出血分為3度。Ⅰ度出血：便后手紙帶血或糞便表面少量染血；Ⅱ度出血：排便時(shí)滴血或排出較多血液和血塊；Ⅲ度出血：有明顯的大量出血且出現(xiàn)休克需作特殊處理者。術(shù)后單次出血量大于50mL（醫(yī)生評(píng)估）時(shí)可判斷為大出血。1.排便時(shí)出血，便后手紙帶血或糞便表面少量染血，屬于Ⅰ度出血，都是術(shù)后正常現(xiàn)象；如果排便時(shí)滴血或排出較多血液和血塊屬于Ⅱ度出血，只要便后不持續(xù)出血，創(chuàng)面紗布?jí)浩?，可先觀察1-2小時(shí)，禁食或吃流食如湯，稀粥等即可，如果不斷有鮮血滲出，濕透紗布，那一定要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生或去醫(yī)院。2.如果便意明顯，排出較多鮮血和血凝塊，甚至出現(xiàn)休克，說(shuō)明是大出血，屬于Ⅲ度出血，往往發(fā)生在術(shù)后1-2周，主要是痔瘡脫落造成的，要及時(shí)去醫(yī)院。3.住院期間出現(xiàn)出血，一般都會(huì)得到及時(shí)的處理；出院以后，如果居住的地方，周邊沒(méi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。1.飲食要清淡易消化，多吃新鮮蔬菜、水果，避免辛辣、油膩、刺激性食物，這些食物可能刺激傷口，影響愈合。2.定時(shí)排便，盡量保持每天定時(shí)排便的習(xí)慣，保持通暢，避免用力和長(zhǎng)時(shí)間憋便或頻繁排便。3.每次排便后應(yīng)及時(shí)清洗肛門及傷口周圍，保持局部清潔干燥?？梢允褂脺厮蛑兴幾。兄诖龠M(jìn)血液循環(huán)和傷口愈合。遵醫(yī)囑按時(shí)換藥，清除傷口周圍的分泌物和壞死組織，防止感染。4.選擇寬松、柔軟的衣物，避免穿著過(guò)緊或材質(zhì)粗糙的衣物，以減少對(duì)傷口的摩擦和刺激。5.術(shù)后應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累，以免加重傷口疼痛或?qū)е聜诹验_(kāi)。6.術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查，以便醫(yī)生及時(shí)了解傷口愈合情況，并采取相應(yīng)的處理措施。這里特別強(qiáng)調(diào)的：1.痔瘡術(shù)后一個(gè)月內(nèi)不要應(yīng)酬，出差，加班等等，一般傷口愈合要一個(gè)月時(shí)間。2.痔瘡術(shù)后1-2周（7-14天）是出血的高發(fā)時(shí)段，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，排便用力等。3.排便結(jié)束后仍然有持續(xù)出血的話，要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生或去醫(yī)院。4.肛門是有“工作”的，即使做了手術(shù)，還要帶病工作，天天排便，所以在創(chuàng)面愈合之前一定要保持大便通暢。

治療前便血，肛內(nèi)有物脫出，腫痛20余年。因?yàn)榕峦床桓沂中g(shù)。導(dǎo)致貧血，血紅蛋白91g/l。經(jīng)醫(yī)院同事介紹下定決心手術(shù)。治療中手術(shù)采取微創(chuàng)，精心設(shè)計(jì)切口，切口整齊。治療后治療后1天術(shù)后傷口無(wú)水腫，無(wú)出血，患者對(duì)術(shù)后疼痛能忍，可以接受，無(wú)術(shù)前想象可怕。

混合痔的微創(chuàng)治療包括痔上粘膜套扎，硬化劑注射等。這些圖是我在這周末剛結(jié)束的深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)年會(huì)上，混合痔硬化劑注射療法的現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)播及講解的照片，現(xiàn)場(chǎng)演示轉(zhuǎn)播了兩臺(tái)混合痔手術(shù)，與來(lái)自省內(nèi)外的同行交流!