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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 胡桃夾現(xiàn)象也稱左腎靜脈受壓，是指左腎靜脈回流入下腔靜脈過程中，在穿過經(jīng)由腹主動脈與腸系膜上動脈所成夾角或腹主動脈與脊柱之間的間隙時受到擠壓，常伴有左腎靜脈血流速度下降、受壓處遠端靜脈擴張。當胡桃夾現(xiàn)象引起血尿、蛋白尿和左腰腹痛等一系列臨床癥狀時被稱為胡桃夾綜合征。胡桃夾綜合征患者發(fā)病年齡在4～40歲之間，兒童發(fā)病分布在4～7歲，多發(fā)年齡見于13～16歲，大部分患者為體型瘦長的青少年。癥狀1.??????血尿：近80％的胡桃夾綜合征患者有不明原因的血尿，這也是患者就診的最常見原因。血尿可表現(xiàn)為鏡下血尿或肉眼血尿。血尿的原因是左腎靜脈受壓致腎靜脈高壓，左腎靜脈擴張所引流的輸尿管周圍靜脈與生殖靜脈淤血、與腎集合系統(tǒng)發(fā)生異常交通，或部分靜脈壁變薄破裂，引起非腎小球性血尿。2.??????蛋白尿：約30％的患者在尿液檢測時發(fā)現(xiàn)蛋白尿。3.??????疼痛：約40％的胡桃夾綜合征患者會出現(xiàn)腰腹痛，左側(cè)為著，可向臀部放射。睪丸靜脈和卵巢靜脈淤血引起，并于立位或行走時加重。4.??????盆腔瘀血綜合癥：男性精索靜脈曲張、女性盆腔靜脈曲張等。?血尿辨因行尿紅細胞形態(tài)檢查，若尿紅細胞形態(tài)正常（>90%），則為非腎小球性。若尿紅細胞形態(tài)異常，則考慮腎臟器質(zhì)性疾病。胡桃夾綜合征患者的24h尿蛋白定量多<1g。?診斷目前國際上大多數(shù)專家推薦的診斷標準如下：①尿紅細胞形態(tài)分析示非腎小球源性血尿；②尿中鈣排泄量比正常（Ca/Cr＜0.20）；③膀胱鏡/輸尿管鏡證實左輸尿管口噴血（肉眼血尿發(fā)作時）；④腎活檢正常或輕微變；⑤腹部彩超、CT或MRI表現(xiàn)為左腎靜脈受壓、擴張；⑥腎靜脈造影示左腎靜脈回流障礙，左腎靜脈下腔靜脈壓力梯度>4mmHg以上；⑦排除其他可能引起血尿的病因。超聲價格低廉，方法簡單，無創(chuàng)安全，可重復(fù)操作性強，能清晰顯示受壓左腎靜脈的解剖結(jié)構(gòu)及與其周圍組織的關(guān)系，可作為“胡桃夾”綜合征的首選影像學(xué)檢查方法，多普勒B超檢查左腎靜脈內(nèi)徑擴張3倍以上即可確診。CTA是診斷胡桃夾綜合征的“金指標”，左腎靜脈在穿過腹主動脈和腸系膜上動脈夾角時受壓、明顯變窄，受壓部近端擴張，呈“鳥嘴征”；腸系膜上動脈與腹主動脈夾角變?。ㄐ∮?5°有診斷意義）?治療輕度無癥狀血尿者、年齡小于18歲的年輕患者傾向于保守觀察治療，至少觀察２年時間。隨著年齡增長，腸系膜上動脈與腹主動脈之間夾角增大，內(nèi)含脂肪等組織增多，血尿可自行緩解?；颊咂綍r睡眠時可行側(cè)臥位，減輕左腎靜脈受壓程度。手術(shù)治療的目的在于解除左腎靜脈壓迫、減輕左腎靜脈血液瘀滯。由于絕大多數(shù)胡桃夾綜合征可隨著年齡增長而自愈，故需要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證。有研究者提出的手術(shù)適應(yīng)證如下：①經(jīng)2年以上觀察或內(nèi)科對癥治療后癥狀無緩解或加重。②出現(xiàn)并發(fā)癥，如腰部酸痛、頭暈乏力等。③出現(xiàn)腎功能損害、慢性疲勞綜合征或精索靜脈曲張并影響生育功能。?常見開開放手術(shù)方式有：①腸系膜上動脈移位術(shù)。②自體腎臟移植術(shù)。③左腎靜脈下移與下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)。④左腎靜脈血管外支撐術(shù)。但開放手術(shù)要開腹，創(chuàng)傷較大，近來介入治療逐漸成為主流。介入治療技術(shù)主要是在受壓的左腎靜脈內(nèi)進行支架植入術(shù)，自1999年國外醫(yī)生首次應(yīng)用內(nèi)支架植入成形術(shù)成功治療胡桃夾綜合征的腎靜脈狹窄以來，因其具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險低、恢復(fù)快、療效確切的優(yōu)勢，已成為治療胡桃夾綜合征首選方案。支架植入左腎靜脈內(nèi)，可即刻解除左腎靜脈的外壓狹窄，患者術(shù)后血尿、蛋白尿和腰痛等癥狀可逐漸減輕或消失。?臨床上，若出現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腰部不適等癥狀，伴體形較瘦長者，可高度懷疑胡桃夾綜合征的可能。從檢查尿紅細胞形態(tài)、左腎靜脈彩超入手，必要時行CTA檢查。同時可以做膀胱鏡檢，看是否是左側(cè)輸尿管血尿。疑診胡桃夾綜合征的患者，應(yīng)及時到血管外科就診。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整2024年04月13日
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 胡桃夾綜合征，也稱為左腎靜脈壓迫綜合征，主要病因是左腎靜脈在腸系膜上動脈與腹主動脈之間或腹主動脈與脊柱之間受到壓迫，導(dǎo)致左腎靜脈回流阻力增加而引發(fā)的疾病。多見于體型瘦長的青少年和兒童。胡桃夾綜合征的癥狀主要包括血尿、蛋白尿、腰痛、左腹痛、直立性蛋白尿等。其中，血尿是最常見的癥狀之一，多出現(xiàn)在劇烈運動或長時間站立后。直立性蛋白尿也是胡桃夾綜合征的特征之一，站立時出現(xiàn)蛋白尿，而平臥時蛋白尿消失。男性患者檢查時常發(fā)現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張。胡桃夾綜合征的診斷，通常根據(jù)患者的癥狀、體征和相關(guān)檢查結(jié)果進行綜合判斷。超聲檢查是一種常用的無創(chuàng)診斷方法，可以觀察到左腎靜脈受壓的影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)合核磁共振血管成像或計算機斷層掃描靜脈造影等影像學(xué)檢查可以幫助確診。胡桃夾綜合征的治療因人而異，對于癥狀較輕的患者，一般采取保守治療，如改善生活方式、增加體重等。對于癥狀較重保守治療無效的患者，可以選擇手術(shù)治療，如左腎靜脈內(nèi)或外支架、左腎靜脈移位術(shù)或腸系膜上動脈移位術(shù)等。2024年01月22日835
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陳仁彪副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 介入科 胡桃夾綜合征有多種不同的臨床表現(xiàn)，而且診斷標準定義不清晰，因此經(jīng)常導(dǎo)致診斷延遲或錯誤（如胡桃夾綜合征有時候會和腸系膜上動脈綜合征相混淆）。胡桃夾綜合征的癥狀可分為以下五類：1.?血尿左腎靜脈受擠壓后淤血，黏膜下靜脈竇壓力升高造成破裂出血，淤血的靜脈血管與腎的尿集合系統(tǒng)發(fā)生異常交通，腎盞穹窿部黏膜的炎癥、水腫等原因引起非腎小球性出血。2.蛋白尿由于靜脈壓高導(dǎo)致腎小球濾過蛋白增加，當超過腎小管重吸收能力時導(dǎo)致蛋白尿，具體發(fā)生原因尚不清楚3.疼痛疼痛是生殖腺靜脈系統(tǒng)疼痛綜合證的一種表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹痛和腰部疼痛，可以放射到大腿中后部。4.慢性疲勞綜合征由于腎靜脈與下腔靜脈之間的壓力梯度升高，導(dǎo)致腎內(nèi)血管床充血，從而影響腎臟內(nèi)分泌激素的分泌和調(diào)節(jié)所致。?5.左腎靜脈受壓影響生殖靜脈出現(xiàn)的癥狀男性主要為不同程度的左側(cè)精索靜脈曲張。女性可出現(xiàn)不同程度的腰痛、盆腔不適和月經(jīng)增多等癥狀?？傮w而言，胡桃夾綜合征最主要的癥狀是血尿和腹痛（左腰部），臨床診斷時需要注意和腎結(jié)石、泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤、腰痛血尿綜合征等疾病進行鑒別，制定合適的治療策略。2022年10月12日1452
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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽市第二人民醫(yī)院 普外科 概述胡桃夾綜合征（nutcrackersyndrome）即左腎靜脈受壓綜合征（leftrenalveinentrapmentsyndrome），又稱胡桃夾現(xiàn)象（nutcrackerphenomenon），是指行走于腹主動脈和腸系膜上動脈之間的左腎靜脈受壓導(dǎo)致血液回流障礙而引起血尿、蛋白尿等的一組臨床癥狀。好發(fā)于青春期至40歲左右的男性，兒童發(fā)病分布在4～7歲，多發(fā)年齡見于13～16歲。?發(fā)病機制從解剖上看，右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，行程短而直。而左腎靜脈穿過腹主動脈和腸系膜上動脈之間的夾角注入下腔靜脈，正常這兩條動脈構(gòu)成40～60度的夾角，因此左腎靜脈遠較右腎靜脈長。正常時，腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等所充塞，使左腎靜脈不致受到壓擠。當青春期發(fā)育較快、身高迅速增長、脊柱過度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下，左腎靜脈會受到擠壓，引起血流變化和相應(yīng)的臨床癥狀。臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：①一側(cè)性（左側(cè)）血尿；②生殖靜脈綜合征，即引流入LRV的睪丸靜脈或卵巢靜脈淤血而表現(xiàn)為脅腹痛，并于立位或行走時加重；③男性左側(cè)精索靜脈曲張。此外還可有蛋白尿、不規(guī)則月經(jīng)出血、高血壓，偶伴十二指腸受SMA壓迫而發(fā)生十二指腸淤滯者。??血尿的原因是左腎靜脈受壓致腎靜脈高壓，所引流的輸尿管周圍靜脈與生殖靜脈淤血，與腎集合系統(tǒng)發(fā)生異常交通，或部分靜脈壁變薄破裂，引起非腎小球性血尿。??絕大部分NCP出血是于尿常規(guī)檢查時，發(fā)現(xiàn)無癥狀鏡下血尿而就診，?也有不少患者因肉眼血尿發(fā)現(xiàn)，且病程中可有數(shù)次和/?或反復(fù)性肉眼血尿，甚至有的可持續(xù)數(shù)月或更久，多在感冒時、劇烈運動后出現(xiàn)血尿，可伴有全身倦怠、左側(cè)腹痛、左腰部不適和腰部疼痛等??直立性蛋白尿的病理機制，目前多數(shù)學(xué)者認為患者直立時脊柱前突更易壓迫左腎靜脈，引起左腎靜脈壓升高而導(dǎo)致腎瘀血，腎小球?qū)Φ鞍椎臑V過增高，并超過了腎小管重吸收能力，臨床上表現(xiàn)為直立性蛋白尿。而臥位時，下腹部的腸管相對上移，SMA起始段與AO的夾角相對較大，SMA起始段對LRV的機械性壓迫相對較輕。同時，臥位時心率減慢，心輸出量減少，腎動脈的灌注減少，腎靜脈的回流較直立時更順暢。此外，臥位時身體處于休整狀態(tài)，身體的代謝減弱，所以臥位時沒有蛋白尿。??全身癥狀：主要有乏力、頭暈頭痛、惡心、食欲差及焦慮。?十二指腸瘀滯：主要的臨床表現(xiàn)為十二指腸梗阻的表現(xiàn)，進食后上腹部飽脹、疼痛，隨后出現(xiàn)惡心嘔吐，本病突出的特點為癥狀與體位有關(guān)，仰臥位時由于向后壓迫癥狀加重，而俯臥位，膝胸位，左側(cè)位時可使癥狀緩解。臨床診斷臨床診斷一般標準：典型的臨床癥狀和可證實的“胡桃夾”結(jié)構(gòu)的存在NCS公認的診斷標準目前仍未建立，也缺乏簡單明確的診斷程序。多數(shù)文獻均認為NCS臨床確診是建立在左腎靜脈選擇性插管造影同時進行測壓的結(jié)果上??LRV-IVC壓力差≥3mmHg為其診斷標準（正常壓差﹤1mmHg)影像診斷CT?CT可見腸系膜上動脈（SMA）與腹主動脈（AO）之間的夾角變小，左腎靜脈受壓，遠端擴張的左腎靜脈及下腔靜脈與狹窄受壓的腎靜脈形成啞鈴樣改變。左側(cè)卵巢(或睪丸)靜脈擴張迂曲。MRA??MRA顯示LRV受壓部位及程度，并能很好地觀察狹窄遠端有無擴張；NCP的LRV于SMA處受壓，其壓跡邊緣清楚整齊,受阻的遠端呈狹窄后擴張表現(xiàn)，有時可見側(cè)支循環(huán)及曲張的靜脈影，通常有腰升靜脈、左腎上腺靜脈、輸尿管周圍靜脈、生殖腺靜脈等影像診斷標準夾角正常值范圍在不同文獻中差異很大國內(nèi)文獻：?45°-60°（<45°為異常）?41.6°-47.4°正常組56.92°±15.02°（病變組28.40°±10.06°）國外文獻舉例：?正常組?仰臥位46.1°±11.2°,立位27.2°±7.7°；病變組?仰臥位35.6°±11.1°,立位14.9°±4.5°兒童??仰臥位28°-?71°；病變組17°-57°?附：后胡桃夾現(xiàn)象??主動脈后腎靜脈是不常見的解剖變異，左腎靜脈經(jīng)腹主動脈后方匯入較低位置的下腔靜脈?2022年05月19日2462
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張欣副主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 今天，我的門診來了一個又高又瘦的男孩。主訴：雙下肢皮疹3天。皮疹不痛不癢，沒有腹痛和關(guān)節(jié)痛，精神狀態(tài)很好，食欲好，二便正常。我仔細給他進行了查體：除了雙下肢可見對稱的瘀點，指壓不褪色，其余查體未見異常。結(jié)合他的癥狀、體征，我考慮是過敏性紫癜，給他開了血、尿常規(guī)的檢查。結(jié)果有了意外的發(fā)現(xiàn)，這個孩子的尿中有蛋白和紅細胞。難道是紫癜腎嗎？于是我讓他去上級醫(yī)院小兒腎內(nèi)科做進一步檢查。幾天后家長給我反饋，這個孩子的皮疹和蛋白尿、血尿是兩個疾病，他的確有過敏性紫癜，但同時又有左腎靜脈壓迫綜合征，即“胡桃夾綜合征”。胡桃夾綜合征胡桃夾綜合征是指左腎靜脈在腹主動脈和腸系膜上動脈之間受壓、變窄、淤血而導(dǎo)致的一系列臨床癥候群。圖1：胡桃夾現(xiàn)象這個疾病在我們兒科并不少見，大多因發(fā)現(xiàn)血尿而就診，有報道無癥狀血尿患者中40%通過超聲檢查確診了胡桃夾綜合征。本病好發(fā)于體形瘦長的年輕人和青春發(fā)育期兒童，男性稍多見，臨床表現(xiàn)為無癥狀性肉眼血尿發(fā)作或鏡下血尿，血尿多在劇烈運動后或傍晚出現(xiàn)，有時病人訴左側(cè)腹痛或腰痛，部分病人表現(xiàn)為直立性蛋白尿。除了上述常見表現(xiàn)外，胡桃夾綜合征還可表現(xiàn)為失血性貧血、直立調(diào)節(jié)障礙、胃腸道癥狀，嚴重者可發(fā)生腎靜脈血栓。//?紫癜腎和過敏性紫癜合并胡桃夾綜合征之間有何區(qū)別？怎樣鑒別？現(xiàn)在仔細回想，患兒雖然表現(xiàn)出紫癜腎的蛋白尿、血尿癥狀，但是再次追問家長，患兒既往也曾有過鏡下血尿，但是沒有進一步檢查。后來我們再次讓患兒留取了臥位尿常規(guī)，結(jié)果顯示尿蛋白和血尿消失了，這也是兩者之間的鑒別，胡桃夾綜合征會有直立性蛋白尿的情況，而紫癜腎的蛋白尿血尿是不會受體位影響的。//?臨床醫(yī)生懷疑胡桃夾綜合征，需要做哪些檢查來確診？首選左腎靜脈超聲檢查，目前超聲檢查參數(shù)和標準主要有2個指標：①左腎靜脈腎門部與腹主動脈腸系膜上動脈夾角部位內(nèi)徑比值為3.0～5.0；②左腎靜脈在腹主動脈和腸系膜上動脈夾角部位與腎門處血流峰速度比值為2.0～5.0。CT動脈顯像和磁共振血管成像均可明確看到左腎靜脈解剖結(jié)構(gòu)，可證實左腎靜脈受壓和擴張及腎周和性腺曲張，可排除其他引起胡桃夾綜合征的病因，但不能測定血液流速。鳥嘴征是指左腎靜脈在受壓部位急劇變窄，是公認的最具特異性的CT檢查征象（如下圖）。圖2：胡桃夾綜合征患者CT檢查呈明顯的“鳥嘴征”若上述檢查仍不能確診，可行腎靜脈造影或血管內(nèi)超聲檢查。這兩種檢查為有創(chuàng)檢查，若左腎靜脈和下腔靜脈壓力差>3mmhg可確診，是診斷胡桃夾綜合征的金標準。如何治療？治療方案的選擇取決于病情的嚴重程度，對表現(xiàn)為輕度血尿或輕度可耐受的綜合征時，推薦保守治療；癥狀嚴重者，18歲以下兒童經(jīng)保守治療24個月無好轉(zhuǎn)，成人經(jīng)6個月保守治療無改善或加重者考慮外科干預(yù)。保守治療，重點是增長體質(zhì)量；外科干預(yù)包括開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和介入治療左腎靜脈支架植入術(shù)。結(jié)語總之，胡桃夾綜合征的癥狀不具有特異性，存在漏診情況，對于具有血尿、蛋白尿、直立不耐受、腰痛、性腺靜脈曲張、胃腸道癥狀、急性失血性貧血及腎靜脈血栓表現(xiàn)的患者需警惕胡桃夾綜合征的可能性。事后諸葛亮?●●雖然我們在臨床診斷疾病時要遵循“一元論”的基本原則，但是臨床醫(yī)生對于疾病出現(xiàn)的所有癥狀要多去探尋背后的真相。這個病例如果我們一開始就把血尿、蛋白尿歸結(jié)為“紫癜腎”的原因，可能就要漏診了。參考文獻：[1]管娜.胡桃夾綜合征診斷治療進展——基于英國胡桃夾綜合征指南[J].中華實用兒科臨床雜志,2017,32(23):1773-1776.[2]呂筱航,李秋,張高福.不同年齡段兒童胡桃夾綜合征的臨床特點[J].中華實用兒科臨床雜志,2019,34(8):599-603.2022年03月30日2351
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 有的人經(jīng)常腰痛、血尿、蛋白、性功能障礙，經(jīng)各方檢查卻總也找不到原因，中醫(yī)按腎虛治療也沒有效果，就要注意胡桃夾綜合征。胡桃夾綜合征別名：左腎靜脈壓迫綜合征。1.病因是什么？該病主要由左腎靜脈受壓所致，多見于瘦長體型者，青春期身高迅速增長時易發(fā)。表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，男性患者出現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張。多數(shù)患者可先采用保守治療，部分患者需手術(shù)。2.胡桃夾綜合征是什么?。亢見A綜合征又稱為左腎靜脈壓迫綜合征，是由于腹主動脈和腸系膜上動脈所形成的夾角，像“胡桃夾”一樣夾住了穿行在它們之間的左腎靜脈，導(dǎo)致左腎靜脈受壓而引發(fā)的一系列臨床癥狀。2.胡桃夾綜合征在人群中的發(fā)病情況是怎樣的？該病多發(fā)于中青年，多見于瘦長體型者，特別是處于青春期身高迅速增長的人群，但其他年齡人群也可發(fā)病，不分性別。3.胡桃夾綜合征有哪些類型？根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)，可分為以下三種類型。（1）前胡桃夾綜合征最常見的一類，是指左腎靜脈在腹主動脈和腸系膜上動脈之間形成的夾角處受到壓迫所致。（2）后胡桃夾綜合征較少見，是指左腎靜脈在腹主動脈和脊柱之間狹窄的間隙處受到壓迫所致。（3）前胡桃夾合并后胡桃夾綜合征較為罕見，指左腎靜脈出現(xiàn)重復(fù)畸形，其中一個分支穿行于腹主動脈和腸系膜上動脈夾角間受壓，而另一個分支穿行在腹主動脈和脊柱之間受到壓迫所致。4.治療方法有哪些？一是手術(shù)治療。二是保守治療。除了用中醫(yī)藥補腎益氣活血治療外，根據(jù)該病好發(fā)于消瘦人群，增肥是不錯的選擇，不少病人，增加體重10公斤后，胡桃夾綜合征可自然痊愈了。2022年02月20日866
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林宗棋副主任醫(yī)師 石獅市總醫(yī)院 泌尿外科 大家好，我是林崇奇醫(yī)生，葡萄夾綜合征可能會讓你聯(lián)想到堅果，其實它是我們泌尿外科較少見的一種疾病，又叫左腎靜脈壓迫綜合癥，它是由于個左腎靜脈在腹主動脈與腸細膜上動脈的夾角呢，或者是腹主動脈與脊柱之間受到擠壓而導(dǎo)致的一個懷有受阻，左腎輸尿管生殖靜脈壓力增高而引起的一種病癥。臨床上主要表現(xiàn)為血尿、脂溢性蛋白尿或動后腰痛，無原因的疲勞乏力，男性左側(cè)經(jīng)鎖靜脈曲張等等癥狀。任何年齡男女均可發(fā)病，多見于瘦長體型的青少年，主要通過彩超來診斷，要注意與其他進行鑒別，本病一般不用特殊處理，注意了均衡營養(yǎng)，保持勻稱的體型，定期復(fù)查，絕大多數(shù)隨著年齡的增長癥狀可以緩結(jié)或者消失。雙擊關(guān)注我，帶你了解更多泌尿常識。2021年12月08日953
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丁瑞主任醫(yī)師 北京水利醫(yī)院 內(nèi)科 胡桃夾現(xiàn)象，也叫左腎靜脈壓迫綜合征，指腸系膜上動脈壓迫左腎靜脈，使血液回流障礙，導(dǎo)致一系列臨床癥狀。主要發(fā)生在偏瘦的年輕人，表現(xiàn)為尿潛血，和少量尿蛋白，一般不超過0.5g，同時有患者可伴有左側(cè)腹腔內(nèi)臟瘀血導(dǎo)致的悶脹不適感；直立時間較長，可以加重癥狀。它是非腎病血尿的常見原因之一，多數(shù)預(yù)后良好，隨年齡增加大多數(shù)血尿會逐漸好轉(zhuǎn)。腎炎、胡桃夾現(xiàn)象、尿路感染、尿檢輕度異常這四個臨床情況，很多腎科主治醫(yī)生都懵懵的分不清楚，患者更是很難判斷哪個醫(yī)生說的在理～～～。診斷胡桃夾現(xiàn)象之前，必須排除其他原因引起的輕度尿檢異常。胡桃夾現(xiàn)象診斷的金標準是腎靜脈造影，但過于麻煩；現(xiàn)代超聲技術(shù)發(fā)展迅速，可以應(yīng)用B超診斷替代造影。多說一句，千萬不能輕易診斷腎炎?。。≡\斷為胡桃夾現(xiàn)象之后，如果患者毫無癥狀，尿蛋白定量不超過0.5g，可以不治療，隨訪觀察即可，適當增加體重，多數(shù)胡桃夾現(xiàn)象患者會緩解。如果尿色發(fā)紅、腰部或左側(cè)腹部不適較重，可以手術(shù)治療，或放入支架。胡桃夾現(xiàn)象的患者常合并IgA腎病，所以當診斷胡桃夾現(xiàn)象之后，必須監(jiān)測尿蛋白定量，一旦尿蛋白定量持續(xù)超過0.5g，建議做腎活檢，明確尿蛋白原因，并給予積極治療。2021年07月25日5567
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馮斌主任醫(yī)師 浙江省立同德醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 胡桃夾綜合征的病因：正常情況下左腎靜脈經(jīng)過腹主動脈與腸系膜上動脈之間的夾角跨過腹主動脈前方注入下腔靜脈。此夾角約為45°~60°，被腸系膜脂肪、淋巴結(jié)、腹膜和神經(jīng)纖維叢等填充，使左腎靜脈不致受壓。胡桃夾現(xiàn)象/胡桃夾綜合征患者此夾角一般小于16°。胡桃夾綜合征的臨床表現(xiàn)：胡桃夾綜合征多數(shù)以血尿伴/不伴腰痛就診，大部分患者為體型瘦長的青少年，臨床表現(xiàn)為直立性蛋白尿、男性左側(cè)精索靜脈曲張也常見。部分中老年婦女患者可表現(xiàn)為血尿和盆腔淤血綜合征。胡桃夾綜合征的診斷：胡桃夾綜合征的診斷是排除性診斷，即典型的臨床癥狀和輔助檢查能夠證明存在"胡桃夾"結(jié)構(gòu)，同時排除其他可能引起臨床癥狀的病因(如腫瘤、結(jié)石、感染、畸形和腎小球疾病等)。目前較為公認的診斷指標為:1.尿紅細胞形態(tài)為非腎小球源性(即尿中紅細胞形態(tài)正常比例＞90%)。2.尿中鈣排泄量比正常(Ca/Cr(鈣/肌酐)＜0.20)。3.膀胱鏡檢查為左側(cè)輸尿管噴血(肉眼血尿發(fā)作時)。4.腎活檢正?；蜉p微病變。5.腹部B超、CT和MRI表現(xiàn)為左腎靜脈受壓、擴張。6.下腔靜脈和左腎靜脈測壓證實左腎回流障礙，左腎靜脈壓與下腔靜脈壓力差在4mmHg以上(也有報道壓力差為5mmHg)。7.排除其他可能引起血尿的病因。治療：有保守治療和手術(shù)治療。也有用1%硝酸銀溶液經(jīng)輸尿管導(dǎo)管灌注腎盂的報道，每周兩次，灌注時應(yīng)根據(jù)腎盂容量和患者的耐受力調(diào)整灌注的速度和劑量。手術(shù)方式：手術(shù)治療的目的為解除左腎靜脈壓迫，使流出腎的靜脈血流通暢無阻。可選擇的方式有:(1)左腎靜脈下移-下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù);(2)自體腎移植;(3)腸系膜上動脈切斷再植術(shù);(4)介入治療(左腎靜脈擴張、支架置入術(shù));(5)左生殖靜脈腔靜脈吻合術(shù);(6)左生殖靜脈髂外靜脈吻合術(shù)(分流術(shù));(7)左腎靜脈下腔靜脈自體大隱靜脈旁路術(shù)。綜上所述，胡桃夾綜合征的診斷并不難，在治療方面往往需要手術(shù)治療。在根治該病方面，沒有西藥、中藥的治療方案。為了減輕患者的痛苦，本人采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法，治愈了一例患有該病的患者，現(xiàn)分享給大家。患者，男，38歲，身高1.73米，體重97斤。2018年2月18日，自己在小便時，發(fā)現(xiàn)小便尿色深，到醫(yī)院泌尿科就診，在小便中發(fā)現(xiàn)大量紅細胞，緊急住院治療，進行膀胱鏡檢查，膀胱鏡檢查為左側(cè)輸尿管噴血，在排除腫瘤、結(jié)石、感染、畸形和腎小球疾病等疾病之后，診斷為核桃夾綜合征。該患者患病前，有明顯的精神壓力，他是一位私企老板的駕駛員，接送老板上下班，擔心遲到，幫助老板家庭買菜，接送老板的家屬，吃飯不規(guī)律，晚餐喝酒后就不吃飯，經(jīng)常晚上8-9點才能回家。家中雙胞胎女兒學(xué)習(xí)成績不好，妻子經(jīng)常埋怨丈夫不顧家而發(fā)生口角。1年前開始出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差，既有入睡困難，每天早還有早醒，早上3點就醒，食欲下降，經(jīng)常感到乏力、體力不支，體重從原來108斤將至97公斤。發(fā)現(xiàn)血尿之后，更是焦慮不安，以為自己患上了絕癥，經(jīng)?？奁?。綜合考慮患者的病情，認為患者的體重減輕是患病的主要因素，而體重減輕又與焦慮、抑郁的情緒密切相關(guān)，因此選用柴胡舒肝散加保和丸加健脾止血的中藥，再加西藥舒必利片半片（增加食欲，增加體重），瑞美隆片1/4片（改善早醒，增加體重），氯硝西泮片1/4片（改善睡眠），同時使用穴位刺激調(diào)控法（減少精神壓力）。在這樣的綜合治療下，第2天睡眠就改善，第3天后食欲改善，體重每天增加半斤，半個月后，體重達到104斤?；颊吣蜓默F(xiàn)象逐漸減輕，一周后小便變淡，二周后小便變清，四周后小便化驗檢查已經(jīng)轉(zhuǎn)為正常。綜合治療持續(xù)了3個月后停止治療。隨訪至今，患者的病情沒有復(fù)發(fā)。2020年10月27日3453
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戴曉霞主任醫(yī)師 齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院 腎內(nèi)科 1、為什么會出現(xiàn)胡桃夾綜合征？ 胡桃夾綜合征即左腎靜脈壓迫綜合征，又稱胡桃夾現(xiàn)象。左腎靜脈在主動脈和腸系膜上動脈之間，這兩條動脈構(gòu)成40度～60度的夾角，左腎靜脈剛好通過此夾角。從解剖上看，右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，行程短而直。而左腎靜脈則需穿過腹主動脈和腸系膜之間的夾角，跨越腹主動脈前方才能注入下腔靜脈，因此左腎靜脈遠較右腎靜脈長。正常時，腸系膜上動脈與腹主動脈之間的夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等所充塞，使左腎靜脈不致受到壓擠。當青春期發(fā)育較快、身高迅速增長、脊柱過度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下，靜脈血回流受阻引起左腎靜脈高壓現(xiàn)象。 2、胡桃夾綜合征癥狀有哪些？如何診斷呢？ 臨床常是以肉眼血尿而就診，常規(guī)體檢尿化驗發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，可在劇烈運動或直立體位時加重，有時伴左腹疼痛或腰痛，還有部分病人為血尿伴蛋白尿，表現(xiàn)為間歇性或體位性加重。除上述血尿、直立性蛋白尿、腰痛、腹痛外，臨床癥狀還包括精索靜脈曲張、痛經(jīng)、疲勞和直立性不耐受等?；颊咭灿锌赡軣o臨床癥狀，這在臨床上較為少見，考慮可能是通過相應(yīng)檢查確診較早，左腎靜脈壓迫并不嚴重所致。胡桃夾綜合征好發(fā)于青春期至40歲左右的男性，兒童發(fā)病分布在4歲～7歲，多發(fā)年齡見于13歲～16歲。尿紅細胞位相有助于判斷血尿來源；醫(yī)生正確判斷是否為直立性蛋白尿有助于診斷。多普勒超聲、計算機斷層血管造影、磁共振血管造影、逆行靜脈造影等多種影像學(xué)方法用于明確診斷胡桃夾綜合征。 3、對于胡桃夾綜合征需要我們進一步認知 目前很多腎活檢發(fā)現(xiàn)胡桃夾綜合征患者常伴有其他的腎小球疾病，IgA腎病最為多見，膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎等都可能出現(xiàn)。臨床中也發(fā)現(xiàn)很多胡桃夾綜合征患者由于長期血尿，甚至可能出現(xiàn)蛋白尿，引起腎功能損害。可見胡桃夾綜合征和伴隨的腎臟疾病的關(guān)系是互為因果的，長期胡桃夾綜合征患者左腎靜脈受壓迫時間長，易導(dǎo)致高壓和淤血，引起局部的炎癥反應(yīng)，促使炎癥因子的分泌，改變血流動力學(xué)，長期炎癥細胞因子分泌促使系膜細胞增生引起腎小球的病變。另外也有一種觀點認為腎器質(zhì)性病變是由缺氧導(dǎo)致的，由于左腎靜脈長期淤血壓迫，導(dǎo)致血液中的氧含量較低，引起局部缺氧狀態(tài)，長期缺氧導(dǎo)致氧化反應(yīng)不全，產(chǎn)物堆積引起腎小動脈痙攣，進一步引起腎小球和腎小管上皮細胞壞死。因此診斷為左腎靜脈壓迫綜合征后，一部分病人的腎臟病理活檢在其中的作用是至關(guān)重要的，對于明確診斷和下一步治療有重要的意義，還能對病情發(fā)展趨勢進行評估。 4、胡桃夾綜合征的治療 治療取決于左腎靜脈高壓的臨床表現(xiàn)和嚴重程度，治療方案可以從輕的保守治療到手術(shù)介入治療。具體治療方案的決定應(yīng)基于癥狀的嚴重程度及其預(yù)期的可逆性，與患者的年齡和病程有關(guān)。對于醫(yī)生判斷病情輕微、預(yù)期可逆的病人，應(yīng)密切觀察，生活方式指導(dǎo)，無需藥物治療。對于需要中醫(yī)中藥治療的病人，應(yīng)采取辨病與辨證相結(jié)合的施治理念，根據(jù)病人的體質(zhì)、癥狀、舌苔脈象以及血尿、蛋白尿情況進行個體化的精準的辨證論治！2020年06月15日4652
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