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2023年04月05日
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李祝慶主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-浙江 中醫(yī)骨科 甲溝炎具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率等的特點，急性甲溝炎若不能及時處理，可發(fā)展成膿性指頭炎，甚至引起指（趾）骨骨髓炎，也可變成慢性甲溝炎，經(jīng)久不愈，是很多醫(yī)生及患者眼中的難題。由于對其發(fā)病機理沒有深刻的理會，往往很多時候是治標不治本，今天早讀將全面對甲溝炎進行解析，值得學(xué)習(xí)借鑒！ 指（趾）甲的解剖 指（趾）甲復(fù)合體：由甲板、甲床和周圍皮膚組成。 1）甲板是指（趾）甲固有的結(jié)構(gòu)，由位于皮下的甲板部分—甲根及暴露于外部的指（趾）甲—甲體組成。 趾甲（甲板）由多層相互重疊的角質(zhì)細胞組成。甲板本身包含3層不同的層次，每層的起源都不一樣，背側(cè)層比較薄，覆蓋在相對柔軟但較厚的上面。 趾甲板支持結(jié)構(gòu)的趾甲單位由以下四部分組成 ①近端甲褶； ②甲母質(zhì)； ③甲床； ④甲下皮。 2）甲母質(zhì)是趾甲生長的主要區(qū)域，甲母質(zhì)起自角質(zhì)層邊緣近端約8mm，至甲弧影遠端邊緣處（趾甲基底不透明呈新月形的區(qū)域），并在此處于甲床毗鄰，甲床組織并不能夠分裂為甲板的具有生發(fā)功能的基地細胞。 3）①趾甲的近端部分則由近端甲皺襞覆蓋（由甲板生發(fā)組織所形成的復(fù)合結(jié)構(gòu)）。近端甲褶的背面組成了足趾背側(cè)皮膚的一部分，而其跖面則由黏附于甲板的甲上皮組成。近端甲褶的上述兩部分連接而成趾甲的邊緣（角質(zhì)層）。 ②甲溝：是指除指（趾）甲游離緣外，其余三邊均與皮膚皺褶相接，連接部形成溝狀。 ③包繞甲板脛側(cè)緣和腓側(cè)緣的皮膚皺襞稱為側(cè)甲襞，在趾甲近端范圍內(nèi)，有提供甲板背側(cè)部分生長的甲上皮。 臨床表現(xiàn)及診斷 1）臨床表現(xiàn) ：甲溝炎具有一般炎癥反應(yīng)的基本特征。早期甲溝炎周圍組織無明顯損害，僅表現(xiàn)為局部輕度腫脹，不伴炎性滲出，擠壓患處時疼痛明顯，此時指（趾）甲可能侵入生長至甲周組織內(nèi)；當疾病進一 步發(fā)展，局部指（趾）開始變形，局部甲溝組織破壞出現(xiàn)炎性滲出，初始為組織滲出物，當繼發(fā)局部感染時，局部可呈現(xiàn)化膿性改變；甲溝炎反復(fù)發(fā)作形成慢性遷延， 局部甲溝組織增生顯著，形成肉芽腫并包裹患處指 （趾）甲形成慢性嵌甲型甲溝炎。 2）診斷： 甲溝炎的發(fā)生部位典型，癥狀明顯，通常根據(jù)局部甲溝組織的炎性反應(yīng)以及相應(yīng)的指（趾）甲破壞等臨床表現(xiàn)，即可做出診斷。有研究顯示，細菌性甲溝炎屬于非真菌感染性甲病中的一種，臨床上最常見的是金黃色葡萄球菌引起的甲溝炎，局部紅腫明顯， 可伴膿性滲出物等。此外，銅綠假單胞菌引起的綠甲，梅毒螺旋體引起的梅毒性甲病和單純皰疹病毒引起的 指（趾）頭炎等均可引起指（趾）甲損傷從而誘發(fā)甲溝炎。 這些病原體所引起的甲病臨床表現(xiàn)各異，且具有 各自特征性表現(xiàn)，臨床上易于鑒別。此外，還可根據(jù)甲溝炎的分型特點、病程緩急、形態(tài)特點以及致傷因素等使診斷更為精確。 甲溝炎的治療 甲溝炎有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率等的特點，急性甲溝炎若不能 及時處理，可發(fā)展成膿性指頭炎，甚至引起指（趾）骨骨髓炎，也可變成慢性甲溝炎，經(jīng)久不愈，是很多醫(yī)生及患者眼中的難題。目前國內(nèi)外對這一頑疾的治療方法很多，主要包括無創(chuàng)治療和有創(chuàng)治療。 （1）無創(chuàng)治療：無創(chuàng)治療即保守治療法，常用于甲溝炎感染的１ 期和２期。 1）浸泡法及濕敷法：早期的甲溝炎可以通過外敷碘伏、碘仿和浸泡黃蓮液、硼酸、酒 精 等，以達到抗感染、消 腫、滅菌的效果，但是效果不盡相同。 ①孫政堯等通過對２例甲溝炎１期（紅腫期）患者的臨床資料分析，認為甲溝炎期采５％酒精浸泡15～３０ｍｉｎ，３～５次/ｄ，并 保持局部干燥、衛(wèi)生，一 般３～５ｄ紅腫多可自行消退，無需應(yīng)用抗生素。 ②郭倩提出，外敷碘仿在急性甲溝炎的早期治療中可獲得滿意的效果，但是長期大面積使用碘仿，可引起全身中毒癥狀，所以要嚴格控 制使用量。碘伏作為廣譜殺菌劑，被廣泛的應(yīng)用于臨床，但是用0.5％的碘伏外敷患甲，密度大不易浸入 病變的甲溝。 ③陳賢梅研究報道了用２％的硼酸浸泡患甲解決了這一問題，雖然２％硼酸也不易穿透皮膚，但是可以從受損的甲溝處滲入，并且對細菌和真菌有雙重抑制作用。 ④程玲則認為，如果患者甲溝炎發(fā)生在早中期，使用2％碘酒局部外敷或浸泡是 完全可以控制炎癥的繼續(xù)發(fā)展，直至治愈，而0.5％ 的碘伏則不能通過局部外敷或浸泡治愈甲溝炎。 2）抗感染治療：抗感染治療包括全身用藥及局部治療，一般用于不適宜或不能耐受有創(chuàng)的患者，如年老體弱的患者等。 ①全身用藥：包括口服廣譜抗生素及靜脈滴注抗生素。用這種方法治療，一般５～７ｄ炎癥可消退，糖尿病患者可延長至15～20ｄ。但是這種方法只能暫時性解決問題，對于慢性甲溝炎患者特別是嵌甲性甲溝炎患者往往只產(chǎn)生治標不治本的效果。 ②局部抗感染治療：主要針對由甲蘚引起甲溝炎的抗真菌治療。朱政和等提出，皮膚蘚菌者口服鹽酸特比奈芬治療、念珠菌感染者采用伊曲康唑沖擊療法，都取得了滿意的療效。 3)中藥治療：中藥治療甲溝炎也有一定的療效，如黃蓮浸泡， 復(fù)方蜂膠酊、仙人掌、苦杏仁、明礬外敷，大黃附子湯、 酊劑等，這些中藥都有消腫祛瘀、消炎止痛、抗菌的作 用，在早期的治療中可達到較滿意的效果。 4)引流、局部減壓消腫：甲溝炎常伴隨紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，在短時間內(nèi)會化膿，并逐步擴散到甲根和甲溝處，形成甲周圍炎癥，如果不及時處理，膿腫會繼續(xù)發(fā)展，所以要及時地解除膿腫的壓迫，引流消腫。 ①傳統(tǒng)方法是將油紗布置于甲板和甲床之間進行引流，也可以用雷夫諾爾紗布進行引流。 ②有文獻報道，僅用１根牙線嵌入有炎癥的甲溝中進行引流。 ③廖紅霞還報道了采取刺血療法進行局部減壓消腫，在紅腫皮膚的下緣用采血筆針刺皮膚，擠出血液，每次擠５滴為宜，把富含致痛物質(zhì)的血液放出，形成負壓，促使新鮮血液向病灶流動，稀釋致痛物質(zhì)的濃度，改善局部微循環(huán)障礙，避免 了傳統(tǒng)拔甲術(shù)帶來的痛苦。 ④林偉良根據(jù)患者的實際情況，一側(cè)甲溝炎時施行無切口引流，膿腫擴大到 一半時實施單切口引流，整個甲周受累時實施雙切口引流，總有效率達90.9％，效果顯著。 5）刮削法等其他無創(chuàng)療法：鄒文等提出了一種斜形剪甲聯(lián)合梯形刮削法治療嵌甲的無創(chuàng)方法，自甲溝處斜形剪除指甲，用小剪刀撬起嵌入的甲刺將其剪除，再用小刀刮薄指甲， 范圍呈梯形，梯形的頂邊位于甲溝處，越靠近甲溝越薄，再用小刀將甲溝處磨薄的指甲前端微上翹。這種方法避免了有創(chuàng)的創(chuàng)傷，減少了流血和疼痛，尤其適用于不能耐受有創(chuàng)的小孩和老人，但是耗費時間長，需要去專業(yè)修甲的地方，不利于推廣。此外，早期的甲溝炎還可以用物理療法、套管法、局部涂抹風(fēng)油精等治療，均取得了滿意的療效。但是對于３、４期的甲溝炎及難治性甲溝炎，需要采取有創(chuàng)治療。2021年07月10日2325
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