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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學科 沒受過明顯外傷，怎么肩袖撕裂了？今天為大家講講肩袖損傷的原因及其磁共振表現(xiàn)，其實肩袖損傷并不一定有明顯的外傷，也有可能有很多其他的原因。袁鋒主任門診時間：六院臨港院區(qū):周二下午特需門診2樓8號間周三上午專家門診2樓9號間六院徐匯院區(qū):國家骨科醫(yī)學中心8號樓周三下午特需門診3樓3號間周五全天專家門診2樓13號間首選公眾號預約:上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院東院微官網(wǎng)備注：如遇滿號可在門診日上午8點或下午1點診室門口排隊找助理加號（號源有限請盡早）徐匯院區(qū)：宜山路600號臨港院區(qū)：環(huán)湖西三路222號溫馨提示：就診請?zhí)崆瓣P(guān)注公眾號出診時間2024年10月05日
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孔慶喆副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 骨科 肩峰撞擊綜合征，是指由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動力學原因，在肩上舉、外展過程中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的一系列癥狀的臨床癥候群。是肩關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因之一。什么原因?qū)е履兀考绶迩巴鈧?cè)形態(tài)異常、骨贅形成，肱骨大結(jié)節(jié)骨贅形成，導致肩峰-肱骨頭間距減小，造成肩峰下結(jié)構(gòu)的擠壓和撞擊。而反復的撞擊促使滑囊、肌腱發(fā)生損傷、退變，直至發(fā)生肌腱斷裂。?如何確定？肩關(guān)節(jié)疼痛，X片顯示肩峰前緣可見骨質(zhì)增生，核磁可見積液或肩袖部分撕裂。?如何治療？1.?保守治療，口服非甾體抗炎藥。封閉治療。中藥治療。應用我科名老中醫(yī)郭振江主任骨病內(nèi)治之“治骨先治脾”理論治療肩峰撞擊綜合征，在臨床取得良好效果。2.?手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡行肩峰成形術(shù)2024年01月24日184
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 1、撞擊：肱骨頭和喙肩弓之間的撞擊最常見。因此，MRI診斷中必須高度重視并重點關(guān)注撞擊因素。?2、損傷：運動急性損傷（僅8%）和過度應用。?3、退變：危險區(qū)/乏血管區(qū)（Codman提出，肩袖距大結(jié)節(jié)止點約1cm處缺乏血管供應）退變。MRI診斷中要注意與撕裂鑒別。這里特別提醒，對于老年肩關(guān)節(jié)脫位肩袖損傷發(fā)生率高，既可能是肩關(guān)節(jié)脫位之前已經(jīng)有了肩袖的損傷，也可能是肩關(guān)節(jié)脫位的同時發(fā)生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關(guān)節(jié)脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關(guān)節(jié)脫位當成一個簡單的損傷，越簡單有時往往就越復雜！2023年12月14日98
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趙亮副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 肩肘外科 導語：肩關(guān)節(jié)疼痛是當今社會很多人離不開的話題，它幾乎影響所有年齡段的人群，尤其在中老年人中更常見。肩關(guān)節(jié)是人體中活動范圍最大的關(guān)節(jié)，日常生活最常見的動作例如刷牙、洗臉、洗頭、穿衣等等，都有賴余良好的肩關(guān)節(jié)功能。一旦出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，日常生活將會受到嚴重的影響，生活質(zhì)量也明顯下降。您可能會經(jīng)歷肩部疼痛的原因有多種（詳見科普文章：拆解苦不堪言的肩臂痛癥之一---肩痛原因知多少？）。其中一種非常常見的原因就是今天的主角：肩袖損傷。今天，讓我們深入探究肩袖損傷的原因、癥狀、診斷和治療方法，幫助你重新與肩膀建立和諧的關(guān)系！什么是肩關(guān)節(jié)的肩袖？肩袖由四塊肌肉和肌腱組成。每次移動肩膀時，您都會使用肩袖來穩(wěn)定并幫助移動關(guān)節(jié)。（詳見肩肘之家科普文章：我們?nèi)绾握J識肩部）什么原因造成肩袖損傷？跌倒等事故可能會導致鎖骨骨折或肩膀脫臼，從而撕裂肩袖。更常見的是，隨著時間的推移，肌腱會隨著年齡和使用而磨損（退行性撕裂），從而發(fā)生肩袖撕裂。40歲以上的人面臨的風險最大。退行性撕裂的原因包括：???骨贅（骨刺）：肩峰會形成骨贅生長。當您抬起手臂時，這些骨贅會摩擦您的肌腱。這種肩部撞擊會在骨骼和肌腱之間產(chǎn)生摩擦。最終，可能會發(fā)生部分或完全撕裂（詳見肩肘之家科普文章帶您了解肩峰撞擊綜合征）。???血流量減少：肩關(guān)節(jié)外展過程中，岡上肌腱的最大張力出現(xiàn)于肌腱前部的關(guān)節(jié)側(cè)，這正是肩袖損傷最常見的首發(fā)部位。肌腱近止點10mm處為缺血區(qū)，這一區(qū)域的關(guān)節(jié)側(cè)只有散在的血管分布，一旦損傷，不容易自我修復。隨著年齡的增長，流向肩袖的血流量會減少。您的肌肉和肌腱需要健康的血液供應來進行自我修復。如果血液不能滋養(yǎng)你的肌腱，它們就會撕裂。從上圖的血液灌注可以看出，到肩袖肌腱處的動脈越來越細越來越少，這便不難理解肩袖血供不佳的解剖原因了。???過度使用：運動或工作中重復的肩部運動會給肌肉和肌腱帶來壓力，導致撕裂。肩袖損傷有哪些癥狀？并非所有肩袖損傷都會立即引起疼痛。有些是退行性疾病的結(jié)果，這意味著在癥狀開始出現(xiàn)之前，肩袖可能已受損數(shù)月或數(shù)年。常見的肩袖損傷癥狀包括：???明顯的疼痛會導致您無法做肩關(guān)節(jié)鍛煉。???肩關(guān)節(jié)高舉過頂時感到疼痛或肩部局部有壓痛。???難以觸及背后。???難以伸手到對側(cè)肩???肩部進行性無力???夜間疼痛明顯???患側(cè)肩關(guān)節(jié)不能側(cè)睡受壓如果您出現(xiàn)任何這些癥狀超過一周或上肢失去正常功能，請盡快去看醫(yī)生。需要注意的是：雖然這些是肩袖損傷的癥狀，但它們也可能是由其他原因引起的，需要專科醫(yī)生進行排查。肩袖撕裂是什么感覺？您可能會感到肩膀深處隱隱作痛，或者感覺就像被刀刺傷一樣。并且疼痛不局限，可能會沿著上臂擴散到肘部及前胸部。急性損傷：事故或創(chuàng)傷造成的突然撕裂會導致立即、劇烈的肩部疼痛和手臂無力。慢性損傷：對于退行性撕裂，您可能會感到輕微疼痛，但可以使用非處方(OTC)止痛藥緩解疼痛。隨著時間的推移，疼痛會加劇，止痛藥也無濟于事。并非每個人都會疼痛，但大多數(shù)人都伴有一定程度的手臂和肩膀無力。肩袖損傷的高危因素有哪些？任何人都可能經(jīng)歷肩袖撕裂。這些因素可能會增加您的風險：???有肩部疾患或肩袖損傷的家族史。???40歲以上人群。???不良姿勢。???吸煙。???退行性撕裂在進行相同重復肩部運動的人中更為常見，例如長期使用上肢的人群，特別是在工作或運動中反復伸手過頭運動者，如畫家、木匠、油漆工、棒球運動員、羽毛球和網(wǎng)球運動員等。???提拉重物、摔倒時肩部支撐等外傷因素也容易誘發(fā)肩袖損傷。如何診斷肩袖損傷？為了幫助診斷肩袖損傷，醫(yī)生可能會：?記下您的病史，醫(yī)生可能會詢問工作時的身體活動情況。這些問題決定了您患退行性疾病的風險是否增加。?進行?？粕眢w檢查。測試您的肩關(guān)節(jié)運動范圍和肩肘肌肉的力量。并排除類似的情況，例如神經(jīng)受壓或關(guān)節(jié)炎。?影像學輔助檢查???成像掃描（如X射線）可以識別任何骨刺。這些小骨頭生長物會摩擦肩袖肌腱并引起疼痛和炎癥。???也可以使用MRI或超聲掃描。這些工具專門檢查軟組織，包括肌腱和肌肉。它們可以幫助識別肩袖撕裂并顯示撕裂的大小和嚴重程度。肩袖損傷有哪些類型？肩袖撕裂的類型有很多種，對于我們患者了解最簡單的即可。它包括：???部分撕裂：在不完全或部分撕裂的情況下，您的肌腱仍然在一定程度上附著在您的肱骨頭上。???完全撕裂：全層或完全撕裂時，肌腱與骨骼完全分離。你的肌腱上有一個洞或回縮撕裂。肩袖損傷該如何治療？肌腱炎可能會發(fā)展為肩袖撕裂，并且隨著時間的推移，這種損傷會變得更嚴重。盡快尋求治療有助于防止損傷惡化。非手術(shù)治療方法包括：?對受影響的肩膀進行熱敷或冷敷以減輕腫脹；?恢復肌肉力量和肩部活動范圍的練習；?物理療法；?肩部注射激素，有助于減輕炎癥；?讓受影響的手臂休息并佩戴吊帶以限制肩關(guān)節(jié)運動；?非處方(OTC)抗炎鎮(zhèn)痛藥物。如果肩袖完全撕裂，非手術(shù)治療對其沒有幫助，醫(yī)生可能會建議進行手術(shù)。如果您的工作或運動興趣需要肩膀的良好功能，您也可能需要接受手術(shù)。手術(shù)治療方法包括：???大多數(shù)肩袖手術(shù)是通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進行的。如圖???有些撕裂由于其大小和/或撕裂的時間久遠而無法修復。對于這些類型的撕裂，您可能需要反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。肩袖損傷有哪些并發(fā)癥？最常見的并發(fā)癥是肩袖愈合后再次撕裂。原始撕裂越大，再次撕裂的風險就越高。如果損傷需要手術(shù)修復，術(shù)后并發(fā)癥的風險很小。排除自身系統(tǒng)疾病影響或麻醉問題，與手術(shù)本身相關(guān)的并發(fā)癥包括：繼發(fā)性凍結(jié)肩失去運動能力肩關(guān)節(jié)完全僵硬肩袖強度降低與您的醫(yī)生密切聯(lián)系，采取措施盡量減少這些風險。肩袖損傷的預后如何？肩袖損傷的預后取決于損傷類型。在大多數(shù)情況下，非手術(shù)治療可以改善肩部功能并緩解疼痛。如果肩袖撕裂更嚴重，除非通過手術(shù)糾正損傷，否則肩部力量可能不會提高。手術(shù)后，您需要佩戴肩抱枕固定手臂四到六周。然后您可以開始物理治療。大多數(shù)人在手術(shù)后四到六個月內(nèi)恢復肩部功能和力量，但完全恢復可能需要長達12到18個月的時間。肩袖損傷如何預防？運動員和從事需要使用肩膀的職業(yè)的人應該經(jīng)常休息。這樣可以減輕肩部的負擔。加強肩部力量和鼓勵適當活動范圍的練習也有幫助，以改善肩袖的功能。如果肩部疼痛，冰敷患處可以幫助減輕腫脹。什么時候需要去看醫(yī)生？肩部疼痛很常見。如果您因某些明顯原因感到疼痛，例如過度勞累后，請給自己時間休息和恢復。如果您經(jīng)歷更嚴重的疼痛，并且休息、冰敷和非處方止痛藥都無法改善，疼痛限制您的活動范圍或干擾您的正常日?；顒樱òㄋ撸垊毡乜瘁t(yī)生。如果您受傷并感到肩膀有爆裂或撕裂的感覺并且無法抬起手臂，請立即就醫(yī)。2023年11月12日1164
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歐陽元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 來源:上海六院骨科歐陽元明歡迎分享本文，轉(zhuǎn)載請保留出處！致病原因：一、間接暴力是年輕人肩袖損傷的主要原因。當?shù)箷r手外展著地；或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。二、退行性變肩袖靠近肱骨大結(jié)節(jié)止點處，腱內(nèi)血管稀少，局部組織相對缺少血供，使肌腱容易發(fā)生退行性變。三、慢性損傷中老年患者肩袖組織因長期遭受肩峰下撞擊、磨損而發(fā)生退變。本病常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復運動中，如棒球、仰泳和蝶泳、舉重、使用球拍的運動（如網(wǎng)球、羽毛球、乒乓球等）。當上肢極度前伸時，肱骨頭向前撞擊肩峰與喙肩韌帶，引起岡上肌肌腱損傷。慢性刺激可以引起肩峰下滑囊炎、無菌性炎癥和肌腱炎。癥狀：1、患者不能自如使用患肩，當上臂伸直肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展時，大結(jié)節(jié)與肩峰間疼痛明顯。2、肩部疼痛、無力、活動受限。3、肩袖完全斷裂時，因喪失其對肱骨頭的穩(wěn)定作用，將嚴重影響肩關(guān)節(jié)外展和上舉功能。4、肩袖部分損傷時，患者仍可能外展上臂，但可能會有外展60°～120°疼痛弧?；紓?cè)手臂伸直，由體側(cè)抬起到60°時疼痛較輕，抬起至60°～120°范圍時，疼痛較重，當上舉超過120°時，疼痛又減輕，且可自動繼續(xù)上舉。60°～120°這個范圍稱為“疼痛弧”。典型癥狀：(1)、肩部疼痛損傷早期為持續(xù)的、較為劇烈的疼痛，損傷后期多為鈍痛，肩關(guān)節(jié)活動時疼痛加劇，有明顯的疼痛弧，夜間疼痛加重，側(cè)臥時不能壓到患病一側(cè)。無明顯外傷史者，肩關(guān)節(jié)活動時也會出現(xiàn)疼痛，疼痛可逐漸加重。肩關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生無菌性炎癥時，不活動肩關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)疼痛，夜間尤為明顯，影響睡眠。如果關(guān)節(jié)出現(xiàn)積液，還會引起肩部腫脹。（2）、肩關(guān)節(jié)無力、活動度受限肩袖損傷后，嚴重時會造成抬舉無力，表現(xiàn)為不能自行抬高手臂。如果關(guān)節(jié)出現(xiàn)無菌性炎癥并引起粘連，可造成肩關(guān)節(jié)各方向主動、被動活動均受限。并發(fā)癥：如果癥狀嚴重的肩袖損傷未得到積極治療，可能發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連、肌肉脂肪化、康復后再損傷等并發(fā)癥。就診：1、就診科室：骨科如果肩部出現(xiàn)疼痛、無力、活動受限等癥狀，建議及時就醫(yī)。2、就診準備：就診須知：掛號、資料準備、常見問題。三、就診提示：1、就醫(yī)前避免自行服用止痛藥物，以免加重癥狀或掩蓋病情。2、如肩部疼痛劇烈、活動受限，應注意減少或停止運動。四、就診前準備清單：1、癥狀清單:a,尤其需要關(guān)注癥狀發(fā)生時間、特殊表現(xiàn)等b,肩部是否有疼痛、無力、活動受限等癥狀？持續(xù)多長時間了？c,活動的時候疼痛會加重嗎？d,夜間疼痛會加重嗎？e,上肢活動受影響嗎？2、病史清單：是否曾有過肩部損傷?怎么受傷的？3、檢查清單：近半年的檢查結(jié)果，可攜帶就醫(yī)（X線檢查、磁共振成像檢查、B超檢查等）4、用藥清單：近3個月的用藥情況，如有藥盒或包裝，可攜帶就醫(yī)如鎮(zhèn)痛藥（口服）：阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬等。歐陽元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師）上海交通大學醫(yī)學院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關(guān)節(jié)外科。曾在韓國首爾，德國慕尼黑，加拿大及香港進修學習，掌握先進關(guān)節(jié)置換手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。年均手術(shù)量1000臺左右。擅長：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風濕、痛風性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。擔任職務：擔任中華醫(yī)學會手外科分會委員，中華醫(yī)學會上海分會手外科學會委員兼秘書，上海市運動醫(yī)學關(guān)節(jié)微創(chuàng)學組成員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學會創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u審專家，亞太膝關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)鏡-運動醫(yī)學協(xié)會（APKASS）會員，國際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國期刊《orthopedics》主要審稿人。2023年07月05日110
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張健主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 要點：1、肩袖是由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌的肌腱部分組成的包容肱骨頭的“袖套”樣結(jié)構(gòu)；2、肩袖參與到涉及到肩關(guān)節(jié)的各種上肢活動，易受直接或間接暴力累及，易與周圍的組織產(chǎn)生撞擊?！缧鋼p傷，是肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一，多發(fā)于60歲以上的人群，屬于上肢的“易損件”。特別是如果有外力拉傷上肢，或者跌倒上肢撐地后，逐漸出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛（夜間痛明顯），手臂抬起、后伸受限制時，需積極關(guān)注肩袖結(jié)構(gòu)是否損傷。肩袖是肩關(guān)節(jié)深部的一個動力性結(jié)構(gòu)，從前往后依次由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌的肌腱部分組成，像“袖套”一樣包繞著肱骨頭。參與肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋等活動。肩袖能為肩關(guān)節(jié)的上舉、外展、前后伸展、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)提供動力，是上肢活動中的重要組成部分。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動的動力性結(jié)構(gòu)，參與到需要活動上肢的各項日?；顒雍瓦\動過程中。肩袖，特別是岡上肌腱位于肩峰和肱骨頭之間，當上肢活動時，容易發(fā)生肩峰下容積減少，產(chǎn)生肩峰下撞擊，部分人隨著年紀增大，可逐漸出現(xiàn)岡上肌腱退變性撕裂，以致產(chǎn)生明顯的肩痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍受限制。這部分人發(fā)病比較緩慢，但肩袖組織質(zhì)量較差，往往合并肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)骨贅增生，可以歸為關(guān)節(jié)退行性改變的進程。有少部分人，肩胛下肌腱亦會產(chǎn)生類似的情況，在肱骨小結(jié)節(jié)和肩胛骨喙突之間擠壓、撞擊，出現(xiàn)肩胛下肌腱退變性撕裂。除了上面提到的肩袖退變性撕裂以外，大部分肩袖損傷是由間接暴力導致的，提拉重物、跌倒時上肢撐地是中老年人肩袖損傷的誘因，而年輕人肩袖損傷的主要原因是上肢運動損傷，或相關(guān)的直接暴力因素。2023年04月25日491
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徐靜主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 疼痛科 肩袖損傷的患者最典型的癥狀是肩關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛，背手痛（也就是向后背手或后伸手時疼痛），后續(xù)逐漸發(fā)展為夜間疼痛并影響夜間睡眠。很多患者自認為自己的肩部疼痛患的是肩周炎，又常聽人說得了肩周炎，疼痛忍忍，多鍛煉鍛煉就好了，但感覺自己的肩部疼痛怎么就越練疼痛越重，這種情況通常根本不是肩周炎，而是一個聽起來名字陌生的病癥——肩袖損傷。肩袖損傷和老百姓常說的肩周炎是完全不同的兩種疾病。肩袖損傷是怎么一回事兒呢？通俗的說，就是包繞在肩關(guān)節(jié)外面的肌腱受傷了，通過肩關(guān)節(jié)磁共振檢查就可以明確是哪個肌腱受傷，從而做出準確診斷；而肩周炎又稱為“凍結(jié)肩”或“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”，雖然也表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，但更主要的表現(xiàn)是肩關(guān)節(jié)在各個方向的主動和被動活動度都降低，就像關(guān)節(jié)被凍住一樣，但影像學檢查卻沒有明顯異常的損傷。由此可見，這兩種疾病迥然不同，可以通過對應的檢查做出清晰的判斷，但卻極易被患者忽略及時就診篩查分辨被籠統(tǒng)的歸屬為“肩周炎”而錯誤對待！同時，又因為這兩種病在治療手段和恢復上具有較大差異，如一律將肩部疼痛都歸結(jié)為肩周炎去試圖通過運動達到康復的目的，則其中沒有被分辨出的肩袖損傷患者則會因此延誤診斷和合理治療，最終影響療效，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。從發(fā)病原因上來看，肩袖損傷常見病因有：1、急性損傷，即肩關(guān)節(jié)受到外傷時出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)周圍肌腱的損傷，如肌腱撕裂；2、慢性退變，這種損傷最常見，肩關(guān)節(jié)退變、勞損、骨質(zhì)增生導致肌腱反復磨損損傷。肩袖損傷的治療方法1、對于肩袖損傷小，早期就判斷出肩袖損傷的患者口服藥物減輕疼痛后，充分休息，避免用力，一段時間后即可自愈。2、如果口服藥物效果不好，肩關(guān)節(jié)被動的活動度沒有變小的話，可以進行注射治療（主動活動是指主動抬肩的高度，正常時上肢能上舉并貼至同側(cè)耳部，肩袖損傷時因疼痛可能不能主動活動到此高度，但在別人幫助下也能緩慢活動貼到同側(cè)耳部，此種情況表明被動活動的范圍仍屬正常）?；颊叱３ｎ檻]注射治療似乎是“打封閉”，很顯然是混淆了概念。以前所謂痛點的局部注射，因精準度不能保障，因此只能在安全范圍內(nèi)通過增加藥液總量來提高療效；而隨著現(xiàn)今醫(yī)學的發(fā)展，目前注射治療可通過磁共振檢查明確損傷的部位后，在B超的引導下精準地將藥液注射至損傷的病處，藥量僅需原劑量的1/3-1/4，但治療效果卻顯而易見的好，其安全性也大大提高。3、若肩袖損傷在急性期不能得到及時正確診斷和治療，一旦拖延變成慢性肩袖損傷（超過3個月的疼痛）且肩關(guān)節(jié)活動也有限制時，此時治療就增加了難度和恢復的時間，此時的治療方案就必須首先進行肩關(guān)節(jié)的松解治療，恢復肩關(guān)節(jié)的活動度，然后再進行消炎鎮(zhèn)痛治療，后續(xù)康復鍛煉的時間需要延長。4、少數(shù)情況下若肩袖損傷程度重、撕裂范圍大可及時接受手術(shù)治療，修補損傷。綜上可知，肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀一旦出現(xiàn)，早期就應盡早就醫(yī)明確診斷結(jié)果，手段并不繁瑣，通過肩關(guān)節(jié)磁共振檢查即可明確是否肩袖損傷，同時還可判斷出肩袖損傷的程度，為后續(xù)治療方案提供依據(jù)。2023年03月01日353
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代嶺輝主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 很多來門診就診的患者說自己肩膀“咔咔響”，有的伴有疼痛有的不伴有疼痛，搞得病友們特別緊張。那么一般是怎么回事呢？其實只有彈響沒有不適、腫脹及活動受限等情況，可以先觀察看看。如果彈響同時伴有疼痛、活動甚至功能受限了，那么就需要小心了。常見的彈響有以下幾種：一、肩關(guān)節(jié)退變：由于關(guān)節(jié)退變、或肩鎖關(guān)節(jié)退變、軟骨磨損，在關(guān)節(jié)活動的時候就會出現(xiàn)摩擦音，引起彈響。通常見于年紀較大的患者。二、肩峰撞擊彈響：是指肩部前屈、外展時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至肩袖撕裂。引起肩部疼痛、活動障礙。特點是一抬手肩膀就彈響或者是抬到一定位置就彈響，過了這個角度或者過了這個位置就不響了。三、肩關(guān)節(jié)盂唇損傷：盂唇是一圈附著在關(guān)節(jié)盂外緣的纖維軟骨環(huán)，其作用是增加肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的接觸面積，并增加關(guān)節(jié)深度，增加對加強盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要作用。盂唇損傷指的是指上盂唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處。其實，通俗點講，盂唇就類似于家里高壓鍋的墊圈，或者是窗戶的密封圈，或者是門擋。盂唇損傷后失去了對肱骨頭的限制作用，肱骨頭活動時候就會引起損傷部位的彈撥，引發(fā)彈響，同時引起疼痛。特點是肩關(guān)節(jié)到一定角度才彈響，有的甚至會有彈性固定，甚至活動受限出現(xiàn)。1.造成盂唇損傷的主要原因有哪些？肩關(guān)節(jié)脫位：脫位導致肩關(guān)節(jié)盂唇受到?jīng)_擊，出現(xiàn)損傷或撕裂。運動損傷：肩關(guān)節(jié)長期不穩(wěn)定、動作模式不正確或突然的暴力牽拉（比如二頭肌快速收縮的投擲、扣殺動作），肱二頭肌長頭肌牽拉可能使上盂唇撕裂。肩關(guān)節(jié)外傷：在肩關(guān)節(jié)屈曲、外展的位置摔倒，手掌著地，可以有肩關(guān)節(jié)盂唇的損傷或撕裂，這時可能出現(xiàn)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)向各個方向活動的受限。肩關(guān)節(jié)勞損、退變：中老年人或者運動員常見。隨著關(guān)節(jié)退變，盂唇質(zhì)地變差，磨損增多，發(fā)生損傷。2.肩關(guān)節(jié)盂唇損傷后會有哪些癥狀？肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，反復脫位；肩關(guān)節(jié)無力：肩關(guān)節(jié)不能發(fā)力，有些人表現(xiàn)扣殺動作做不了或者扣殺無力；肩關(guān)節(jié)疼痛：尤其是舉手過頭運動很容易有疼痛感；肩關(guān)節(jié)彈響；肩關(guān)節(jié)活動受限。3.怎么判斷盂唇是否損傷？肩關(guān)節(jié)盂唇損傷的診斷比較難，一般需要專業(yè)醫(yī)生結(jié)合“病史+癥狀+體征+影像學檢查”來判斷。影像學的金標準是肩關(guān)節(jié)核磁造影檢查（MRA），就是在肩關(guān)節(jié)內(nèi)打一針造影劑然后進行核磁共振檢查。通過MRA能夠發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇損傷的部位以及程度。2022年12月27日806
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復醫(yī)學科 肩痛是常見的肌肉骨骼疾病，發(fā)病率僅次于腰痛。其中，肩撞擊綜合征是最常見的原因之一，在肩部疾病中占30%-35%。肩撞擊綜合征(shoulderimpingementsyndrome,SIS)是指肩部上舉時盂肱關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)受壓而出現(xiàn)的一系列肩部癥狀、檢查發(fā)現(xiàn)及影像學征象研究表明?！凹缱矒艟C合征”是如何引起肩痛？怎樣處理這類肩痛？康復能做些什么？今天，就一起來聊一聊。解剖學和生物力學1.盂肱結(jié)構(gòu)：肩峰是向前上方延伸到肱骨頭上面的肩胛岡突起。因此在肩部外展時，岡上肌容易在大結(jié)節(jié)與肩峰之間受到夾擊。反復外展夾擊活動可造成反復性肌肉和肌腱創(chuàng)傷以及肌腱缺血壓迫。2.盂肱外結(jié)構(gòu)：盂肱運動和肩胸運動之間的協(xié)調(diào)在肩部功能中尤為重要。適當?shù)募珉芜\動和穩(wěn)定性不僅可以讓肱骨頭在外展時位于關(guān)節(jié)盂內(nèi)的正確位置，為肩袖肌肉移動肱骨提供一個堅實的基礎(chǔ)，還能適當抬升喙肩弓，從而減少撞擊綜合征的風險。負責肩胛穩(wěn)定性和運動的肌肉主要包括斜方肌、前鋸肌、菱形肌和肩胛提肌。危險因素1.工作或運動中肩部或肩部以上的重復性活動，包括：游泳、投擲運動、網(wǎng)球、舉重、高爾夫球、排球和體操等2.盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定使肱骨頭移動增加，導致患者容易發(fā)生SIS3.肩胛骨的不穩(wěn)和動力障礙也容易引發(fā)肩關(guān)節(jié)撞擊4.上肢(特別是肩峰解剖結(jié)構(gòu))柔韌度低和肩鎖關(guān)節(jié)病理性改變5.肩胛骨姿勢和方位可能也對SIS有影響，例如圓肩(肩峰角向下傾斜)損傷機制肩袖、肩峰下滑囊及其他軟組織(如，肱二頭肌長腱)被擠壓在肱骨頭與肩峰底面、肩鎖關(guān)節(jié)或喙肩弓之間1.肱骨頭的移動增加：穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)(如，肩袖肌肉)無力或功能障礙可導致肱骨頭上移增加2.易發(fā)生撞擊的肩峰形態(tài)：肩峰的前1/3與肩峰下結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系在壓迫以及SIS的發(fā)生中起了部分作用。其中Ⅲ型肩峰與肩袖撕裂的相關(guān)性最高。（Ⅰ型-扁平型，Ⅱ型-彎曲性，Ⅲ型-鉤型）3.肩峰底面和肱骨頭之間的距離4.肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生骨贅性病變離縮小臨床表現(xiàn)患者主訴進行過頂活動時出現(xiàn)肩部疼痛。疼痛可能位于三角肌區(qū)或上臂外側(cè)，常發(fā)生在夜間或以患側(cè)肩膀支撐側(cè)臥時。如果癥狀長期存在，那么肩部頂和背面周圍可能會有明顯的肌肉萎縮。試圖將手臂外展60°以上時可能會聽到骨擦音。體格檢查：SIS可能累及多個結(jié)構(gòu)，包括肩峰下滑囊、肩袖、肱二頭肌肌腱和盂唇。Neer和Hawkins-Kennedy手法對檢測SIS撞擊較敏感。1.完整的頸部檢查：SIS患者頸部檢查結(jié)果在正常范圍內(nèi)；2.視診是否有萎縮或變形：長期撞擊可能導致肩后肌肉組織明顯萎縮，肩峰下間隙或肩后有壓痛；3.評估盂肱關(guān)節(jié)活動度(包括疼痛弧試驗和被動與主動運動的比較)：盂肱關(guān)節(jié)活動度可能因疼痛而受限；4.肩袖力量試驗(包括落臂試驗和外旋力量試驗)：除某些長期撞擊的病例外，肩部力量正常；5.?？圃囼?包括Neer和Hawkins-Kennedy試驗等)：Neer、Hawkins-Kennedy或Yocum檢查中疼痛復現(xiàn)；6.肌肉骨骼超聲(musculoskeletalultrasound,MSKUS)輔助檢查檢查時機：如果經(jīng)過充分康復治療功能仍未改善，則進行影像學檢查。如果之前未進行過MSKUS，可將其作為首選。對于持續(xù)有癥狀的患者，我們進行X線平片檢查以評估解剖學變異，如肩峰或肩峰骨下斜、肩鎖關(guān)節(jié)或盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。MSKUS不能確診或沒有實施條件、懷疑肩袖或盂唇撕裂或者診斷不明確時，可進行MRI檢查。治療方案急性期：冷療、休息（避免可加重癥狀的活動，包括所有過頂活動），口服非甾體類抗炎藥(NSAID)（7-10天）康復計劃：SIS康復計劃應循序漸進，最初的重點是恢復活動度，然后是穩(wěn)定性和力量訓練，最后將肩部康復納入到整體功能鍛煉中。第1步：提高肩胛骨穩(wěn)定性：SIS患者常見肩胛骨不穩(wěn)定，這些患者康復訓練的首要目標是提高肩胛骨穩(wěn)定性。肩胛骨是肩袖肌群的起點，不穩(wěn)定會導致肩袖肌群收縮無力和低效。增強穩(wěn)定肩胛骨的肌群力量，有利于肩袖更好地發(fā)揮功能。這一理療階段的目標肌群按重要性依次為：菱形肌和中斜方肌、下斜方肌、上斜方肌和肩胛提肌，以及前鋸肌。第2步：強化肩袖：有4個肩袖肌群參與肩關(guān)節(jié)的3種不同運動，但這4個肌群的協(xié)調(diào)性活動都對肩關(guān)節(jié)功能健全十分必要。為了解決肩袖肌群的肌力失衡，患者需要進行特定肌群的單獨訓練。第3步：提高肩關(guān)節(jié)復合體的整體力量和協(xié)調(diào)性。第4步：改善整個運動鏈的肌力、活動度和協(xié)調(diào)性。其他：1.膠帶貼扎：肌內(nèi)效布貼是一種彈性膠帶，以改善血流、淋巴流及運動覺，并為肌肉和肌腱提供支持2.理療：包括：電刺激、超聲波、激光、針灸、放散式體外沖擊波治療(僅對一些肩袖鈣化患者有效）3.肩峰下注射：肩峰下注射帶來的癥狀緩解可提高患者對理療的積極性和依從性，此處不詳細介紹康復目標：已成功完成SIS康復計劃的患者應該能夠無痛地完成下列目標：全范圍盂肱關(guān)節(jié)運動，以及康復計劃中的所有功能性運動和訓練。小結(jié)：肩痛的診療較為復雜，鑒別診斷需綜合考慮受傷機制，查體，肌骨超聲，以及其他影像學檢查等。明確診斷是第一步，不同肩痛疾患治療方案迥異。指導患者保持正確姿勢、動作和人體工程學，以減少復發(fā)風險很重要。如有肩痛困擾您，建議盡早治療，避免引起嚴重并發(fā)癥，造成不良預后。參考文獻成人肩痛的評估-UpToDate肩撞擊綜合征-UpToDate肩撞擊及相關(guān)問題的康復治療原則和實踐-UpToDate成人肩部疼痛的影像學評估-UpToDate肩部的肌肉骨骼超聲-UpToDate2022年12月14日542
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馬勇主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 肩袖損傷是由于肩袖結(jié)構(gòu)受到創(chuàng)傷、勞損和先天結(jié)構(gòu)缺陷等原因造成肌腱退變和撕裂等現(xiàn)象，會導致肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)主動活動受限。除急性創(chuàng)傷外，常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)上舉外展的反復運動中如棒球、自由泳、仰泳和蝶泳、舉重、球拍運動等。生活和工作中如果經(jīng)常需要上述動作或者姿勢，也會發(fā)生肩袖損傷。一、肩袖的定義我們常說的肩袖是指包覆在肩關(guān)節(jié)囊周圍的四塊肩部肌肉，起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用，包括后方的小圓肌、后上方的岡下肌、上方的岡上肌以及前方的肩胛下肌，它們均有一條肌腱附著于肱骨上，形成一個“不完全袖口”把肱骨頭固定在關(guān)節(jié)盂上。其中，岡上肌和三角肌協(xié)同作用幫助我們上舉手臂，前者受力大，使用頻率高，其肌腱容易受傷。岡下肌和小圓肌向外旋轉(zhuǎn)手臂，肩胛下肌向內(nèi)旋轉(zhuǎn)手臂。二、肩袖的功能1.肩袖的一個主要功能是在上臂外展過程中，岡上肌、岡下肌、小圓肌與肩胛下肌以及前兩者之間的肱二頭肌長頭腱協(xié)同收縮提供張力，將肱骨頭壓在肩胛盂上，以便三角肌發(fā)力。肩袖斷裂將減弱甚至喪失這一功能，使得上肢主動外展時發(fā)生疼痛、力弱或者不能外展。2.穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉功能。肱骨頭相對于關(guān)節(jié)盂的活動在一個正常的軌跡上，而不是前后上下不穩(wěn)定，對預防盂肱關(guān)節(jié)軟骨磨損以及更嚴重的骨關(guān)節(jié)病有重要作用。三、肩袖損傷的病因1.肩峰下撞擊。肩袖上方為肩峰，是一個骨性結(jié)構(gòu)。不同的人肩峰形狀不一，有的形狀先天不好，在肩關(guān)節(jié)外展前屈的時候，肩袖肌腱容易被異常形狀的肩峰撞擊磨損導致?lián)p傷。這一點在臨床上已經(jīng)被證實，有些早期診斷的患者經(jīng)過肩峰成形手術(shù)，即將異常形狀的肩峰改造為正?；蛘呓咏＃p的肩袖即自行愈合。2.慢性勞損。由于工作原因，如護理人員經(jīng)常往高處掛輸液瓶，運動醫(yī)學的醫(yī)生經(jīng)常端著關(guān)節(jié)鏡，使得肩袖處于反復勞損或者疲勞狀態(tài)，進而發(fā)生供血不足，引起肩袖肌腱退行性變。在此基礎(chǔ)上，如果提拉重物、過度活動、甚至輕微受力都可導致肩袖損傷。3.外傷因素。創(chuàng)傷是青壯年肩袖斷裂的主要原因，當?shù)箷r手外展著地，或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。外力越大，肩袖斷裂越嚴重，常合并肩關(guān)節(jié)脫位。在臨床診斷過程中，有時診斷了肩關(guān)節(jié)脫位卻容易將肩袖損傷漏診。4.藥物影響。長期使用喹諾酮或者激素類藥物。此外，肩峰下局部激素封閉也有可能造成肩袖損傷加重。因此，對確診肩袖損傷的患者，一般不推薦肩峰下封閉治療。如果確需，最好由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生或者在超聲引導下完成，以免激素進入肌腱組織。四、肩袖損傷癥狀1.疼痛。肩袖損傷的患者通常會感到肩部和上臂靠近肩關(guān)節(jié)的部位的前、外側(cè)放射性疼痛，有時候也往后方放射，但用手按壓放射痛部位無感覺。靜息痛少見，一般是伸手、推、拉、抬起某個物品時發(fā)生。如果肩袖肌腱周圍有炎癥，也有可能靜息痛或者夜間痛，尤其是側(cè)臥于患側(cè)肩膀時。2.力弱或者失力。最典型的是肩關(guān)節(jié)外展發(fā)力不行，不是無力感，而是想用力沒有著力感。力弱一般是部分撕裂，失力一般是完全撕裂。比如坐著的時候伸手去拿身體一側(cè)跟肩關(guān)節(jié)同等高度的暖壺，只能拿起一點點或者干脆拿不動。如果是撕裂程度較重，也會表現(xiàn)為無力，上臂上舉旋轉(zhuǎn)各個角度都會無力。3.主動活動受限。肩袖損傷的關(guān)節(jié)活動受限是由肩袖肌群損傷失力造成的，如果是別人幫助抬起，就可以繼續(xù)往上抬。這一點跟凍結(jié)肩（俗稱肩周炎）不同。后者是肩關(guān)節(jié)粘連，別人幫助也抬不起來。五、肩袖損傷自我判斷在日常生活中，如何知道自己的肩痛是否是肩袖損傷引起的呢？可以通過臨床癥狀和簡單自測兩種方法進行自我判斷。（一）臨床癥狀出現(xiàn)上文中描述的疼痛、失力、活動受限等癥狀。（二）簡單自測1.疼痛弧試驗：肩外展到60°～120°時出現(xiàn)肩部疼痛。2.落臂試驗：讓別人幫忙肩外展90°，然后緩慢將上肢放下，若在放下過程中出現(xiàn)疼痛或者失力突然掉落提示肩袖損傷。六、肩袖損傷影像學檢查B超或者核磁共振成像平掃均可。后者對臨床醫(yī)生更直觀，便于治療方案制定。1.超聲檢查。超聲是一種無痛無創(chuàng)的影像技術(shù)，診斷肩袖撕裂具有無創(chuàng)性、可動態(tài)觀察、可重復性、診斷全層撕裂準確率高等優(yōu)點。1.X線檢查。可診斷肩峰形態(tài)和肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，部分肩袖損傷患者肩峰前外側(cè)緣及大結(jié)節(jié)處有明顯骨質(zhì)增生。2.磁共振（MRI）檢查?？稍\斷肌腱損傷部位和嚴重程度。磁共振造影檢查（MRA）可以清晰地顯示肩袖的部分撕裂，但非常規(guī)檢查。七、肩袖損傷治療無論急性還是慢性肩袖撕裂，一般均需要手術(shù)治療，以恢復肩袖肌腱的連續(xù)性和完整性。部分撕裂的患者如果癥狀不典型，疼痛不明顯，力量好，活動度不受限，運動要求不高，也可以觀察，但要避免疼痛動作，練習肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量（見損傷預防），穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，防止損傷進一步加重，半年-一年復查一次核磁共振成像看有無撕裂變大。對處于急性炎癥期的肩袖損傷，推薦冰敷和口服消炎止痛藥緩解炎癥，不建議熱敷。八、肩袖損傷預防1.姿勢以及動作習慣調(diào)整。盡量避免生活中或者工作中上肢反復前屈上舉外展發(fā)力或者長時間處于上述位置，比如醫(yī)院可用升降點滴架，家中常用物品不要放置在高處，肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生可站在腳凳上避免雙臂長時間高位端著操作器械。2.肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌群力量訓練。適當練習肩部肌肉力量，注意小重量，動作輕柔，緩慢，不能使用爆發(fā)力。練習過程中和練習后不要引起疼痛。可以參考下面的方法：第一個動作是彈力帶外旋，外旋到一定角度，堅持10秒，休息10秒，重復5～6次，每天練習2～3組。第二個動作是肩胛骨后縮，堅持10秒，休息10秒，重復5～6次，每天練習2～3組。由北醫(yī)三院運動醫(yī)學科高鑫康復治療師示范訓練動作。2022年08月18日3049
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