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姜允琦副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 骨科門診常有肩痛的患者來就醫(yī)，肩部疼痛并且肩關節(jié)不能上舉是患者最主要的癥狀，很多患者自己診斷為“肩周炎”。然而肩關節(jié)的MRI檢查卻發(fā)現(xiàn)“肩袖損傷”?；颊叻浅２焕斫?，因為自己根本就沒有外傷，怎么就肩袖“損傷”了呢？肩袖又是什么？1.?肩袖是什么？肩袖是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合體，包括岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱和肩胛下肌腱，這些肌腱就像一個“袖套”包裹著肱骨頭，將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂內，對于肩關節(jié)的穩(wěn)定性和活動起著十分重要的作用。2.?肩袖損傷的病因是什么？肩關節(jié)活動時，包裹肱骨頭的肩袖與關節(jié)周圍的骨質發(fā)生撞擊，產(chǎn)生磨損，這種慢性勞損是肩袖損傷最主要的原因。同時，肌肉纖維也會因為炎癥、異常機械力量和營養(yǎng)不良均可導致肌肉損傷，使肌肉發(fā)生退變。肩袖是一組肌腱復合體，一個肌腱發(fā)生損傷后，會最終影響到整個肩袖發(fā)生損傷。因此，有些患者沒有外傷，也會出現(xiàn)肩袖損傷。也有些患者因為曾經(jīng)發(fā)生過肩關節(jié)脫位或者肩部骨折，這些外傷加速了肩袖的退變，以后再發(fā)生肩袖損傷。3.?肩袖損傷的癥狀？肩部疼痛是最常見的癥狀，疼痛位于肩部前方、三角肌前方或外側周圍，疼痛感劇烈，進行肩部活動或增加肩部負荷以后，會導致患者的疼痛現(xiàn)象加劇。被動外旋肩關節(jié)也會在一定程度上引起疼痛癥狀，有夜間痛。壓痛癥狀則多發(fā)生于肱骨大結節(jié)近端，部分患者可能發(fā)生于肩峰下間隙位置。存在痛弧，肩關節(jié)外展的過程中，80-120°疼痛感明顯，并在超過120°后疼痛現(xiàn)象減輕。功能障礙表現(xiàn)為肩關節(jié)主動上舉、外展等活動受限、無力，而被動活動范圍一般不會受到限制。4.?怎么區(qū)分肩袖損傷和肩周炎？肩周炎全稱肩關節(jié)周圍炎，是肩部疼痛最常見的原因。發(fā)病年齡以50～60歲最多見，40歲以下的少見，女性居多。本病患者肩關節(jié)活動逐漸受限，甚至完全消失，故有“凍結肩”或“凍肩”之稱，俗稱“漏肩風”。本病發(fā)病緩慢，一般無任何外傷。最初的癥狀是肩關節(jié)疼痛，肌肉無力，活動障礙，疼痛為最明顯的癥狀，呈持久性，夜間影響睡眠。此種疼痛可引起持續(xù)性的肌肉痙攣。疼痛和肌痙攣可局限在肩關節(jié)，也可放射到頭后部、肩背部，甚至放射到上肢，但最常見的疼痛部位在肩前、肩外側或肩后。疼痛的性質多為酸痛。在疼痛出現(xiàn)的最初，肩關節(jié)活動正常。以后關節(jié)活動逐漸受限：先是向外側舉高梳頭（外展）或用手摸褲袋及向后摸背（內旋）的動作不方便，繼以肩部的疼痛增加，最后肩關節(jié)活動發(fā)展為完全消失。常可在肩前、肩外側或肩后找到壓痛點。肩周炎的患者，肩關節(jié)主動活動和被動活動都受到明顯的限制，通過肩關節(jié)MRI檢查與肩袖損傷進行鑒別。5.?肩袖損傷需要微創(chuàng)手術嗎？當患者因肩關節(jié)疼痛時間較久，完善肩關節(jié)MRI檢查發(fā)現(xiàn)存在肩袖損傷，甚至肩袖撕裂后，很多人會關注是否需要骨科手術治療。而對于大部分病史時間較短、活動受限不明顯、肩袖輕度損傷、拒絕或無法耐受手術的患者來講，可以在醫(yī)師指導下進行嚴格的康復保守治療，其中大部分患者可以獲得不錯的治療效果。所以對于這一部分人群，我們建議：1.疼痛早期患肢盡量避免負重，避免關節(jié)局部的壓迫，必要時可以患肢懸吊保護；2.疼痛嚴重時可以給予對癥止痛治療，外用藥物、口服藥物甚至關節(jié)封閉注射均可考慮；3.患側的肩關節(jié)可進行物理治療，如超短波治療、微波治療、針灸理療等，可以加速肩部血液循環(huán)，促進肩袖組織修復，緩解疼痛癥狀；4.患側肩關節(jié)在疼痛好轉后，盡早在專業(yè)醫(yī)師指導下進行康復鍛煉，即采取相應的動作來增加肩關節(jié)各個方向的活動度，但同時又不會加重肩袖損傷，避免關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。而當肩袖撕裂范圍較大，或者肌腱完全斷裂、肩袖損傷保守治療效果不佳、肩袖損傷同時合并其他肩關節(jié)疾?。ㄈ缂珀P節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)游離體、鈣化性肌腱炎、關節(jié)滑膜炎等疾病）時，則需要骨科手術進行對應的修復及處置。目前，手術多為肩關節(jié)鏡下操作的微創(chuàng)手術，手術的目的是通過微創(chuàng)技術把損傷斷裂的肌腱縫合并固定，恢復其連續(xù)性，重建原有解剖形態(tài)，待撕裂肌腱愈合后，通過積極的康復鍛煉恢復肩關節(jié)原有的活動范圍及功能狀態(tài)。微創(chuàng)手術的住院時間短，術后恢復快。術后仍需進行嚴格的康復鍛煉及隨訪。需要特別注意的是：小的肩袖損傷如果延誤治療的話，有可能進一步撕裂造成大的乃至巨大肩袖損傷。并不是所有的肩袖損傷都能達到鏡下修復的目的，對于巨大的肩袖損傷或者時間較長的肩袖損傷，肌肉已經(jīng)萎縮，大量的脂肪浸潤，已經(jīng)失去功能，有些時候鏡下不可能原位解剖修補，可能需要其他方式進行修復，如上關節(jié)囊重建，肌肉肌腱轉位等。所以，若肩關節(jié)疼痛明顯、時間較久，建議盡早正規(guī)醫(yī)院就診，避免病情拖延，影響自己的生活質量。【免責聲明】本文配圖部分來源于網(wǎng)絡，版權歸創(chuàng)作人所有。本文非商業(yè)用途，如涉及版權爭議，請著作權人告知我方刪除，謝謝。2022年08月01日
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 骨科 借問肩痛何處去？路人遙指高旭人，我是高旭仁高大夫，歡迎您的任何尖問你問題，今天有人問我一個問題，說高大夫這個肩峰下撞擊的四種常見原因是什么呢？誒，這是一個非常好的問題哈，肩峰下撞擊是導致我們肩關節(jié)疼痛的常見原因，咱們的這個喙突。 啊，會間韌帶、肩峰，這三者的下表面就構成了我們肩關節(jié)的會間弓。 那么這個喙肩弓的下面就是什么呢？就是肩峰下的滑囊啊，三角肌下滑囊啊，還有剛上肌的肌肉和肌腱，那么常見的四種肩下撞擊的原因就是什么呢？第一就是喙尖韌帶啊，比原來比正常的這種增厚，然后喙尖韌帶骨化。 第二呢，就是肩鎖關節(jié)發(fā)生了骨關節(jié)炎，形成了向下的這個骨墜骨刺，那第三呢，就是比格里尼肩峰分型的三型尖峰，也就是那種鉤形的尖峰。 第四是什么呢？就是外側尖峰，它向下傾斜哎，一外展哎，它就容易撞擊。2022年05月06日469
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胡艷昭副主任醫(yī)師 滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 骨科 大家好，我是二醫(yī)院運動醫(yī)學科胡彥召醫(yī)生，今天跟大家聊一下引起肩關節(jié)疼痛的一個常見疾病肩峰下撞擊癥。首先撞擊不是說肩關節(jié)受到外力的撞擊，而是肩關節(jié)內部肩峰下間隙發(fā)生的撞擊，下面通過模型向大家展示一下。 肩控下間隙是第二肩關節(jié)，它的上面是肩峰、喙突、喙肩韌帶以及肩左關節(jié)，下面是肱骨頭，這個肩隙就是肩控下間隙。監(jiān)控下間隙內包含崗上崗下、肌間、肱二頭肌、長頭線以及肩控下滑囊等結構。長期從事肩部活動的人群，在肩外展的過程中，共頭懸者的同時伴有輕度的上移，使得間隙內的軟組織與肩風會出發(fā)生撞擊，產(chǎn)生無菌性的炎癥，如肩部下滑囊炎、感上肌腱炎、肱二頭肌腸度腱鞘炎，并引起疼痛，撞擊致肌腱磨損，拖延日久發(fā)生肌腱的斷裂，最終引起肩關節(jié)活動功能的丟失，成為肩峰下撞肌癥。炎癥早期增厚的滑囊肌腱纖維使得肩關下間隙更加狹窄，增加了撞擊的機會和頻率，造成惡性循環(huán)，癥狀從最初不局中物不外展、不痛變成夜間加重的持續(xù)性疼痛，肌腱在反復磨損下斷裂的風險。 很極大，長期慢性疼痛，肩關節(jié)不敢活動，造成關節(jié)的粘連、僵硬，形成竇結間，就是所謂的肩周炎。所以說肩部下撞擊癥是引起監(jiān)控間一系列病癥的禍首，針對于監(jiān)控下撞擊要早發(fā)現(xiàn)、早2022年04月25日274
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趙亮副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 肩肘外科 “肩痛很常見。因為肩膀是你身體中最活躍的關節(jié)，你的肩膀很容易受到傷害和退行性疾病的影響。肩膀疼痛有可能擴散到你的手臂。相反，影響上臂的癥狀可能會出現(xiàn)在你的肩膀周圍。”疑問權威回應：Q：肩痛常見的原因有哪些？一般來說，肩袖的問題是這種疼痛最常見的原因。然而，左肩疼痛的一些原因可能與引起牽涉性放射痛的器官有關。1、肩袖病(Rotatorcuffdisease)肩袖是一組肌肉和肌腱，使你的上臂骨(肱骨頭)保持在肩窩（關節(jié)盂）。例如，由于過度使用或損傷，肩袖的組織可能會患病，并可能導致：①肌腱炎，肩袖肌腱炎癥。②滑囊炎，滑囊（囊內充滿液體，可以幫助你的肩袖肌腱自由移動）出現(xiàn)發(fā)炎。③肩撞擊，肩胛骨的肩峰與肩袖肌腱的腱性組織摩擦，導致腫脹和疼痛。2、肩袖撕裂?(Tornrotatorcuff)這種情況發(fā)生在肩袖的一個或多個肌腱撕裂時。撕裂可以是部分的，也可以是完全的。它們可能是由于暴力外傷，但往往是由于長期的肌腱磨損導致的撕裂。3、肩關節(jié)脫位(Shoulderdislocation)?肩關節(jié)脫位是當你的肱骨頭從肩膀的關節(jié)盂窩中伸出時發(fā)生的。這通常是由于運動損傷、車禍和跌倒。4、鎖骨骨折(Brokencollarbone）鎖骨骨折是指你的鎖骨斷裂。鎖骨是連接肩關節(jié)和軀干骨的唯一紐帶。多是由于跌倒或車禍造成的。5、上臂骨折(Upperarmfracture)?這發(fā)生在你的肱骨骨折時。骨折通常發(fā)生在靠近肩膀或沿骨干(中間)處。就像鎖骨骨折一樣，這種情況經(jīng)常發(fā)生在摔倒或車禍中。6、凍結肩(Frozenshoulder)凍結肩是指你的肩膀在不明原因（炎癥被認為是其中一個原因）的情況下出現(xiàn)疼痛和盂肱關節(jié)變動僵硬。這種情況通常會逐漸自行緩解。7、鈣化性肌腱炎(Calcifictendinitis)鈣化性肌腱炎是一種鈣沉積在肩袖或周圍滑囊的情況，導致的癥狀類似于凍結肩。確切的原因尚不清楚。8、肩扭傷(Shouldersprain)當你的肩膀韌帶拉伸或撕裂時，就會發(fā)生肩膀扭傷。這可能發(fā)生在你肩膀的任何韌帶上，扭傷常因運動受傷、跌倒或意外事故而發(fā)生。9、肩鎖關節(jié)扭傷或脫位(Separatedshoulder)?當你的肩鎖韌帶拉伸或撕裂時，就會發(fā)生肩鎖關節(jié)扭傷或脫位。這可能發(fā)生在你肩鎖關節(jié)的任何韌帶上。扭傷或撕裂常因運動受傷、跌倒或意外事故而發(fā)生。10、肩關節(jié)骨關節(jié)炎(Shoulderosteoarthritis)骨關節(jié)炎是指關節(jié)軟骨磨損，通常是由于正常的剪切和擠壓應力。雖然不像膝關節(jié)或髖關節(jié)骨關節(jié)炎那么常見，但對那些有肩關節(jié)炎的人來說，肩關節(jié)功能還是受很大的影響。11、肩關節(jié)類風濕性關節(jié)炎(Shoulderrheumatoidarthritis)風濕性關節(jié)炎是一種免疫系統(tǒng)攻擊關節(jié)的情況。風濕性關節(jié)炎患者在發(fā)病后約1.5年肩部功能會明顯受損。12、神經(jīng)根型頸椎病(Cervicalradiculopathy)當頸部的神經(jīng)離開脊髓時受到壓迫，就會發(fā)生頸神經(jīng)根病。它可以時由于神經(jīng)磨損和撕裂，椎間盤突出，或骨刺壓迫神經(jīng)引起。13、臂叢神經(jīng)炎(Brachialneuritis)臂叢神經(jīng)炎時指支配你肩膀和手臂的神經(jīng)發(fā)炎。其原因尚不清楚。大約60%影響你的優(yōu)勢側。14、臂叢神經(jīng)損傷(Brachialplexusinjury)臂叢神經(jīng)時一組控制上肢肩部、手臂和手運動的神經(jīng)。當這些神經(jīng)受損時，這些組織的功能就會受到影響。常見得原因是跌倒和事故。15、胸廓出口綜合征(Thoracicoutletsyndrome)?胸廓出口綜合征實際上是鎖骨和第一肋骨周圍的神經(jīng)或血管受到壓迫時發(fā)生的一組情況。它可以由損傷和重復運動引起。16、急性冠脈綜合征(Acutecoronarysyndrome)????你可能認為心臟病發(fā)作的疼痛只會輻射到你的左肩和手臂。然而，根據(jù)美國心臟協(xié)會的可信來源，心臟病發(fā)作時的疼痛可以在一側或兩側肩膀手臂上感覺到。如果你或其他人正經(jīng)歷右肩和手臂疼痛，并伴有以下任何癥狀（持續(xù)數(shù)分鐘以上的胸痛或壓迫感；下頜部、頸部或背部疼痛；呼吸急促；眩暈；出冷汗；惡心或嘔吐），請立刻撥打120。17、膽結石、膽囊炎????膽囊炎除了右脅肋部疼痛以外，也常常表現(xiàn)為右肩部不適。20、癌癥????肺癌、胃癌等癌癥患者在中期的時候，也可能會出現(xiàn)肩部的疼痛。?Q：想知道肩部疼痛時一種怎么樣的感覺1、上臂周圍和肩肘疼痛1)??當疼痛主要集中在肩膀和肱骨上部時，就會出現(xiàn)這種情況。導致這種情況的條件包括:2)??肩袖病:最初，疼痛通常發(fā)生在肩前部。3)??肩袖撕裂:疼痛從肩膀附近開始。4)??肩關節(jié)脫位:肩關節(jié)部位的急性疼痛。5)??鎖骨骨折:鎖骨骨折的疼痛可以在靠近肩膀的地方感覺到，特別是當你試圖移動手臂的時候。6)??凍結肩:這種類型的疼痛通常是逐漸出現(xiàn)的，感覺遲鈍而深刻。7)??鈣化性肌腱炎:鈣化性肌腱炎引起的疼痛可能很嚴重，不敢輕易活動肩關節(jié)，肩周區(qū)域銳痛。疼痛也可能突然發(fā)作，通常發(fā)生在早上。8)??肩扭傷:不僅肩膀疼痛，上臂和鎖骨也會感到疼痛。9)??肩鎖關節(jié)脫位:疼痛在肩膀和上臂周圍感到。???10)?肩關節(jié)類風濕性關節(jié)炎:經(jīng)常感到肩膀和上臂疼痛。11)?臂叢神經(jīng)炎:疼痛通常很嚴重，最常發(fā)生在肩部和上臂。12)?臂叢神經(jīng)損傷:疼痛可發(fā)生在肩膀和上臂周圍。它可能會持續(xù)很長時間。2、疼痛在肩肘之間在某些情況下，肩和肘都能感覺到疼痛。一些原因是:1)??肩袖疾病:疼痛可以從你的肩膀開始向你的上臂一側放射。2)??肩袖撕裂:疼痛可能會沿著上臂擴散到肘部。3)??肩關節(jié)脫位:疼痛會向上臂擴散。4)??上臂骨折:會引起肩部和整個上臂的局部疼痛。5)??凍結肩:?引起的疼痛也可能擴散到肱二頭肌區(qū)域。6)??鈣化性肌腱炎:引起的疼痛會擴散到肱二頭肌區(qū)域。3、從肩膀痛到手痛肩、上臂疼痛的很多原因都是局限在肩部和上臂的區(qū)域。但有些會導致手部疼痛。這些包括:?1)??神經(jīng)根型頸椎病:這種情況會導致劇烈的疼痛，從你的頸部和肩膀一直到你的手。2)??胸廓出口綜合征:其引起的疼痛可以從肩膀到手和手指。3)??臂叢神經(jīng)損傷:可能會影響你的手臂和手。4、疼痛伴有麻木伴有麻木的疼痛通常與影響肩膀和手臂神經(jīng)的情況有關。引起這種疼痛的原因有:?1)??肩關節(jié)脫位:可能會導致一些神經(jīng)受到拉伸或壓迫，導致麻木的感覺。2)??上臂骨折:可能會導致其臨近神經(jīng)損傷，導致麻木和神經(jīng)支配肌肉的無力感。3)??神經(jīng)根性頸椎病:這種感覺通常被描述為“發(fā)麻”，通常在你的手和手指上有這種感覺。4)??臂叢神經(jīng)炎:常伴有肩膀和手臂的麻木。5)??臂叢神經(jīng)損傷:導致肩膀和手臂的麻木和潛在的癱瘓。6)??胸廓出口綜合征:會導致手臂、手或手指麻木和刺痛。5、燒灼痛有幾種情況下，疼痛會有灼燒感。與麻木感一樣，當涉及神經(jīng)時，經(jīng)常會感到燒灼痛。引起這種疼痛的原因有:?神經(jīng)根性頸椎病、臂叢神經(jīng)炎、臂叢神經(jīng)損傷、胸廓出口綜合征。Q:除了疼痛還會出現(xiàn)什么癥狀呢？除了疼痛，你還可能在肩和手臂或周圍經(jīng)歷以下一些癥狀，當以下情況發(fā)生時會有疼痛:移動肩或上臂，例如舉起、放下或旋轉上臂、側臥、用手臂去抓或舉起物體。會出現(xiàn)的癥狀如下：1)??腫脹、僵硬2)??明顯的畸形3)??挫傷4)??壓痛5)??活動度喪失6)??難以完成日?；顒樱绱┮?、洗澡和做飯7)??肩無力感、上臂無力感或二者均無力感8)??手或手指有刺痛或發(fā)麻的感覺9)??當你活動肩部時，有一種咯吱咯吱的感覺?接下來讓我們看看怎么初步治療肩和手臂的疼痛：1、居家護理如果您的肩和手臂疼痛是輕度到中度的，您可以在預約醫(yī)生之前在家嘗試以下方法：使用R.I.C.E方法:受傷后不久使用R.I.C.E可以緩解癥狀并促進康復。Rest（休息）:停止任何會引起進一步疼痛或刺激的活動。Ice（冰敷）:每天在患處進行幾次冰敷，每次15到20分鐘。Compression（加壓）:包裹或包扎受影響的地方，以幫助減輕腫脹。Elevation（抬高）:試著將患肢抬高到高于心臟水平。2、服用非處方藥(OTC):?有幾種OTC藥物可以幫助緩解疼痛和腫脹等癥狀。例如對乙酰氨基酚或布洛芬。3、嘗試一些溫和的伸展運動:????有規(guī)律、溫和的伸展運動可以幫助提高肩關節(jié)柔韌性和活動范圍。我們將后期討論一些基本的鍛煉方法，您可以在肩肘之家的公眾號后期內容中去了解。?4、維持好的坐姿：不良的坐姿會對你的肩膀和上臂肌肉組織造成額外的負荷。易引起疲勞感和痛感。我們也會在后期和大家具體聊一聊頸肩痛的一些科普知識，歡迎大家繼續(xù)關注后續(xù)文章。敲重點醫(yī)生建議：如果您和您的醫(yī)生已經(jīng)開始在診室討論肩和手臂疼痛，您的醫(yī)生可能會根據(jù)您肩部情況的嚴重程度推薦以下方法。①制動或固定：在某些情況下，限制肩膀或手臂的活動可能會有助于損傷恢復。這通常是通過吊帶懸吊，支具或石膏來實現(xiàn)。同時，您的醫(yī)生也會很負責任的告訴您什么時候可以解除制動和固定。②皮質類固醇注射:?這是一種藥物，你的醫(yī)生可以注射到炎癥區(qū)域，以幫助減少炎癥反應。③處方藥:?對于嚴重的疼痛，可以開處方止痛藥物?？诜べ|類固醇可以幫助緩解炎癥。如果您患有風濕性肩關節(jié)炎，您的醫(yī)生可能會給你開改善病情抗風濕藥物(disease-modifyingantirheumaticdrugs)。④物理療法:?您的醫(yī)生可能會給你一份鍛煉清單，幫助你恢復力量、柔韌性和活動范圍。在某些情況下，他們可能會建議您與物理治療師合作。⑤手術:?當其他治療方法無效或損傷嚴重時，可能會推薦手術。健康小貼士：具體的治療方法取決于您的病因！如果您有一下的情況，請及時到醫(yī)院就診：①通過家庭療法，疼痛癥狀無改善或愈發(fā)嚴重。②肩關節(jié)活動度逐漸降低。③局部紅腫癥狀逐漸加重。④出現(xiàn)麻木、肌力減退或“肢體發(fā)麻”的感覺。?如果您的肩及上臂受傷，請緊急尋求肩肘外科治療:①相關部位的任何類型的畸形，包括皮膚下的感覺異?；蚱つw下突出的骨骼凸起②引起劇烈疼痛、腫脹或出血③肢體發(fā)生可聽見的異響或爆裂聲劃重點！1.很多原因都會導致肩和上臂疼痛。這種疼痛會影響不同的部位，有時會伴有麻木。2.肩和上臂疼痛最常見的原因是肩袖病的問題，例如肌腱炎或滑囊炎。其他潛在的原因包括骨折、關節(jié)炎和頸神經(jīng)根病。3.如果你有輕微到中度的疼痛，你可以嘗試使用家庭療法，如RICE，伸展運動和非處方藥來緩解你的癥狀。如果家庭護理無效，或者疼痛伴隨麻木或腫脹加劇，請盡快咨詢?？漆t(yī)生。2022年03月16日1155
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閆增龍主治醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 骨科 巨大肩袖撕裂是目前骨科疾病難點之一，對于其最佳治療方式目前仍缺乏統(tǒng)一認識。治療方式主要有藥物治療、物理治療、康復治療以及手術治療等。對于可修復性巨大肩袖撕裂可嘗試通過開放手術、關節(jié)鏡輔助小切口治療或全關節(jié)鏡治療，對于不可修復性撕裂可通過部分修復、肌腱移位、重建上方關節(jié)囊、補片增強、關節(jié)置換甚至關節(jié)融合等方式進行治療。隨著對肩袖撕裂的病因、損傷機制以及肩關節(jié)解剖力學等理解的逐步深入，同時得益于肩關節(jié)鏡手術技術和關節(jié)鏡器械的飛速發(fā)展，開發(fā)利用成體干細胞、富血小板血漿、新型修復補片材料等以降低手術失敗率、術后再撕裂率以及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，逐漸成為了目前研究的熱點和重點。本文旨在對巨大肩袖撕裂治療現(xiàn)狀和最新研究進展進行綜述，并探討未來治療研究趨勢。肩袖撕裂（rotatercufftears，RCT）是指由肩關節(jié)慢性病變或外傷導致的以肩關節(jié)持續(xù)疼痛和活動功能受限為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病，其中撕裂的部位和大小是影響治療及預后最重要的因素。隨著對肩袖撕裂的病因、損傷機制以及肩關節(jié)解剖力學理解的深入以及肩關節(jié)鏡器的飛速發(fā)展，肩袖撕裂的治療效果也越來越令人鼓舞，但是巨大肩袖撕裂的治療仍然是骨科醫(yī)師所面臨的一大難題，不僅手術難度大，預后差，其修復后的再撕裂率也明顯增高。更為復雜的是，就如何準確評估巨大肩袖撕裂、修復固定方式的選擇等至今尚未形成共識。為此，本文擬就巨大肩袖撕裂治療現(xiàn)狀與研究進展作一綜述。1.巨大肩袖撕裂的病因與評估巨大肩袖撕裂的病因主要有兩大類：外在因素有創(chuàng)傷性肩關節(jié)損傷、肩峰撞擊綜合征、肩關節(jié)過度使用等；內在病因主要有肩峰自身形態(tài)、乏血管區(qū)、肌腱退變等，也有研究指出肩袖修復后再撕裂主要是由于腱-骨界面僅為瘢痕愈合、軟骨過渡層不能再生所致。就巨大肩袖撕裂的定義目前爭議較大，主要分為歐洲及北美兩大觀點。歐洲主流意見是Zingg等提出的只有涉及2個或2個以上肌腱的撕裂才可稱為巨大肩袖撕裂，該方法可有效預估肩袖撕裂修復術后療效及肩袖功能。Gerber等甚至認為只有2個以上肩袖肌腱的完全撕裂才能稱為巨大肩袖撕裂。北美地區(qū)則通常僅考慮肩袖撕裂的大小，Cofield等將巨大肩袖撕裂定義為在前后方向或者內外方向＞5cm的撕裂。其他常用的分類評估方法還有Castricini分類、Goutallier分型以及Patte分型等。Burkhart等依據(jù)撕裂的形態(tài)將巨大肩袖撕裂分為3類：“C”型撕裂、“U”型撕裂和“L”型撕裂。其中“C”型撕裂肌腱張力較?。弧癠”型撕裂肌腱回縮均勻，頂點處常回縮至肩關節(jié)盂緣；“L”型撕裂常常同時涉及縱橫兩個方向。事實上，巨大肩袖撕裂的肌腱回縮通常超過肩關節(jié)盂緣且常常合并肩峰撞擊綜合征、肱二頭肌長頭肌腱病損以及患側上肢肌力減弱等。2.巨大肩袖撕裂的解剖與生物力學肩袖由四塊起于肩胛骨而止于肱骨近端的肌肉組成，其中岡上肌、岡下肌以及小圓肌起自肩胛后表面并終于肱骨大結節(jié)；肩胛下肌則起自前表面并止于小結節(jié)。Bigliani等依據(jù)形態(tài)將肩峰分為三型：Ⅰ型即平坦形（約占17%）；Ⅱ型即弧形（約占43%）；Ⅲ型即鉤形（約占39%），其中肩峰坡平坦、外側肩峰角下降常常與肩袖撕裂的發(fā)生率呈正相關。肩峰撞擊理論認為肩峰的形態(tài)是導致肩袖撕裂的根本因素，尤其是在合并肩峰前下部的骨贅之后，肩袖肌腱在與肩峰、喙肩弓的反復撞擊過程中充血水腫變性。肩關節(jié)盂的角度對肩袖撕裂的發(fā)生也有影響，角度偏上將會影響三角肌拉力從而更容易引起肩峰撞擊。3巨大肩袖撕裂的治療目前治療主要有非手術和手術治療兩大部分，手術治療以關節(jié)鏡下肩袖修補為主，尚有部分新型治療方式，但有待臨床檢驗。通常手術指證為：巨大回縮型肩袖撕裂、肩袖撕裂部位脂肪化較低，同時排除其他肩關節(jié)疾患。其中若無法通過手術方式將撕裂的肩袖完全解剖覆蓋足印區(qū)骨面，則可被認為是不可修復性肩袖損傷。3.1非手術治療盡管多數(shù)文獻認為手術治療的滿意度明顯優(yōu)于非手術治療，但是對特殊肩袖撕裂尤其是不可修復性患者兩者效果差別不大，因而術前需仔細評估手術治療的風險和收益，綜合考慮患者的年齡、肩袖撕裂的嚴重程度以及手術效果等各個方面因素。以下兩類患者可考慮非手術治療：術前存在明顯肩關節(jié)周圍肌肉萎縮、脂肪侵潤明顯或嚴重的肩關節(jié)炎且手術無法完全修復；慢性勞損且年齡＞70歲。對于此類患者可先聯(lián)合采用多種非手術治療方法，包括肩關節(jié)制動、非甾體類抗炎藥、物理治療及肩關節(jié)周圍肌肉的康復鍛煉等。經(jīng)肩峰下間隙行關節(jié)腔注射糖皮質激素和玻璃酸鈉也有助于緩解疼痛和減輕癥狀，如果對糖皮質激素有禁忌可注射自體血漿。對于3個月及以上正規(guī)非手術治療后仍無明顯改善的患者建議手術治療。3.2開放手術治療開放手術治療肩袖撕裂已有100余年，Neer提出5項基本原則：修復三角肌起點；清除喙肩韌帶并肩峰下減壓；松解肩袖；腱-骨固定以及康復鍛煉。開放手術通常能取得良好臨床療效，再撕裂是其常見的嚴重并發(fā)癥，但再次撕裂患者在疼痛和功能方面仍有明顯改善。開放手術與關節(jié)鏡下修補孰優(yōu)孰劣目前仍然存在爭議。有文獻報道二者在術后疼痛、關節(jié)功能以及再撕裂率方面無明顯差異，但關節(jié)鏡下修補術后短期內疼痛優(yōu)于開放手術。對于巨大肩袖撕裂但盂肱關節(jié)炎輕微的年輕患者，反式肩關節(jié)置換出于假體壽命、并發(fā)癥等考慮不推薦作為首選，可考慮行肌腱移位治療。供移位肌肉有背闊肌、大圓肌、斜方肌以及胸大肌，但療效尚有爭議。3.3關節(jié)鏡輔助小切口治療關節(jié)鏡輔助小切口由Levy等在1990年提出，通常術后早期即可明顯改善患者生活質量，長期隨訪亦可取得與全關節(jié)鏡手術同樣良好的臨床效果和患者滿意度，但相對而言還是存在術后疼痛程度高、關節(jié)黏連及術后感染率高等劣勢。但相對于開放手術，關節(jié)鏡輔助小切口表現(xiàn)出四大優(yōu)勢：三角肌損傷??；更好重建足印區(qū)；術后早期生活質量改善明顯以及住院時間短。3.4肩關節(jié)鏡治療全關節(jié)鏡下修補巨大肩袖撕裂已逐漸成為肩袖撕裂診療的金標準，優(yōu)點主要有住院時間短、皮膚切口小、瘢痕少、軟組織損傷小、手術視野直觀清晰以及術后可早期行康復訓練等。得益于關節(jié)鏡器械的完善以及診療操作技術的日益成熟，其臨床療效不斷改善并在國內得到逐步推廣。肩峰減壓清理與二頭肌處理：非手術治療無明顯療效，主要尋求緩解疼痛而對關節(jié)功能期望不高的老年患者，可僅對撕裂肩袖進行簡單的肩峰下減壓和關節(jié)鏡清理。修復時應有限地行肩峰成形以避免肱骨頭上移。肱二頭肌長頭肌腱損傷是肩關節(jié)疼痛的一個主要來源，部分學者主張對肱二頭肌長頭肌腱行切除或固定。研究發(fā)現(xiàn)無論切除還是固定都可以有效緩解巨大肩袖撕裂伴長頭肌腱損傷患者的疼痛和功能障礙。也有研究認為無論單純肩關節(jié)鏡清理或清理基礎上行長頭肌腱切除，關節(jié)功能改善都是有效的且無明顯差異；對伴骨關節(jié)病或小圓肌損傷、假性麻痹者，切除或固定的效果均不良好。部分修補：肩關節(jié)鏡下單排、雙排固定技術已經(jīng)在中小型肩袖撕裂的修補中得到驗證。隨著對肩袖解剖及生物力學研究的不斷深入，許多學者在修補實踐中總結了多種縫合固定技術，以及將“巨大撕裂”轉變?yōu)椤爸行⌒退毫选?、在修補張力和肩關節(jié)功能間取得平衡、不追求肱骨頭的完全覆蓋而以滿足肩袖生物力學要求為目的等先進理念。研究顯示部分修補撕裂肩袖即可實現(xiàn)減輕疼痛和提高關節(jié)功能的目的，因而逐漸衍生出了“邊緣匯聚”治療原則。Bennett等應用“邊緣匯聚”原則對37例巨大肩袖撕裂患者行肩關節(jié)鏡下部分修復，術后患者的Constant評分及ASES評分均有明顯提高，肩關節(jié)疼痛明顯緩解，患者滿意度高達95%。目前認為“邊緣匯聚”原則下行部分修補主要適用于“U”型和“L”型撕裂。補片增強：對于年輕的關節(jié)活動功能要求高的巨大撕裂患者，如果僅進行部分縫合常不能滿足需求，在部分縫合的基礎上行補片增強治療則可有效解決這一難題。目前補片常見有肌腱補片、可降解人工合成材料、不可降解材料以及細胞外基質補片四大類。補片既可以作為肩袖修補中的一部分，也可在縫合完成后覆蓋肩袖表面。可選擇在全關節(jié)鏡下進行，也可選擇關節(jié)鏡輔助小切口或開放手術置入。體外試驗證實補片增強修復相對于部分縫合可有效降低腱-骨間隙概率，更能耐受循環(huán)負荷。Mori等發(fā)現(xiàn)肩袖補片可將術后再撕裂率從部分修補的41.7%降至8.3%。YoonJP等在補片增強基礎上聯(lián)合應用脊髓刺激，明顯降低了術后再撕裂率和中期手術失敗率，遠期則與傳統(tǒng)治療方式無明顯差異。肩袖間隙滑移：巨大肩袖撕裂患者若回縮明顯且伴有周圍組織嚴重黏連，即使行部分修補也常因張力太大而失敗。為增加肌腱活動度、降低縫合張力，Lo等率先提出并應用肩袖間隙滑移技術，即在修補前首先松解肩關節(jié)前側肩袖間隙，其后松解岡上肌與岡下肌間隙并沿肩胛岡基底部實現(xiàn)滑移，從而實現(xiàn)無張力固定岡上肌腱于外側骨床、岡下肌腱于前外側骨床，最后再試行縫合殘留的肩袖撕裂部分或者行部分修補。這一技術理論上適用于所有類型的巨大肩袖撕裂，是進行復雜肩袖撕裂修補的重要環(huán)節(jié)。該術式對醫(yī)師要求較高，需要對關節(jié)生物力學有深刻理解并擁有嫻熟的肩關節(jié)鏡操作技術。結節(jié)成形術：對于不可修復性巨大撕裂的高齡患者，常因殘端萎縮伴脂肪變性而難以原位縫合固定。此時可僅在切除撕裂肩袖邊緣部分后，清理肱骨大結節(jié)表面并以球形磨鉆清除增生的骨贅。Park等的一項持續(xù)8年的長期隨訪證實此法可明顯緩解疼痛，改善功能，即使肱骨頭隨時間上移也不影響手術效果。重建上方肩關節(jié)囊：上方肩關節(jié)囊缺損后常常導致盂肱關節(jié)在各方向的活動度明顯增大，而修補重建后則可將活動度恢復至生理水平。有學者認為重建上方肩關節(jié)囊可作為不可修復性巨大撕裂治療的一種新思路，Mihata等以自體闊筋膜為修補材料行上方關節(jié)囊重建，內側縫合于岡上肌、岡下肌前部或肩胛下肌腱，外側雙排固定于肱骨大結節(jié)，隨訪發(fā)現(xiàn)術后評分較術前明顯提高，肩峰下間隙增寬且肩部肌肉力量改善，磁共振檢查也未見肌腱或闊筋膜補片損傷。幾種特殊修補縫合技術：為實現(xiàn)有效腱-骨愈合，縫合肩袖時張力不能太大，Side-to-Side縫合技術可良好地實現(xiàn)此目的，在肩關節(jié)鏡下從撕裂肩袖頂端過線并將撕裂缺口閉合，再以單排或者雙排錨釘將撕裂端固定于骨床。肩峰下間隙＞7mm且脂肪浸潤大于Goutallier2級的患者可考慮在開放手術下行Side-to-Side修補，也可取得良好療效。Suture-Bridges縫合則是先以內排錨釘將撕裂端固定于骨床內緣，打結后穿入外排錨釘，于骨床外緣外側約1cm處將其置入，通過錨釘間形成的線橋將撕裂端壓緊于肱骨頭。該法可降低縫合張力并增加腱-骨接觸面積，從而改善膠原纖維排列和促進軟骨細胞生長，實現(xiàn)增強對旋轉力與剪切力抵抗的目的，因此國外很多學者推薦使用Suture-Bridge縫合技術，尤其適用于撕裂范圍較大以及脂肪浸潤程度較高的患者。Mason-Allen改良法是目前side-to-end趨勢的一種，在肩關節(jié)鏡下打磨肌腱止點處的骨面后置入雙線錨釘，同時以水平褥式加垂直交叉縫合撕裂端，主要適用于“U”型“L”型撕裂，但脂肪浸潤嚴重患者不推薦使用此縫合方式。3.5反式全肩關節(jié)置換對肩袖撕裂性關節(jié)病、肩關節(jié)假性麻痹等不適合肩關節(jié)鏡治療的老年患者，如果對關節(jié)活動水平需求低，反式全肩關節(jié)置換可用于改善此類患者的疼痛癥狀和關節(jié)功能，提供較好的穩(wěn)定性。新型反式全肩關節(jié)置換假體可以提供良好的臨床效果和較長的假體生存時間，但有研究發(fā)現(xiàn)假體壽命在術后7年急速下降，其療效以及假體遠期壽命仍然缺乏足夠的臨床證據(jù)。后方肩袖功能缺損尤其是小圓肌腱缺損者即使行反式全肩關節(jié)置換，其主動外旋功能仍然難以恢復，因而對小圓肌脂肪浸潤3級以上患者、術前Lag試驗及吹號征陽性患者應謹慎選擇此式。如果最終仍然選擇行反式全肩關節(jié)置換，可嘗試通過背闊肌合并大圓肌肌腱移位手術來改善外旋功能。3.6肩關節(jié)融合臨床使用較少，通常僅僅用于有顯著功能喪失和疼痛劇烈的年輕體力勞動者。既往手術治療失敗、三角肌功能喪失或肩關節(jié)周圍組織感染引起的變性等也可以考慮行肩關節(jié)融合。盡管肩關節(jié)融合可以獲得關節(jié)穩(wěn)定，但是必須反復交代并且使患者充分理解并能夠接受術后肩關節(jié)功能的喪失。3.7術后康復肩關節(jié)手術后早期宜制動，促進修補界面膠原趨向有序排列從而增強抗張力能力，有助于腱-骨愈合，其中肩關節(jié)鏡手術治療巨大肩袖撕裂對周圍組織如三角肌等損傷很小，即使制動6周也很少見嚴重的黏連。根據(jù)患者情況及復查結果，需在3個月內行主動或被動肩關節(jié)功能鍛煉，最好可以在專業(yè)醫(yī)師指導下或康復機構內進行，避免不正確的鍛煉造成不必要的再次撕裂等。4未來研究與治療方向隨著巨大肩袖撕裂治療手段和技術的進步，肩袖生物力學的恢復漸趨成熟，但是再撕裂率卻無明顯進展，因此現(xiàn)代研究主要集中于促進損傷肩袖的組織愈合以及提高修補材料水平。增強肩袖損傷修復后腱骨愈合正成為研究的熱點。4.1成體干細胞研究研究顯示利用成體干細胞可能是降低術后再撕裂率的最佳方案。成體干細胞可在腱-骨愈合過程中起誘導分化作用，從而提高撕裂界面最大失效負荷并促進膠原蛋白和纖維軟骨形成。常用的有骨髓間充質干細胞、肌源性干細胞、肌腱源性干細胞、骨膜源性干細胞、脂肪源性干細胞以及滑囊源性干細胞等［28］。目前成體干細胞治療肩袖撕裂還停留在實驗室及動物實驗層面，缺少臨床證據(jù)，有待從動物實驗至人體以及大規(guī)模臨床推廣的應用研究。4.2富血小板血漿治療術后再撕裂的一個重要原因是腱-骨愈合處的纖維血管組織力學性能遠遜于原有組織，而富含高濃度血小板的富血小板血漿一旦于體內被激活，即可釋放大量生長因子參與組織修復過程，提高愈合能力［29］。因來源于血漿，提取技術要求和費用均較低，還可通過肩峰下間隙行關節(jié)腔內注射治療，因而被認為具有廣闊的應用前景。但是臨床療效還充滿爭議，有待進一步研究。4.3肩袖補片材料研究肩袖補片應用于巨大肩袖撕裂已得到大量臨床應用，但是就何種材料制作肩袖補片最安全有效的爭議較大，缺少共識與指南。目前臨床所用的4類補片中，具有生物活性的人工合成可降解生物補片被認為是最有應用前景的補片，但是其研究仍然面臨著生物活性細胞遷移、降解速率調控以及降解產(chǎn)物抑制困難等難題，進一步的研究還應當努力闡明補片使用的原則以及優(yōu)勢、補片材料的選擇與改進等方向。巨大肩袖撕裂的治療目前在臨床上還是一個很大的挑戰(zhàn)，盡管近年來治療手段越來越多，但缺乏統(tǒng)一的認識和診療標準。目前治療主要是綜合應用藥物治療、物理治療、康復治療以及手術治療等。對于可修復性巨大肩袖撕裂可嘗試通過開放手術、關節(jié)鏡輔助小切口治療或全關節(jié)鏡治療，對于不可修復性撕裂可通過部分修復、肌腱移位、重建上方關節(jié)囊、補片增強、關節(jié)置換甚至關節(jié)融合等方式進行治療。全關節(jié)鏡下治療巨大肩袖撕裂具有周圍組織損傷小、傷口美觀以及療效可靠等優(yōu)勢，越來越受到臨床醫(yī)師的青睞，但也存在手術敗、再撕裂以及關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，因而利用成體干細胞以及富血小板血漿提高腱-骨愈合潛能、開發(fā)新型修復補片材料增強撕裂修復強度等前沿技術成為了目前研究的重點。相信隨著肩關節(jié)手術技術以及更多相關新興材料研究的不斷進步，巨大肩袖撕裂的治療效果會更加令人滿意。2022年01月26日532
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付國建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運動醫(yī)學科 惡人谷乃是天下惡人聚集之地，為人們所深惡痛絕；說到肩痛惡人谷中的頭號高手，在你心中排名第一的毛病是什么？想必絕大多數(shù)人脫口而出三個字“肩周炎”！ 雖然“肩周炎”頭號惡人的名號流傳已久，事實上肩痛人群只有15%左右是肩周炎。大部分的肩痛與“肩周炎”無關。肩周炎又稱為凍結肩、五十肩，從字面意思可以推測，肩周炎就是人到了五十歲左右開始感覺肩部僵硬，像被“凍住”一樣，難以正?；顒拥囊环N肩病。 “肩袖損傷”才是導致肩痛的頭號惡人，導致約60%的肩痛。肩袖由四塊肌的肌腱組成（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓?。?，因為像袖子一樣包裹在肱骨頭周圍，所以就被稱為肩袖，主要作用是輔助肩關節(jié)的活動和穩(wěn)定。 為什么說肩袖撕裂是頭號惡人呢？第一，發(fā)病率高：約占肩痛患者的40~60%，研究報道60歲以上人群發(fā)病率高于20%。第二，癥狀明顯：疼痛明顯，嚴重者夜間痛醒；第三，損傷嚴重者肩部無力，影響日常生活。第四，未能及時治療，任其發(fā)展，最后可能致殘，需要關節(jié)置換。 為什么肩袖撕裂找上我？惡人谷中沒有無緣無故的恨，肩袖撕裂找上門來，可能是偶然，也可能是必然。肩袖撕裂與多種因素相關，包括年齡相關的退變、撞擊及創(chuàng)傷等，對個體而言，可由一種或多種原因導致。常見急性外傷有：嚴重外傷（交通事故）、職業(yè)相關的勞動損傷（搬運等動作）、運動損傷和日常生活的小傷（如老人搭乘公交車，手拉吊環(huán)，遇上急剎車）等。常見慢性勞損有：隨著年齡的增大，肌腱出現(xiàn)的退變；反復的過頂運動（如游泳、羽毛球等）；鄰近肩峰骨贅等。值得注意的是，因為老年人的肩袖退變和磨損，很多時候輕微的拉傷只是“壓垮駱駝的最后一根稻草”，不需要太大的力量就會導致肩袖撕裂。 很多人認為肩痛就是肩周炎，忍一忍，或者自己拉伸一下就好了，這常常延誤治療，甚至可能導致肩袖撕裂口擴大。巨大的肩袖撕裂在后期可能導致肩關節(jié)嚴重磨損，最后甚至不得不進行關節(jié)置換！ 如何才能準確識別這名“頭號惡人“呢？首先需要找專業(yè)的肩關節(jié)運動損傷醫(yī)生，只有專業(yè)的醫(yī)生，才能通過病史的詢問和專業(yè)的體格檢查，對”肩痛“進行分析，進而通過影像學手段明確診斷。X線檢查可以初始評估肩關節(jié)骨性結構；核磁共振檢查（MRI），是目前診斷肩袖撕裂最準確的方法。 惡人谷頭號高手這么厲害，那有什么辦法可以降服他嗎？當然能！只要發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂后及時就診，那么肩袖撕裂完全可以被治愈。但如果你不當回事，那么后續(xù)的治療也會更為復雜。 上海市第一人民醫(yī)院運動醫(yī)學科是肩關節(jié)鏡外科的專業(yè)團隊，具有豐富的診療經(jīng)驗?？浦魅侮惣测杞淌谠趪H國內多個肩關節(jié)運動醫(yī)學組織擔任職務，在國內培養(yǎng)了數(shù)百名肩關節(jié)鏡醫(yī)生。我們不但擁有領先的肩關節(jié)手術技術，還具有先進的運動康復理念，保障了廣大患者的康復。2022年01月25日356
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張鵬主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 肩袖（rotatorcuff）由肩關節(jié)前、上、后方的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌4塊肌肉組成。當肌腱受到外傷、發(fā)炎或磨損時，會導致肩袖疼痛。肩袖損傷的原因：急性損傷——由于運動、跌倒或創(chuàng)傷事件（如機動車事故）中的損傷造成的。在這些傷害之后，肩關節(jié)出現(xiàn)疼痛和功能喪失。慢性過度使用——由于長期、重復的運動損傷肩袖肌腱而發(fā)生的。例如：棒球投球、網(wǎng)球、排球和游泳等體育活動，或如舉重物的日常工作。退化——隨著年齡的增長，肩袖肌腱的退化和撕裂會發(fā)生。這是正常磨損過程的自然結果。不良姿勢、吸煙、重復的頭頂活動和基因也可能在肩袖肌腱損傷發(fā)展中發(fā)揮作用。肩袖損傷的癥狀表現(xiàn)：并非所有的肩袖損傷都會立即引起疼痛，有的是肩袖退行性病變引起，須知在肩關節(jié)出現(xiàn)癥狀之前，肩袖可能會已受損數(shù)月或數(shù)年。肩部和上臂外側疼痛以某種方式移動手臂感覺疼痛（如冰箱里取東西）肩關節(jié)進行性無力，上舉困難（影響梳頭和穿衣等日?；顒樱┯幸庾R避免肩部某些動作，因為會引起疼痛移動手臂時聽到咔噠聲或爆裂聲難以實現(xiàn)肩關節(jié)全方位正?；顒犹上聲r肩部疼痛，夜間疼痛常見（疼痛明顯可從睡眠中喚醒）如果您的肩部一直感到疼痛或虛弱，則很可能您的肩袖受傷了。一旦出現(xiàn)上述癥狀，請及時到醫(yī)院就診。2022年01月22日417
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 關節(jié)外科 門診經(jīng)常聽到病友們抱怨肩膀疼痛老不好，還抬不起來，以為自己得了“肩周炎”，反反復復做肩周炎治療，不僅癥狀得不到緩解，反而更加嚴重。 其實，遇到這種情況也可能是“肩袖撕裂”了。但是“肩袖撕裂”與“肩周炎”的治療方法大相徑庭，錯誤的治療將導致嚴重的后果。所以，不要認為所有的肩痛都是“肩周炎”引起的，真正的元兇還可能是“肩袖撕裂”。下面就讓我們來認識一下什么是“肩袖撕裂”吧。 什么是“肩袖撕裂” 首先我們需要了解一下什么是肩袖。肩袖是覆蓋于肩關節(jié)前、上、后方的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌所形成的一個袖套狀肌腱復合體，就如同短袖一樣，包裹著我們的肩膀。它的功能是維持肩關節(jié)的穩(wěn)定性，使上臂向外抬起或旋轉的功能。 而前面提到的“肩袖撕裂”主要就是岡上肌腱的撕裂，也就是老百姓說的“筋斷了”。岡上肌上方是肩峰與韌帶組成的結構，下方是肱骨頭，當肩關節(jié)活動時，肩袖在二者之間往復滑動，反復的摩擦，使得岡上肌極易受到擠壓和沖撞而致?lián)p傷。所以從解剖結構和承受的機械應力來看，該部位是肩袖的薄弱點，易發(fā)生破裂，破裂后裂口兩側斷端發(fā)生分離，難以愈合。 “肩袖撕裂”的原因 “肩袖撕裂”的原因可分為創(chuàng)傷性和退行性兩種。“創(chuàng)傷性肩袖撕裂”常見于青壯年或運動員，由于過度活動或外傷引起，少數(shù)外傷患者可自覺撕裂聲響，出現(xiàn)局部腫脹和關節(jié)積血，不能主動外展肩關節(jié)；而“非創(chuàng)傷性肩袖撕裂”常見于中老年人，通常因年齡因素、磨損因素或血供因素引起肩袖組織退變所致，其癥狀主要是肩關節(jié)活動時疼痛加重。肩袖完全撕裂者，肩關節(jié)外展及上舉功能明顯受限，而部分撕裂者，肩關節(jié)仍能外展活動，但往往在外展60°~120°范圍內出現(xiàn)疼痛，即所謂疼痛弧征。 “肩周炎”和“肩袖撕裂”如何鑒別 在老百姓眼里，凡是搞不定的肩部不適都被認為是“肩周炎”。然而在所有肩關節(jié)疾病患者中，“肩周炎”患者只占大約15％，而“肩袖撕裂”患者卻占到了33%左右。 那么，二者該如何鑒別呢？這里教給大家一個妙招！就是“肩袖撕裂”的患者患側胳膊通常會有抬起困難，無力，伴隨疼痛的現(xiàn)象，但是可在他人幫助下抬起；而“肩周炎”患者患側胳膊不僅無法自行抬起，即使在別人的幫助下也很難抬起，就像被凍住僵硬了一樣，所以也稱“凍結肩”。 “肩袖撕裂”的治療 從治療方面來看，輕微的“肩袖撕裂”可以先進行保守治療，以休息為主，也可利用外固定支局將肩關節(jié)固定在適當?shù)奈恢茫缓笤倥浜衔锢碇委熀退幬镏委?，大多?shù)患者都能獲得較為滿意的療效。 而較重的患者因為通過非手術療法不能獲得很好的療效，則需考慮行手術修補術，如現(xiàn)在通常采用的“關節(jié)鏡下肩袖修補術”，具有“創(chuàng)傷小、療效好、恢復快”的特點。相反“肩周炎”的治療方式主要是保守治療，通過口服止痛藥，同時進行關節(jié)功能練習，逐步恢復關節(jié)活動。可見二者疾病治療方式完全不同，肩袖撕裂是以“靜”為主，肩周炎則以“動”為主，所以這也不難解釋為什么一旦誤將肩袖損傷當做肩周炎治療，就猶如雪上加霜。 所以當肩關節(jié)出現(xiàn)疼痛或活動受限時，切勿盲目自我診斷為“肩周炎”，應及時到醫(yī)院就診，明確診斷，采取正確的治療措施，才能讓身體早日康復。2021年12月12日851
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林霖主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 肩關節(jié)痛是門診中經(jīng)常遇到的問題，這篇科普文章旨在幫助患者了解引起肩關節(jié)痛的常見肩部疾病和原因，希望在讀過文章后，對相關知識有個基本了解，能夠正確認識相關疾病，采取正確的治療方法和積極的心態(tài)，有利于恢復肩關節(jié)功能。主要包括的疾病有：（1）肩峰下撞擊（肩袖肌腱炎）（2）肩袖撕裂（3）肩周炎（4）肱二頭肌肌腱炎（5）肩鎖關節(jié)炎 （6）鈣化性肌腱炎 首先了解正常的肩關節(jié)解剖 一、正常的肩關節(jié) 廣義的肩關節(jié)是由四個關節(jié)組成，分為盂肱關節(jié)、肩鎖關節(jié)、胸鎖關節(jié)、肩胛胸壁間關節(jié)。日常說的肩關節(jié)指盂肱關節(jié)。 因為肱骨頭較大，呈球形，關節(jié)盂淺而小，僅包繞肱骨頭的1/3，盂唇附著在關節(jié)盂的周圍，加深關節(jié)盂的深度，起到穩(wěn)定肩關節(jié)的作用。關節(jié)囊薄而松弛，所以肩關節(jié)是人體運動范圍最大而又最靈活的關節(jié)。 關節(jié)囊的滑膜層包被肱二頭肌長頭腱，并隨同該肌腱一起突出于纖維層外，位于結節(jié)間溝內，形成肱二頭肌長頭腱腱鞘。 肩袖是岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌四塊肌肉的統(tǒng)稱，主要作用是支配肩關節(jié)進行各個方向的運動。 二、引起肩關節(jié)痛的常見肩部疾病 1. 肩峰下撞擊征 （肩袖肌腱炎） 肩峰下撞擊征的定義是：肩峰下關節(jié)由于解剖結構原因或動力學原因，在肩的上舉、外展運動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的臨床癥狀。多見于從事過肩運動的患者，如打羽毛球，游泳等。 肩峰前外側端形態(tài)異常、骨贅形成，肩鎖關節(jié)增生肥大，以及其他可能導致肩峰-肱骨頭間距減小的原因，均可造成肩峰下結構的擠壓與撞擊。這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位。反復的撞擊促使滑囊、肩袖肌腱發(fā)生損傷、退變，導致肩峰下滑囊炎和肩袖肌腱炎，甚至發(fā)生肩袖斷裂。 治療：主要非手術治療方法，包括減少過肩運動，盡量避免引起疼痛的動作、口服非甾體類抗炎藥比如扶他林或西樂葆等、也可以次采用肩峰下間隙內封閉治療。 可以理療比如短波或超短波、沖擊波。 鼓勵患者行肩關節(jié)的主動功能鍛煉。 加強核心肌肉力量訓練。如果非手術治療效果無效，可以根據(jù)病因選擇相應的手術方法治療。 2、肩袖撕裂 肩袖損傷是指肩袖肌腱的撕裂。常見于中老年人，以退變和慢性損傷為主。年輕人在長期劇烈運動，反復使用肩關節(jié)后（比如打羽毛球），也可能在外傷后導致肌腱斷裂。 組成肩袖的4個肌腱中，岡上肌附著于肱骨大結節(jié)最上部，經(jīng)常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結構和承受的機械應力來看，該部位為肩袖的薄弱點，當肩關節(jié)在外展位做急驟的內收活動時，易發(fā)生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖撕裂的患者往往伴有肱二頭肌長頭腱肌腱炎。 主要表現(xiàn)：兩個方面，即肩關節(jié)疼痛以及肩關節(jié)力弱。出現(xiàn)夜間痛，很多病人在睡覺時會因為肩關節(jié)疼痛而疼醒。病人也可感到患肢無力，但用好手可以將患側抬起。但出現(xiàn)肩周炎后，肩關節(jié)活動范圍明顯受限。 治療：當肩袖撕裂以后，由于撕裂的肌腱回縮，不可能自己愈合，愈合罕見。因此諸如吃藥、封閉、按摩推拿、理療等保守治療方法對于肩袖損傷難以奏效，僅能在短期內改善疼痛癥狀，甚至無效。暴力推拿按摩有可能導致撕裂進一步擴大。 對于小的部分肩袖撕裂，可以采用保守治療，觀察，治療的目的是減輕疼痛，改善肩關節(jié)活動范圍。對于撕裂嚴重的患者多數(shù)要通過手術將撕裂的肩袖縫回到骨頭上，目前常規(guī)行關節(jié)鏡微創(chuàng)治療。在肩關節(jié)周圍做入路，進入器械操作。 3.肩周炎 肩周炎，也稱凍結肩，是一種粘連性關節(jié)囊炎，是一種自限性疾病。也稱為五十肩或凍結肩，主要是肩關節(jié)囊發(fā)生無菌性炎癥，增厚，粘連等，導致肩關節(jié)活動范圍減少，背手和梳頭等日常生活受到影響。好發(fā)于50歲左右的患者和糖尿病患者。主要表現(xiàn)：肩部疼痛和活動障礙逐漸加劇，經(jīng)數(shù)月甚至更長時間（一般為1年左右），疼痛逐漸減退，功能慢慢恢復，最后自愈。 治療：在急性期，疼痛嚴重時應適當休息，治療以消炎止痛為主，不宜過多運動。每日可適當進行肩關節(jié)屈伸旋轉等活動，活動以不加重夜間痛為度。功能鍛煉目的在于改善肩部血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣，組織粘連，減輕疼痛，恢復肩關節(jié)活動范圍。下圖左側位正常的關節(jié)內滑膜表現(xiàn)，右側位炎癥明顯的滑膜，充血明顯 4、肱二頭肌長頭腱肌腱炎 肱二頭肌長頭肌腱起于肩胛骨盂上結節(jié)，在肱骨結節(jié)間溝與橫韌帶形成的骨纖維管道中通過。長期的摩擦或過度活動可引起腱鞘充血、水腫、增厚，造成腱鞘滑膜層急性水腫或慢性損傷性炎癥，從而導致肱二頭肌長頭肌腱在腱鞘內的滑動功能發(fā)生障礙，從而出現(xiàn)臨床癥狀，稱為肱二頭肌長頭肌腱炎或腱鞘炎。 本病好發(fā)于40歲以上的中年人，喜歡健身運動，和長期反復過度活動的體力勞動者，是由于肌腱長期遭受磨損而發(fā)生退行性變的結果。此外，由于肱二頭肌長頭肌腱腱鞘與肩關節(jié)腔相通，故任何肩關節(jié)的慢性炎癥均可引起肌腱腱鞘充血、水腫、增厚等改變，從而出現(xiàn)相應的癥狀。是肩痛的常見原因之一，往往與肩袖撕裂并存。其臨床表現(xiàn)主要為肩部前方疼痛、壓痛明顯、繼發(fā)肩關節(jié)活動受限等。 肱二頭肌長頭腱可能會發(fā)生斷裂，導致上臂外形改變，對功能沒有影響。在肩袖手術中會根據(jù)具體情況行肱二頭肌長頭腱切斷固定術。對外觀在意的患者，也可以行肱二頭肌長頭腱固定術。 治療：包括減少和盡量避免引起疼痛的動作、口服非甾體類抗炎藥比如扶他林或西樂葆等、也可以次采用肱二頭肌溝封閉治療。保守無效者可以手術治療，行肱二頭肌長頭腱切斷或固定術。 5.肩鎖關節(jié)炎 肩鎖關節(jié)炎就是在肩鎖關節(jié)發(fā)生了炎癥，多數(shù)是因為受到過度負荷造成的，還會引起局部出現(xiàn)腫脹情況。主要表現(xiàn)在肩鎖關節(jié)出現(xiàn)疼痛以及壓痛，特點是定位明確，在體表能觸及，患者能明確指出疼痛的部位。多出現(xiàn)在體力勞動者，或者是喜歡健身運動的人群。 治療：包括減少和盡量避免引起疼痛的動作、口服非甾體類抗炎藥比如扶他林或西樂葆等、也可以次采用封閉治療。對于運動要求高的患者，多數(shù)需要手術治療，在關節(jié)鏡下清理肩鎖關節(jié)。 6. 鈣化性肌腱炎 指鈣鹽沉著于肩袖肌腱中，常見的是岡上肌，多見于中年人群，根據(jù)個人經(jīng)驗，女性多見。鈣化性肌腱炎的主要特點是發(fā)病時疼痛劇烈，不敢活動肩關節(jié)，哪怕是輕微的活動都會引起劇烈的疼頭痛，也有少數(shù)患者并不一定會有明顯疼痛癥狀，正確治療1周后疼痛大多可緩解。目前引起鈣鹽沉積的原因還不清楚，有些鈣化灶會吸收，也有一些一直存在，但是肩關節(jié)功能會隨著疼痛減輕逐漸恢復。 治療：多數(shù)病程為自限性，首選保守治療，包括休息、冰敷，抗炎藥物治療、理療、功能鍛煉等，以及局部注射類固醇藥物。 如果疼痛持續(xù)加重，影響日?；顒?，保守治療無效，可考慮手術治療?？稍陉P節(jié)鏡下切除鈣鹽沉積塊。 參考文獻： Tim Cook, Jeremy Lewis. Rotator Cuff-Related Shoulder Pain: To Inject or Not to Inject? Orthop Sports Phys Ther 2019;49(5):289-293. James H Lubowitz, Jefferson C Brand, Michael J Rossi. Preoperative Shoulder Corticosteroid Injection Is Associated With Revision After Primary Rotator Cuff Repair. Arthroscopy. 2019 Mar;35(3):693-694. 曲綿域.實用運動醫(yī)學.第四版2021年11月22日7106
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尤田副主任醫(yī)師 北京大學深圳醫(yī)院 運動醫(yī)學科 北京大學深圳醫(yī)院 運動醫(yī)學科 文章由北大醫(yī)院尤大夫原創(chuàng) 原因 肩袖損傷可能是肩部嚴重受傷或肌腱組織退行性變或磨損的結果，重復的過頂活動（over head）或長時間的重物上舉可能會刺激或損壞肩袖。 預防 如果您有肩袖受傷的風險，或者您過去曾經(jīng)有肩袖受傷的話，那么每天進行的肩關節(jié)鍛煉可以預防損傷惡化。 大多數(shù)人健身時主要鍛煉胸部、肩關節(jié)和上肢的前部的肌肉群，這樣可以迅速獲得漂亮的胸大肌和肱二頭肌，但一定要記住，要同時加強肩關節(jié)后部和肩胛骨周圍的肌肉，以優(yōu)化肩關節(jié)的肌肉平衡。醫(yī)生或物理治療師可以幫助您制定鍛煉計劃。 相關疾?。?肩袖撕裂 肩袖損傷 相關科室： 外科-運動醫(yī)學科 外科-骨科2021年11月02日358
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