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馬勇主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 肩袖損傷是由于肩袖結(jié)構(gòu)受到創(chuàng)傷、勞損和先天結(jié)構(gòu)缺陷等原因造成肌腱退變和撕裂等現(xiàn)象，會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)主動活動受限。除急性創(chuàng)傷外，常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)上舉外展的反復(fù)運(yùn)動中如棒球、自由泳、仰泳和蝶泳、舉重、球拍運(yùn)動等。生活和工作中如果經(jīng)常需要上述動作或者姿勢，也會發(fā)生肩袖損傷。一、肩袖的定義我們常說的肩袖是指包覆在肩關(guān)節(jié)囊周圍的四塊肩部肌肉，起到穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用，包括后方的小圓肌、后上方的岡下肌、上方的岡上肌以及前方的肩胛下肌，它們均有一條肌腱附著于肱骨上，形成一個(gè)“不完全袖口”把肱骨頭固定在關(guān)節(jié)盂上。其中，岡上肌和三角肌協(xié)同作用幫助我們上舉手臂，前者受力大，使用頻率高，其肌腱容易受傷。岡下肌和小圓肌向外旋轉(zhuǎn)手臂，肩胛下肌向內(nèi)旋轉(zhuǎn)手臂。二、肩袖的功能1.肩袖的一個(gè)主要功能是在上臂外展過程中，岡上肌、岡下肌、小圓肌與肩胛下肌以及前兩者之間的肱二頭肌長頭腱協(xié)同收縮提供張力，將肱骨頭壓在肩胛盂上，以便三角肌發(fā)力。肩袖斷裂將減弱甚至喪失這一功能，使得上肢主動外展時(shí)發(fā)生疼痛、力弱或者不能外展。2.穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉功能。肱骨頭相對于關(guān)節(jié)盂的活動在一個(gè)正常的軌跡上，而不是前后上下不穩(wěn)定，對預(yù)防盂肱關(guān)節(jié)軟骨磨損以及更嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病有重要作用。三、肩袖損傷的病因1.肩峰下撞擊。肩袖上方為肩峰，是一個(gè)骨性結(jié)構(gòu)。不同的人肩峰形狀不一，有的形狀先天不好，在肩關(guān)節(jié)外展前屈的時(shí)候，肩袖肌腱容易被異常形狀的肩峰撞擊磨損導(dǎo)致?lián)p傷。這一點(diǎn)在臨床上已經(jīng)被證實(shí)，有些早期診斷的患者經(jīng)過肩峰成形手術(shù)，即將異常形狀的肩峰改造為正?；蛘呓咏＃p的肩袖即自行愈合。2.慢性勞損。由于工作原因，如護(hù)理人員經(jīng)常往高處掛輸液瓶，運(yùn)動醫(yī)學(xué)的醫(yī)生經(jīng)常端著關(guān)節(jié)鏡，使得肩袖處于反復(fù)勞損或者疲勞狀態(tài)，進(jìn)而發(fā)生供血不足，引起肩袖肌腱退行性變。在此基礎(chǔ)上，如果提拉重物、過度活動、甚至輕微受力都可導(dǎo)致肩袖損傷。3.外傷因素。創(chuàng)傷是青壯年肩袖斷裂的主要原因，當(dāng)?shù)箷r(shí)手外展著地，或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。外力越大，肩袖斷裂越嚴(yán)重，常合并肩關(guān)節(jié)脫位。在臨床診斷過程中，有時(shí)診斷了肩關(guān)節(jié)脫位卻容易將肩袖損傷漏診。4.藥物影響。長期使用喹諾酮或者激素類藥物。此外，肩峰下局部激素封閉也有可能造成肩袖損傷加重。因此，對確診肩袖損傷的患者，一般不推薦肩峰下封閉治療。如果確需，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或者在超聲引導(dǎo)下完成，以免激素進(jìn)入肌腱組織。四、肩袖損傷癥狀1.疼痛。肩袖損傷的患者通常會感到肩部和上臂靠近肩關(guān)節(jié)的部位的前、外側(cè)放射性疼痛，有時(shí)候也往后方放射，但用手按壓放射痛部位無感覺。靜息痛少見，一般是伸手、推、拉、抬起某個(gè)物品時(shí)發(fā)生。如果肩袖肌腱周圍有炎癥，也有可能靜息痛或者夜間痛，尤其是側(cè)臥于患側(cè)肩膀時(shí)。2.力弱或者失力。最典型的是肩關(guān)節(jié)外展發(fā)力不行，不是無力感，而是想用力沒有著力感。力弱一般是部分撕裂，失力一般是完全撕裂。比如坐著的時(shí)候伸手去拿身體一側(cè)跟肩關(guān)節(jié)同等高度的暖壺，只能拿起一點(diǎn)點(diǎn)或者干脆拿不動。如果是撕裂程度較重，也會表現(xiàn)為無力，上臂上舉旋轉(zhuǎn)各個(gè)角度都會無力。3.主動活動受限。肩袖損傷的關(guān)節(jié)活動受限是由肩袖肌群損傷失力造成的，如果是別人幫助抬起，就可以繼續(xù)往上抬。這一點(diǎn)跟凍結(jié)肩（俗稱肩周炎）不同。后者是肩關(guān)節(jié)粘連，別人幫助也抬不起來。五、肩袖損傷自我判斷在日常生活中，如何知道自己的肩痛是否是肩袖損傷引起的呢？可以通過臨床癥狀和簡單自測兩種方法進(jìn)行自我判斷。（一）臨床癥狀出現(xiàn)上文中描述的疼痛、失力、活動受限等癥狀。（二）簡單自測1.疼痛弧試驗(yàn)：肩外展到60°～120°時(shí)出現(xiàn)肩部疼痛。2.落臂試驗(yàn)：讓別人幫忙肩外展90°，然后緩慢將上肢放下，若在放下過程中出現(xiàn)疼痛或者失力突然掉落提示肩袖損傷。六、肩袖損傷影像學(xué)檢查B超或者核磁共振成像平掃均可。后者對臨床醫(yī)生更直觀，便于治療方案制定。1.超聲檢查。超聲是一種無痛無創(chuàng)的影像技術(shù)，診斷肩袖撕裂具有無創(chuàng)性、可動態(tài)觀察、可重復(fù)性、診斷全層撕裂準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)。1.X線檢查。可診斷肩峰形態(tài)和肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，部分肩袖損傷患者肩峰前外側(cè)緣及大結(jié)節(jié)處有明顯骨質(zhì)增生。2.磁共振（MRI）檢查。可診斷肌腱損傷部位和嚴(yán)重程度。磁共振造影檢查（MRA）可以清晰地顯示肩袖的部分撕裂，但非常規(guī)檢查。七、肩袖損傷治療無論急性還是慢性肩袖撕裂，一般均需要手術(shù)治療，以恢復(fù)肩袖肌腱的連續(xù)性和完整性。部分撕裂的患者如果癥狀不典型，疼痛不明顯，力量好，活動度不受限，運(yùn)動要求不高，也可以觀察，但要避免疼痛動作，練習(xí)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量（見損傷預(yù)防），穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，防止損傷進(jìn)一步加重，半年-一年復(fù)查一次核磁共振成像看有無撕裂變大。對處于急性炎癥期的肩袖損傷，推薦冰敷和口服消炎止痛藥緩解炎癥，不建議熱敷。八、肩袖損傷預(yù)防1.姿勢以及動作習(xí)慣調(diào)整。盡量避免生活中或者工作中上肢反復(fù)前屈上舉外展發(fā)力或者長時(shí)間處于上述位置，比如醫(yī)院可用升降點(diǎn)滴架，家中常用物品不要放置在高處，肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生可站在腳凳上避免雙臂長時(shí)間高位端著操作器械。2.肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌群力量訓(xùn)練。適當(dāng)練習(xí)肩部肌肉力量，注意小重量，動作輕柔，緩慢，不能使用爆發(fā)力。練習(xí)過程中和練習(xí)后不要引起疼痛?？梢詤⒖枷旅娴姆椒ǎ旱谝粋€(gè)動作是彈力帶外旋，外旋到一定角度，堅(jiān)持10秒，休息10秒，重復(fù)5～6次，每天練習(xí)2～3組。第二個(gè)動作是肩胛骨后縮，堅(jiān)持10秒，休息10秒，重復(fù)5～6次，每天練習(xí)2～3組。由北醫(yī)三院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科高鑫康復(fù)治療師示范訓(xùn)練動作。2022年08月18日
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韓延璽主治醫(yī)師 大名縣中醫(yī)醫(yī)院 針灸科 今天門診來一位年輕患者，主訴左肩關(guān)節(jié)不適伴肩關(guān)節(jié)活動時(shí)彈響4年。尤其是休息后初始肩關(guān)節(jié)活動后彈響明顯。查體：左肩關(guān)節(jié)皮膚無紅腫，左肩關(guān)節(jié)外形無畸形，左肱骨大節(jié)節(jié)壓痛，Neer征陽性，Hawkins征陽性。左肩關(guān)節(jié)MEI片見下方：左肩關(guān)節(jié)腔少量積液，左肱骨大結(jié)節(jié)肥大增生。囑患者注意休息，減少頻繁肩關(guān)節(jié)上舉動作，定期復(fù)診。2022年07月28日321
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楊春喜副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨科 這個(gè)病人的問題呢，是肩，嗯，寫的肩周撕裂，沒有這個(gè)詞，是肩袖撕裂，手術(shù)后一個(gè)月了，每兩周復(fù)查一次。 還有，還有需要做核磁共振嗎？需要做核磁共振的，每個(gè)醫(yī)生的要求不一樣，我呢這里呢是兩周一個(gè)月到三個(gè)月，還要再做磁共振，半年做磁共振，一年做磁共振，為什么呢？我們要看他肩袖愈合的一個(gè)情況，這中間呢，有沒有不愈合呀，或者是在撕裂的情況，我們要看的，另外呢，我還要做一些臨床的觀察和研究，不需要做磁共振，嗯，為于你病情的一個(gè)恢復(fù)負(fù)責(zé)的角度來看呢，你要按照這個(gè)要求，在兩周一個(gè)月到三個(gè)月，半年一年都要做核磁共振的。2022年06月27日229
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李培主任醫(yī)師 沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 骨外科 骨科精讀|肩袖損傷的MRI診斷要點(diǎn)，建議骨科醫(yī)生收藏！MRI對肩關(guān)節(jié)傷病診斷的重要性不言而喻，肩袖的MRI診斷首先必須要熟悉肩袖的解剖、功能解剖以及其損傷的病理解剖，其次MR本身的知識必不可少。目前我國肩關(guān)節(jié)的手術(shù)相對其他部位而言較少，因此，絕大部分的骨科醫(yī)生對肩袖的解剖還不是很熟悉，能夠快速準(zhǔn)確地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI閱片的臨床骨科醫(yī)生很少，絕大部分還要依賴MRI報(bào)告，而MRI報(bào)告一般描述很多、結(jié)論很大、靶點(diǎn)模糊，最關(guān)鍵的是準(zhǔn)確率還有待提高。因此，臨床醫(yī)生必須要培養(yǎng)自己閱看并快速進(jìn)行MRI診斷的能力！肩袖解剖肩袖（Rotator）損傷由Smith于1834年發(fā)現(xiàn)并命名，指組成肩袖的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的損傷。肩袖是以上4條肌腱共同組成的功能復(fù)合體，呈一個(gè)袖套狀包繞肱骨頭，維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)提供肩關(guān)節(jié)活動時(shí)所需的動力。岡上肌和岡下肌在肱骨大結(jié)節(jié)上有共同止點(diǎn)，岡上肌和肩胛下肌在結(jié)節(jié)間溝處共同包繞肱二頭肌長頭腱。這樣緊密的關(guān)系預(yù)示著肩袖的某一部分組織發(fā)生病變一般都會波及其余的肩袖組織，也是我們MRI閱片中必須要注意的。肩袖功能岡上肌主要功能是肩關(guān)節(jié)外展，當(dāng)然外展功能還需要三角肌等協(xié)助。岡下肌和小圓肌的主要功能是肩關(guān)節(jié)外旋，肩胛下肌的主要功能則是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，旋轉(zhuǎn)袖由此而來。岡上肌、岡下肌、肩胛下肌或小圓肌的斷裂會導(dǎo)致其相應(yīng)功能的受損。肩袖損傷90%發(fā)生在岡上肌，然后波及岡下肌及/或肩胛下肌，極少情況下會損傷小圓肌。肩胛下肌由于喙突的撞擊可以單獨(dú)損傷，岡下肌及小圓肌很少單獨(dú)損傷。MRI閱片中必須抓住這些特點(diǎn)才能夠提高診斷的準(zhǔn)確率。肩袖損傷分期常用的是Neer的分期：1期：肩袖尤其是岡上肌的水腫和出血，在年齡小于25歲的有癥狀患者中最為典型；2期：炎性過程向纖維化過程（纖維變性和肌腱炎）轉(zhuǎn)化，25-40歲患者多見；3期：肩袖（部分或完全）撕裂，主要是40歲以上患者。Neer分期提示我們，年齡是肩袖損傷診斷的重要因素，MRI診斷時(shí)也要注意這點(diǎn)，而且1、2期代表退變，應(yīng)該選擇保守治療，3期為撕裂，也就是真正的肩袖損傷，大部分需要手術(shù)治療。肩袖撕裂原因1.撞擊：肱骨頭和喙肩弓之間的撞擊最常見。因此，MRI診斷中必須高度重視并重點(diǎn)關(guān)注撞擊因素。2.損傷：運(yùn)動急性損傷（僅8%）和過度應(yīng)用。3.退變：危險(xiǎn)區(qū)/乏血管區(qū)（Codman提出，肩袖距大結(jié)節(jié)止點(diǎn)約1cm處缺乏血管供應(yīng)）退變。MRI診斷中要注意與撕裂鑒別。這里特別提醒，對于老年肩關(guān)節(jié)脫位肩袖損傷發(fā)生率高，既可能是肩關(guān)節(jié)脫位之前已經(jīng)有了肩袖的損傷，也可能是肩關(guān)節(jié)脫位的同時(shí)發(fā)生了退變肩袖的撕裂，還有年輕病人肩關(guān)節(jié)脫位造成的Bankart損傷等等，因此，不要把肩關(guān)節(jié)脫位當(dāng)成一個(gè)簡單的損傷，越簡單有時(shí)往往就越復(fù)雜！肩袖撕裂分裂按照損傷程度分為部分撕裂（MR準(zhǔn)確性＞85%）和完全撕裂（MR準(zhǔn)確性＞95%）。部分撕裂按照受損部位又分為滑囊面、關(guān)節(jié)面及肌腱內(nèi)撕裂，在MRI上可以清晰的看到其受損部位。按照損傷深度分為：1級：撕裂深度小于3mm；2級：撕裂深度在3-6mm；3級：撕裂深度大于6mm。全層撕裂按照范圍分為：小撕裂：撕裂口＜1cm；中撕裂：撕裂口1-3cm；大撕裂：撕裂口3-5cm；巨大撕裂：撕裂口＞5cm。高清晰度的MRI是可以測定撕裂范圍的。按照撕裂的形狀又分為新月形撕裂、U形撕裂、L形撕裂、倒L形撕裂、巨大回縮性/不可移動性撕裂。想要判斷損傷的形狀需要在MRI上利用多個(gè)平面、多張照片來分析。肩袖損傷與下列疾病的關(guān)系（1）肩峰撞擊肩峰撞擊由Neer于1972年提出，肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動力學(xué)原因，在肩的上舉、外展活動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的癥狀。肩峰撞擊與肩袖損傷互為因果，是肩關(guān)節(jié)MRI診斷的重中之重！肩峰撞擊并非僅指肩峰，撞擊部位可以在肩峰前1/3前下面、喙肩弓、肩鎖關(guān)節(jié)下面以及喙突，對應(yīng)面是大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)，MRI閱片中要重點(diǎn)關(guān)注這些結(jié)果以及夾于其中的肩袖組織。2）肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊是一個(gè)非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，大部分肩關(guān)節(jié)的病變都會波及，肩袖損傷更不例外，同時(shí)，肩峰下滑囊炎的病變也可以波及到肩袖等組織。肩峰下滑囊炎在MRI上表現(xiàn)是非常明顯的，如果其正常，肩袖一般也正常。（3）肱二頭肌長頭腱病變肱二頭肌長頭腱與肩袖關(guān)系極為密切，其肌腱炎、肌腱滑脫等改變很多情況下是伴隨肩袖損傷而來的。當(dāng)我們在MRI上發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱的嚴(yán)重病變，應(yīng)該也要考慮到有肩袖損傷的可能。總之，大家一定要記?。杭缧鋼p傷永遠(yuǎn)不會是一種孤立的單純的損傷！MRI診斷中應(yīng)該緊緊抓住這個(gè)特點(diǎn)才能更準(zhǔn)確、更全面地進(jìn)行診斷！肩袖MRI檢查需要遵循的基本原則1.全面：多方位掃描。2.規(guī)范：選用恰當(dāng)?shù)男蛄泻鸵?guī)范定位。3.細(xì)致：保證足夠的空間分辨率。肩關(guān)節(jié)MRI檢查掃描平面（1）斜冠狀位：平行于岡上肌腱長軸，主要評估岡上肌。（2）斜矢狀位：垂直于岡上肌長軸，觀察肩峰形態(tài)及喙肩弓，觀察肩袖4個(gè)組分的短軸斷面。（3）平行于關(guān)節(jié)盂/垂直于盂肱關(guān)節(jié)，主要評估盂唇，同時(shí)兼顧肩胛下肌、岡下肌及小圓肌。肩關(guān)節(jié)MRI檢查序列1.T1WI：清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)。2.T2WI：顯示病灶部位及大小有一定優(yōu)勢，但對于退變的診斷，容易受到脂肪的干擾。3.PDFS：減少脂肪信號的干擾，增加病變內(nèi)水分子的信號顯示，能更好反映肩袖細(xì)微解剖變化。正常肩袖的MRI表現(xiàn)各個(gè)序列肩袖均表現(xiàn)為均勻的低信號，是肌腱的延續(xù)。肩袖損傷的MRI分級（Zlaikin）Grade0：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖信號正常。Grade1：肩袖形態(tài)正常，連續(xù)性完好，肩袖內(nèi)信號異常。Grade2：肩袖連續(xù)性存在，形態(tài)異常（肩袖變薄/變厚，形態(tài)不規(guī)則）。Grade3：肩袖外形異常，連續(xù)性中斷。在Zlaikin分級中，0級是正常肩袖，1、2級代表退變，3級為撕裂，也就是真正的肩袖損傷。肩袖撕裂的MRI表現(xiàn)（1）信號異常肩袖出現(xiàn)3級信號，是診斷的直接征象，一旦發(fā)現(xiàn)3級信號，肩袖撕裂無疑。a.肩袖關(guān)節(jié)側(cè)出現(xiàn)3級信號，部分撕裂。b.肩袖滑囊側(cè)出現(xiàn)3級信號，屬于部分撕裂。c.肩袖內(nèi)部出現(xiàn)大范圍3級信號，屬于部分撕裂。d.肩袖出現(xiàn)3級信號，關(guān)節(jié)側(cè)撕裂回縮，也屬于部分撕裂。e.肩袖出現(xiàn)3級信號，肩袖完全中斷，屬于完全撕裂但無回縮。（2）形態(tài)異常肩袖可以變薄、變厚或不規(guī)則，但只有中斷才是3級信號，肩袖中斷后斷端回縮，肌肉萎縮也是肩袖撕裂的直接征象。（3）鄰近組織異常鄰近組織異常包括信號異常和形態(tài)異常，是肩袖撕裂的間接征象，對診斷有意義但不能直接診斷肩袖撕裂。鄰近組織包括肩峰下滑囊、骨（肩峰、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、喙突）、關(guān)節(jié)（肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)）、肱二頭肌長頭腱等。a.肩峰下滑囊增大，是肩袖損傷必有的表現(xiàn)。b.肩峰下滑囊貫通（與關(guān)節(jié)腔相通），預(yù)示著肩袖的完全撕裂。c.鉤狀肩峰，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會大，但絕不是百分之百。d.肩峰骨刺，發(fā)生肩袖撕裂的機(jī)會比鉤狀肩峰還要大，必須認(rèn)真閱看，肩峰骨刺在斜矢狀位上顯示得非常清楚。肩峰骨刺在斜冠狀位上能夠看到，應(yīng)該認(rèn)真觀察并且留意其對應(yīng)的肩袖面。e.肱骨大結(jié)節(jié)骨贅增生，一般是較久的反復(fù)的撞擊造成，一旦出現(xiàn)，肩袖撕裂的可能性極高。f.肱骨大結(jié)節(jié)部位的皮質(zhì)骨下囊腫，也是長時(shí)間撞擊的一種表現(xiàn)，不但是肩袖撕裂重要的間接征象，也是肩袖撕裂手術(shù)治療的一個(gè)難點(diǎn)。g.肱骨大結(jié)節(jié)的部分缺損是長時(shí)間嚴(yán)重撞擊的表現(xiàn)，在斜冠狀位發(fā)現(xiàn)缺損的同時(shí)，一般都能看到肩袖的中斷和回縮。h.肩鎖關(guān)節(jié)增生水腫，單獨(dú)的肩鎖關(guān)節(jié)炎也有此表現(xiàn)，所以這只是診斷的間接征象，肩袖撕裂需要結(jié)合其他征象才能確診。i.盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系異常，在斜冠狀面上看到肱骨頭的上移，肩峰與肱骨頭間隙狹窄是肩袖巨大撕裂的表現(xiàn)。盂肱關(guān)節(jié)關(guān)系異常在軸位片上也可能看到，一般是由于肩胛下肌或?qū)录『托A肌的撕裂后力量不平衡所造成。j.盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，肩袖撕裂的晚期會出現(xiàn)，其他很多原因也會出現(xiàn)，所以只是診斷的間接征象。k.肱二頭肌長頭腱撕裂以及滑脫常常是肩袖撕裂的一種病理改變或者合并癥，當(dāng)我們看見這些改變，也應(yīng)該認(rèn)真的觀察肩袖是否有撕裂。肩袖MRI閱片注意事項(xiàng)（1）危險(xiǎn)區(qū)/乏血管區(qū)信號增高肩袖危險(xiǎn)區(qū)在質(zhì)子加權(quán)中信號增高，但是在T2W1中無信號增高，與肩袖撕裂的信號增高不同。（2）正常的腱性纖維條影岡上肌的腱性纖維在MRI上表現(xiàn)為長條狀低信號影，不要認(rèn)為是撕裂。（3）魔角（Magichorn）效應(yīng)魔角效應(yīng)在任何部位都可能發(fā)生，當(dāng)肩袖的走向和磁場的方向成55°角時(shí)，局部組織的T2值會顯著增加而產(chǎn)生類似撕裂的偽影，當(dāng)TE增高或者使用STIR序列成像時(shí)魔角效應(yīng)消失。（4）肱二頭肌長頭腱偽影肱二頭肌長頭腱有時(shí)與岡上肌因間隙而出現(xiàn)高信號條影，或者肱二頭肌長頭腱本身已經(jīng)有退變信號，不仔細(xì)閱片時(shí)會誤認(rèn)為是岡上肌撕裂信號。（5）鈣化性岡上肌腱炎信號鈣化性肩袖炎主要發(fā)生在岡上肌，可以在肌腱的表面，也可以在肌腱的內(nèi)部，它在MRI上表現(xiàn)為低信號，岡上肌腱內(nèi)的不規(guī)則鈣化性病灶在MR掃描中有時(shí)會不連貫，常常被誤認(rèn)為是肩袖撕裂。（6）正確評估手術(shù)后肩袖的改變肩袖撕裂的手術(shù)在我國越來越普及，需要提醒的是肩袖撕裂術(shù)后不管愈合與否，肩袖的信號以及形態(tài)都不會正常！因此我們的閱片解讀特別是書寫MRI報(bào)告時(shí)都要極為小心，以避免不必要的糾紛?？傊?，肩袖損傷的MRI診斷不但是放射醫(yī)生的工作，也是臨床骨科醫(yī)生必須掌握的基本技能，掌握它需要學(xué)習(xí)、需要過程，同時(shí)，作為臨床醫(yī)生，切記MRI僅僅是肩袖損傷臨床診斷眾多指標(biāo)中的一項(xiàng)，不是診斷的全部！本文作者米琨老師！2022年06月09日3919
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符培亮主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 這是一臺微創(chuàng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)啊，整個(gè)手術(shù)呢，通過啊，我們看到的這兩個(gè)小洞，叫做手術(shù)錄入啊，刺激型的，然后呢，醫(yī)生主要通過啊，顯示屏來觀察整個(gè)肩關(guān)節(jié)的一個(gè)結(jié)構(gòu)，這是肩胛下是腱，這是偶耳做的是腱，這是肱骨頭啊，這個(gè)是個(gè)關(guān)節(jié)炎，那這個(gè)病人呢，我們做了一個(gè)關(guān)節(jié)囊的一個(gè)前方的一個(gè)松弛個(gè)手術(shù)過程，基本上啊，看不到出血，所以呢，這是一個(gè)微創(chuàng)的啊，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，如過第二天患者啊，就可以進(jìn)行功能鍛煉。肩關(guān)節(jié)病主要的處理啊，以下肢類一些病，第一個(gè)最重要的呢，是肩袖損傷。 第二個(gè)呢，是肩周炎，其他呢，包括肩關(guān)節(jié)部位或者肩關(guān)節(jié)脫位，還有肛上肌鈣化性杠上脊炎，還有魚唇損傷啊，廣兒頭肌腱炎啊等等這一系列的疾病，原則上所有肩關(guān)節(jié)疼痛的病人應(yīng)該保守治療三個(gè)月，而以上如果啊，保守治療無效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，那就可以考慮在環(huán)境下做這個(gè)微創(chuàng)的啊，手術(shù)，手術(shù)本身啊，創(chuàng)傷不大啊，病人恢復(fù)相對來講也是比較快的，現(xiàn)在鏡頭下看到的我們叫做射精高，這是肩峰下的這個(gè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)啊，這是。 大結(jié)節(jié)，大結(jié)節(jié)上面有一層兩上肌和兩下子，目前呢，我們是在做關(guān)節(jié)囊的月心理，目前呢，我們在做一個(gè)關(guān)節(jié)薄膜的個(gè)清，這是覆蓋在半節(jié)結(jié)上，這個(gè)好上是一個(gè)相對來來2022年05月16日3982
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 借問肩痛何處去？路人遙指高學(xué)仁，我是高學(xué)仁高大夫，歡迎您的任何肩關(guān)節(jié)問題，今天有人問我一個(gè)問題，說誒高大夫說我懷疑自己這個(gè)肩袖損傷，但是呢，我不能做磁共振。 我做這個(gè)彩超可以嗎？誒，這是一個(gè)非常好的問題哈，我們臨床上呢，采用這個(gè)磁共振檢查來輔助診斷肩性損傷，但是有的人呢，他身上有鋼板啊，或者是放過心臟支架啊，哎，或者是放過起搏器啊，或者有人，哎，一躺到那個(gè)磁共振機(jī)器里面，哎，就感覺到這個(gè)嗯，這個(gè)憋悶喘不過來氣，哎，那這些人呢，可能就不太適合做肩關(guān)節(jié)磁共振，那怎么辦呢？哎，我們就可以采用肩關(guān)節(jié)超聲的辦法，輔助診斷肩袖損傷。 但是肩關(guān)節(jié)超聲需要有比較專業(yè)的醫(yī)生，這個(gè)給你做，你才能做的更好更準(zhǔn)，通過肩關(guān)節(jié)彩超我們也可以看到是否存在肩袖的全身撕裂啊，是否存在肩袖的滑囊側(cè)的撕裂啊，哎，是否存在肩袖的關(guān)節(jié)側(cè)的撕裂，是否存在這個(gè)肩袖肌腱內(nèi)的撕裂。 當(dāng)然了，這個(gè)熟能生巧，就根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)哈，就是說你要至少要做過30個(gè)以上的這個(gè)肩關(guān)節(jié)超聲檢查。 呃，你有這么多的這個(gè)經(jīng)驗(yàn)積累之后，你這個(gè)肩關(guān)節(jié)超聲才能做的比較，比較好，比較有把握，這樣呢，才能做的，呃，就是更好。2022年04月30日381
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吳子英副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 SLAP損傷，也就是“肩關(guān)節(jié)上盂唇從前到后損傷”（superiorlabrum,anterior-posteriorlesions,SLAPlesions）。關(guān)節(jié)盂唇是肩關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，為環(huán)形纖維，環(huán)繞在關(guān)節(jié)盂周圍，加深了關(guān)節(jié)盂窩，從而加強(qiáng)了肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。其中，上盂唇與肱二頭肌長頭腱“相連”。肩關(guān)節(jié)受到擠壓、牽拉、扭轉(zhuǎn)及剪切力量均可能導(dǎo)致SLAP損傷?；颊叱Ｓ杏屑毙酝鈧坊蚵赃^度使用性損傷史。除了病史，診斷還依據(jù)特殊體格檢查及肩關(guān)節(jié)磁共振（MRI）。保守治療無效的年輕或活躍人群需行關(guān)節(jié)鏡下盂唇修補(bǔ)或肱二頭肌長頭腱固定術(shù)。2022年03月14日908
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付國建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 惡人谷乃是天下惡人聚集之地，為人們所深惡痛絕；說到肩痛惡人谷中的頭號高手，在你心中排名第一的毛病是什么？想必絕大多數(shù)人脫口而出三個(gè)字“肩周炎”！ 雖然“肩周炎”頭號惡人的名號流傳已久，事實(shí)上肩痛人群只有15%左右是肩周炎。大部分的肩痛與“肩周炎”無關(guān)。肩周炎又稱為凍結(jié)肩、五十肩，從字面意思可以推測，肩周炎就是人到了五十歲左右開始感覺肩部僵硬，像被“凍住”一樣，難以正?；顒拥囊环N肩病。 “肩袖損傷”才是導(dǎo)致肩痛的頭號惡人，導(dǎo)致約60%的肩痛。肩袖由四塊肌的肌腱組成（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓?。?yàn)橄裥渥右粯影陔殴穷^周圍，所以就被稱為肩袖，主要作用是輔助肩關(guān)節(jié)的活動和穩(wěn)定。 為什么說肩袖撕裂是頭號惡人呢？第一，發(fā)病率高：約占肩痛患者的40~60%，研究報(bào)道60歲以上人群發(fā)病率高于20%。第二，癥狀明顯：疼痛明顯，嚴(yán)重者夜間痛醒；第三，損傷嚴(yán)重者肩部無力，影響日常生活。第四，未能及時(shí)治療，任其發(fā)展，最后可能致殘，需要關(guān)節(jié)置換。 為什么肩袖撕裂找上我？惡人谷中沒有無緣無故的恨，肩袖撕裂找上門來，可能是偶然，也可能是必然。肩袖撕裂與多種因素相關(guān)，包括年齡相關(guān)的退變、撞擊及創(chuàng)傷等，對個(gè)體而言，可由一種或多種原因?qū)е?。常見急性外傷有：?yán)重外傷（交通事故）、職業(yè)相關(guān)的勞動損傷（搬運(yùn)等動作）、運(yùn)動損傷和日常生活的小傷（如老人搭乘公交車，手拉吊環(huán)，遇上急剎車）等。常見慢性勞損有：隨著年齡的增大，肌腱出現(xiàn)的退變；反復(fù)的過頂運(yùn)動（如游泳、羽毛球等）；鄰近肩峰骨贅等。值得注意的是，因?yàn)槔夏耆说募缧渫俗兒湍p，很多時(shí)候輕微的拉傷只是“壓垮駱駝的最后一根稻草”，不需要太大的力量就會導(dǎo)致肩袖撕裂。 很多人認(rèn)為肩痛就是肩周炎，忍一忍，或者自己拉伸一下就好了，這常常延誤治療，甚至可能導(dǎo)致肩袖撕裂口擴(kuò)大。巨大的肩袖撕裂在后期可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)嚴(yán)重磨損，最后甚至不得不進(jìn)行關(guān)節(jié)置換！ 如何才能準(zhǔn)確識別這名“頭號惡人“呢？首先需要找專業(yè)的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷醫(yī)生，只有專業(yè)的醫(yī)生，才能通過病史的詢問和專業(yè)的體格檢查，對”肩痛“進(jìn)行分析，進(jìn)而通過影像學(xué)手段明確診斷。X線檢查可以初始評估肩關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)；核磁共振檢查（MRI），是目前診斷肩袖撕裂最準(zhǔn)確的方法。 惡人谷頭號高手這么厲害，那有什么辦法可以降服他嗎？當(dāng)然能！只要發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂后及時(shí)就診，那么肩袖撕裂完全可以被治愈。但如果你不當(dāng)回事，那么后續(xù)的治療也會更為復(fù)雜。 上海市第一人民醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科是肩關(guān)節(jié)鏡外科的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)?？浦魅侮惣测杞淌谠趪H國內(nèi)多個(gè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動醫(yī)學(xué)組織擔(dān)任職務(wù)，在國內(nèi)培養(yǎng)了數(shù)百名肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生。我們不但擁有領(lǐng)先的肩關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)，還具有先進(jìn)的運(yùn)動康復(fù)理念，保障了廣大患者的康復(fù)。2022年01月25日355
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亓恒濤副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 1、肩關(guān)節(jié)可以做超聲嗎？ 答：好多人對超聲的印象來自于體檢做肝膽胰脾腎、乳腺、子宮附件等，其實(shí)超聲檢查肩關(guān)節(jié)還是非常清楚的，不僅可以顯示肩關(guān)節(jié)的肩袖，還可以檢查肱骨的骨皮質(zhì)、肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、神經(jīng)、韌帶等。 2、肩關(guān)節(jié)磁共振和超聲兩者有什么區(qū)別呢？ 答：肩關(guān)節(jié)磁共振的整體顯示更好，但肩關(guān)節(jié)超聲的局部分辨率更高，現(xiàn)在超聲的10MHz的高頻超聲分辨率接近150um，目前應(yīng)用于臨床的高頻探頭已經(jīng)到24MHz。1.5TMRI（FOV 12×6cm，256×256矩陣，厚度0.5cm）的分辨率為469×469um。 磁共振對肱骨骨髓及肩袖的信號變化更為敏感，對一些肱骨內(nèi)的占位及肌腱水腫顯示效果更好，但對于單純腱病水腫還是肌腱撕裂判斷有時(shí)候會比較困難，無法完成動態(tài)檢查。而超聲可實(shí)時(shí)動態(tài)觀察肩胛下肌腱及岡上肌腱的活度，判斷其有無撕裂及黏連程度，直觀顯示肩峰下撞擊和黏連性關(guān)節(jié)囊炎（凍結(jié)肩），缺點(diǎn)是無法顯示肱骨內(nèi)骨髓的異常。 上圖顯示為岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)的撕裂US&MR，撕裂厚度約占整個(gè)岡上肌腱的1/2。 3、肩關(guān)節(jié)超聲需要檢查哪些內(nèi)容？ 答：肩關(guān)節(jié)超聲需要檢查的內(nèi)容很多，主要包括：關(guān)節(jié)（肩關(guān)節(jié)的后間隙、肩關(guān)節(jié)的腋間隙及肩鎖關(guān)節(jié)），肌腱（包括肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱、三角肌及其肌腱、胸大肌及其肌腱）、滑囊（肩峰下三角肌下滑囊及喙突下滑囊），檢查完這些解剖結(jié)構(gòu)以后，一定不要忘了做肩關(guān)節(jié)雙側(cè)對照和動態(tài)觀察，雙側(cè)對照觀察可以排除一些無臨床意義的肱二頭肌長頭腱的腱鞘積液和肩關(guān)節(jié)積液，動態(tài)觀察可以直觀的顯示岡上肌腱內(nèi)部有無撕裂、找到活動受限的原因。 4、肩峰下撞擊綜合征是怎么回事？ 答：肩峰下撞擊綜合征是指肱骨頭及大結(jié)節(jié)反復(fù)撞擊肩峰前緣及下面前方，引起局部骨贅增生及骨質(zhì)硬化，肩峰下滑囊受擠壓，造成肩部疼痛、力量減弱及活動受限。US表現(xiàn)：岡上肌腱增厚，回聲減低，纖維結(jié)構(gòu)顯示欠清晰，肩峰骨質(zhì)增生，可見骨贅，三角肌下滑囊內(nèi)滑膜增生并積液。 5、關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對影像科的要求是什么呢？ 答：當(dāng)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生開肩關(guān)節(jié)影像檢查，不管是超聲還是磁共振，需要了解的內(nèi)容是什么，換句話說，超聲報(bào)告或者磁共振報(bào)告應(yīng)該提示哪些信息，才能滿足臨床的需要呢。 完整影像報(bào)告應(yīng)該包括上述內(nèi)容，超聲無法整體顯示肩峰形態(tài)，但對于后四項(xiàng)US與MR的要求相同，均應(yīng)該對于肩關(guān)節(jié)的細(xì)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)描述：撕裂的位置（關(guān)節(jié)側(cè)、肌腱內(nèi)還是滑囊側(cè)）以及程度（全程還是部分），回縮的距離等作出詳細(xì)的診斷。 可以看一下手里的超聲及磁共振報(bào)告，是不是提供了上述足夠的信息給臨床醫(yī)生呢？ 6、凍結(jié)肩是怎么回事呢？超聲可以提供哪些信息 答：凍結(jié)肩是肩周炎中常見的一個(gè)類型，通常所說的肩周炎又多半指的是凍結(jié)肩。因50歲左右為高發(fā)年齡，因而又叫“五十肩”，以中老年人多見。目前確切的病因尚不清楚，有人認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，也有人認(rèn)為與全身性代謝障礙有關(guān)。US檢查凍結(jié)肩多表現(xiàn)為肩袖未見異常，岡上肌腱活動受限，腋窩下關(guān)節(jié)囊（ARC）增厚等，目前多以3.2mm 作為 ARC 厚度的超聲診斷界值，2018 年第 5 期的 Skeletal Radiol。 7、除了肩袖損傷和凍結(jié)肩，肩關(guān)節(jié)疼痛的原因還有哪些？ 答：其實(shí)還有很多疾病均可以引起肩關(guān)節(jié)的疼痛，比如說鈣化性腱病，常見于岡上肌腱內(nèi)鈣化，常見于岡上肌腱增厚，可見強(qiáng)回聲斑。再就是痛風(fēng)，也可以累及肩關(guān)節(jié)，超聲診斷痛風(fēng)的特異征象是可以顯示在軟骨表面的雙線征。還有一些類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，也可以累及肩鎖關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)的滑膜增生和積液等，引起肩關(guān)節(jié)疼痛。 上圖為左側(cè)岡上肌腱的鈣化性腱病，右側(cè)岡上肌腱未見異常 總之，肩關(guān)節(jié)疼痛的患者一定要去正規(guī)醫(yī)院檢查，因?yàn)橐鸺珀P(guān)節(jié)疼痛的原因眾多，不同類型的疼痛治療可能是完全相反的，有的需要制動休息，有的需要加強(qiáng)鍛煉，一旦診斷不清楚而盲目的去治療，效果可能會適得其反。2022年01月08日1904
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