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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 我們這個肩關(guān)節(jié)肩袖損傷修復(fù)手術(shù)之后，前六周呢，一般是被動鍛煉，被動的練前舉外旋，到第二個六周呢，就主動的練活動范圍，第三個六周呢，就是練力量，就是把肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量練強(qiáng)壯。那怎么練呢？有一個辦法就是這樣啊，你看買個這種彈力帶，這很便宜的。 這個你看找個門把手這個地方。 我要從四個不同的角度練練我這個胳膊勁兒哈，我首先呢，你看我放在這上面，我練我這個肩關(guān)節(jié)后面這個力量是這樣。 你看這樣就是練的后邊一個字，那我要做這個動作，你看這樣。 我就練前面這個技術(shù)。 那我要是這樣呢，你看。 這樣，我就練我外旋的弟弟。 那我要是這樣呢，你看啊。 就相當(dāng)于我練內(nèi)旋的力量，就這樣，你看這內(nèi)旋，內(nèi)旋，這就叫向內(nèi)旋，這個呢就是外旋向外。 哎，從這幾個角度來訓(xùn)練這個力量也可以這樣。 哎，這樣練。 麗麗。 當(dāng)然你也可以踩在踩在這個腳底下。 然后往上拉練這個力量。 就說我們通過這種彈力帶來幫助我們第三個六周練這個肩袖損傷修復(fù)手術(shù)后，這胳膊的力量，這樣呢，就會越來越好。2022年04月12日
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李政副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 骨科 ??在許多肩部疾病中經(jīng)常有肩袖一詞，那么何謂肩袖呢?其實(shí)所謂肩袖是指岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌這四塊肌肉，因?yàn)樗鼈兿蠹绮康男渥右粯影绮浚纸屑珉涡D(zhuǎn)袖，對肩部的功能和穩(wěn)定起著極其重要的作用。??在年青愛運(yùn)動的人中，肩袖損傷多與投擲或過頂運(yùn)動有關(guān);而在老年人中，肩袖撕裂更可能是長時間磨損和撕裂的結(jié)果。肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)主動活動范圍受限，以外展、上舉及外旋受限較明顯;如忽視治療，肩周肌肉可有不同程度的萎縮。??肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)從過去的開放手術(shù)、微切口手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助下微切口手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下縫合術(shù)。許多學(xué)者開始應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合術(shù)治療肩袖損傷，效果滿意。但是無論何種手術(shù)方法，如不注意術(shù)后康復(fù)鍛煉，都會有肩關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)，甚至二次手術(shù)。??影響肩袖修復(fù)術(shù)后的康復(fù)進(jìn)度的因素主要包括手術(shù)技術(shù)、修復(fù)組織條件以及撕裂部位的大小和部位。身體條件(風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病)、陳舊性撕裂、既往手術(shù)或反復(fù)局部注射史，或是長期使用激素史，這些都會增加縫合處的撕脫風(fēng)險(xiǎn)。同樣，撕裂的程度(如部分撕裂或完全撕裂)、部位對于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)也存在重要影響，康復(fù)過程中必須充分考慮到這些因素。因此患者術(shù)后應(yīng)在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)自身情況隨時調(diào)整康復(fù)方案?？祻?fù)訓(xùn)練程序：階段訓(xùn)練一(術(shù)后0～6周，最大限度保護(hù)期)此階段給予外固定支架固定肩關(guān)節(jié)。這是因?yàn)殡煲还怯弦话阈枰?～8周，術(shù)后肩關(guān)節(jié)一般被置于外展休息位，一般為外展3O°~45°，至少4周，最好6周。外展位可降低縫合部位的張力，使其更好地愈合。但是，如果直到術(shù)后2周還不進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度練習(xí)則可能發(fā)生關(guān)節(jié)粘連。因此，本階段的主要康復(fù)目的是保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，減輕疼痛和炎癥反應(yīng)，逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動度。內(nèi)容主要包括主動活動肘、腕關(guān)節(jié)，被動活動肩關(guān)節(jié)，肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)。1.術(shù)后患肩制動，日間冷敷，每天6-8次，每次20分鐘，夜間睡覺時，可在上臂后方放置一個枕頭來支撐肩部，使肩處于最舒適的位置。術(shù)后第1天即主動活動腕、肘關(guān)節(jié)。A.掌屈背伸：患肢腕關(guān)節(jié)緩慢背伸至極限，然后緩慢屈曲至極限，一伸一屈為1下，每次運(yùn)動12～36下，每天2—3次。B.左右擺掌：患肢五指伸直，手掌向尺側(cè)、橈側(cè)來回?cái)[動。一來一回為1下，每次12-36下，每天2～3次。C.肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制動患肩，逐漸伸肘屈肘活動，一伸一屈為1下，每次12-36下，每天3-5次。2.根據(jù)個人情況，術(shù)后第3周，訓(xùn)練時卸下支具，被動活動肩關(guān)節(jié)和肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)。A.鐘擺運(yùn)動：患者身體前屈(彎腰)，雙手下垂(或健手扶桌)，做前后左右擺動及順、逆時針劃圈，5-10次/天。訓(xùn)練時確保這項(xiàng)運(yùn)動是被動的，由軀干發(fā)動并帶動肩關(guān)節(jié)在不同平面做小弧度運(yùn)動。B.被動前屈練習(xí)：仰臥位，患側(cè)上肢處于外展30°-45°，健側(cè)手抓住患側(cè)前臂，在健側(cè)上肢的輔助下被動抬高患肢，每日3-5次活動度鍛煉，訓(xùn)練時避免疼痛。C.被動外旋練習(xí)：仰臥外，患側(cè)上肢處于外展30°-45°，上臂下墊毛巾卷，使肱骨頭保持肩胛骨平面，健側(cè)上肢橫握治療棒，輔助患肩進(jìn)行外旋活動，該練習(xí)須在無痛及限制的活動度內(nèi)進(jìn)行。注意:1.訓(xùn)練之外支具外展休息位懸吊制動；2.禁止主動活動術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)；3.避免超出醫(yī)生規(guī)定的活動范圍。階段訓(xùn)練二(術(shù)后6～8周，中度保護(hù)期)本階段的主要康復(fù)目的是繼續(xù)第一階段的練習(xí)，改善關(guān)節(jié)活動度，減輕術(shù)后疼痛并開始輕柔的肩袖肌群和三角肌的主動活動?；顒觾?nèi)容以前屈和外旋為主，避免主動抬高手臂。A.主動前屈練習(xí)：仰臥位，患側(cè)上肢處于外展30°-45°，主動抬高患肢，如果吃力可在上方置一滑輪，在滑輪或者健肢的助動下上舉患肢，每日3-5次，逐漸增大鍛煉活動度，訓(xùn)練時避免疼痛B.爬墻練習(xí)：面墻站立，患側(cè)手扶墻面，手指向上攀爬，循序漸進(jìn)。每次10～20個往返，每天3～5次。C.肩袖肌群等長收縮：患者仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展30°-45°，上臂遠(yuǎn)端下方墊一枕頭或疊起的毛巾，在各方向上施予前臂輕柔阻力，使患者進(jìn)行抗徒手阻力的節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)，引發(fā)肩袖肌群的輕度等長收縮。D三角肌等長收縮練習(xí)：站立位，腋下肘內(nèi)側(cè)墊一毛巾卷，使手臂有輕柔的外展(改良中立位)，屈肘90°側(cè)肩靠墻，抗墻壁阻力外展，進(jìn)行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等長收縮。階段訓(xùn)練三(術(shù)后8～12周，早期功能鍛煉和肌力增強(qiáng)期)此階段患肢的外展支架已拆除，恢復(fù)全范圍的肩關(guān)節(jié)活動度，但所有的訓(xùn)練均保持在肩關(guān)節(jié)平面以下，患者可進(jìn)行下列運(yùn)動。A.屈肘展肩：以上臂為轉(zhuǎn)動軸，前臂沿水平位盡量內(nèi)收和外展。一收一展為1下，每次12～36下，每天3-5次。B.內(nèi)收探肩：患肢屈肘，用健肢扶托患肢肘部，使患肢內(nèi)收，患側(cè)手盡量探摸健側(cè)肩部，并逐漸向后探摸健側(cè)肩胛部，還原復(fù)位后重復(fù)上述動作。每次12-36下，每天3～5次。C.外展指路：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后復(fù)原，每次12～36下，每天3～5次。D.爬墻練習(xí)：面墻站立，患側(cè)手扶墻面，手指向上攀爬，循序漸進(jìn)。每次10～20個往返，每天3～5次。E.被動外展外旋：仰臥外，患側(cè)上肢處于外展90°，上臂下墊毛巾卷，使肱骨頭保持肩胛骨平面(約與床面成30°角度)，健側(cè)上肢橫握治療棒，輔助患肩進(jìn)行外旋活動，該練習(xí)須在無痛及限制的活動度內(nèi)進(jìn)行。第四階段(術(shù)后12周以后，后期肌力強(qiáng)化期)本階段的康復(fù)目標(biāo)是解決殘余活動度問題，使肌力和柔韌性達(dá)到正常水平，尤其是注意后關(guān)節(jié)囊的牽伸鍛煉。關(guān)節(jié)囊和韌帶的柔韌度和穩(wěn)定性恢復(fù)后才可嘗試過頭運(yùn)動。術(shù)后12周就可以進(jìn)行抗阻力練習(xí)，抗阻力練習(xí)和牽伸練習(xí)一直要持續(xù)至術(shù)后1年，使肌力達(dá)到最大，獲得最佳的療效。聯(lián)合動作練習(xí)肩關(guān)節(jié)的活動。A.繼續(xù)后關(guān)節(jié)囊牽伸：患者側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)前屈90°，健側(cè)手抓持并穩(wěn)定患肢，靠身體重力進(jìn)行后側(cè)關(guān)節(jié)囊的牽伸，力量逐漸增大，以不誘發(fā)嚴(yán)重疼痛為宜。B.劃船動作或做游泳動作練習(xí)：通過此動作可以把內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸及上舉等多方面動作聯(lián)合起來練習(xí)肩關(guān)節(jié)的活動。3次/d，20分鐘/次。C.啞鈴鍛煉：患肢持1kg的啞鈴行肩關(guān)節(jié)外展、上舉練習(xí)，可以隨著音樂的節(jié)奏進(jìn)行鍛煉，8節(jié)為一組，每天1次或2次。說明：根據(jù)患者的職業(yè)(運(yùn)動員或非運(yùn)動員)、傷情、手術(shù)情況等不同，康復(fù)計(jì)劃具有個體化的特點(diǎn)，因此本文僅供參考，具體康復(fù)進(jìn)程需要在手術(shù)醫(yī)師或理療師指導(dǎo)下進(jìn)行。2022年03月27日948
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楊偉銘副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 肩袖修補(bǔ)術(shù)后該怎么康復(fù)呢？很多做肩光鏡手術(shù)肩袖修補(bǔ)的朋友對術(shù)后康復(fù)這一塊不大理解，他們認(rèn)為手術(shù)做完了就結(jié)束了啊，既不吃藥也不負(fù)責(zé)，其實(shí)這種想法是錯誤的，因?yàn)槲覀儗πg(shù)后康復(fù)這一塊一直要求是功能至上，也就是說關(guān)節(jié)沒有達(dá)到怎么樣達(dá)到既不痛，功能又好，這時候整個治療才算結(jié)束。所以我建議啊，準(zhǔn)備做肩袖手術(shù)的這種朋友，就和你的主刀醫(yī)生詳細(xì)的溝通，了解整個康復(fù)的計(jì)劃和注意事項(xiàng)。具體的康復(fù)方案呢，大家可以參考我好大夫平臺上面的方案，我在這里把這個方案總結(jié)為三點(diǎn)，第一點(diǎn)呢，是自動的方式和時間。首先我們大部分的肩袖修復(fù)的病人，我們會讓他用前臂丟。 固定八周，為什么是八周呢？因?yàn)橥ㄟ^這八周的時間，這部分病人我們修復(fù)的肩袖能夠達(dá)到比較好的愈合，而對一部分肩袖巨大，肩袖撕裂的病人，我們要用什么？要用肩關(guān)節(jié)的外展片去固定，因?yàn)榘鸭珀P(guān)節(jié)放在一個外掌位，能夠讓我們的修復(fù)的肩束組織沒有那么大的張力，促進(jìn)它的御寒，這是第一點(diǎn)，第二點(diǎn)呢，是藥物的使用。 當(dāng)我們做完手術(shù)之后呢，大部分病人肩關(guān)節(jié)的疼痛還會明顯的緩解。 但是我們還要什么，我們接下來還要做康復(fù)啊，還有活動啊，所以這時候炎癥反應(yīng)和疼痛還是會有的，所以我們2022年03月21日412
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閆增龍主治醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 骨科 肩關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)術(shù)后處理關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后的術(shù)后康復(fù)必須個體化，取決于患者肩袖撕裂的大小、修復(fù)的強(qiáng)度、肌腱和骨的質(zhì)量和患者的年齡。術(shù)后康復(fù)的主要目標(biāo)是促進(jìn)肩袖的息合、恢復(fù)功能、減少僵硬、控制疼痛。諷刺性的是減輕疼痛既是關(guān)節(jié)鏡肩袖修補(bǔ)主要的益處，也是主要的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)比切開手術(shù)可以明顯減輕疼痛。這種疼痛減輕被誤解成較小的手術(shù)，使患者迅速提高活動，肩袖有再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。盡管早期疼痛緩解，但缺少肩袖愈合的一致性，許多手術(shù)醫(yī)生選擇吏保守的術(shù)后康復(fù)程序，強(qiáng)調(diào)必須術(shù)前與患者進(jìn)行有效的交流和教育。記住，應(yīng)遵守多數(shù)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃，但是也要根據(jù)以上的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇。術(shù)后1~7天在手術(shù)室，患者戴支具（DonJoy）和冰敷裝置。作者相信，使用冰敷和肌間溝阻滯可以極大地改善患者術(shù)后疼痛的控制?；颊吣愦髦Ь?~8周，僅在洗澡、穿衣和練習(xí)時摘下。在術(shù)后最初的24小時，應(yīng)讓患者進(jìn)行輕微的肘關(guān)節(jié)和畹關(guān)節(jié)運(yùn)動，以減輕關(guān)節(jié)的僵硬和減少靜脈瘀滯和深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第二天，可以洗澡，允許上臂在體側(cè)、肘關(guān)節(jié)在內(nèi)收的位置。術(shù)后第一周，除了進(jìn)行主動的手、腕和肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動外，允許輕微的鐘攘運(yùn)動。術(shù)后2~4周早期康復(fù)主要是保護(hù)修補(bǔ)的肩袖。第一階段的目的是減輕疼痛和腫脹，以被動方式增加肩關(guān)節(jié)活動度。我們通常需要有經(jīng)驗(yàn)的治療師來開始和監(jiān)視康復(fù)的各個方面。家庭治療是很關(guān)鍵的，治療師應(yīng)告訴患者需要注意的事項(xiàng)，讓患者僅做要求做的。治療師應(yīng)將患者康復(fù)的進(jìn)展或鍛煉不足之處，反饋給醫(yī)生以進(jìn)行調(diào)整。在仰臥位進(jìn)行全面的肩關(guān)節(jié)被動活動。當(dāng)運(yùn)動和疼痛改善后，思者可以更主動地進(jìn)行。5~10周第二階段為恢復(fù)階段，包括輔助主動和輕柔的主動練習(xí)，由仰臥位開始，逐漸過渡到坐位或站立位。使用滑輪和手杖與對側(cè)肢體一起運(yùn)動。進(jìn)行所有平面的運(yùn)動，包括前屈、外展、外旋和輕微的內(nèi)旋。必須小心增加內(nèi)旋運(yùn)動，因?yàn)檫@個位置對修補(bǔ)的肩袖牽拉最大，但是后關(guān)節(jié)囊經(jīng)常是緊的，注意練習(xí)是很重要的。在這期間，患者逐漸提高主動的舒適的前屈訓(xùn)練。手術(shù)醫(yī)生必須注意患者在練習(xí)前屈時恢復(fù)的速度，如在主動練習(xí)時有疼痛，患者應(yīng)増加被動練習(xí)直到癥狀改善。10周如果患者有相對舒服的、全范圍的運(yùn)動，此時，第三階段開始增加抵抗和肌力練習(xí)。在増加力量練習(xí)可以繼續(xù)終末牽拉練習(xí)。在進(jìn)行輕重量練習(xí)前，使用彈力帶逐步增加不同強(qiáng)度的抵抗練習(xí)，密切監(jiān)視等速力量練習(xí)。不能讓患者過早進(jìn)行力量練習(xí)。常見的錯誤觀念是，一些治療師和患者開始力量練習(xí)較早，認(rèn)為肩關(guān)節(jié)因人而異，應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)一步練習(xí)，或肩關(guān)節(jié)沒有恢復(fù)運(yùn)動范圍，一定程度的力量練習(xí)可以恢復(fù)全部活動范國。與患者交流的關(guān)鍵是教育他們不要過早增加肩關(guān)節(jié)應(yīng)力，有再撕裂風(fēng)險(xiǎn)在カ量練習(xí)開始前必須達(dá)到一定的運(yùn)動范圍。在力量練習(xí)開始后患者有些不適是常見的。一定要確定這種反應(yīng)是正常的，并做相應(yīng)的監(jiān)視。在休息間歇或減少運(yùn)動強(qiáng)度后，這種疲勞性疼痛應(yīng)該會減輕。如果持續(xù)痛，應(yīng)調(diào)整康復(fù)程序?；謴?fù)到運(yùn)動強(qiáng)度或體力勞動的時間不同，取決于撕裂大小、個人康復(fù)潛能和運(yùn)動能力。多數(shù)患者被告知要到4-6個月，但是最終恢復(fù)到體育運(yùn)動或體力勞動可能需要6-9個月。而且，組織修補(bǔ)和最終力量恢復(fù)可能要12個月以上，患者應(yīng)該知道和正常側(cè)相比力量稍差些是正常的?；颊咭矐?yīng)該了解會有些不適與疼痛，與天氣相關(guān)的癥狀，在過頭運(yùn)動時出現(xiàn)不適?？梢赃m當(dāng)?shù)倪x擇抗炎藥物，如果癥狀持續(xù)，可以重新評估。2022年03月07日1203
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曹永武主管康復(fù)師 湘雅醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 本方案的目的是為醫(yī)務(wù)人員提供一個肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)指南。具體情況應(yīng)根據(jù)病人的體格檢查、個人進(jìn)展及術(shù)后并發(fā)癥來做臨床決策。 第一階段-術(shù)后1-4周： 目標(biāo)： 保護(hù)修復(fù)的肌腱 減輕疼痛和炎癥反應(yīng) 預(yù)防肌肉萎縮 保護(hù)修復(fù)的肌腱同時確保日常生活活動獨(dú)立完成 注意事項(xiàng)： 不做特定方向主動肩關(guān)節(jié)活動度練習(xí)（例如，岡上肌修復(fù)不做肩主動外展） 配戴肩關(guān)節(jié)支具，運(yùn)動鍛煉時取下 不提重物 手不要放在背后 不要過度牽伸或突然運(yùn)動 不要用手支撐身體重量 保持手術(shù)切口清潔干燥 進(jìn)入第二階段的標(biāo)準(zhǔn)： 肩關(guān)節(jié)前屈被動活動度至少100° 肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋至少45° 肩關(guān)節(jié)外旋至少45° 肩胛骨平面肩外展至少90° 術(shù)后第1-6天： 配戴肩外展支具或吊帶 睡覺時配戴支具 肩胛骨肌群等長收縮、頸部活動度鍛煉 患者教育：姿勢、保護(hù)關(guān)節(jié)、體位擺放、衛(wèi)生等。 冷療以減輕疼痛和控制炎癥反應(yīng) -術(shù)后第1-2天：盡可能多 -術(shù)后第3-6天：主動運(yùn)動后 第7至28日： 繼續(xù)使用肩關(guān)節(jié)支具或吊帶 鐘擺練習(xí)(術(shù)后21天開始) 在耐受的范圍做肩關(guān)節(jié)被動活動(術(shù)后21天) -肩關(guān)節(jié)前屈 -肩胛骨平面外展 -內(nèi)旋、外旋 -肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)繼續(xù)主動活動 運(yùn)動后冷療 第二階段-術(shù)后第4-10周： 目標(biāo)： 促進(jìn)軟組織愈合 避免過度牽拉相應(yīng)的軟組織 逐步恢復(fù)全范圍關(guān)節(jié)活動度（術(shù)后4-5周） 減輕疼痛和炎癥反應(yīng) 注意事項(xiàng)： 不提重物 不得用手支撐體重 不要將手放在背后 不做突然活動 進(jìn)入第三階段的標(biāo)準(zhǔn)： 關(guān)節(jié)活動度達(dá)到全范圍 術(shù)后5-6周： 繼續(xù)使用肩關(guān)節(jié)支具/吊帶，術(shù)后6周視情況停止使用 仰臥位肩關(guān)節(jié)主動助力屈曲 漸進(jìn)被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練達(dá)全范圍，關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練應(yīng)無痛 肩胛胸壁關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動 繼續(xù)之前的運(yùn)動和注意事項(xiàng) 在做關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練之前可做熱敷 運(yùn)動后冰敷 術(shù)后6-8周： 繼續(xù)主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和牽伸訓(xùn)練 肩袖肌群等長收縮 肩關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 第三階段-術(shù)后第10-14周： 目標(biāo)： 關(guān)節(jié)活動全范圍(第10-12周) 肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定 逐漸恢復(fù)肩的力量和耐力 促進(jìn)神經(jīng)肌肉控制 逐步恢復(fù)功能性活動 注意事項(xiàng)： 不得搬運(yùn)重物 不得突然做拉或推的活動 進(jìn)入下一階段的標(biāo)準(zhǔn)： 能夠耐受低負(fù)荷的功能活動 展現(xiàn)肩部的動態(tài)穩(wěn)定 做特定運(yùn)動展現(xiàn)足夠的力量和動態(tài)穩(wěn)定性 術(shù)后10周 繼續(xù)牽伸和關(guān)節(jié)活動度練習(xí) 動態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練 力量訓(xùn)練 -彈力帶內(nèi)旋外旋肌力訓(xùn)練 -側(cè)臥外旋肌力訓(xùn)練 -劃船運(yùn)動 -俯臥水平外展 -俯臥伸展 -肘關(guān)節(jié)屈/伸 *若患者出院聳肩等代償動作，則繼續(xù)盂肱關(guān)節(jié)練習(xí) 術(shù)后12周： 繼續(xù)以上所有運(yùn)動 開始低強(qiáng)度功能活動 術(shù)后14周： 繼續(xù)以上所有運(yùn)動 進(jìn)階到日常功能活動 第四階段-術(shù)后第16-22周： 目標(biāo)： 保持無痛全范圍關(guān)節(jié)活動 高強(qiáng)度特定練習(xí)強(qiáng)化上肢功能 提高肌肉的力量和耐力 逐步回歸全功能活動 術(shù)后16周 繼續(xù)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和和關(guān)節(jié)囊自我牽伸 繼續(xù)肌力訓(xùn)練 本體感覺、神經(jīng)肌肉激活進(jìn)階訓(xùn)練 術(shù)后20周； 繼續(xù)以上所有運(yùn)動 若關(guān)節(jié)活動度達(dá)不到全范圍，繼續(xù)牽伸 第五階段-術(shù)后20-26周： 目標(biāo)： 重返工作崗位 重返娛樂活動 重返體育運(yùn)動 術(shù)后23周： 繼續(xù)牽伸和力量訓(xùn)練 術(shù)后26周： 條件允許時，做間歇性體育運(yùn)動 參考資料： Reg B. Wilcox III. Arthroscopic Rotator Cuff Repair Protocol. The Brigham and Women's Hospital, Inc. Department of Rehabilitation Services. 20072022年01月12日627
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焦金保副主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 康復(fù)科 肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱。這些肌腱的作用包括完成肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動，同時起到將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，與關(guān)節(jié)囊緊密相連。 *肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況。其中，絕大多數(shù)肩袖損傷是由于肩袖腱炎引起的，肩袖腱炎又分為肩袖肌腱炎、鈣化性肌腱炎兩種，肩袖腱炎一般及時進(jìn)行綜合治療即可恢復(fù)。 肩袖損傷從損傷部位上可以分為肩袖部分或全厚撕裂肩袖撕裂，從發(fā)病急緩上可以分為急性撕裂或慢性撕裂，從原因上可以分創(chuàng)傷性肩袖撕裂或退變性撕裂。 *肩袖損傷的原因，可分肌腱內(nèi)因素、肌腱外因素、急性創(chuàng)傷三種情況。 分別簡要概括重點(diǎn)： 肌腱內(nèi)因素 ◆過度勞損和年齡相關(guān)的變性（機(jī)械損傷、炎癥介質(zhì)、降解酶表達(dá)改變） ◆隨年齡增長的局部血供下降 肌腱外因素 ◆原發(fā)撞擊：3型肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)下方骨贅、喙肩韌帶增厚等。 ◆繼發(fā)撞擊：束縛肱骨上抬的力量減弱（胸大肌、大小圓肌、背闊肌）、其與肩峰反復(fù)撞擊。 急性創(chuàng)傷 ◆外力導(dǎo)致肩袖撕裂 *肩袖損傷多見于40歲以上男性，如為青年人，絕大多數(shù)伴有嚴(yán)重外傷史。目前肩袖損傷的病因主要有兩個,一個是外源性的機(jī)械性撞擊,即肩峰下撞擊下導(dǎo)致肩袖損傷;另外一個是內(nèi)源性退變導(dǎo)致肩袖損傷,還有血運(yùn)影響以及創(chuàng)傷所致肩袖損傷。 1）臨床表現(xiàn) 肩關(guān)節(jié)疼痛，伴抬舉無力，夜間患側(cè)臥位疼痛明顯加重。疼痛分布在肩關(guān)節(jié)前方和三角區(qū)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、上舉困難。 · 體查可見患側(cè)肩關(guān)節(jié)前方與大結(jié)節(jié)間隙壓痛，活動時可聞及或觸及關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音，疼痛弧試驗(yàn)陽性，肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊試驗(yàn)陽性。疼痛弧試驗(yàn)陽性：囑患者肩外展或被動外展患肢，當(dāng)外展到60°～120°范圍時，岡上肌腱在肩峰下摩擦，肩部出現(xiàn)疼痛為陽性征。肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊試驗(yàn)：具體方法為用手向下壓迫患側(cè)肩胛骨，并使患肩上舉，使肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊而出現(xiàn)疼痛 *康復(fù)原則 一、 可以分為兩大類：術(shù)前/保守康復(fù)和手術(shù)后的康復(fù)。 二、 術(shù)前康復(fù)的目標(biāo)在于：提高關(guān)節(jié)活動度，防止粘連性關(guān)節(jié)囊炎，加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量以備可能的術(shù)后康復(fù);盡可能的降低應(yīng)激反應(yīng)。 三、 一旦炎癥反應(yīng)降低，康復(fù)的核心是提高關(guān)節(jié)活動度和肌肉力量。(炎癥反應(yīng)一般是72小時，應(yīng)口服消炎止痛藥物和冰敷) 1、主動關(guān)節(jié)活動(聳肩，擴(kuò)胸，但不能主動外展) 2、關(guān)節(jié)囊收縮(肩關(guān)節(jié)用力收縮) 3、關(guān)節(jié)活動/肌筋膜放松(鍛煉肌肉后按摩肩關(guān)節(jié)前后外三方面肌肉放松) 4、漸進(jìn)性肌肉力量訓(xùn)練(屈肘關(guān)節(jié)練習(xí)肱二頭肌，伸肘關(guān)節(jié)練習(xí)肱三頭肌，擴(kuò)胸練習(xí)胸大肌和背闊肌，聳肩練習(xí)斜方肌) 5、所有肌肉力量訓(xùn)練均需無痛 術(shù)后康復(fù)治療 （1）第一階段為0-3周，以期達(dá)到最大限度的保護(hù)，保護(hù)手術(shù)的修復(fù)部位，減輕疼痛炎癥反應(yīng)，逐漸使得肩關(guān)節(jié)活動度達(dá)到外旋45°-內(nèi)旋45°，前屈120°，改善肩胛及遠(yuǎn)端的肌力和活動度。方法包括：鐘擺練習(xí)，每天3-6次10-20分鐘的冷療 鐘擺練習(xí)：手撐椅面，彎腰90度，上臂隨身體以順時針方向環(huán)形旋轉(zhuǎn)10次,之后逆時針旋轉(zhuǎn)10次,每日練習(xí)3次。 術(shù)后第一天，開始進(jìn)行被動的肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋 在術(shù)后3-4天開始進(jìn)行被動肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及外展外旋。 術(shù)后2周，進(jìn)行短力臂下三角肌等長訓(xùn)練 （2）術(shù)后第二階段的康復(fù)是4-7周，目標(biāo)是保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，減少疼痛/炎性反應(yīng)，使前屈、外旋的活動范圍達(dá)到全范圍，改善肩胛周圍肌力和穩(wěn)定性，改善肩肱節(jié)律和神經(jīng)肌肉控制。訓(xùn)練包括：仰臥位體操棒前屈、內(nèi)外旋訓(xùn)練；前屈活動范圍正常后，開始拉力器訓(xùn)練；關(guān)節(jié)松動術(shù)；等長收縮練習(xí)；等張收縮練習(xí)。 （3）術(shù)后第三階段的康復(fù)是早期功能和肌力的增強(qiáng)，這個時間段是在7-12周，措施包括Ⅲ、Ⅳ級關(guān)節(jié)松動術(shù)，防止關(guān)節(jié)囊緊張導(dǎo)致肱骨頭上移；肩袖等張肌力練習(xí)；仰臥位到坐位的肩關(guān)節(jié)主動前屈練習(xí)；肩關(guān)節(jié)節(jié)律性穩(wěn)定性練習(xí)；閉鏈控制能力練習(xí)；肩帶等張肌力練習(xí)。 （4）第四階段的康復(fù)訓(xùn)練，是14-19周，使肌力與柔韌性達(dá)到正常水平，改善神經(jīng)肌肉控制，使全范圍的肩肱節(jié)律正常。治療措施：繼續(xù)肩帶肌和肩袖肌的等張肌力練習(xí)，包括前鋸肌、背闊肌、斜方肌的訓(xùn)練俯臥抬臂及對角線練習(xí)；關(guān)節(jié)囊的松動技術(shù)；水平面以下的往復(fù)運(yùn)動練習(xí)。 （5）第五階段的康復(fù)訓(xùn)練，是20-24周，最大限度的提高柔韌性、力量、神經(jīng)肌肉控制，提高雙上肢的協(xié)調(diào)能力。繼續(xù)肩帶及肩袖肌肉組織的等張肌力練習(xí)，柔韌性及穩(wěn)定性的強(qiáng)化練習(xí)，水平面以上的功能性往復(fù)運(yùn)動，投擲能力訓(xùn)練。 康復(fù)的進(jìn)程可以根據(jù)手術(shù)技術(shù)、修復(fù)組織的條件、撕裂的大小和部位，進(jìn)行調(diào)整。 肩袖損傷的預(yù)防 在健身鍛煉和日常生活中，預(yù)防損傷比治療更重要，下面五點(diǎn)尤其需要注意： 1）在正式開始運(yùn)動前要做一下“熱身”活動，即緩慢、有控制地做上臂旋轉(zhuǎn)動作，可以幫助拉伸和鍛煉肩袖肌肉，能有效預(yù)防肩袖損傷。 2）在運(yùn)動中，運(yùn)動者要關(guān)注自身，即有意識地“感受”自己的肩部反應(yīng)。一旦有疼痛和其他不良感覺，應(yīng)引起注意并停止運(yùn)動，然后采取必要的保護(hù)措施或早期進(jìn)行治療。 3）運(yùn)動尤其是在健身房運(yùn)動訓(xùn)練不要過度。例如，練完胸大肌和背闊肌后，就不宜再對肩部進(jìn)行較大強(qiáng)度的訓(xùn)練，疲勞時運(yùn)動更是大忌。 4）肩部已有不適者宜靜養(yǎng)，適當(dāng)做太極云手運(yùn)動，少做過肩的動作，更不要去爬墻、拉吊環(huán)；在從事長時間的手臂反復(fù)操作或持重物的工作時，保持肘關(guān)節(jié)彎曲，并靠近身體。 5）睡覺時如有肩膀不適，那么避免用患側(cè)肢體枕著頭，因?yàn)槟菢訉ρ貉h(huán)不好，同時可以使用多個枕頭來保持手臂稍微外展。2021年12月22日1009
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林霖主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 不手術(shù)如何治療肩袖撕裂 肩袖撕裂的患者會出現(xiàn)夜間痛，影響睡眠和休息，嚴(yán)重時服用止痛藥也不能緩解。對于嚴(yán)重的肩袖撕裂，需要及時手術(shù)治療。如果是很小的部分撕裂，可以先保守治療，主要是消炎止痛對癥治療，進(jìn)行康復(fù)鍛煉，改善肩關(guān)節(jié)的功能，從而避免手術(shù)。 除了服用止痛藥，理療，下面介紹的方法家里可以做，在一定程度上緩解肩袖撕裂患者的疼痛，改善肩關(guān)節(jié)的功能。即使肩袖撕裂嚴(yán)重，也可以采用這些方法來緩解疼痛，改善功能，有利于術(shù)后恢復(fù)。如果在嚴(yán)格保守治療后沒有改善，需要找專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步診治。 友情提示：具體練習(xí)強(qiáng)度和次數(shù)因人而異，結(jié)合自身情況調(diào)整 1. 冰敷可以緩解疼痛，因?yàn)榧缧渌毫芽梢砸鸺珀P(guān)節(jié)滑膜炎癥，因此，在急性期過了以后，也需要冰敷來減輕炎癥反應(yīng)。冰敷的原理和方法詳見：“肩袖損傷和肩周炎的保守治療、康復(fù)鍛煉和冰敷詳解https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618299482&articleId=2123448589 如果怕涼，可以不冰敷。個人不建議熱敷。 2. 夜間痛嚴(yán)重，痛醒，睡覺很難控制，根據(jù)具體情況可以嘗試下面3個睡勢，來緩解疼痛 A. 如果喜歡平躺著睡覺，可以在患側(cè)上肢下方墊個高度合適的枕頭，這個睡姿可以幫助減少疼痛 B. 如果喜歡側(cè)臥，而且正好向患側(cè)側(cè)臥，比如喜歡左側(cè)側(cè)臥，撕裂的是左肩袖，可以嘗試下面的睡姿，在胸部和頭部分別墊個枕頭，這樣可以減少肩部的壓力 C. 如果喜歡右側(cè)臥位, 左肩袖撕裂，可采用下面的睡姿?？梢栽谝赶聣|個寬大的枕頭 3. 肩頸部放松：可以使用硬的光滑的塑料板，在肩部和頸部向刮痧一樣放松頸肩部位的皮膚和肌肉。或者輕輕的揉搓皮膚和肌肉。目的是促進(jìn)局部血液循環(huán)。 4. 對于活動受限嚴(yán)重的患者可以使用下面的練習(xí)，每個練習(xí)動作可以堅(jiān)持半分鐘，然后休息半分鐘，然后重復(fù)5-6次。每天練習(xí)1-2組就夠了。練習(xí)后冰敷。 A. 鐘擺練習(xí) B. 拉伸肩關(guān)節(jié)，如果練習(xí)時疼痛明顯，那就只做鐘擺練習(xí) 5. 適當(dāng)練習(xí)肩部肌肉力量, 注意小重量，動作輕柔，緩慢，不能使用爆發(fā)力。練習(xí)過程中和練習(xí)后不要引起疼痛?？梢詤⒖枷旅娴姆椒?，每個動作的次數(shù)和強(qiáng)度根據(jù)具體情況調(diào)整。 A. 彈力帶外旋：外旋到一定角度，堅(jiān)持10秒，休息10秒，重復(fù)5-6次，每天練習(xí)2-3組 B. 肩胛骨后縮:堅(jiān)持10秒，休息10秒，重復(fù)5-6次,每天練習(xí)2-3組2021年11月29日8378
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趙剛副主任醫(yī)師 無錫市骨科醫(yī)院 手外科 俗話說，三分手術(shù)，七分康復(fù)。這話固然有點(diǎn)偏激，但不無道理，至少點(diǎn)明了康復(fù)的重要性?？祻?fù)有多重要，我來說幾個例子。之前，我在北京大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)修，師從我國的肩關(guān)節(jié)大師，崔國慶教授。他們有專門的康復(fù)組，保障病人術(shù)后早期康復(fù)。早到什么程度？通常在術(shù)后第二天一早就會進(jìn)行康復(fù)查房，一對一指導(dǎo)康復(fù)，給患者錄好訓(xùn)練視頻、印好康復(fù)教程，一個患者差不多半小時的指導(dǎo)，確?；颊呋丶液竽馨匆缶毩?xí)。我曾經(jīng)在寧波李惠利醫(yī)院短期參觀交流，丁少華和李瑾兩位主任也是我國肩關(guān)節(jié)領(lǐng)域的大專家。他們在門診時，甚至有1-2名康復(fù)師協(xié)診，醫(yī)、護(hù)、康一體化面對面治療，完全無縫連接，并為每個病人發(fā)放一本健康教育手冊，告知肩袖損傷的康復(fù)具體細(xì)節(jié)，圖文并茂。我們團(tuán)隊(duì)同樣重視術(shù)后康復(fù)，通常術(shù)后1-2天，患者疼痛腫脹有一定消退后，便有康復(fù)介入，根據(jù)肩袖損傷的程度制定不同的康復(fù)方案，床邊手把手指導(dǎo)，并讓家屬拍好視頻，并印刷好教程給患者帶回家，指導(dǎo)患者在家也能按要求練習(xí)，確保患者的功能康復(fù)。（圖示，我們的康復(fù)師在術(shù)后第一天在指導(dǎo)患者被動關(guān)節(jié)練習(xí)，配合圖文并茂的康復(fù)計(jì)劃方案）。因此，我們的患者普遍能恢復(fù)相對較好的效果，當(dāng)然這也離不開患者的配合和努力！2021年11月09日766
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