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2020年03月24日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點評：小時候聽說街頭騙局，江湖游醫(yī)表演眼睛抓蟲子，利用圍觀者的焦慮騙取錢財，然而近些年確實證實螨蟲和部分眼疾有關(guān)。1、瞼緣炎的治療需要高度重視螨蟲的排查和治療。眼瞼邊緣充血、鱗屑需要警惕。2、部分患者因為知道螨蟲的存在而惶恐不安，心理焦慮，醫(yī)生有責任正確引導。3、部分反復發(fā)作的麥粒腫或霰粒腫、以及干眼癥或與螨蟲相關(guān)。我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識（2018年）作者：亞洲干眼協(xié)會中國分會、海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組來源：中華眼科雜志,2018,54(7):491-495.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2018.07.004引用本文:亞洲干眼協(xié)會中國分會,海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組.我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識（2018年）[J].中華眼科雜志,2018,54(7):491-495.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2018.07.004版權(quán)歸中華醫(yī)學會所有。一、定義蠕形螨瞼緣炎是蠕形螨感染瞼緣所致的慢性炎性反應性疾病，主要累及瞼緣皮膚、睫毛囊和腺體以及瞼板腺，以眼癢、眼異物感、眼干、瞼緣充血、鱗屑及睫毛根部袖套狀分泌物等為典型臨床表現(xiàn)，嚴重者可引起結(jié)膜及角膜并發(fā)癥。該病可能具有一定的傳染性。二、病原學蠕形螨屬于節(jié)肢動物門的蛛形綱、蜱螨亞綱中的真螨目、蠕形螨科[1]，其中有兩種可寄居于人體，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。在眼部，毛囊蠕形螨常寄居于睫毛囊，而皮脂蠕形螨多寄居于眼瞼皮膚的皮脂腺和瞼板腺。1．形態(tài)：寄生于人體的兩種蠕形螨形態(tài)基本相似[2]。螨體分為鄂體、足體和末體3個部分。鄂體位于螨體前端，有一對螯肢，呈針刺狀。足體近圓柱形，腹面有4對足，粗短呈芽突狀且分節(jié)，能伸縮，跗節(jié)上有一對叉形爪。末體細長如指狀，體表有明顯的環(huán)狀橫紋。毛囊蠕形螨的末體較長，占蟲體長度的2/3~3/4，末端較為鈍圓；皮脂蠕形螨的末體較短，占蟲體長度的1/2，末端較為尖銳，呈錐狀[3]。2．生活史：蠕形螨在人體內(nèi)的生活史分為5期：卵（60h）、幼蟲（36h）、前若蟲（72h）、若蟲（60h）、成蟲（12h）。整個生活史歷時240~348h，即10~15d[3]。在雌雄交配階段，成蟲必須移動到毛囊口處進行交配，此過程常于夜間進行。3．寄居部位及溫度敏感性：在眼部，毛囊蠕形螨寄居于睫毛囊中，主要以顎體朝向毛囊底部寄生，且常常有多條群居現(xiàn)象。皮脂蠕形螨寄居在與睫毛相關(guān)的皮脂腺和瞼板腺中，一般為單條獨居生活[4]。0℃以下或37℃以上的溫度對蠕形螨的生存不利，54℃為其致死溫度，58℃為有效滅螨溫度[5]。4．傳染途徑：蠕形螨主要通過接觸傳播。衛(wèi)生條件差及使用共用衛(wèi)生潔具等，均可使蠕形螨通過直接接觸和間接接觸感染人體[6]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在瞼緣蠕形螨檢查陽性的兒童中，其父母或與其密切接觸的親屬瞼緣蠕形螨的陽性檢出比例也很高。三、流行病學蠕形螨瞼緣炎臨床比較常見。文獻報道瞼緣炎患者的蠕形螨檢出率達到23.8%~90.0%[7]。印度一項單中心研究結(jié)果顯示，在150例瞼緣炎患者中，蠕形螨的檢出率為78.7%，其中蠕形螨檢出率前部瞼緣炎為90%，后部瞼緣炎為60%，混合型瞼緣炎為90%[8]。我國淮南地區(qū)一項單中心研究結(jié)果顯示，在400例瞼緣炎患者中，蠕形螨的檢出率為26.76%[9]。蠕形螨瞼緣炎可見于各年齡階段的人群，但目前仍缺乏其在不同年齡人群中發(fā)病率的流行病學數(shù)據(jù)。盡管在不同研究中瞼緣蠕形螨的檢出率有所差異，但大部分研究一致發(fā)現(xiàn)，皮脂蠕形螨和毛囊蠕形螨在瞼緣的檢出率均隨年齡增加而增高[10]。目前尚未發(fā)現(xiàn)蠕形螨的檢出率在不同性別患者中有明顯差異[11,12]。四、分類根據(jù)感染蠕形螨的類別和炎性反應累及的部位，蠕形螨瞼緣炎可分為3個類型。1．累及前部瞼緣炎：主要由毛囊蠕形螨感染所致，炎反應主要累及睫毛囊根部。2．累及后部瞼緣炎：主要由皮脂蠕形螨感染所致，炎性反應主要累及瞼板腺及其開口區(qū)。3．累及全瞼緣炎：同時累及瞼緣、睫毛和瞼板腺。五、發(fā)病機制目前，蠕形螨瞼緣炎的發(fā)病機制尚不明確，可能有多方面因素參與。1．直接破壞及物理性損傷：毛囊蠕形螨以刺吸宿主組織中的角質(zhì)蛋白為食，并可吞食睫毛囊上皮細胞，導致毛囊擴張和睫毛脫落。皮脂蠕形螨則吞噬瞼板腺脂質(zhì)，導致腺體缺失及萎縮。蠕形螨的分泌物、排泄物及死亡后的代謝產(chǎn)物，可機械性阻塞睫毛囊及瞼板腺腺管，導致腺體上皮過度增生及角化，并造成脂質(zhì)生成與排出障礙[13]。2．免疫反應：蠕形螨作為異物抗原可引起寄生部位組織的異物性肉芽腫反應，其周圍出現(xiàn)上皮樣細胞、間質(zhì)細胞、成纖維細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤[14]；蠕形螨及其排泄物可誘導機體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應。此外，蠕形螨所攜帶細菌的抗原也可誘導免疫反應。3．病原微生物的載體：蠕形螨蟲體進出毛囊或皮脂腺時，可攜帶病原微生物，其中以細菌居多，如葡萄球菌、鏈球菌和芽孢桿菌，由此可引起瞼緣局部菌群失調(diào)或繼發(fā)細菌感染。即使是睫毛囊和腺體內(nèi)死亡的蟲體，也可以增加細菌抗原的釋放，從而導致機體發(fā)生炎性反應[15]。六、臨床表現(xiàn)多為雙眼發(fā)病，呈亞急性或慢性病程。（一）癥狀癥狀無特異性，多表現(xiàn)為反復發(fā)作的瞼緣紅、眼癢、眼干、眼燒灼感、異物感、畏光及分泌物增多，嚴重者可伴有反復睫毛脫落。當炎性反應累及角膜時，可有視物模糊或視力下降。（二）體征[16,17,18,19]1．睫毛異常：可見脂樣袖套狀分泌物包繞睫毛根部，此外常伴有倒睫、亂睫、睫毛稀疏、睫毛缺失，甚至禿睫等。2．瞼緣炎性反應：瞼緣充血和肥厚、毛細血管擴張和上皮角化，長期炎性反應可導致瞼緣不規(guī)則，甚至眼瞼內(nèi)、外翻。3．瞼板腺異常：瞼板腺開口可見脂栓，瞼酯分泌物性狀異常。部分患者可合并瞼板腺囊腫。4．皮膚病變：部分患者可伴有面部痤瘡、酒渣鼻、脂溢性皮炎等。（三）并發(fā)癥1．結(jié)膜炎：為瞼緣炎性反應累及結(jié)膜所致，患者出現(xiàn)結(jié)膜充血、乳頭和（或）濾泡增生。2．角膜炎：瞼緣炎性反應可累及角膜，引起點狀角膜上皮病變、角膜基質(zhì)浸潤和角膜潰瘍等，常伴有淺層新生血管形成[20]。嚴重的角膜潰瘍可發(fā)生角膜穿孔[21,22]。七、輔助檢查蠕形螨瞼緣炎的病原學診斷依賴實驗室檢查。1．光學顯微鏡檢查：每個眼瞼取3根睫毛（主要選取根部帶有脂樣袖套狀分泌物的睫毛或倒睫、亂睫），雙眼上下瞼共取12根，在結(jié)合臨床表現(xiàn)對檢出蠕形螨把握較大時，可先任取1或2個眼瞼的睫毛進行檢查。將拔下的睫毛平行置于載玻片上，加蓋蓋玻片，光學顯微鏡下觀察蠕形螨，分別統(tǒng)計每個眼瞼3根睫毛上蠕形螨檢出的數(shù)量及形態(tài)[23]。若拔出的睫毛根部鱗屑較多，可于載玻片上滴加香柏油和100%乙醇20μl或0.25%熒光素鈉滴劑再進行觀察[15]，有利于對蟲體進行分辨。2．活體激光共聚焦顯微鏡檢查[24]：在活體狀態(tài)下，可對多個毛囊進行快速檢測，同時還可觀察到相近的瞼緣和瞼板腺結(jié)構(gòu)以及瞼板腺內(nèi)蠕形螨的感染情況。對于睫毛缺失的患者，依然可對殘存毛囊進行蠕形螨檢查。由于活體激光共聚焦顯微鏡檢查為無創(chuàng)性檢查，適合用于多次隨訪檢查并指導治療，可減輕由于反復拔取睫毛給患者帶來的痛苦。但是，此方法目前尚難以鑒別診斷蠕形螨的種類，且無法準確計數(shù)。此外，該方法的有效實施對檢查者的經(jīng)驗、操作技巧以及患者的配合程度均有較高要求。八、蠕形螨瞼緣炎的診斷依據(jù)1.雙眼慢性或亞急性病程，有眼紅、眼癢、異物感等眼部癥狀或伴有反復發(fā)作、難治性霰粒腫。2.睫毛異常，睫毛根部脂樣袖套狀分泌物（具有診斷提示價值），可伴有瞼緣充血和肥厚。3.蠕形螨檢查陽性。毛囊蠕形螨檢查陽性推薦標準：（1）各期的蠕形螨均計數(shù)在內(nèi)；（2）成人患者在4個眼瞼中的任1個眼瞼蠕形螨計數(shù)達到3條/3根睫毛；（3）小于上述標準為可疑陽性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)，必要時可同時進行其他病原微生物的檢查，如細菌、真菌等。同時符合以上3條，可確診蠕形螨瞼緣炎。同時符合前兩條，睫毛檢出蠕形螨但計數(shù)達不到標準，可重復取材及應用活體激光共聚焦顯微鏡輔助檢查；若計數(shù)仍達不到標準，可診斷為疑似蠕形螨瞼緣炎。僅蠕形螨檢出陽性而無臨床癥狀和體征者不診斷蠕形螨瞼緣炎。九、治療（一）治療原則1.局部驅(qū)螨治療為主。2.療程一般為2~3個月，以避免復發(fā)。3.若伴有干眼、瞼板腺功能障礙或角結(jié)膜病變，應同時予以治療。（二）治療方案1．局部物理治療（1）瞼緣清潔：使用棉簽蘸取滅菌生理鹽水或用眼部清潔濕巾清洗睫毛根部，去除瞼緣鱗屑、結(jié)痂等，每日2次。（2）眼部熱敷及按摩：主要針對后部蠕形螨瞼緣炎，眼瞼熱敷可軟化瞼板腺和皮脂腺內(nèi)脂質(zhì)，加速瞼酯的排出。按摩有助于擠壓及排出阻塞瞼板腺的分泌物，方法包括玻璃棒法、瞼板腺墊板法、棉簽法及手指擠壓法。（3）強脈沖光：主要針對后部蠕形螨瞼緣炎或合并瞼板腺功能障礙的患者。強脈沖光可一定程度上殺滅蠕形螨，并軟化瞼板腺和皮脂腺內(nèi)脂質(zhì)，加速瞼酯的排出。作為新的治療手段，其安全性和療效，尤其遠期療效尚有待大樣本更長期的觀察和研究。2．局部藥物治療（1）驅(qū)螨藥物A.2%甲硝唑眼膏或凝膠：取適量蘸于棉簽上，擦洗上下瞼緣全部睫毛根部，每次8~10個來回，每日2次。目前該藥尚無市場化制劑。B.茶樹油濕巾或5%茶樹油眼膏：使用方法同上。茶樹油制劑可與2%甲硝唑眼膏聯(lián)合使用，方法同上，兩種藥物間隔15min。C.茶樹油眼貼每日貼敷兩次，維持2~3個月。（2）局部抗炎藥物A.對瞼緣炎性反應較重的患者，局部給予糖皮質(zhì)激素眼膏涂抹，每日2次，2周后停用，可以有效減輕瞼緣炎性反應。B.并發(fā)角結(jié)膜病變的患者，可以使用低濃度糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日2或3次，連續(xù)1~2周至眼表炎性反應明顯減輕。注意避免長期使用而出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素不良反應，如眼壓升高、白內(nèi)障，甚至發(fā)生感染。C.眼表炎性反應控制后，可選用刺激性較小的非甾體類抗炎藥物維持治療。（3）人工淚液合并干眼或并發(fā)角結(jié)膜病變時，可同時使用人工淚液。3．全身藥物治療對伴有系統(tǒng)性免疫功能低下者，合并嚴重酒渣鼻、紅斑痤瘡、脂溢性皮炎等且單純眼部藥物治療效果不佳者，可聯(lián)合口服多西環(huán)素類藥物抑制炎性反應。明確合并嚴重皮膚蠕形螨感染者，由皮膚科予以聯(lián)合驅(qū)螨藥物。常用藥物有伊維菌素[25]和甲硝唑。4．治療期間的注意事項（1）盡量避免辛辣及刺激性飲食，避免疲勞，改善環(huán)境衛(wèi)生狀況。（2）將平時所用的枕巾、毛巾等私人物品進行高溫消毒滅螨，不與他人共用盥洗物品，常用香皂洗臉。（3）建議與患者密切接觸者也進行蠕形螨檢查，陽性者建議同時進行驅(qū)螨治療。2020年03月08日4883
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陳鐵紅主任醫(yī)師 遼寧愛爾眼科醫(yī)院 角膜與眼表科 隨著人們對眼部健康的要求逐漸提高，蠕形螨引起的眼部不適越來越受到醫(yī)生及患者的關(guān)注。蠕形螨中有兩種可寄居于人體，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。在眼部，毛囊蠕形螨常寄居于睫毛囊，而皮脂蠕形螨多寄居于眼瞼皮膚的皮脂腺和瞼板腺。蠕形螨瞼緣炎是蠕形螨感染瞼緣所致的慢性炎性反應性疾病，主要累及瞼緣皮膚、睫毛囊和腺體以及瞼板腺，以眼癢、眼異物感、眼干、瞼緣充血、鱗屑及睫毛根部袖套狀分泌物等為典型臨床表現(xiàn)，嚴重者還可引起結(jié)膜及角膜的多種并發(fā)癥。目前比較常用的眼部除螨方式，主要有配置的甲硝唑水/眼膏和除螨濕巾（茶樹油貼）。什么是除螨濕巾（茶樹油貼）？茶樹油是一種天然的消毒劑，對于治療許多疾病、創(chuàng)傷有很大幫助。如切傷、擦傷、被昆蟲咬傷、粉刺、燒傷、陰道感染、癬等。它也被用于控制空調(diào)系統(tǒng)中的細菌和霉菌。澳大利亞茶樹油被廣泛地用于化妝品、盥洗用品和獸醫(yī)用品。4-松油醇濕巾：4-松油醇是茶樹油的主要活性成分，茶樹油可以清除鱗屑，誘導螨蟲遷移，有效殺傷螨蟲。茶樹油還可破壞微生物的細胞膜結(jié)構(gòu)，刺激細胞自溶，起到抗菌的作用。4-松油醇濕巾使用更為舒適。使用方法：直接擦洗上下瞼緣全部睫毛根部，每次8~10個來回，每日2次。螨蟲性瞼緣炎治療期間的注意事項：（1）盡量避免辛辣及刺激性飲食，避免疲勞，改善環(huán)境衛(wèi)生狀況。（2）將平時所用的枕巾、毛巾等私人物品進行高溫消毒滅螨，不與他人共用盥洗物品，常用香皂洗臉。（3）建議與患者密切接觸者也進行蠕形螨檢查，陽性者建議同時進行驅(qū)螨治療。2019年12月26日11110
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趙晨主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 小兒眼科與斜弱視學科 在門診經(jīng)常遇到中老年患者，因為雙眼有刺激感，流淚，眼睛癢、干，視物模糊（時好時壞），怕光，特別是睫毛上分泌物增多，前來就診的，這種時候眼科醫(yī)生一定會考慮該患者是否得了瞼緣炎。一般認為，瞼緣炎是常見的眼科疾病，多在中年發(fā)病，少數(shù)患者也可幼年起病，且隨年齡增加，其發(fā)病率逐漸上升。目前認為瞼緣炎是一種多病因共同作用而導致的疾病，如感染（如細菌、病毒、真菌或寄生蟲感染）、免疫及代謝（如瞼板腺功能障礙）等。其實瞼緣炎的癥狀除了文章開頭表述的表現(xiàn)外，瞼緣炎進一步加重還會引起一系列眼表損害，如瞼緣的形態(tài)功能的改變，干眼，結(jié)膜炎，角膜炎，甚至可出現(xiàn)角膜潰瘍，角膜血管翳等。如下圖所示：圖1示：正常的上眼瞼。圖2圖3示：瞼緣炎患者的上眼瞼。圖4圖5示：瞼緣炎累及角膜。那么確診了瞼緣炎，該如何治療呢？主要是物理治療和藥物治療結(jié)合。物理治療：①眼局部熱敷與按摩：1、眼局部熱敷:是公認的治療瞼緣炎的重要步驟之一。一般采用的方法為：閉眼，熱毛巾（40度左右）敷眼，一天2～3次，每次10分鐘左右，操作中應避免溫度過高燙傷。也可用市面上正規(guī)廠家生產(chǎn)的一次性熱敷眼罩。2瞼板腺按摩：熱敷完成后，可通過按摩眼瞼，促進瞼板腺分泌物排出。需要進行瞼板腺按摩的患者，應在醫(yī)師的指導下進行。②瞼緣清潔：熱敷完成后，用稀釋的嬰兒沐浴液，用水1:1稀釋后，用消毒棉簽蘸取清潔瞼緣和睫毛根部，去除結(jié)痂及脂質(zhì)分泌物，每天早晚各一次。由于夜間瞼板腺分泌物的堆積，早上的清洗更加重要。 藥物治療：①局部藥物治療：1、瞼緣涂抗生素眼藥膏（涂在睫毛根部即可），如紅霉素眼膏等（具體用哪種眼膏應遵醫(yī)囑），每天涂1～2次。2、糖皮質(zhì)激素眼膏：適用于中重度瞼緣炎或單純抗菌藥物治療反復的患者。3、眼藥水：抗生素眼藥水，人工淚液，糖皮質(zhì)激素眼藥水等一般會在白天配合眼膏一起使用。②全身藥物治療：一般適用于有全身疾病的患者，如脂溢性皮炎，紅斑痤瘡，免疫性疾病等。瞼緣炎治療關(guān)鍵是：遵醫(yī)囑，堅持長期治療，包括局部的熱敷清潔按摩和抗菌藥物的使用，堅持療程（一般需要1個月）才能獲得較好的療效。有些患者可能沒有堅持治療，或是沒有遵醫(yī)囑用藥（因為有的患者需要調(diào)整抗菌藥物，或需加激素藥物等），從而使輕度的瞼緣炎發(fā)展為慢性，而慢性瞼緣炎的治療效果并不十分理想。本文系趙晨醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月06日39240
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