由于間質(zhì)性肺病(ILD)急性惡化的高風險，因此尚未有針對間質(zhì)性肺病(ILD)的晚期肺癌(NSCLC)患者的標準治療方案。患者在第1天接受4-6個周期的卡鉑（AUC=5），每4周在第1、8和15天接受白蛋白結(jié)合型紫杉醇100mg/m?2。25名患者參加了這項研究。9例患者為腺癌，11例為鱗狀細胞癌，1例為大細胞癌，4例為NSCLC，≥4個周期的完成率為76%,ORR和DCR分別為44%和88%。中位PFS和OS分別為5.8個月和15.8個月。3名患者出現(xiàn)≥2級肺炎，1名患者肺炎急性加重。與治療相關(guān)的主要不良事件包括最常見的血液學3級或4級不良事件是中性粒細胞減少癥（n??=12；48%），最常見的非血液學不良事件是疲勞（n??=19；76%），其次是食欲減退（n??=15；60%）。10名患者(40%)中觀察到周圍神經(jīng)病變?？ㄣK和白蛋白結(jié)合型紫杉醇的4周改良方案在ILD的NSCLC患者中顯示出可耐受的毒性和良好的療效。對于間質(zhì)性肺病(ILD)的晚期肺癌(NSCLC)患者，該方案可能是一種有效的治療選擇。尼達尼布在另外一項III期試驗中被證明可以減緩肺纖維化的進展，同時可以改善肺腺癌的總生存時間，并已在歐洲被批準用于肺腺癌?？ㄣK加白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合尼達尼布治療IPF晚期NSCLC患者(J-SONIC)的隨機III期研究正在進行中，?根據(jù)該項臨床試驗結(jié)果，卡鉑加白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合尼達尼布有望成為更有希望的方案。本文作者：錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科?劉曉梅教授?227診室周二全天門診

什么是間質(zhì)性肺病？間質(zhì)性肺病是指肺間質(zhì)損傷所產(chǎn)生的一大類疾病，它既能夠與其他疾病共存，又可以作為一種疾病獨立存在。但到目前為止，間質(zhì)性肺病的病因尚不明確，已知約有200多種疾病可并發(fā)間質(zhì)性肺病，如心血管系統(tǒng)疾病，風濕相關(guān)疾病，消化系統(tǒng)疾病以及服用某些藥物，如抗腫瘤藥，解熱鎮(zhèn)痛藥等。部分間質(zhì)性肺病的產(chǎn)生與大氣環(huán)境污染，吸入粉塵及有毒有害氣體有關(guān)。 在日常門診工作中，會有許多患者拿著胸部CT報告咨詢疾病，而“肺部間質(zhì)性病變”、“肺間質(zhì)滲出”“、增生”、“肺部間質(zhì)性炎癥”或“肺部間質(zhì)纖維化”等描述在報告上較為常見?；颊叩淖稍円仓饕性趲讉€問題上，間質(zhì)性肺炎是不是表示有肺部感染了？沒有臨床癥狀，那間質(zhì)性肺病是不是也不重要？間質(zhì)性肺炎該咋治療？接下來，就讓我們揭開間質(zhì)性肺病的神秘面紗來一探究竟。 1、間質(zhì)性肺炎與間質(zhì)性肺病的愛恨糾葛很多人會混淆間質(zhì)性肺病與間質(zhì)性肺炎的概念，也有許多患者認為間質(zhì)性肺炎是間質(zhì)性肺病“發(fā)炎了”，其實不然，間質(zhì)性肺炎更傾向于醫(yī)學影像學或病理學描述，不是正式的疾病名稱，而間質(zhì)性肺病則是臨床醫(yī)生根據(jù)影像學、病理學及患者癥狀表現(xiàn)所做出的臨床診斷。通俗來講，兩者的關(guān)系更像是過程與結(jié)果的關(guān)系，可以這樣描述二者的關(guān)系：“間質(zhì)性肺病=肺間質(zhì)性的炎癥+臨床癥狀及體征”。 很多患者CT拍出來間質(zhì)性肺炎會覺得很恐慌，明明自己沒有咳嗽咳痰，發(fā)熱，胸痛等呼吸道癥狀，為啥要說自己生了肺炎，那接下來是不是要用抗生素了？間質(zhì)性肺炎并不是我們常見的的微生物感染引起的肺炎，而是體內(nèi)細胞的損傷破壞激活了身體的防御系統(tǒng)，當這種防御系統(tǒng)過強時，就出現(xiàn)了炎癥反應。所以間質(zhì)性肺炎的發(fā)生屬于無菌性炎癥反應，在沒有顯著呼吸道癥狀時不需要抗生素治療，反而言之，若有咳嗽咳痰增多，胸悶氣喘加重，則需要及時肺病科門診就診，由臨床醫(yī)生判斷病情后選擇治療方案。 2、間質(zhì)性肺病是不是惡性疾??？許多患者在拿到間質(zhì)性肺病的診斷報告時會發(fā)現(xiàn)自己血液學檢查腫瘤標志物等指標升高，從而惶恐不安，認為間質(zhì)性肺病會引起肺癌。這是一種錯誤的認知，間質(zhì)性肺病與肺癌并沒有直接的關(guān)系，腫瘤標志物的升高與間質(zhì)性肺病所引起的體內(nèi)上皮細胞破壞增生是相關(guān)的，尤其CEA（癌胚抗原），CA153，CA199等腫瘤學指標與間質(zhì)性肺病關(guān)系密切。所以間質(zhì)性肺病不屬于惡性疾病。 3、沒有癥狀的間質(zhì)性肺病可以忽視嗎？很多患者因為沒有臨床癥狀，即使CT報告提示肺間質(zhì)性改變，依然不夠重視，這樣往往會因為早期未及時干預治療而出現(xiàn)間質(zhì)性肺病持續(xù)進展，導致一系列肺部，心臟等并發(fā)癥。如肺心病，心衰，肺部感染等發(fā)病概率升高，肺腺癌發(fā)生率升高，肺動脈栓塞等。所以，一旦診斷為間質(zhì)性肺病，無論有無臨床癥狀，都應及時于肺病科就診。 4、間質(zhì)性肺病有哪些特點？間質(zhì)性肺病多出現(xiàn)在50歲以上人群中，其發(fā)病與有毒有害氣體吸入史，不良環(huán)境接觸史，職業(yè)史，吸煙史以及家族遺傳相關(guān)。部分類型間質(zhì)性肺病進展較慢，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，但是有些則進展較快，可于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)急性發(fā)病。初始癥狀一般比較隱匿，如乏力，疲勞等，進展后可出現(xiàn)活動氣喘，胸悶，咳嗽（以干咳為主）等表現(xiàn)。如果出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰量較多等情況則提示間質(zhì)性肺病可能合并肺部感染，需及時于肺病科門診就診。 5、間質(zhì)性肺病應如何治療？間質(zhì)性肺病是否有特效的藥物針對治療是患者最為關(guān)心的內(nèi)容。到目前為止，間質(zhì)性肺病依然是不可治愈的疾病，“萬金油”激素類藥物的使用也只對部分類型的間質(zhì)性肺病有效，大部分應用激素后效果不佳，反而副作用明顯。而目前新聞等媒體報道中所提到的特效藥物如“吡非尼酮”及“尼達尼布”也并不是臨床意義上的特效藥，它們的有效性只針對于部分類型的間質(zhì)性肺病患者，且需滿足病情屬于輕至中度者，個體有效性差異也較大，同時副作用也比較明顯。然而近年來，隨著中醫(yī)中藥的發(fā)展，在延緩間質(zhì)性肺病的進展，減輕患者癥狀，提高生活質(zhì)量的方面，中醫(yī)藥干預治療優(yōu)勢顯著。通過活血化瘀，行氣散結(jié)，益氣扶正，補肺固腎等方法，根據(jù)患者病情，選用中藥針劑，中藥湯方及中醫(yī)輔助治療手段，在改善間質(zhì)性肺病患者病情方面具有顯著效果。

有病人問什么是間質(zhì)性肺??？簡單來說是一種彌漫性的肺纖維化并可能伴隨非感染性炎癥的疾病。這種疾病影響的是肺間質(zhì)的成分，逐漸造成肺纖維化，呼吸功能下降，病人在臨床上表現(xiàn)為干咳為主的咳嗽，活動后氣急胸悶，晚期的病人需要長期吸氧，甚至呼吸機支持以及肺移植的治療。那間質(zhì)性肺病為什么和風濕病有關(guān)系呢？因為很多風濕病可以引起肺的病變，而在風濕相關(guān)肺的病變中最常見的就是間質(zhì)性肺病。我們經(jīng)常會強調(diào)如果出現(xiàn)間質(zhì)性肺病，應該首先篩查是否有風濕病的病因，這里提醒廣大的病友注意以下癥狀：1皮疹：如果有臉上、手、胳膊肘、前胸，后背，特別是手指等部位的皮疹，需要小心是否有風濕病的可能；第二，化驗檢查，如果到正規(guī)醫(yī)院化驗出現(xiàn)了某些風濕指標的增高，比如說類風濕因子、自身抗體，肌炎譜抗體、抗核抗體等等也需要考慮風濕??；第三，其他風濕病的癥狀，比如說有尿蛋白的表現(xiàn)或者關(guān)節(jié)痛等?？偨Y(jié)來說，就是如果出現(xiàn)了風濕病的癥狀，我們需要考慮篩查一下有沒有出現(xiàn)肺間質(zhì)病變，；如果出現(xiàn)了肺間質(zhì)病變，我們也反過來要查一下有沒有風濕病的可能。所以肺間質(zhì)病變，這個疾病和我們的風濕科的關(guān)系是密不可分的。風濕科目前設(shè)有間質(zhì)性肺病多學科門診，門診成員包括風濕科專家、呼吸科專家、放射科專家等四位專家聯(lián)合坐診，幫助間質(zhì)性肺病患者弄清疾病原因，盡快進入正規(guī)治療，控制病情。

大家對系統(tǒng)性紅斑狼瘡引發(fā)的狼瘡性腎炎一定不會陌生，但你知道嗎？系統(tǒng)性硬化（又稱硬皮病，SSc）也會累及腎臟。不僅如此，由于SSc是一種全身性自身免疫性疾病，因此可累及全身多個內(nèi)臟器官，表現(xiàn)為肺纖維化、胃腸道功能障礙和各種各樣的惡性腫瘤和腎危象。今天我們就來認識一下硬皮病相關(guān)的肺間質(zhì)病變和腎危象。 首先，我們來了解下什么是肺間質(zhì)病變。 肺間質(zhì)病變（interstitial lung disease，ILD）是肺部受累的常見臨床表現(xiàn)之一，它是一種以彌漫性肺泡單位炎癥伴肺間質(zhì)纖維化為基本病變、累及肺泡間質(zhì)的異質(zhì)性疾病，文獻報道的肺間質(zhì)病變在SSc的發(fā)生比例約為：60%-100%，資料顯示部分繼發(fā)ILD的SSc病死率為：9%-30%[1]，可見在硬皮病患者中患有肺間質(zhì)病變的在半數(shù)以上甚至更多，這就需要在臨床醫(yī)療工作中，加強對肺部的檢測及盡早治療。 目前高分辨率CT最常用來檢查肺部情況，還有X線片、肺功能檢查等等，通常通過胸部CT就可以很好的分辨出肺損害，也可以在初診的時候進行6分鐘步行試驗，觀測患者肺功能。 而在治療方面，首先從常用的緩解病情抗風濕藥（DMARDs）說起?！凹装钡史窝住笔羌装钡剩∕TX）肺毒性的最典型表現(xiàn)，在MTX治療過程中, “MTX肺炎”的發(fā)生率為0.5%-7.25%。目前普遍認為對已有肺間質(zhì)的患者不宜應用MTX治療。 來氟米特（LEF）引起的肺間質(zhì)纖維化是一種較為少見但十分嚴重的并發(fā)癥，一般發(fā)生在應用LEF治療的20周內(nèi), 需要定期監(jiān)測。 TNF拮抗劑在肺間質(zhì)病變的治療中則存在爭議，近年來亦有病例報道稱英夫利西單抗、阿達木單抗、依那西普等抗TNF治療可引發(fā)引發(fā)嚴重的間質(zhì)性肺病。這種藥物引起的肺間質(zhì)纖維化預后通常較差，病死率高達1/3-2/3。 因此，在應用以上藥物時要慎重考慮并定期檢測肺部情況。 目前嘗試用于治療肺間質(zhì)病變的藥物有糖皮質(zhì)激素（GC），環(huán)磷酰胺（CTX）、嗎替麥考酚酯（MMF）、PPAR配體、吡非尼酮等。 GC可以通過抑制中性粒細胞和淋巴細胞的遷移、降低免疫復合物的水平、抑制肺泡巨噬細胞的功能起到抗炎和免疫抑制的作用。Pakas等[2]的研究表明, 應用潑尼松（1 mg/kg/d）聯(lián)合CTX治療肺間質(zhì)病變達12個月可明顯改善患者病情。 大量文獻報道CTX對肺間質(zhì)纖維化的治療有著積極的作用，包括肺功能的改善、癥狀的緩解和生存率的提高。近期在Goldin等[3]的隨機安慰劑對照試驗研究中，口服CTX組（≤2 mg·kg-1·d-1）在治療1年之后，用力肺活量、肺總量、呼吸評分、HRCT評分都明顯優(yōu)于安慰劑組，由此可見環(huán)磷酰胺對于治療肺間質(zhì)病變有著積極作用。 很多小樣本研究表明MMF對肺間質(zhì)纖維化確切有效，與CTX相比，MMF的毒性相對較小，耐受性較佳。在近期Swigris等[4]的研究中，28名CTD-ILD患者接受了MMF（2-2.5 g/d）的治療后其用力肺活量、肺總量、一氧化碳彌一氧化碳彌散量分別增加了2.3%，4.0%和2.6%，潑尼松平均用量由治療前的15 mg/d降低至10 mg/d，該研究表明MMF是一種很有前景的治療CTD-ILD的藥物，但仍需大樣本研究進一步評估其療效。 PPARγ配體在調(diào)節(jié)新陳代謝和炎癥反應等方面發(fā)揮著重要作用，近年來PPARγ配體亦是治療CTD-ILD的研究熱點之一，很多實驗表明PPARγ配體具有治療肺纖維化的作用，但仍需臨床試驗進一步研究。 吡非尼酮是一種羥基吡啶分子，它能抑制細胞增殖和TGF-β1的表達，促進膠原降解，從而抑制肺纖維化，資料表明其對減緩患者FVC的降低有著積極的作用。Taniguchi等[5]的隨機對照發(fā)現(xiàn)應用吡非尼酮的患者其肺活量的下降速率較安慰劑組降低，疾病無進展生存時間延長，表明吡非尼酮是一種耐受性較好的抗纖維化新藥。 其他抗纖維化藥物如青霉胺、抗氧化劑N-乙酰半胱氨酸等目前也在積極探索中。 通常惡性高血壓和嚴重腎損害是SSc的主要特征，腎危象（SRCs）是一種相對少見的疾病，大約高達6%的SSc患者會出現(xiàn)，具有很高的發(fā)病率和死亡率。SRC定義為在SSc中新發(fā)急進性高血壓和/或快速進行性少尿腎衰竭；單純非惡性高血壓不伴氮質(zhì)血癥或其他腎臟異常，并不考慮腎危象，因此硬皮病患者尿檢異常和/或輕度氮質(zhì)血癥也不一定是腎危象。 硬皮病腎危象以進行性的腎功能惡化和快速上升的血壓為主要特征，腎血管早期表現(xiàn)為內(nèi)膜黏液樣增厚、血栓形成，伴或不伴纖維素樣壞死，隨后可出現(xiàn)“洋蔥皮樣”改變，慢性期僅表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜纖維性增厚或急性損傷后的機化，部分病例可出現(xiàn)血管外膜纖維化，并被認為是SSc和SRC的特征性病理改變。腎小動脈增生性狹窄（呈洋蔥皮樣外觀）和腎小球缺血性皺縮是主要表現(xiàn)。有研究表明，SSc患者的腎損害可以出自SRC，也可能是由于SSc導致的其他病變，或是重疊系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎所導致的其他腎損傷等。 硬皮病腎危象的診斷標準： 收縮壓大于140?mmHg 舒張壓大于90?mmHg 收縮壓較基線水平升高30?mmHg 舒張壓較基線水平升高20?mmHg 血肌酐較基線水平升高50%或血肌酐高于標準上限20% 尿蛋白大于2+ 血尿大于2+ 血小板減少（小于100） 溶血：血涂片證實或網(wǎng)織紅細胞升高 高血壓腦病 SRC的發(fā)病機制是由于多種因素導致惡性高血壓和腎衰竭的惡性循環(huán)，硬皮病導致血管內(nèi)皮細胞損傷使得內(nèi)膜增生、管腔進行性狹窄，血流下降，腎小球旁器增生，腎素合成釋放增加，從而出現(xiàn)惡性高血壓、腎危象。另外，快速進展的皮膚改變、病史小于4年、近期發(fā)生心臟事件（比如心包炎、左室功能不全）、近期出現(xiàn)貧血、近3個月持續(xù)使用大于15 mg/d的激素以及抗RNA多聚酶抗體陽性都是可能出現(xiàn)SRC的危險因素。 關(guān)于SRC的治療，ACEI類藥物是最重要的治療手段，ACEI能顯著降低SRC的死亡率，約60%的SRC患者避免長期透析，而且在需要透析的患者中，ACEI也應與透析同時應用。如果ACEI已用至最大量但仍無法控制血壓，可以加用ARBs，但不可只單用ARBs，這樣不能有效控制SRC。需要注意的是，糖皮質(zhì)激素可能會誘發(fā)SRC，因此早期應維持劑量低于10-15 mg/d，服用糖皮質(zhì)激素的患者應密切監(jiān)測血壓和腎功能。 腎移植也是治療SRC的一種重要治療方法。

非結(jié)核分枝桿菌（Nontuberculosismycobacteria）簡稱NTM，迄今發(fā)現(xiàn)的NTM已經(jīng)有200余種，其中常見致病菌有20余種。大家可以參考我的文章《認識非結(jié)核分枝桿菌肺病》 ???? 非結(jié)核分枝桿菌肺病是指NTM感染引起的肺病，Ⅰ組NTM肺病可以發(fā)生于原為健康者，其余NTM多繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、塵肺、肺結(jié)核等慢性肺部疾病，也是HIV感染/AIDS者、長期糖皮質(zhì)激素使用的常見并發(fā)癥。胸外科手術(shù)后、長期機械通氣治療者并發(fā)NTM感染也屢見報道。 ??? ?研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境因素：在土壤（酸性松林、海岸沼澤土）、室內(nèi)游泳池、熱水浴缸、海岸沼澤排水系統(tǒng)、室內(nèi)加濕器和淋浴器的氣溶膠以及農(nóng)村、花園、盆栽土壤揚起的灰塵中均可能含有NTM。 ???? 今天我們就來認識一下，浴盆在不衛(wèi)生的環(huán)境下，熱浴也會導致間質(zhì)性肺疾病。 ???? 很多人知道，間質(zhì)性肺疾病難治療，原因是病因難以找到，導致治療難度增加。間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是一組在病因及臨床表現(xiàn)上都存在異質(zhì)性的彌漫性肺病,其臨床癥狀相似,影像學特點和病理類型各異,根據(jù)病因,ILD可分為繼發(fā)性和特發(fā)性,預后依病理組織學類型各有不同,但大部分呈進行性發(fā)展、預后欠佳。因此、了解lLD疾病加重的原因、是否可逆非常重要。感染對lLD的病情進展或急性加重具有明顯的觸發(fā)作用,感染的病原體包括細菌、病毒、真菌等,近年來,由于分子生物學及實驗室檢測技術(shù)的進步,非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria,NTM)病的檢出率逐年增加,ILD患者中NTM的檢出率也在增加，兩者的關(guān)系開始引起關(guān)注。 ? NTM作為除結(jié)核分枝桿菌( mycobacterium tuberculosis, MTB)復合群及麻風分枝桿菌以外的其他分枝桿菌菌群,在自然界中無處不在,目前已鑒定出約200種NTM，半數(shù)以上可使人或動物致病。NTM病具有與結(jié)核病相似的臨床表現(xiàn)及體征,免疫功能正常及免疫妥協(xié)人群均可患病,感染的主要靶器官為肺部。肺部感染最常見的NTM為緩慢生長的鳥分枝桿菌復合群(mycobacterium aviumcomplex. MAC)、堪薩斯分枝桿菌和快速生長的膿腫分枝桿菌。在免疫功能正常人群,NTM肺病多發(fā)生于有肺部基礎(chǔ)疾病者,如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、陳舊性肺結(jié)核、囊性纖維化及肺塵埃沉著病等。在免疫功能低下的人群,雖然艾滋病(AIDS)患者NTM肺病的發(fā)病率隨著高效聯(lián)合抗病毒藥物的廣泛使用得到控制,但隨著器官移植、糖皮質(zhì)激素和生物制劑的使用、腫瘤化學治療的廣泛應用,相關(guān)人群NTM感染的風險仍有所增加。在全球大部分地區(qū),NTM肺病并不需要向公共衛(wèi)生部門報告,因而其流行病學資料不容易獲取,根據(jù)2014年日本相關(guān)文獻數(shù)據(jù),NTM肺病的發(fā)病率為每年14.7/10萬,超過培養(yǎng)陽性的結(jié)核病(每年12.8/10萬)。美國的一項調(diào)查顯示,在慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、AIDS、ILD和吸姻人群中NTM肺病導致死亡比肺結(jié)核更常見。從文獻報道看,NTM感染與ILD的關(guān)系可以表現(xiàn)為兩個方面,一方面是NTM感染或NTM引起的免疫反應可能為某些ILD或間質(zhì)性肺炎的始動原因,另一方面某些患者可能是在ILD的基礎(chǔ)上合并NTM感染。 ??? ?好多間質(zhì)性肺疾病ILD病因不明，其實NTM可能與某些ILD的發(fā)病有關(guān)。比如過敏性肺炎， 過敏性肺炎(hypersensitive pneumonitis, HP)是一種由多種環(huán)境抗原引起的彌漫性ILD。對于易感個體,在日常工作、生活中吸入含有抗原的氣溶膠會引起自身免疫反應,這種反應可由于反復吸入致敏物質(zhì)而加重。HP主要累及肺實質(zhì),特別是肺泡、終末細支氣管及肺泡間隔。目前將HP分為非纖維化型和纖維化型2種亞型,二者均有其基本的臨床和影像學表現(xiàn)。除環(huán)境抗原外,部分微生物抗原也可引起HP,這部分微生物多在空氣、水源加熱系統(tǒng)中定植,其中包括MAC。 MAC是呼吸道標本中最常見的NTM,已知在某些暴露條件下可引起HP,熱浴盆肺(hot hub lung,HTL)為最近公認的MAC相關(guān)肺病代表之一。 HTL是一種暴露于MAC污染的熱水浴缸后出現(xiàn)的特殊的肉芽腫性肺病。1977年,Kahana博士描述了第一例HTL病例,一名年輕的免疫功能正常的女性在接觸熱水浴缸后出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱和體重減輕,肺活檢可見彌漫性肺泡炎伴非干酪性肉芽腫,肺組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)MAC,并且從她使用浴缸的水樣本中也分離出同樣的菌株。在之后的40年中,文獻共報道了約70多例HTL,梅奧診所報告了數(shù)量最大的HTL病例系列,共包括21例患者,主要描述了該病的臨床特點及預后。 2001年, Andras Khoor等更為詳細地報道了NTM病的表現(xiàn),10例感染者免疫功能均正常,無支氣管擴張的基礎(chǔ)疾病,都使用過熱水浴缸,影像表現(xiàn)為彌漫性肺部浸潤,組織學檢查顯示以細支氣管為中心的非壞死性肉芽腫性炎癥,肺組織培養(yǎng)均為NTM。這些發(fā)現(xiàn)提示,NTM可能引起免疫功能正常成人的彌漫性肺部浸潤,并且,熱水浴缸的使用可能是導致這種疾病的重要危險因素。 廣泛的環(huán)境研究表明, MAC在自然水域生長良好,熱水有利于MAC的生長。MAC菌體表面富含脂質(zhì),可防止它們本身被沖走,同時保護自身免受常用的水消毒劑的影響,且MAC可吸附在水中的氣泡上,當這些氣泡到達水面爆裂時將噴發(fā)到空氣中,導致MAC在大氣中形成生物氣溶膠。這種氣泡破裂的噴發(fā)機制可以使每毫升水滴噴出的活分枝桿菌數(shù)量增加1000倍。隨著熱水浴缸、SPA（水療法，利用水資源結(jié)合沐浴、按摩、涂抹保養(yǎng)品和香熏來促進新陳代謝，滿足人體視覺、味覺、觸覺、嗅覺和思考達到一種身心暢快享受的一種高端消費服務）、熱水療法等在生活及醫(yī)療中使用的增加,NTM,特別是MAC的感染也可能會相應增加。 HTL是由MAC引起的一過性感染還是過敏反應仍存在爭議。 Kahana等報道MAC可引起肺部及皮膚感染,四藥聯(lián)合的抗感染治療有明顯療效,提示HTL可能是種感染性疾病。但Embil等報道了5例健康人使用受MAC污染的熱水浴缸后發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病,當所有患者停止使用熱水浴后疾病可自愈,支持HTL的出現(xiàn)是過敏反應。 Viktor Hanak等的觀察結(jié)果也表明,停止熱水浴暴露后,呼吸系統(tǒng)癥狀可自發(fā)改善,并且應用糖皮質(zhì)激素治療后臨床癥狀改善而沒有惡化,因此,主張HTL可能是易感宿主反復暴露于MAC導致的過敏性肺炎。然而,目前還沒有對MAC或受MAC污染熱水有免疫反應的血清學證據(jù)。HTL的發(fā)病機制可能與MAC的肺部感染或過敏反應有關(guān),或兩者兼而有之。但是,與經(jīng)典HP不同, HTL中看到的肉芽腫更明顯、形態(tài)良好并凸出到肺泡腔中。此外,HTL的肺泡灌洗液(BALF)中CD4/CD8比例增加,與經(jīng)典HP不一致。肺功能測定顯示HTL患者氣流受限不明顯,以限制性通氣功能障礙為主。因此也有學者認為,HTL本身就是一種特殊的疾病,稱之為肉芽腫性細支氣管炎伴機化性肺炎。暴露于MAC氣溶膠后出現(xiàn)HP多與熱水浴缸使用有關(guān),但也有報道稱接觸NTM污染的金屬加工液的工人會出現(xiàn)HP。 總之，我們平時在使用熱水浴缸、開展高端SPA（水療）、熱水療法中，需要嚴格的環(huán)境消毒清潔到位，避免吸入有害物質(zhì)進入我們的肺部。

特發(fā)性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy,IIM)是一組獲得性的異質(zhì)性系統(tǒng)性風濕病,通常累及肌肉、皮膚及肺臟, lIM可分為不同亞組,包括皮肌炎(dermatomyositis, DM)、多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM)、包涵體肌炎(IBM)和免疫介導的壞死性肌炎(IMNM),雖然這是目前最常用的分類方法,但由于病理表現(xiàn)的重疊性,此分類方法并未從疾病本質(zhì)將不同亞型區(qū)分開來。近年來,隨著肌炎自身抗體的發(fā)現(xiàn),將肌炎特異性抗體(myositisspecific autoantibodies, MSAs)納入肌炎的分類標準可進一步將不同的臨床亞型區(qū)分開來,從而指導患者的治療和判斷患者預后。 一、首先了解這類病的發(fā)病機制 IIM發(fā)病機制的特征為具有基因易感性的個體在環(huán)境因素的誘導下激活免疫反應,天然免疫和適應性免疫均參與了其發(fā)生、發(fā)展。研究表明,T淋巴細胞可通過腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導配體(TRAIL)誘導肌肉細胞死亡。TRAIL水平在PM和DM患者中均升高,且滴度與疾病活性相關(guān),提示其可作為疾病活性的標志物或治療靶點。T細胞亦參與IIM-ILD（ILD即間質(zhì)性肺疾?。┑陌l(fā)病機制:IIM-ILD患者外周血及肺泡灌洗液(BALF)中CD4"+CXCR4+T細胞數(shù)量較其他結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(CTD-ILD)和單純llM患者均升高,且外周血中CD4+CXCR4+T細胞水平與間質(zhì)性肺疾病(ILD)嚴重程度相關(guān),為IIM-ILD死亡的獨立危險因素。體外實驗證實,CD4+CXCR4+T細胞可誘導成纖維細胞的增生和產(chǎn)生轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、平滑肌肌動蛋白(SMA)和膠原蛋白l,提示該亞群T細胞具有促纖維化的潛質(zhì)。Galindo Feria等研究表明、IIM-ILD患者BALF中外離出的CD4+T細胞在組氨酰轉(zhuǎn)移核糖核酸合成酶(HisRS或Jo-1)誘導下較對照組會產(chǎn)生更高的活性,結(jié)合BALF中HisRS抗體(Jo-1抗體)水平升高,提示肺內(nèi)T細胞在HisRS誘導下直接活化。此外,淋巴細胞的亞群會隨疾病活動程度而發(fā)生變化,未經(jīng)治療的DM患者外周幼稚CD4+T細胞和B細胞水平高于對照組,而幼稚CD8+T細胞及分化的淋巴細胞則下降;透導緩解期后過渡B細胞下降而記憶B細胞水平上升。 大量研究證實干擾素(IFN)和干擾素活化基因在肌炎的診斷和治療中發(fā)揮重要作用。Ⅰ型IFN(IFN-1)和Ⅱ型IFN（IFN-2)信號通路分別在不同類型的肌炎中發(fā)揮作用?？购谏亓龇只嚓P(guān)基因-5(MDA5)陽性患者中存在lFN-1活化，且其與患者由于血管炎導致的皮膚病變相關(guān)；而IFN-2通路則在抗合成酶綜合征(ARS)患者中明顯活化。IFN參與JAK /STAT通路活化，提示JAK抑制劑在疾病中的治行作用。而且，因為不同的IFN活化存在于不同亞型的肌炎中,故可通過作用于不同IFN通路來治療不同類型的肌炎。 二、其次認識自身抗體 近年來,lIM相關(guān)自身抗體的不斷發(fā)現(xiàn)使臨床醫(yī)師對疾病異質(zhì)性的認識不斷深入，有別于傳統(tǒng)的以臨床特征對IlM進行分類的方式，自身機體對于累及器官、對治療反應和患者預后提供了有價值的信息。自身抗體可分為肌炎特異性抗體(MSAs)和肌炎相關(guān)性抗體(MAAs)?？购铣擅缚贵w(anti-synthase antibodies, ASA)是其中較為常見的一類抗體,包括抗Jo-1、抗PL-7、抗PL-12、抗EJ、抗OJ、抗He、抗KS及抗Zo,這類抗體陽性的患者具有一組特殊的癥候群,即肌炎、肺間質(zhì)病變、對稱性多關(guān)節(jié)炎、急性發(fā)熱、技工手、雷諾現(xiàn)象,稱為ARS。近年研究表明，ARS相關(guān)性ILD表現(xiàn)為明顯的肺間質(zhì)性炎癥、可逆的肺纖維化,以及相對較好的治療反應?？筆L-12陽性的ARS,ILD往往是首發(fā)癥狀。抗轉(zhuǎn)錄中介因子1(TIF1)抗體與腫瘤相關(guān)性DM相關(guān),陽性患者在DM診斷時即發(fā)現(xiàn)腫瘤的概率較陰性患者高。抗MDA5抗體陽性ILD患者與ARS相關(guān)性ILD患者相比,病情進展迅速,預后更差,且有1/3抗MDA5抗體陽性lLD患者并不合并肺外癥狀,抗MDA5抗體滴度和高水平鐵蛋白與患者發(fā)生快速進展型ILD（RP-ILD)及死亡相關(guān),因此,對于RP-ILD患者進行肌炎自身機體的篩查尤為重要。在MAAs中,抗多發(fā)性肌炎硬皮病(PM- Scl)抗體陽性提示IIM與硬皮病重疊?？筊o-52抗體可與MSAs合并存在或單獨出現(xiàn),研究表明其陽性提示肌炎患者癥狀容易復發(fā),由于抗體陽性與補體下降相關(guān),提示其可能通過免疫復合物的形成而致病。 三、認識抗MDA5抗體陽性皮肌炎相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病 上面看到，抗MDA5抗體陽性皮肌炎的相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病，是病情進展迅速,預后更差的疾病，一旦發(fā)現(xiàn)且診斷明確，這種間質(zhì)性肺疾病的預后不良。 抗MDA5抗體可在DM中檢測到,主要與RP-ILD和預后不良相關(guān)。 Hoshino等比較21例抗MDA5抗體陽性DM患者和61例該抗體陰性DM患者的臨床特征,結(jié)果顯示,抗體陽性組ILD發(fā)生率較高(95% υs.32%, P

進展性纖維化性間質(zhì)性肺疾?。≒F?ILDs）是 指一組不同病因所致的肺纖維化疾病，以胸部影像肺纖維化進展、肺功能惡化為特征，表現(xiàn)為進行性 勞力性呼吸困難、生存質(zhì)量惡化，導致高病死率的慢性進展性疾病，其中特發(fā)性肺纖維化（IPF）是代表性疾病之一。 這組疾病的病因、病理特征和發(fā)病機制各有不同，但在終末期肺纖維化的發(fā)展過程、潛在機制，以及疾病預后顯示出一定的共性。在接受常規(guī)治療后，2年內(nèi)如果肺纖維化仍進展，需考慮應用抗肺纖維化藥物治療。

不知道有沒有人注意到，疫情中，哪個國家疫情嚴重，哪個國家就會缺氧，不是這個國家上空的氧氣被吸完了，空氣中的氧氣是沒有藥用價值的，而是說用于臨床治療的高濃度氧氣不夠了，導致什么結(jié)果呢，因缺氧氣，很多人得不到救治，呼吸衰竭死亡了，這里面就可以看出來，治療呼吸衰竭的最好藥物就是醫(yī)用氧。氧氣到底算不算藥這里順便提一句，很多人覺得吃的、吊針的才是藥，吸的不算藥，畢竟空氣中到處都是氧氣，額外補充一點氧氣和補充營養(yǎng)差不多，怎么能算藥。其實只要能糾正人體的癥狀，任何方式的有形無形的影響都能算廣義上的藥，不要說氧氣是藥，治療饑餓的飯、治療渴的水、治療寒冷的被子都能算藥，對于一些心理障礙的患者，說話談心都能算藥，俗稱“話療”。氧氣是人體“硬通貨”氧氣這個東西是所有碳基生物內(nèi)體細胞的“硬通貨”，甚至比“硬通貨”還要“硬”，畢竟人沒有錢還能活，沒有氧氣，六分鐘就要腦死亡，而外界空氣中的氧氣進入人體的主要通道就是肺臟，肺功能不行了，人很快就要不行。所以說，大部分肺病發(fā)生于肺，影響卻是全身性的，有些肺病，如果不能逆轉(zhuǎn)病情，那醫(yī)生能做的就是加強供氧，盡量消弭缺氧導致的其他臟器的損害，一個臟器生病還能救，多臟器功能衰竭救過來的可能性就很小了。肺的兩個功能受到損害，都會導致缺氧很多人不知道一呼一吸之間，肺臟完成了兩個功能，分別是通氣功能和彌散功能，說得通俗一點，前者是指肺把空氣吸入到體內(nèi)以及把體內(nèi)廢氣排出到體外的功能，這個體現(xiàn)的是空氣的輸送管道——各級氣管的通暢度的，后者是把吸進來的空氣中氧氣攝入到肺泡周圍血管中血液的過程，不是空氣吸到肺內(nèi)就完事的，肺對空氣中氧氣的提純和攝入不行，吸到肺內(nèi)的空氣原原本本的又呼出去了，那就是竹籃打水一場空，就像吸入了純的氮氣，人還是會被憋死。有些疾病主要影響通氣功能，比如慢性阻塞性肺病，顧名思義是氣管狹窄阻塞了，氣不容易被吸進來，體內(nèi)的氣不容易呼出去，這個叫做阻塞性通氣功能障礙，還有一種代表疾病叫作間質(zhì)性肺病，這個疾病比較難以理解，它是由于肺內(nèi)的一種叫做纖維母細胞的功能細胞被無限激活了，像蠶一樣瘋狂地吐出絲來，這些絲叫做膠原纖維，平時是用來“縫合”疤痕的，“吐”得太多就把肺里面的所有結(jié)構(gòu)都纏繞包裹起來了，肺就像被限制住了沒辦法舒張和收縮，呼和吸的過程都沒辦法順利完成，就導致了限制性通氣功能障礙，吸進來的氣少，同時由于肺泡周圍纏繞起來的“蠶絲墻”的阻隔，氧氣又不容易通過而不能被攝入血管輸送給全身，這就導致彌散功能障礙，一個病同時損害了肺的兩個功能。有人覺得吸氧就是人生“倒計時”了所有肺病都可以分別歸屬于上面兩個類型，但都會導致缺氧，都需要吸氧，吸氧有時候是治療，有時候則是救命，有些上了年紀的病人，缺氧都缺到臉發(fā)黑，嘴發(fā)紫，卻硬挺著不吸氧氣，他們的認知里，吸氧就是人生的最后程序了，這其實是以前物資短缺時代造成的心理狀態(tài)，經(jīng)歷過的人都知道以前氧氣只能用在“刀刃上”，缺氧缺的不嚴重的人，醫(yī)生不會給吸氧，吸氧了就開始倒計時了，現(xiàn)在早已經(jīng)不是這樣了，前些年興起的“氧吧”，里面沒毛病的人也一大堆，何況現(xiàn)在醫(yī)院里，稍微缺點氧都給你吸上了，這東西便宜有效方便無痛苦，不給你用，只能說醫(yī)生沒水平。一些疾病吸氧的注意事項，吸錯了會出大事1、慢性阻塞性肺?。ê喎Q慢阻肺）上面提到過，這個病除了影響吸氣過程，也會影響呼氣，體內(nèi)氣體排不出會導致二氧化碳蓄積在血液中，濃度不高的時候會刺激腦子指揮肺加快呼吸，濃度過高時就會麻醉大腦，導致呼吸和心跳中樞“熄火”，人命就沒了，幸好，腦子還會接受缺氧的刺激而拼命保持清醒，努力的指揮肺工作，如果這個時候使用大流量吸氧，迅速改善缺氧狀態(tài)，腦子會失去任何刺激信號，二氧化碳麻醉功能占據(jù)主導，這時候就得馬上氣管插管搶救了，看起來像是吸氧中毒，其實是二氧化碳中毒。正確的做法是長時間低流量吸氧，每分鐘流量不超過2L，每天吸12-15個小時。2、支氣管哮喘哮喘的患者氣管比較敏感，吸氧的時候一定要注意排空鼻導管里面的味道，刺激性的塑料管味道可能誘發(fā)哮喘，支氣管哮喘控制不好最終也會演變成慢性阻塞性肺病，哮喘的治療常常用到霧化吸入，霧化吸入很多是高流量氧氣驅(qū)動的，此時要注意高流量氧氣吸入對伴有二氧化碳升高患者的影響。3、間質(zhì)性肺病間質(zhì)性肺病患者由于同時影響到通氣功能和彌散功能，常常導致嚴重的低氧，但它不會導致二氧化碳排不出來，所以氧氣流量可以開大，直到血液中的氧氣不缺為止，甚至可以用面罩吸氧，氧氣管接在面罩上，可以在口鼻部位形成一個富氧區(qū)，這樣就可以極大的糾正缺氧狀態(tài)，面罩會蓄積人體排出的二氧化碳，不利于慢阻肺患者的治療，所以慢阻肺患者避免使用面罩吸氧。

從2021年5月份以來，我們在全麻下成功開展多例支氣管鏡下冷凍肺活檢用于診斷間質(zhì)性肺病。 采用問答形式，對這項新技術(shù)介紹如下。什么是支氣管鏡下冷凍肺活檢？支氣管鏡下冷凍活檢（TBCB）是經(jīng)支氣管鏡將冷凍探頭尖端送至支氣管或肺內(nèi)病變區(qū)域，通過制冷劑的快速釋放吸收周圍環(huán)境熱量( Joule-Thomson effect)，從而使冷凍探頭迅速降溫（-80°C），將探頭周圍的組織冷凍凝固，通過冷凍的黏附力，將探頭和探頭周圍凍結(jié)的組織整體拔出，從而獲取靶組織。與活檢鉗活檢相比，由于獲取標本組織較大且結(jié)構(gòu)相對完整，約3倍體積，保留更多的肺泡、小血管和終末細支氣管，有利于病理分析與診斷。2008年冷凍技術(shù)首次應用于支氣管腔內(nèi)病變?nèi)?，2009年進一步拓展至間質(zhì)性肺疾病(ILD)的診斷并取得了較高的診斷陽性率和較好的安全性。支氣管鏡下冷凍肺活檢的適應癥是什么？主要適用于間質(zhì)性肺疾?。↖LD） 的病因診斷和病理確診，也可用于肺外周局部病變的活檢的病理診斷，還可用于肺移植術(shù)后的排斥反應的監(jiān)測。支氣管鏡下冷凍肺活檢需要什么設(shè)備？需要的設(shè)備：冷凍儀、冷凍探頭、氣管鏡插管設(shè)備、支氣管內(nèi)封堵用止血球囊(如Fogarty球囊或其他工具) 、止血藥品。支氣管鏡下冷凍肺活檢需要全麻嗎？為了減少痛苦與不適，患者需要在全麻下進行這項檢查。支氣管鏡下冷凍肺活檢有什么優(yōu)點？相對于胸腔鏡微創(chuàng)肺活檢（SLB），支氣管鏡下冷凍活檢（TBCB）出現(xiàn)操作并發(fā)癥的概率較低，相對風險可控，且費用低廉，可以作為不明原因的ILD的首選方法。對于經(jīng)胸部影像如CT診斷不明的ILD，首先考慮TBCB，再考慮SLB。支氣管鏡下冷凍肺活檢有什么缺陷？缺點：冷凍探頭彎曲度較常規(guī)活檢鉗差，對操作角度較大的部位探頭無法進入，例如上葉尖段支氣管等。對于血管比較豐富的右肺中葉，一般不做。支氣管鏡下冷凍肺活檢的禁忌癥是什么？絕對禁忌證：（1）存在常規(guī)支氣管鏡檢查禁忌證者；（2）不能糾正的出凝血功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、嚴重呼吸衰竭患者（經(jīng)給氧或機械通氣情況下動脈血氧分壓仍然<60 mm Hg）；（3）已經(jīng)通過 HRCT 等明確診斷的特發(fā)性肺纖維化 。相對禁忌證：（1）未控制的肺動脈高壓或高血壓；（2）肺功能極差：FVC占預計值％<50％和DLCO占預計值％<35％；（3）擬活檢的局限性病變靠近中大血管、空洞或肺大皰。支氣管鏡下冷凍肺活檢的并發(fā)癥有哪些？冷凍肺活檢的創(chuàng)傷小，一般比較安全。可能的常見的并發(fā)癥有：出血、氣胸/縱隔氣腫/皮下氣腫、感染、基礎(chǔ)病急性加重等，嚴重者可導致患者死亡。文獻報道TBCB后有發(fā)生急性心肌梗死、肺水腫、肺栓塞等并發(fā)癥的風險。

各種原因間質(zhì)性肺疾病如特發(fā)性肺纖維化、風濕免疫疾病繼發(fā)的間質(zhì)性肺疾病、塵肺等常常導致肺纖維化而出現(xiàn)慢性低氧，需要家庭氧療治療。因此為您介紹間質(zhì)性肺疾病患者家庭氧療的相關(guān)知識。北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科王平Question 1：哪些間質(zhì)性肺疾病患者需要家庭氧療？家庭氧療主要用于在靜息時和/或活動后存在慢性低氧血癥的間質(zhì)性肺疾病患者。具體來說，患者就診時醫(yī)生會進行動脈血氣分析檢查和指氧儀檢查來明確患者是否存在血中氧氣含量降低（低氧血癥），如果患者存在① 安靜清醒狀態(tài)下患者呼吸室內(nèi)空氣時指氧儀測得的脈氧飽和度88% 或 動脈血氣分析測得的動脈血氧分壓55毫米汞柱；或②安靜清醒狀態(tài)下患者呼吸室內(nèi)空氣時動脈血氣分析測得的動脈血氧分壓56～59毫米汞柱，但伴有肺動脈高壓或右心功能衰竭或繼發(fā)性血紅細胞增多；或③ 患者呼吸室內(nèi)空氣時活動后最低血氧飽和度88%或較基礎(chǔ)下降4%，就推薦進行長期家庭氧療了。 Question 2: 間質(zhì)性肺疾病患者為什么要進行家庭氧療？總的來說，間質(zhì)性肺疾病患者家庭氧療的目的就是為因間質(zhì)性肺疾病而慢性缺氧的患者補充氧氣，進而 ① 改善患者生活質(zhì)量 ② 減輕呼吸困難癥狀，改善患者活動水平 ③ 改善心、腦等內(nèi)臟缺氧情況，減輕因缺氧導致的心悸、乏力、頭暈等癥狀。但目前沒有研究發(fā)現(xiàn)家庭氧療可以改善間質(zhì)性肺疾病患者的生存率。Question 3: 間質(zhì)性肺疾病患者家庭氧療有哪些常用的供氧設(shè)備？Question 4: 間質(zhì)性肺疾病患者家庭氧療的常用吸氧方式Question 5: 間質(zhì)性肺疾病患者家庭氧療方案？目前對于間質(zhì)性肺疾病患者家庭的家庭氧療方案是基于慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧療方案研究結(jié)果推薦的，包括長期氧療和移動氧療。長期氧療方案用于安靜狀態(tài)下有低氧的患者（前述question 1 ①～②），每日吸氧至少15～18小時。移動氧療方案是在安靜狀態(tài)下有低氧的患者長期氧療方案基礎(chǔ)上的補充，應用便攜式供氧設(shè)備為這些患者提供活動時的氧療。對于僅僅只有活動時血氧降低的患者（前述question 1 ③）是否推薦單獨采用移動氧療目前還沒有統(tǒng)一的共識。在開始家庭氧療前應咨詢醫(yī)生選擇合適的吸氧方式和氧流量。Question 6: 間質(zhì)性肺疾病患者家庭氧療注意事項有哪些？1. 注意保持鼻氧管、氧氣管、吸氧面罩、制氧機濕化罐的清潔，需定期進行清洗、消毒和更換，以防引起呼吸道感染。2. 注意保證氧氣的加溫和濕化，避免吸入干冷的氧氣導致鼻、氣管等氣道粘膜干燥和痰液干燥，損傷氣道粘膜。3. 注意供氧設(shè)備使用安全，應嚴格按照使用說明放置和使用。4. 注意保證氧氣儲備，設(shè)立應急氧氣源，防止氧氣用盡或停電等而沒有氧氣可用的情況。