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唐浩琛副主任醫(yī)師 四川省骨科醫(yī)院 骨科 反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSD）是創(chuàng)傷包括骨折、捩?zhèn)笠鸬膭?chuàng)傷后的局部疼痛性骨質(zhì)疏松癥，多發(fā)生于四肢遠(yuǎn)端骨折后期，主要癥狀是患者肢體遠(yuǎn)端組織腫脹疼痛、關(guān)節(jié)主動功能受限、反射性的末梢血管痙攣及（或）伴有皮膚色澤的變化，后期則皮膚肌肉的萎縮。典型癥狀是疼痛和血管舒縮紊亂。疼痛與損傷程度不一致，隨鄰近關(guān)節(jié)活動而加劇，局部有燒灼感。由于關(guān)節(jié)周圍保護(hù)性肌肉痙攣而致關(guān)節(jié)僵硬。血管舒縮紊亂可使早起皮溫升高，水腫，汗毛及指甲生長加快，隨之皮溫低，多汗，皮膚光滑，汗毛脫落。以致手或足腫脹、僵硬、寒冷，略呈青紫達(dá)數(shù)月之久。局部出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。因為關(guān)節(jié)附近肌肉較少，而肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊較為集中，不具有肌肉那樣豐富的血管網(wǎng)，難以對靜脈回流起到肌肉泵或靜脈泵的作用，外傷后極易引起周圍組織內(nèi)壓力增高及神經(jīng)內(nèi)膜內(nèi)壓力增高，影響神經(jīng)的微循環(huán)和功能，局部組織微循環(huán)異常，骨內(nèi)膠原和羥基磷灰石溶解加快，破骨細(xì)胞活躍，導(dǎo)致骨代謝降低。或因手術(shù)損傷骨折周圍軟組織及骨膜，骨的血液供應(yīng)受到影響，造成骨營養(yǎng)不良，骨吸收增加而骨形成減少，骨代謝呈負(fù)平衡，最終形成骨質(zhì)疏松。同時疼痛使肢體運動受限，加重肢體的腫脹和局部骨質(zhì)疏松，造成惡性循環(huán) 。是功能障礙的主要原因之一，處理不當(dāng)將會造成功能的永久性受限。治療上西方醫(yī)學(xué)以功能鍛煉和物理治療為主，必要時采用交感神經(jīng)封閉 ( 星狀神經(jīng)阻滯治療) ，但療效不一。 該病發(fā)生后常以中醫(yī)療法為主,包含推拿、電針、功能訓(xùn)練及藥物治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，屬于“骨萎”“骨痹”范疇，針灸可使氣血暢通；可通過針刺而達(dá)到疏通氣血，通經(jīng)散瘀止痛，達(dá)到“通則不痛”目的；同樣可以調(diào)整陰陽、溝通表里、疏經(jīng)通絡(luò)； 推拿手法可以促使毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肌肉內(nèi)血液循環(huán)，損傷的組織可以得到改善和修復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴回流。推拿后對大腦內(nèi)的一些痛調(diào)遞質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，以及通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)不同水平、不同神經(jīng)回路間神經(jīng)元對傳人和傳出信號的整合產(chǎn)生影響起到鎮(zhèn)痛作用 。已故中醫(yī)骨傷科、“武醫(yī)”專家鄭懷賢教授，在按摩、正骨這塊土地上耕耘了數(shù)十個春秋，廣學(xué)博采，尤其對推拿造詣很高，總結(jié)出鄭氏按摩基本手法13法及經(jīng)穴按摩法12法，通過手法推拿可促進(jìn)萎縮肌肉肌力的恢復(fù)，同時也可消除組織腫脹和肌肉酸脹疲勞感，緩解筋膜肌腱攣縮。對于手腕部反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，這類軟組織創(chuàng)傷后遺癥，“鄭懷賢教授”認(rèn)為屬虛證、寒證，當(dāng)用補法及溫法。以補其氣血，溫其經(jīng)絡(luò)。施推拿手法時力量宜稍重而深透，時間宜稍長。于損傷局部采用揉、揉捏、搓、抖動、搖晃、按壓等手法。并根據(jù)局部與循經(jīng)取穴原則，在穴位上以順經(jīng)方向進(jìn)行按、揉、掐等手法以溫通經(jīng)絡(luò)，使筋肉得以濡養(yǎng)，從而達(dá)到祛痛的目的。鄭老還指出：壓痛點是傷病的主要矛盾,作為按摩的重點,手法宜稍重,常用提彈、彈撥、捏、拿等手法(常用于舊傷、勞傷)。而在其面上手法輕而柔和,給病人一種舒適感。常用手法如揉、揉捏、搓、摩擦等。從按摩部位講這叫點、線、面的結(jié)合。從按摩的力度來講這是剛、柔相間。病人易于接受。實施手法后能收到良好的治療效果。2020年06月21日
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姜劍魁副主任醫(yī)師 勝利油田中心醫(yī)院 急診科 手足反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征的治療體會姜劍魁 馮國平勝利油田中心醫(yī)院反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征(reflexsympathetic dystrophysyndrome，RSDS)是一種四肢在受到外傷后出現(xiàn)的嚴(yán)重疼痛伴自主神經(jīng)功能紊亂為特征的臨床綜合征。疼痛的性質(zhì)呈燒灼樣，難以忍受。自植物神經(jīng)紊亂包括對觸碰出現(xiàn)疼痛過敏，皮膚出汗或干燥，血管舒縮運動功能紊亂為主引起的皮膚時熱時涼，以及后期的肌肉萎縮和骨質(zhì)疏松。病變進(jìn)展緩慢，病程往往超過預(yù)期痊愈時間。往往經(jīng)長期的各種治療效果欠佳，從而易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁的心理。我院自1985年至2012年收治19例累計肢體遠(yuǎn)端的RSD病人，嘗試多種治療手段，現(xiàn)在報告如下：1臨床資料：1.1一般資料：本組19例，均有手術(shù)或者外傷史，男12例，女7例。年齡18-56歲，平均31.3歲；損傷部位，足踝4例，小腿7例，手3例，前臂5例；損傷機制擠壓傷8例, 摔傷2 例, 車禍傷3例, 切割傷6例。19 例中有17例保守治療, 2例手術(shù)治療。傷后至診斷為RSD 時間最短19 天, 最長1年，包括早期誤診病例2例。1.2診斷依據(jù)：診斷主要依賴臨床表現(xiàn)和體征，根據(jù)Genant 等提出的6項診斷標(biāo)準(zhǔn)①肢體過度的長期疼痛和觸痛，與損傷程度不符；②軟組織腫脹，皮膚變薄發(fā)亮；③運動功能降低，影響患者日常生活及運動；④營養(yǎng)性皮膚改變，皮膚多毛或肌肉萎縮；⑤血管運動不穩(wěn)定，皮溫升高或降低，多汗或干燥；⑥典型的X-ray可見斑片狀骨質(zhì)疏松。另外還有部分患者因為癥狀本身出現(xiàn)了焦慮或抑郁等心理問題。上述7項中，至少占4項為診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3治療方法：1.3.1口服非甾體抗炎藥：對于疼痛劇烈且持續(xù)時間長的患者。包括口服 布洛芬緩釋膠囊 塞來昔布等常用藥物。1.3.2神經(jīng)營養(yǎng)性藥物的應(yīng)用：彌可保的肌肉注射，每日一次，每次一支，連用一周后改為每周一次，一次一支，持續(xù)一月后改為口服甲鈷胺膠囊維持。1.3.3糖皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用：大劑量短程沖擊療法，潑尼松60～80mg/d，4次口服，2 周后逐漸減量，3～4 周后停用。部分患者，需用小劑量潑尼松5～10mg/d長期應(yīng)用以控制癥狀。特別對那些神經(jīng)阻滯治療但是效果持續(xù)時間短的患者。1.3.4外用中藥熏洗：海桐皮湯熏蒸或活血湯水煎外洗每日2次，每次40分鐘。1.3.5手法按摩：用手掌沿皮膚做一個方向的緩慢推摩。1.3.6神經(jīng)阻滯：局部痛點或患肢的神經(jīng)阻滯,藥物包括 2% 利多卡因、曲安奈德混懸液、彌可保。根據(jù)病情2～ 5 天治療1 次, 3次1個療程。1.3.7理療：借助理療科的熱療、針灸、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等方法。1.3.8手術(shù)治療：包括手術(shù)探查神經(jīng)或其分支的損傷，修復(fù)神經(jīng)外膜，或行交感神經(jīng)節(jié)的阻斷等。1.3.9心理治療：對于有了焦慮或抑郁等心理問題的患者給予心理安慰，幫助患者建立可以治愈的信心，同時根據(jù)癥狀不同，給予抗焦慮藥物（如安定、多慮平）。1.4結(jié)果：1.4.1觀察指標(biāo)：①痛程度變化；②生活自理程度；③口服鎮(zhèn)痛藥物需求程度；④心理健康度。治療后效果分組：完全控制：疼痛消失或明顯減輕，已經(jīng)完全不影響睡眠，生活完全自理，不服用鎮(zhèn)痛藥物，心態(tài)樂觀向上；部分控制：疼痛有所減輕，基本不影響睡眠，對生活質(zhì)量尚有一定影響，不再需要用或偶用鎮(zhèn)痛藥物，心理健康；治療失敗：各種癥狀無緩解，或進(jìn)一步加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，需要長期借助鎮(zhèn)痛藥物，心理抑郁情緒加重，病人極為痛苦甚至自殺解脫。1.4.2本組19例患者經(jīng)過積極綜合治療，數(shù)年隨訪，完全控制者9例，部分控制者8例，無效者2例。其中一例44歲女性，因下肢該病，在發(fā)病一年治療不好的情況下自殺身亡。2討論：RSDS是一種肢體嚴(yán)重疼痛伴自主神經(jīng)功能紊亂的綜合癥，該病的發(fā)生常見于骨折、皮膚破損、韌帶損傷和手術(shù)等創(chuàng)傷因素后。因此創(chuàng)傷往往是該病的主要誘因，發(fā)生率卻非常低。本病極易漏診和誤診，因此我們應(yīng)該從思想上提高對該病的警惕，其診斷主要依靠外傷史及臨床癥狀和體征。如Genant 等提出的6項診斷標(biāo)準(zhǔn)。但在實際工作中往往由于臨床醫(yī)師不夠重視或者對該病的認(rèn)識不足導(dǎo)致該病的誤診誤治療，從而影響了整個疾病的診治過程。由于臨床少見而被忽視，由于缺乏認(rèn)識而被誤診，都極易導(dǎo)致臨床工作中對該病“視而不見”。加之該病發(fā)展緩慢，病程長短不一，病人多散在門診等眾多因素，加大了該病診治的難度。在我們的治療案例中也曾出現(xiàn)了因為該病而自殺的病例，令人惋惜。該病發(fā)病機制尚不完全清楚。一般認(rèn)為RSDS 是肢體對損傷后的一種過度的反應(yīng)，目前存在多種學(xué)說，針對各種學(xué)說，治療方式多種多樣，基本以保守治療為主，偶有手術(shù)治療，但無特效治療，這里不做特別的贅述。但值得重視的是雖然RSDS非不治之癥，但對患者的生活質(zhì)量及心理影響較大，因無特效治療，療程較長，加之臨床診斷延誤，疼痛時間長，患者往往出現(xiàn)心理疾患。因此患者治愈的信心是不可忽視的一個因素，在臨床工作中應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅持治療?？傊?，我們醫(yī)務(wù)人員在RSDS的診治中需要不斷的重視，不斷的實踐，不斷的總結(jié)，不斷的自我提高，盡可能減少誤診誤治。爭取早診斷、早治療，中西醫(yī)相結(jié)合，保守與手術(shù)結(jié)合，完善生理-心理-社會治療模式，盡可能為患者減少RSDS帶來的痛苦。2013年11月24日3406
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