原文刊載于中華眼科雜志2016年第9期644-648頁DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2016.09.002一、定義角膜上皮損傷是指由于各種因素導致的角膜上皮屏障功能與完整性被破壞，引起角膜上皮細胞層部分或全層缺失的病理狀態(tài)。臨床上可表現(xiàn)為角膜上皮彌漫性點狀脫失或糜爛，角膜上皮的反復剝脫與缺損，并伴有不同程度的眼表炎性反應，嚴重者可導致角膜基質(zhì)病變，影響視功能。二、角膜上皮損傷的致病因素和病理機制引起角膜上皮損傷的致病因素繁多，可分為先天性和后天性兩大類。（一）先天性致病因素主要指個體基因突變所致的各種類型角膜上皮和基底膜營養(yǎng)不良以及可以引起角膜上皮損傷的角膜基質(zhì)營養(yǎng)不良，如格子狀角膜營養(yǎng)不良等。目前認為發(fā)病機制是基因異常導致角膜上皮或基質(zhì)細胞受到進行性損傷，病變后期可出現(xiàn)角膜上皮的反復剝脫或糜爛。角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良晚期發(fā)生角膜內(nèi)皮細胞功能失代償，引起角膜持續(xù)水腫，可導致角膜上皮下水泡形成，容易引發(fā)角膜上皮大范圍缺損。（二）后天性致病因素臨床上更為常見，主要包括以下幾類。1.外傷：機械性外傷造成的角膜上皮缺失，部分患者因損傷致基底膜異常，角膜上皮出現(xiàn)反復剝脫，如復發(fā)性角膜上皮糜爛[1]。酸性、堿性化學物質(zhì)以及熱物質(zhì)損傷角膜，往往可導致角膜上皮大范圍損傷，若角膜緣干細胞功能受損嚴重，可出現(xiàn)持續(xù)性角膜上皮缺損，甚至角膜潰瘍形成，后期可形成角膜上皮結(jié)膜化。2.感染性損傷：病原微生物突破角膜上皮屏障，病原體的自身侵襲力及其引起的局部炎性反應，造成角膜上皮細胞及角膜基質(zhì)融解壞死，導致角膜上皮損傷及基質(zhì)潰瘍形成。3.淚膜功能異常：各種類型的干眼，由于淚液分泌量下降或者淚液成分改變，引起淚膜穩(wěn)定性異常，導致淚膜對角膜上皮的保護作用受損，引起持續(xù)存在或反復出現(xiàn)的角膜上皮缺損。4.角膜神經(jīng)功能異常：可導致角膜敏感性下降，影響淚液的分泌和角膜神經(jīng)對上皮細胞的營養(yǎng)和支持作用，角膜上皮容易脫落。臨床多見于反復發(fā)作的單純皰疹病毒性角膜炎、糖尿病及面神經(jīng)或三叉神經(jīng)手術(shù)后的患者[2]。5.眼表炎性反應：多種原因?qū)е碌某掷m(xù)性或嚴重的眼表炎性反應，可導致黏蛋白減少、角膜上皮修復速度下降，新生角膜上皮反復丟失，如嚴重的結(jié)膜炎和反復的過敏性眼表炎性反應[3]。還有免疫相關(guān)的炎性反應，如Steven?Johnson綜合征、Sj?gren綜合征、瘢痕性類天皰瘡等。6.眼瞼或瞼緣病變：瞼緣功能和結(jié)構(gòu)的病理性變化可引起角膜上皮損傷，如內(nèi)翻倒睫可引起角膜上皮不同程度點狀脫失；瞼緣炎或瞼板腺功能障礙導致瞼緣上皮粗糙、不同程度角化或者鱗狀上皮化生，在瞬目過程中刮擦角膜上皮，可造成角膜上皮損傷，甚至持續(xù)存在角膜上皮脫失。各種原因?qū)е卵鄄€閉合不全，可導致角膜上皮干燥、脫失，嚴重者可發(fā)生暴露性角膜炎。7.角膜變性及內(nèi)皮損傷：繼發(fā)于炎性反應、外傷、代謝性疾病的角膜變性，可由于基質(zhì)微環(huán)境異常或者角膜代謝障礙，出現(xiàn)角膜上皮脫失或者糜爛，如角膜帶狀變性、Salzmann結(jié)節(jié)狀角膜變性等?；蛘哂捎诮悄?nèi)皮細胞功能失代償，失去液體屏障功能，引起角膜長期水腫，角膜上皮大泡形成，導致角膜上皮大范圍剝脫。8.藥物及其他：眼科手術(shù)時局部麻醉藥的使用、角膜上皮持續(xù)暴露及損傷、手術(shù)導致角膜神經(jīng)損傷、術(shù)后炎性反應等，均對角膜上皮修復有影響，可導致角膜上皮細胞功能障礙。不規(guī)范的藥物使用、藥物本身及賦形劑中添加的防腐劑，也可導致角膜上皮更新與修復功能受損[2,4?5]。配戴角膜接觸鏡者，由于鏡片的力學影響、鏡片的透氧率等因素，可造成角膜上皮脫失，具有長期鏡片配戴史、不規(guī)范配戴史或者存在眼表淚液疾病者，發(fā)生角膜上皮損傷的危險性增加[6]。全身代謝性疾病，如糖尿病，由于長期受到血糖濃度異常的影響，角膜上皮細胞增殖修復能力下降，容易出現(xiàn)角膜上皮脫失及愈合延遲。維生素A缺乏等可引起角膜上皮不同程度角化，上皮發(fā)生缺失的風險增加。臨床上述引起角膜上皮損傷的危險因素可以單獨存在，但多數(shù)情況下是數(shù)個因素同時存在，并相互關(guān)聯(lián)。分析其病理機制需要從眼表整體觀入手，對影響淚膜穩(wěn)定性、角膜上皮功能及角膜神經(jīng)的多種危險因素及其相關(guān)作用進行整體評估。三、臨床表現(xiàn)先天性因素者多雙眼發(fā)病，后天性因素者多單眼發(fā)病。（一）癥狀角膜上皮損傷的臨床癥狀無特異性，主要包括：（1）眼部刺激癥狀：主要有眼紅、眼刺痛、畏光流淚、異物感、干澀感；部分患者可因角膜神經(jīng)功能異常而自覺癥狀輕微。（2）視功能相關(guān)癥狀：視物模糊、視力波動或下降。（二）體征1.角膜上皮病變：臨床表現(xiàn)形式多樣化。早期為角膜上皮水腫或角膜熒光素點狀染色，隨病變發(fā)展會出現(xiàn)角膜持續(xù)的彌漫性粗大點狀脫失、角膜上皮反復糜爛、角膜上皮片狀缺損，甚至角膜淺基質(zhì)潰瘍[7?8]。藥物性損傷發(fā)生時，早期角膜出現(xiàn)彌漫性上皮缺失及糜爛，以中下方顯著，后期瞼裂區(qū)角膜出現(xiàn)假樹枝或裂縫樣角膜上皮病變或旋渦樣改變，部分患者可出現(xiàn)片狀缺損乃至角膜淺基質(zhì)潰瘍形成[9]。角膜上皮基底膜營養(yǎng)不良患者，可發(fā)生角膜上皮反復剝脫，同時，在上皮層及基底膜內(nèi)可見灰白色小點或斑片、地圖樣或指紋狀細小線條混濁[5]。2.結(jié)膜充血：球結(jié)膜血管擴張、光澤差或水腫、皺褶，嚴重者可出現(xiàn)睫狀充血。3.淚膜異常：角膜上皮彌漫性脫失或糜爛患者可出現(xiàn)淚膜穩(wěn)定性下降，淚膜破裂時間縮短；伴有明顯炎性反應時，結(jié)膜囊會出現(xiàn)黏性絲狀分泌物[7]。4.角膜知覺減退：當患者出現(xiàn)反復角膜上皮剝脫、遷延性角膜潰瘍，需注意檢查角膜知覺；伴有糖尿病、頻繁發(fā)作的單純皰疹病毒性角膜炎以及神經(jīng)麻痹性角膜炎的患者，可出現(xiàn)角膜知覺下降甚至喪失，部分患者可出現(xiàn)無痛性潰瘍?；铙w角膜共焦顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)角膜上皮下神經(jīng)纖維叢形態(tài)異?；蛎芏冉档蚚10?11]。注：第3、4項為角膜上皮損傷時可能的伴隨體征，即在出現(xiàn)持續(xù)角膜上皮不愈合時要注意檢測是否伴隨此兩種體征。四、角膜上皮損傷病變程度分級在各種損傷因素作用下，借助角膜熒光素染色可劃分角膜上皮損傷程度。輕度：角膜上皮點狀缺失；中度：角膜上皮大范圍缺失糜爛融合成片；重度：角膜上皮大范圍缺損或者角膜基質(zhì)潰瘍形成（圖1）。五、角膜上皮損傷的診斷（一）診斷原則主要根據(jù)病史、角膜上皮層的病變特征及相應的輔助檢查結(jié)果，如熒光素染色等，進行綜合評估，作出診斷。前節(jié)OCT（anteriorsegmentopticalcoherencetomography，AS?OCT）可顯示角膜上皮層缺失的范圍和程度，角膜共焦顯微鏡則可幫助判斷角膜神經(jīng)形態(tài)特征及分布規(guī)律。（二）角膜上皮損傷的臨床診斷標準1.有眼部癥狀。2.角膜上皮特征性損傷：彌漫性點狀缺失、糜爛、上皮缺損等。3.AS?OCT提示角膜上皮層缺失。4.角膜敏感性下降或角膜共焦顯微鏡提示角膜神經(jīng)纖維形態(tài)及密度異常。其中第2或第3項出現(xiàn)即可診斷為角膜上皮損傷。單純出現(xiàn)第4項，只說明角膜神經(jīng)功能異常，還需要結(jié)合其他輔助檢查進行判斷。六、角膜上皮損傷的治療（一）治療原則1.尋找可能的病因或致病因素，并加以祛除。2.局部治療為主，有全身相關(guān)病史者，聯(lián)合全身治療原發(fā)病。3.促進角膜上皮損傷的修復。4.預防感染。（二）角膜上皮損傷的治療方案1.給予促進角膜上皮修復的藥物。人工淚液的使用有助于穩(wěn)定淚膜，保護角膜上皮，如玻璃酸鈉眼液[1,8,12?16]。針對角膜上皮損傷程度可給予小牛血去蛋白提取物眼液或凝膠、生長因子類眼液、20%~100%自體血清治療。對于感染因素造成的角膜上皮損傷，應在感染控制的情況下給予促進角膜上皮化的藥物。2.有眼表炎性反應者，同時給予低濃度的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑進行抗炎治療，如0.02%氟米龍眼液或0.05%環(huán)孢素A眼液等。輕度炎性反應者可局部應用非甾體抗炎藥，如0.1%普拉洛芬眼液或不含防腐劑的雙氯芬酸鈉眼液等[14,17]?？寡字委熯^程中需密切觀察角膜上皮損傷的變化情況，調(diào)整用藥方案。3.片狀角膜上皮缺損或角膜知覺下降患者，給予小牛血去蛋白眼液或凝膠、20%~40%自體血清治療，同時根據(jù)情況給予濕房鏡或眼部局部包扎、繃帶式角膜接觸鏡治療；嚴重者可考慮臨時性瞼緣醫(yī)用膠帶封閉、臨時或永久性瞼裂縫合。同時注意全身補充維生素B1和甲鈷胺片[1,13,16,18?20]。反復角膜上皮絲狀剝脫（絲狀角膜炎）同時伴有淚液異常者，在藥物治療的同時，可給予繃帶式角膜接觸鏡或暫時性淚點栓治療[21?22]。4.對重度或伴有全身免疫性疾病者，應及時請內(nèi)科或風濕免疫科會診，給予相應治療。5.老年患者、營養(yǎng)狀況不良的兒童患者，注意全身給予維生素B2、維生素A和維生素C以及蛋白營養(yǎng)物質(zhì)等。6.角膜潰瘍藥物治療無效的嚴重患者，或已經(jīng)嚴重影響視功能的患者，應及時考慮手術(shù)治療。對于嚴重上皮糜爛或大范圍角膜上皮缺損者，可考慮羊膜覆蓋、瞼裂縫合術(shù)。上皮基底膜功能異常引起角膜上皮糜爛反復發(fā)作、進行性發(fā)展或藥物治療無效者，可考慮行準分子激光治療性角膜切削術(shù)、角膜上皮清創(chuàng)術(shù)等[8,15,23?26]。根據(jù)角膜上皮損傷程度的不同，可選擇不同的眼部治療方案進行聯(lián)合干預。分級治療方案見表1。

角膜神經(jīng)痛 角膜由豐富的神經(jīng)纖維支配，所以在人眼，尤其是角膜受到刺激時會表現(xiàn)為明顯的眼痛。角膜這樣明顯的神經(jīng)反應的功能有兩個：1、由于角膜表面有著密集的神經(jīng)末梢，用于接受各種刺激信號,就像動畫片《頭腦特工隊》里各種情緒對大腦的掌握一樣，角膜的神經(jīng)充當了一個重要的感官角色, 將化學信號、疼痛刺激、觸覺和溫度感覺信號傳遞給大腦，從而使得在出現(xiàn)刺激時，我們的眼睛會立即閉上，免讓角膜受到損害。2、角膜神經(jīng)將產(chǎn)生維持和促進角膜上皮修復所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，從而營養(yǎng)我們的眼睛：神經(jīng)纖維能夠誘導眨眼反射，促進淚液分泌并釋放營養(yǎng)因子, 對角膜起著重要的營養(yǎng)作用。 角膜神經(jīng)痛是新的、定義不明確的疾病。由于角膜比皮膚的敏感性高300~400倍，導致病人對角膜疼痛難以忍受，抑郁，甚至有自殺傾向。所以現(xiàn)今的醫(yī)生都十分重視角膜神經(jīng)痛。 病因 造成角膜神經(jīng)痛的原因有很多, 包括干眼、sj?gren’ s綜合征、單純皰疹病毒性角膜炎、化學燒傷、復發(fā)性角膜侵蝕、纖維肌瘤及小神經(jīng)纖維疾病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 其中較為常見的原因為干眼。 干眼是一種多因素性并伴有淚膜功能異常及眼部癥狀的疾病。它常導致患者主觀感覺不適, 包括視覺障礙、癢感、燒灼感、刺痛感甚至眼部疼痛。目前發(fā)現(xiàn)淚膜滲透壓的增加和眼表的炎癥反應這兩種因素影響著角膜神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，從而導致了眼睛刺激表現(xiàn)重，角膜神經(jīng)痛。 臨床診斷 由于角膜神經(jīng)痛的患者經(jīng)常表現(xiàn)出與體征不相符的癥狀, 裂隙燈顯微鏡檢查往往沒有發(fā)現(xiàn)明顯的體征, 且目前對該疾病的認識不夠充分, 臨床上對其診斷往往具有困難。 通常角膜神經(jīng)痛的診斷多通過患者病史、癥狀、神經(jīng)性疼痛的典型特征以及借助眼科檢查來提供神經(jīng)損傷或神經(jīng)功能障礙的證據(jù)。 其次，可使用熒光素等各種染色在裂隙燈顯微鏡下觀察可以評估角膜和結(jié)膜上皮的完整性和淚膜的穩(wěn)定性, 以Schirmer試驗和酚紅棉線試驗可以評估淚液的量。 其他檢測方法包括：軀體感覺功能測試包括丙美卡因測試與角膜觸覺測量法?？梢酝ㄟ^直接或間接觸覺測量法檢測出角膜敏感性, 這為軀體感覺異常提供了一定的依據(jù)。 另外，角膜共焦顯微鏡檢查也可以用于檢查。這是一種非侵入性的能夠在角膜細胞層面成像的技術(shù), 它可以確定是否有角膜神經(jīng)纖維形態(tài)及密度的變化，角膜神經(jīng)痛患者會有不同程度的上皮基底膜下神經(jīng)纖維密度降低, 彎曲度、分支結(jié)構(gòu)、反射率改變等表現(xiàn)。 角膜神經(jīng)痛的治療 對于角膜神經(jīng)痛患者目前的治療方法是以全身性的神經(jīng)性疼痛和眼部皰疹后遺留的神經(jīng)痛的文獻為依據(jù)的。根據(jù)該疾病的病理機制, 促進神經(jīng)纖維修復和減輕炎癥反應是關(guān)鍵。通常需要從以下幾個方面來治療。 1 促進神經(jīng)纖維再生 可考慮使用含有神經(jīng)生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、色素上皮生長因子的自身血清治療，建議每天使用8次左右20%的自體血清滴眼直到癥狀得到緩解, 然后逐漸減量以防止復發(fā)。 2 抗炎治療 由于炎癥反應在角膜神經(jīng)痛的發(fā)病機制中發(fā)揮著關(guān)鍵作用, 因此角膜神經(jīng)痛的患者通常需要長期使用抗炎藥物來緩解癥狀。臨床研究證實低劑量局部皮質(zhì)類固醇激素與自體血清聯(lián)合使用, 角膜神經(jīng)纖維再生能力將顯著提高。由于糖皮質(zhì)激素能夠抑制細胞因子、前列腺素和白三烯合成以及抑制白細胞的遷移, 因此已經(jīng)成為抗炎治療的主要手段。 3 治療伴隨的其他眼部疾病 當并發(fā)干眼的情況下, 不含防腐劑的人工淚液、凝膠類潤滑劑或自體血清可以稀釋炎癥介質(zhì), 降低淚液高滲透壓, 有助于更好地擴散脂質(zhì)層。在臨床上通常采用不含防腐劑的玻璃酸鈉滴眼液（德國海露）,輕度低滲，能更好地緩解干眼眼表高滲的狀態(tài)，保水，促進細胞修復，有效緩解干眼癥狀。 4 保護性接觸鏡 對于難治性外周性疼痛的患者, 配戴軟性繃帶鏡能夠緩解疼痛癥狀。 5 全身性藥物治療 部分病人需要配合全身藥物治療以減輕疼痛。

眼球里面出現(xiàn)水泡具體要看是在什么部位，如果是在瞼結(jié)膜面，也就是在眼皮的內(nèi)側(cè)，翻轉(zhuǎn)時發(fā)現(xiàn)有較大的透明水皰，在臨床上稱為濾泡。 濾泡的形成是結(jié)膜上皮細胞下淋巴細胞、漿細胞浸潤而形成，多和炎癥刺激有關(guān)，在白眼球上有一層疏松的結(jié)膜組織，炎癥刺激、過敏或者有內(nèi)科疾病時會出現(xiàn)較大的結(jié)膜水腫，甚至突出在瞼裂外而形成水泡。 另一種情況就是角膜上形成的水皰，這種情況比較嚴重，一般和眼壓增高有關(guān)，因為眼球內(nèi)壁壓力增高，角膜內(nèi)皮失代償，在角膜的上皮上會出現(xiàn)較大的透明水皰隆起，這種情況比較嚴重，需要及時在眼科治療。

淚液分泌試驗(Schirmer test)，也叫吸墨試驗。檢查時，將檢測試紙一端折彎，并置于下瞼內(nèi)側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，其余部分于眼瞼皮膚表面，輕閉雙眼，5分鐘后看試紙被淚水浸濕的長度。如果檢查前沒點表面麻醉藥，主要是測試淚腺的功能，短于10mm為分泌不足。如果檢查前點了表面麻醉藥，則主要評價的是副淚腺的分泌功能，短于5mm為淚液分泌不足。

角膜上長血管怎么辦？危害大不大？是這么個情況，我們正常人角膜上是沒有血管的，你是不是長期戴隱形眼鏡啊？如果您天天戴隱形眼鏡，睡覺的時候都不摘，你的眼睛就會缺氧，角膜上一旦缺氧，新生血管就會從周邊往里長，所以呢，醫(yī)生給你診斷，角膜上有血管也許是正確的，我給你看一眼。

根據(jù)2017年9月20日《健康起義》節(jié)目對戴琦醫(yī)生的采訪整理主持人：大家平時有沒有會出現(xiàn)如下這些癥狀，比如眼睛發(fā)紅，畏光，有異物感，視物模糊的表現(xiàn)等。那這些表現(xiàn)代表著我們眼睛的什么問題呢？我們請出今天的專家是浙江省眼科醫(yī)院角膜病專科負責人戴琦醫(yī)生，讓他給我們解答一下。戴醫(yī)生：主持人好，大家好，如果大家出現(xiàn)剛才主持人上面提到的這些問題，特別是出現(xiàn)畏光和異物感這樣的癥狀，你們一定要來檢查一下了，看看是不是出現(xiàn)了角膜病。［角膜病的概念］主持人：角膜病？那是不是我們經(jīng)常聽到的角膜炎??？戴醫(yī)生：角膜炎是角膜病當中的一個分類，那么什么是角膜病呢？我把這個概念給大家普及一下。角膜就像家里的窗戶，位于眼球最前面，質(zhì)地透明，表面光滑無血管，可以讓光進入眼球。角膜病就是角膜出了問題，發(fā)生了病變。因為角膜直接與外界接觸，易受損傷和感染，因而角膜疾病較為多見，也是致盲的重要原因。［角膜病的病因］戴醫(yī)生：那么角膜病的病因有哪些，我這里給大家介紹幾個最常見的。1、干眼癥這是最常見的角膜病，我們中國人的發(fā)病率也是世界上最高的，大概達到了20%到30%，50歲以上發(fā)病率更高。角膜的前方有一層淚液起到保護和潤滑的作用，這層淚液減少或者質(zhì)量不佳，就會引起一系列的問題，統(tǒng)稱為干眼癥，那什么是干眼呢，顧名思義就是眼睛干，當你的淚液生成太少，或者蒸發(fā)太快，就會發(fā)生干眼。常見的癥狀有：干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等。有時眼睛太干，基本淚液不足，會刺激眼部神經(jīng)分泌淚液，反而會一下子涌出很多眼淚，但是這種情況下分泌的淚液，缺乏對眼表的保護和滋潤作用，流過之后眼睛更干，陷入惡性循環(huán)。引起干眼癥的原因有很多，主要原因跟用眼過度、睡眠不好、電子產(chǎn)品以及激素水平下降密切相關(guān)，最常見的是水分蒸發(fā)過多和淚液分泌過少。比如當人們注視電腦、電視及手機屏幕時，眼睛的眨眼次數(shù)會在無意中減少，從而減少淚液在眼表的涂布。與此同時眼球長時間暴露在空氣中，使水分蒸發(fā)過快，造成眼睛干澀不適。眼睛周圍的眼瞼內(nèi)還有一圈腺體，叫做瞼板腺，瞼板腺是眼瞼的一種皮脂腺，瞼板腺分泌瞼脂到眼睛表面，形成淚膜的表層，以維持淚膜的穩(wěn)定。當眼周肌肉收縮能力下降，眨眼次數(shù)減少，以及一些身體因素導致油脂性狀改變，瞼板腺分泌會減少，甚至發(fā)生腺體阻塞，稱作瞼板腺功能障礙，嚴重的，甚至會導致瞼板腺不可逆的萎縮。因此，瞼板腺功能障礙的患者淚膜，缺乏表面脂質(zhì)層的保護，穩(wěn)定性差，淚液蒸發(fā)率升高，容易出現(xiàn)干眼相關(guān)的一系列癥狀。當然還有一些是全身其他問題引起的，比如類風濕和干燥綜合癥。2、病毒感染單純皰疹病毒感染是感染性角膜炎種最常見的一種病因。中國人成年人單純皰疹病毒的感染率達到了90%，但是很多人并不發(fā)在眼睛上，比如表現(xiàn)為口角瘡，鼻瘡之類的，關(guān)系不大。但是很多人運氣不好，都發(fā)在眼睛里，那就會引起單純皰疹病毒性角膜炎，表現(xiàn)就是反復的眼紅、痛、異物感、畏光流淚、視物模糊，而且人一旦感染了單純皰疹病毒，這個病毒就會潛伏在面部的三叉神經(jīng)節(jié)里，一輩子跟隨你，是殺不干凈的，當感冒、著涼或者勞累后，機體的免疫力下降了，病毒就會沿著神經(jīng)一路跑到角膜上，開始搞破壞。3、細菌感染外傷與感染是引起角膜炎常見的原因。當角膜上皮層受到機械性、物理性和化學性等因素的損傷時，細菌和真菌等就趁機而入，發(fā)生感染。侵入的致病微生物既可來源于外界的致傷物，也可來自隱藏在眼瞼或結(jié)膜囊內(nèi)的各種致病菌，尤其慢性淚囊炎，是造成角膜感染的危險因素。（還有現(xiàn)在最常見的，很多人喜歡戴隱形眼鏡，從而引起感染）4、全身病相關(guān)引起角膜病的原因也有可能是全身性疾病。是一種內(nèi)在性的因素。例如結(jié)核、糖尿病、類風濕、梅毒等引起的變態(tài)反應性角膜炎。全身營養(yǎng)不良，特別是嬰幼兒維生素A缺乏引起的角膜軟化癥，及三叉神經(jīng)麻痹所致的神經(jīng)麻痹性角膜炎等。5、藥物毒性角膜炎（濫用藥物引起的）常見的是由含有防腐劑的滴眼液引起的角膜上皮病變。很多人感覺到眼睛干澀、刺痛、流淚、異物感，就會自己買眼藥水用。但眼睛出現(xiàn)不舒服，原因有很多種，比如干眼癥和視疲勞、重度干眼癥和感染性角膜炎，癥狀很相似，但治療方法不一樣，這些都要經(jīng)過檢查確診才能對癥治療。比如干眼癥，會通過用人工淚液補充。真正好的人工淚液，滴進去是完全沒有感覺的，因為成分是最大可能模擬了人的眼淚水。但大家自行購買的很多眼藥水，用了都有清涼舒適的感覺，其實是包含刺激性的。比如能褪紅（血絲）的眼藥水，里面有收縮血管的成分，會在短時間引起血管收縮，時間長了反而會引發(fā)供血不足，等到藥效一過，情況會更加嚴重。［如何治療角膜?。荽麽t(yī)生：在這里，我也介紹幾種主要的治療方法。1.消除誘因如對瞼內(nèi)翻，倒睫、慢性淚囊炎、結(jié)膜炎等及時處理和治療。停戴隱形眼鏡，少用電子產(chǎn)品2.控制感染針對致病微生物，選用適當?shù)目股嘏渲瞥刹煌瑵舛鹊难鬯幩蜓鄹帱c眼。對嚴重感染的病例可首先選用廣譜抗生素，如左氧氟沙星、妥布霉素等眼藥水滴眼。必要時可作結(jié)膜下注射及全身用藥?？梢凰巻斡没蚵?lián)合用藥。3.熱敷用濕熱敷法，可使眼部血管擴張，促進和改善局部血液循環(huán)，減輕刺激癥狀，促進炎癥吸收，增強組織的修復能力。每日可熱敷2～3次，每次15～20分鐘。4.包扎用無菌紗布將患眼遮蓋，可避免光線刺激，減少眼瞼對角膜表面的磨擦，保護潰瘍創(chuàng)面，可減輕疼痛，促進潰瘍愈合和預防繼發(fā)感染。還可戴用治療性軟性角膜接觸鏡，但對伴有結(jié)膜炎和膿性分泌物多者禁用。必要時可戴有色眼鏡。如果已經(jīng)出現(xiàn)嚴重后果：比較角膜疤痕化，發(fā)白，嚴重影響視力了，那就需要做角膜移植手術(shù)了。［角膜移植手術(shù)］戴醫(yī)生：角膜移植就是用正常的眼角膜替換患者現(xiàn)有病變的角膜，使患眼復明或控制角膜病變，達到增進視力或治療某些角膜疾患的治療方法。一些引起患者嚴重視力受損甚至是失明的角膜疾病，通過進行角膜移植的方法，完全可以治療，幫助這些不幸的患者遠離痛苦。因為角膜本身不含血管，處于“免疫赦免”地位，使角膜移植的成功率位于其他同種異體器官移植之首。角膜移植手術(shù)以前要把整個角膜換掉，現(xiàn)在會根據(jù)患者情況進行成分角膜移植。角膜一共分五層，就像一本書，有上皮和前彈力層——封面，基質(zhì)——書的中間內(nèi)容，后彈力層和內(nèi)皮——書的封底。哪層壞換哪層（最容易出問題的是中間的基質(zhì)層和最后的內(nèi)皮層。所以可以分別做深板層角膜移植和內(nèi)皮移植。）說一個我之前的［真實案例］。之前有一個病人，67歲。5年前，這位患者發(fā)現(xiàn)，自己眼睛難受，看東西模糊，照鏡子能明顯看到右眼珠上有塊白斑。一開始她也沒擔心，結(jié)果白斑越長越大，看東西越來越糊，后來她在我這里確診為病毒性角膜炎。我告訴她，白斑是眼角膜潰瘍治愈后留下的角膜白斑，只能通過角膜移植才能清除。之后，該患者一直用藥控制病情，但白斑從最初的一小塊逐漸增大，發(fā)展為遮擋住角膜1/4，再到1/2。由于白斑擋住了眼睛瞳孔區(qū)，她只能看到模糊的人影。后來，她的病情已經(jīng)到了非移植不可的地步，否則很快就會失明。她主動向醫(yī)生問起，能不能做角膜移植，醫(yī)生檢查后很快就給她做了深板層角膜移植。大家可能有以下疑問：深板層角膜移植用的是什么角膜，以后需要移植眼角膜的病人不用等待捐獻了？戴醫(yī)生答：答案是否定的。深板層角膜移植用的是冰凍保存角膜，里面沒有活的細胞，只有角膜基質(zhì)骨架。人的眼角膜共有五層，冰凍保存角膜只能代替最中間的一層。人角膜最里層的內(nèi)皮細胞不可再生，必須保留，所以如果是前面的角膜出問題，可以做深板層角膜移植，就是像這本書，，或者可以想象成剝一個雞蛋，要把雞蛋殼去掉，但是蛋殼和蛋白之間的那層膜不能有破，難度非常大。而如果眼角膜的最后一層內(nèi)皮細胞受到損傷，就只能移植新鮮的眼角膜了。

小潘是個年輕的壯小伙，2年前因外傷導致其左眼角膜裂傷，急診治療予以縫合修補，角膜是縫好了，但也在角膜中央留下了一道明顯的白色疤痕。此后他的左眼視力便一直不好，近來，其左眼視力變得越來越差，幾乎無法視物。經(jīng)過醫(yī)生的詳細檢查，發(fā)現(xiàn)小潘的左眼視力只有0.01，他角膜上的那道疤痕深達角膜全層，長約8毫米，橫跨整個瞳孔區(qū)，幾乎遮住了全部視線。診斷為“左眼角膜白斑”。目前臨床上治療角膜白斑的常規(guī)方法是角膜移植術(shù)，可對于小潘來說，他的這道瘢痕雖然很長，但相對形狀規(guī)則，而且比較細，同時他自體角膜疤痕以外的其他部分十分透明健康，若是直接做角膜移植感覺有些可惜。經(jīng)過多方面考慮，醫(yī)生決定給小潘做一個“角膜美容手術(shù)”——自體角膜轉(zhuǎn)位術(shù)。簡單地說，就是將小潘的角膜轉(zhuǎn)一個圈，將這道疤轉(zhuǎn)到瞳孔以外的區(qū)域。術(shù)后第一天即可看到，角膜中心瞳孔區(qū)變得干凈透明，瘢痕被轉(zhuǎn)到了虹膜周邊的位置。小潘的視力在術(shù)后第三天檢查時，從0.01提高到了0.12，在他角膜水腫消退之后將會有進一步改善，這不僅提高了視力，也同時解決了美觀問題。角膜瘢痕主要是由于角膜軟化癥、角膜炎和角膜外傷之后形成的不透明的結(jié)締組織瘢痕。通常對于周邊部角膜瘢痕不影響視力者無須治療，但對于角膜瘢痕影響視力者或者有強烈的外觀要求的患者，可行角膜移植或人工造瞳術(shù)。而對于類似小潘這樣瘢痕較局限且范圍不大的患者，可以考慮做自體角膜轉(zhuǎn)位術(shù)，不但減少了植片的排異也解決了其他問題。

正常角膜正常成人角膜的平均中央厚度約為550微米。角膜由前向后分為五層：上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層和內(nèi)皮層。兒童正常內(nèi)皮細胞密度大于3500個/mm2，老年人內(nèi)皮細胞密度逐漸下降至2000個/ mm2左右，成人平均為2400個/mm2。此后，當細胞密度降至700個/mm2以下時，隨著水腫的發(fā)展，平均每年細胞損失約為0.6%。什么是大泡性角膜病變？角膜內(nèi)皮是排列于角膜后表面的單細胞層，這層細胞通過調(diào)節(jié)眼球內(nèi)房水流向角膜而保持角膜透明。角膜內(nèi)皮受損或病變引起角膜內(nèi)皮細胞缺失時，可由剩余角膜內(nèi)皮細胞自然散播而補充。但是，當角膜內(nèi)皮細胞密度降至400/mm2以下時，角膜內(nèi)皮細胞無法維持正常的泵功能，房水進入角膜基質(zhì)，角膜上皮及基質(zhì)層長期持續(xù)水腫，致使角膜上皮和上皮下形成水泡，這種失代償?shù)耐砥诒憩F(xiàn)就是大泡性角膜病變。大泡性角膜病變的危害大泡性角膜病變患者的角膜基質(zhì)增厚水腫，上皮呈氣霧狀，大泡可因瞬目時摩擦破裂而暴露角膜神經(jīng)叢，大泡可反復出現(xiàn)、反復破裂，導致新生血管形成和纖維增生。這些因素會導致患者出現(xiàn)霧視、疼痛、羞明、流淚，嚴重者視力明顯減退甚至喪失。大泡性角膜病變的病因很多病因可引起角膜內(nèi)皮細胞受損從而導致大泡性角膜病變，例如絕對期青光眼、單純皰疹病毒或帶狀皰疹病毒感染、Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良、前房腫瘤如粘液瘤，先天性異常如小角膜，手術(shù)機械損傷（如小梁切除術(shù)，前房人工晶體植入術(shù)，放射狀角膜切開術(shù)等）以及化學損傷等。近年來隨著白內(nèi)障手術(shù)等內(nèi)眼手術(shù)量的不斷增加，大泡性角膜病變患者也日益增多。大泡性角膜病變可能發(fā)生在1%到2%的白內(nèi)障手術(shù)患者中。前房型人工晶體FUCHS角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良大泡性角膜病變?nèi)绾沃委?、局部滴用高滲藥物、角膜保護劑或潤滑劑，配戴親水角膜接觸鏡。2、角膜交聯(lián)術(shù)：被認為是大泡性角膜病變患者爭取暫時性角膜水腫減輕的一種新工具。研究發(fā)現(xiàn)它可以改善角膜透明度、角膜厚度和術(shù)后的眼部疼痛。3、結(jié)膜瓣遮蓋：方法有效，但影響外觀，且不能提高視力。4、角膜移植術(shù)：治療金標準，能夠緩解疼痛和提高視力 ，包括穿透性角膜移植術(shù)、角膜內(nèi)皮移植術(shù)等。5、前基質(zhì)穿刺術(shù)（ Anterior Stromal Puncture Surgery，ASP）：簡單易行的介入治療方法，成本低，并發(fā)癥少， 可以減輕不符合角膜移植資格的患者的癥狀。ASP治療BK最重要的機制是手術(shù)誘導的纖維化。角膜神經(jīng)暴露可以通過纖維化來消除，從而減少角膜知覺和疼痛。6、光療性角膜切除術(shù)（ Phototherapeutic keratectomy ，PTK）：角膜中的主要感覺神經(jīng)叢來源于三叉神經(jīng)眼部的鼻睫狀支，位于基質(zhì)中，即上皮下區(qū)，基質(zhì)中較深的密度較低。這種治療的基本原理是切除這些神經(jīng)叢，從而減少角膜的感覺，緩解疼痛?？梢酝ㄟ^減少角膜厚度來改善疼痛，這將有助于剩余內(nèi)皮細胞維持角膜水化。7、羊膜移植術(shù)：研究報道羊膜基質(zhì)中有各種蛋白酶抑制劑，這些抑制劑對于促進上皮愈合和減少基質(zhì)潰瘍和炎癥具有重要意義，羊膜移植可減少大泡性角膜病變患者的疼痛。8、其他：CECs加Rho相關(guān)蛋白激酶抑制劑注射治療，有效率80%，遠期效果待研究。CASE患者，男，42歲。主訴“左眼反復紅痛伴視力下降兩年余”既往史：雙眼高度近視，數(shù)年前雙眼前房型人工晶體植入術(shù)。左眼前房型人工晶體取出+Phaco+IOL術(shù)。術(shù)前檢查全身一般狀況良好，血糖血壓穩(wěn)定。眼部檢查：眼前段照相ODOS角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)右眼角膜內(nèi)皮計數(shù)：501個/mm2，左眼角膜內(nèi)皮形態(tài)不清。B超診斷左眼大泡性角膜病變雙眼人工晶體植入術(shù)后雙眼屈光不正擬于2020-01-07行左眼穿透性角膜移植術(shù)術(shù)后第一天眼部情況術(shù)后病理參考文獻：1、Rom J Ophthalmol. 2017 Apr-Jun; 61(2): 90–94.2、Current opinion in ophthalmology. 2014 Jul;25(4):347–352.3、American Academy of Ophthalmology Annual Meeting, Chicago, Illinois. 2012 Nov4、Pakistan Journal of Medical Sciences. 2016 Jul-Aug;32(4):965–9685、INT J Med Sci. 2019; 16(5): 660–664.6、N Engl J Med. 2018 Mar 15;378(11):995-1003.