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張欽副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 這個(gè)醫(yī)生你知道嗎？你聽(tīng)說(shuō)過(guò)嗎？很有名對(duì)吧，我叫他，他給我開(kāi)那個(gè)藥，那個(gè)那個(gè)吃我沒(méi)吃，他在美國(guó)很有名，那我知道他怎么可能一樣會(huì)解決個(gè)病，有可能錯(cuò)過(guò)機(jī)會(huì)了，哎呦，真的有可能，有可能那個(gè)藥我還有，不過(guò)是一種對(duì)他用的是三叉神經(jīng)痛的那個(gè)名，哎。 好吧，你覺(jué)得我還需要做嗎？還是不用，呃，先不用，先試試藥，如果不好轉(zhuǎn)的時(shí)候，比如說(shuō)啊，這個(gè)藥有些人。 說(shuō)原來(lái)疼痛100分，嗯，原來(lái)疼痛很很重啊，100好了，現(xiàn)在還剩多少，還剩50那好了，那這時(shí)候有時(shí)候確實(shí)在需要在。 再帶一下，而剩下那50分實(shí)際來(lái)講已經(jīng)好多了，但是呢，我還差點(diǎn)，我想多看會(huì)兒電腦，我想多看會(huì)兒手機(jī)等等，好那好了，那再用這個(gè)輔助一下，那光長(zhǎng)期能對(duì)眼睛有損害嗎？照理說(shuō)可能對(duì)眼表還是有影響的，因?yàn)楸热缯f(shuō)我大愛(ài)洗紅色的，對(duì)是的是有影響的。 從有影響會(huì)有影響，對(duì)對(duì)對(duì)，他給我說(shuō)他他給我說(shuō)我有，呃，我有damage，他給我說(shuō)是有damage，所以可能里面說(shuō)的是嗯，是類(lèi)似的，對(duì)因?yàn)檫@個(gè)，但是治療上大家認(rèn)知不一樣，有很多眼科大夫知道這個(gè)病，一看也是神經(jīng)痛，他還在用眼藥，全身的用藥什么，他因?yàn)樗恢溃恢涝撛趺从?，?duì)對(duì)對(duì)，他不知道該怎么用啊2023年10月29日
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張豐副主任醫(yī)師 北京美和眼科診所 小兒眼科 兒子約了5月13號(hào)您的手術(shù)，但檢查出角膜上皮點(diǎn)狀的損傷，開(kāi)了小牛血和生長(zhǎng)因子，不知道啥時(shí)候能好？ 啊，這個(gè)千萬(wàn)不要長(zhǎng)時(shí)間的點(diǎn)這兩種藥物，小牛血呀，生長(zhǎng)因子呀，這個(gè)藥物在兒童的使用呢，要很慎重啊，這個(gè)我建議您呢，呃，這兩個(gè)藥要忌用即停，因?yàn)樗脮r(shí)間久了之后呢，會(huì)引起角膜育血管的增生啊，這個(gè)角膜上皮的損傷啊，尤其是點(diǎn)狀的損質(zhì)損傷啊，其實(shí)大家不用太焦慮，好像以為角膜受損了，我跟您這么講吧。 我現(xiàn)在揉一揉眼，我眼睛癢癢，我揉一揉。 這時(shí)候你在裂隙燈底下檢查，就是角膜上皮的點(diǎn)狀損傷。 因?yàn)槲覀冞@個(gè)時(shí)候呢，我們做一個(gè)熒光素的染色，就會(huì)發(fā)現(xiàn)揉過(guò)的地方的角膜呢，會(huì)有一些點(diǎn)狀的著色，這種點(diǎn)狀的著色有的醫(yī)生會(huì)描述為點(diǎn)狀的損傷，這種不需要治療，一般呢，呃，經(jīng)過(guò)了一兩個(gè)小時(shí)呢就恢復(fù)了。 真正的角膜上皮的損傷呢，是帶著合并的明顯的癥狀，這些癥狀主要是什么呢？ 第一個(gè)是疼痛啊，這角膜呀，其實(shí)非常敏感的，當(dāng)他真的受到損傷的時(shí)候，首先第一個(gè)癥狀是疼痛，有的疼痛是劇烈的疼痛，甚至疼的會(huì)滿地打滾兒。 第二個(gè)呢是充血疼痛之后就是充血，眼睛很紅啊，就是急性的那種，就充血這一類(lèi)的角膜損傷呢，是必須去2023年04月27日34
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 治療用繃帶鏡簡(jiǎn)稱(chēng)繃帶鏡，是用于保護(hù)眼表、輔助治療角膜及眼表疾病的一種軟性接觸鏡，其具有透氧性高、抗沉淀性能良好以及配戴舒適等特點(diǎn)。目前，臨床常用的繃帶鏡均采用高透氧性硅水凝膠（silicone-hydrogel）材料制成，可減少因缺氧而引起的角膜水腫、角膜新生血管、結(jié)膜充血與炎性反應(yīng)等并發(fā)癥[1]。由于采用了先進(jìn)的表面處理技術(shù)，使鏡片具有良好的抗沉淀性，故保證了配戴的舒適性。此外，高透氧性硅水凝膠可有效緩解干眼癥狀，減輕眼表疼痛和炎性反應(yīng)，并具有促角膜上皮愈合的作用。隨著繃帶鏡的推廣應(yīng)用，臨床對(duì)其適應(yīng)證、禁忌證、使用方法等存在多種認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn)。為了促進(jìn)繃帶鏡在我國(guó)臨床的合理規(guī)范應(yīng)用，中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)接觸鏡安全監(jiān)控與視覺(jué)健康專(zhuān)業(yè)委員會(huì)在參考相關(guān)文獻(xiàn)和結(jié)合專(zhuān)家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)多次充分討論，并匯集中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)組專(zhuān)家的意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)反復(fù)函審及修改，針對(duì)繃帶鏡的臨床應(yīng)用達(dá)成以下專(zhuān)家共識(shí)性意見(jiàn)，以供臨床醫(yī)師參考使用。一、繃帶鏡的輔助治療作用機(jī)制（一）減緩眼表刺激和疼痛癥狀繃帶鏡可通過(guò)覆蓋角膜病變區(qū)，避免機(jī)械摩擦等所致的角膜上皮脫落，防止角膜病變加重，減輕對(duì)角膜神經(jīng)的刺激，緩解眼表病變及手術(shù)創(chuàng)面帶來(lái)的眼痛、異物性刺激等癥狀[2]。（二）有助于角膜上皮修復(fù)繃帶鏡可保護(hù)角膜創(chuàng)面，保證角膜上皮細(xì)胞穩(wěn)定增殖、移行和黏附，從而有助于角膜上皮修復(fù)。此外，繃帶鏡也可減少新修復(fù)的上皮細(xì)胞再次脫落[3]。（三）角膜保濕作用繃帶鏡可結(jié)合一定量水分[4]，同時(shí)其覆蓋在角膜表面可減少角膜表面淚液蒸發(fā)，有利于角膜表面保濕并發(fā)揮促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞修復(fù)的作用。此外，連續(xù)配戴繃帶鏡可持續(xù)維持眼表的潤(rùn)濕環(huán)境，輔助人工淚液等藥物治療。（四）光學(xué)作用繃帶鏡覆蓋在不規(guī)則的角膜表面，可形成光滑的光學(xué)表面，減少光散射，在一定程度上提高視覺(jué)質(zhì)量。（五）藥物緩釋作用繃帶鏡可延長(zhǎng)部分藥物在眼表的停留時(shí)間[5]，具有一定的緩釋作用，從而提高藥物的生物利用度，增強(qiáng)藥物的治療效果。二、繃帶鏡的基本參數(shù)（一）透氧性接觸鏡的透氧能力常用透氧系數(shù)Dk和單位厚度材料的透氧性能（Dk/t）表示。由于臨床繃帶鏡多需要連續(xù)過(guò)夜配戴，為了減少因缺氧引起的相關(guān)并發(fā)癥，因此Dk/t值要求大于87[6]。目前，我國(guó)眼科應(yīng)用的繃帶鏡的Dk/t多在87~130之間。（二）含水量繃帶鏡含水量應(yīng)為24%~50%。一般而言，含水量高的繃帶鏡對(duì)于藥物的吸收作用和緩釋作用較好，可較長(zhǎng)時(shí)間維持藥物的有效濃度，增強(qiáng)其療效。（三）鏡片直徑為了保證配戴后繃帶鏡的鏡片具有良好的活動(dòng)度、覆蓋性和中心定位，臨床宜選擇較大直徑的鏡片。目前，臨床常用的繃帶鏡直徑為14.0~14.5mm。（四）鏡片厚度繃帶鏡中心厚度一般為0.06~0.09mm，以保證配戴后良好的穩(wěn)定性和舒適性。若以藥物吸載和緩釋、矯正角膜表面不規(guī)則以及遮蓋角膜微小穿孔為主要使用目的，一般宜選用厚度為0.09~0.12mm的稍厚鏡片。（五）鏡片的基弧繃帶鏡常用的基弧為8.40、8.60和8.80mm。一般情況下，繃帶鏡鏡片的配適應(yīng)盡量達(dá)到中心定位好、鏡片上下移動(dòng)度約在1.0mm為宜。若配適不良，可適當(dāng)調(diào)整鏡片的基弧和（或）直徑。三、配戴繃帶鏡的適應(yīng)證和禁忌證（一）適應(yīng)證1．大泡性角膜病變。2．各種原因?qū)е碌难鄄€閉合不全，如眼瞼缺損、眼球突出、瞼外翻、上瞼下垂矯正術(shù)后等原因?qū)е碌难鄄€閉合不全以及麻醉狀態(tài)下角膜暴露等。3．伴有角膜上皮病變的干眼。4．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病變或麻痹性角膜炎。5．絲狀角膜炎。6．持續(xù)性角膜上皮缺損：持續(xù)角膜上皮缺損一般是指角膜上皮缺損狀態(tài)持續(xù)2周以上。7．遷延性角膜潰瘍。8．倒睫。9．眼部手術(shù)后：（1）各類(lèi)激光角膜屈光手術(shù)；（2）角膜膠原交聯(lián)術(shù)；（3）角膜移植手術(shù)；（4）翼狀胬肉切除手術(shù)；（5）羊膜移植術(shù)；（6）其他手術(shù)如白內(nèi)障摘除手術(shù)、抗青光眼手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后存在角膜病變等，可以酌情選擇配戴。10．眼部外傷后：（1）角膜化學(xué)傷；（2）角膜擦傷；（3）微小的角膜穿透?jìng)ㄅ懦腥究赡苄院螅┑?。提?qǐng)注意：（1）繃帶鏡僅是對(duì)癥的輔助治療，不能代替病因治療；（2）對(duì)于病毒性角膜炎，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（二）禁忌證1．活動(dòng)性細(xì)菌、真菌及阿米巴原蟲(chóng)等感染性角膜炎或角膜潰瘍。2．急性結(jié)膜炎。3．慢性淚囊炎。4．無(wú)法或不愿遵從醫(yī)囑復(fù)查者。5．對(duì)于接觸鏡及其儲(chǔ)存液成分過(guò)敏者。四、鏡片選擇1．使用獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)，可連續(xù)配戴的繃帶鏡鏡片。2．根據(jù)臨床需要，選用透氧性較高的硅水凝膠接觸鏡片。3．選用表面濕潤(rùn)性高、抗沉淀性強(qiáng)、舒適性好以及配戴操作簡(jiǎn)易的鏡片。五、繃帶鏡的臨床應(yīng)用（一）大泡性角膜病變大泡性角膜病變主要是由于角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償引起，以角膜基質(zhì)及上皮水腫、上皮大泡形成為特征?；颊哐鄄砍Ｓ袊?yán)重的磨痛及刺激癥狀。任何導(dǎo)致內(nèi)皮損傷的因素均可引起該病，其中白內(nèi)障摘除手術(shù)和青光眼為最主要的原因[7]?？噹хR可避免眼瞼對(duì)角膜表面的持續(xù)摩擦，減少對(duì)病損區(qū)的刺激，明顯減輕眼部癥狀[8,9]。病變嚴(yán)重者可聯(lián)合使用高滲滴眼液，幫助降低角膜水腫，促進(jìn)大泡吸收。（二）各種原因?qū)е碌难鄄€閉合不全在眼瞼缺損、眼球突出、瞼外翻、上瞼下垂矯正術(shù)后或全身麻醉時(shí)眼瞼閉合不全等情況下，由于角膜暴露可引起角膜上皮干燥、缺損。在去除暴露因素的同時(shí)，聯(lián)合使用繃帶鏡，可減少機(jī)械刺激，緩解疼痛，維持角膜濕潤(rùn)狀態(tài)，有利于角膜上皮修復(fù)。（三）伴有角膜上皮病變的干眼干眼根據(jù)淚液缺乏成分分為水液缺乏型、黏蛋白缺乏型、蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型、淚液動(dòng)力學(xué)異常型以及混合型5種類(lèi)型[10]。中、重度干眼，尤其伴有持續(xù)性角膜上皮缺損者，如Sj?gren綜合征[11]、慢性移植物抗宿主病[12]等，在藥物治療的基礎(chǔ)上，配戴繃帶鏡可有效緩解眼部不適癥狀，保持眼表濕潤(rùn)，有利于角膜上皮修復(fù)，并在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量。臨床實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)注意，部分嚴(yán)重干眼患者無(wú)法耐受繃帶鏡，需要謹(jǐn)慎選擇使用。（四）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜病變或麻痹性角膜炎常見(jiàn)病因包括病毒感染、炎性反應(yīng)、外傷、腫瘤以及手術(shù)導(dǎo)致角膜神經(jīng)損傷。由于角膜知覺(jué)下降，對(duì)外界有害因素的防御能力變?nèi)?，角膜上皮修?fù)障礙，臨床常表現(xiàn)為角膜上皮脫落、遷延性角膜潰瘍等。繃帶鏡可保護(hù)角膜，緩解眼部疼痛和刺激癥狀，加快上皮愈合速度[13]，以預(yù)防角膜潰瘍和穿孔。（五）絲狀角膜炎主要表現(xiàn)為角膜上皮反復(fù)的絲狀剝脫。許多全身疾病、眼表疾病、眼部藥物及手術(shù)均會(huì)誘發(fā)此病。在病因治療和使用促進(jìn)角膜上皮修復(fù)藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合配戴繃帶鏡，能夠縮短角膜上皮修復(fù)的時(shí)間[14,15]，減少發(fā)生繼發(fā)性感染的概率。（六）持續(xù)性角膜上皮缺損在治療過(guò)程中，若角膜上皮缺損超過(guò)2周未愈合，則稱(chēng)為持續(xù)性角膜上皮缺損[16]?？噹хR的應(yīng)用能夠有效緩解眼部疼痛，加速上皮修復(fù)，縮短病程[17]。聯(lián)合應(yīng)用自體血清，繃帶鏡能夠有效治愈頑固性角膜上皮缺損[18]。如糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后持續(xù)性角膜上皮缺損患者，配戴繃帶鏡可減輕疼痛等眼部癥狀，有利于上皮細(xì)胞的修復(fù)[19]。但是，應(yīng)用時(shí)應(yīng)尤其注意繼發(fā)感染的可能，需要預(yù)防性給予抗生素滴眼液，晚間涂抗生素眼膠。（七）遷延性角膜潰瘍非感染性病因主要包括自身免疫反應(yīng)、藥物毒性、外傷及手術(shù)等。常見(jiàn)疾病包括蠶蝕性角膜潰瘍、邊緣性角膜變性、大泡性角膜病變、泡性角膜炎、春季角結(jié)膜炎及可伴有角膜上皮缺損的角膜營(yíng)養(yǎng)不良等。對(duì)于非感染性角膜潰瘍者，繃帶鏡可起到屏障作用，使受損上皮得到保護(hù)，緩解眼部疼痛和刺激癥狀，阻止?jié)償U(kuò)展和促進(jìn)潰瘍愈合，并具有局部藥物緩釋功能。對(duì)于感染性角膜潰瘍者，只有在感染得到完全控制、組織處于修復(fù)愈合階段，才可在密切隨訪監(jiān)控下，慎重使用繃帶鏡。（八）倒睫倒睫可造成持續(xù)角膜上皮脫落，患者表現(xiàn)為畏光、流淚、異物感以及眼痛等不適癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為角膜炎或角膜潰瘍。在去除倒睫病因的同時(shí)，聯(lián)合使用繃帶鏡，可以減輕機(jī)械刺激，緩解眼部疼痛，有利于角膜上皮修復(fù)。（九）眼科手術(shù)后的應(yīng)用1．激光角膜屈光手術(shù)（1）激光角膜表層切削術(shù)，包括準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)、準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)、微型角膜刀法準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)、經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光屈光性和治療性角膜切削術(shù)等，可在術(shù)后常規(guī)配戴繃帶鏡。（2）準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)，包括采用機(jī)械刀及飛秒激光完成的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)、前彈力層下準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)等，術(shù)后早期佩戴繃帶鏡可有效減輕角膜損傷，促進(jìn)淚膜穩(wěn)定，緩解不適感[20,21]，故可選擇性應(yīng)用。下列情況特別建議使用。A.薄角膜瓣設(shè)計(jì)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)。B.術(shù)中角膜瓣并發(fā)癥：如角膜瓣厚度不均勻、紐扣瓣、游離瓣、不全瓣、角膜瓣蒂部過(guò)窄。C.術(shù)畢存在角膜上皮損傷、角膜上皮基底細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)角膜瓣水腫等情況。D.術(shù)畢發(fā)現(xiàn)眼瞼結(jié)構(gòu)或功能異常：眼輪匝肌痙攣、眼瞼內(nèi)翻或外翻、倒睫以及眼瞼閉合不全等。E.特殊患者：遠(yuǎn)視手術(shù)（尤其光區(qū)設(shè)定較大者）、角膜外傷修補(bǔ)術(shù)后或放射狀角膜切開(kāi)術(shù)后再次準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)、需將原角膜瓣揭開(kāi)完成的增效手術(shù)、角膜瓣下上皮植入清除術(shù)、角膜瓣移位復(fù)位術(shù)等術(shù)后患者。（3）飛秒激光輔助的角膜微透鏡取出術(shù)，包括飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)、飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)。飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)后配戴繃帶鏡的適應(yīng)證、使用方法與注意事項(xiàng)同準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)后可選擇性配戴繃帶鏡。下列情況中特別建議使用。A.角膜帽緣撕裂。B.切口處及非切口處角膜上皮破損。C.術(shù)中角膜帽穿孔。D.行Circle模式增效手術(shù)后。（4）使用飛秒激光或機(jī)械刀進(jìn)行的散光性角膜切開(kāi)術(shù)、角膜緣松解切開(kāi)術(shù)，術(shù)后建議配戴繃帶鏡。2．其他眼科手術(shù)（1）翼狀胬肉切除手術(shù)：手術(shù)形成的角膜缺損創(chuàng)面和鞏膜暴露區(qū)可引起明顯的疼痛、刺激癥狀?？噹хR可明顯減輕術(shù)后刺激癥狀[22]，促進(jìn)結(jié)膜和角膜上皮修復(fù)和創(chuàng)面愈合[23,24]。由于繃帶鏡對(duì)抗生素等藥物有良好的通透性，因此不會(huì)影響術(shù)后用藥的作用。（2）角膜移植手術(shù)：穿透性角膜移植術(shù)后，配戴繃帶鏡可減輕術(shù)后早期刺激癥狀，保護(hù)角膜，有利于上皮愈合[25]。尤其在人工角膜移植術(shù)后，繃帶鏡能夠減輕由于角膜干燥引起的上皮缺損、溶解，減緩患者癥狀并提高手術(shù)成功率[26]。（3）角膜膠原交聯(lián)手術(shù)：在去上皮或跨上皮角膜膠原交聯(lián)術(shù)后，患者可出現(xiàn)明顯的眼部疼痛、角膜上皮愈合延遲等情況?？噹хR可減輕疼痛，有利于角膜上皮修復(fù)。（4）白內(nèi)障摘除手術(shù)：對(duì)于白內(nèi)障摘除術(shù)后角膜切口較大或切口愈合不良患者，繃帶鏡可有效減輕炎性反應(yīng)[27]，并減輕術(shù)后不適癥狀[28]。（5）抗青光眼濾過(guò)手術(shù)：在小梁切除術(shù)后，繃帶鏡可緩解眼部異物感，有利于角膜上皮修復(fù)及結(jié)膜切口愈合[29]。對(duì)于有濾過(guò)泡滲漏者，繃帶鏡可促進(jìn)濾過(guò)泡修復(fù)，防止?jié)B漏造成的淺前房[30]。（十）角膜外傷后1．化學(xué)燒傷對(duì)于化學(xué)燒傷患者，繃帶鏡可保護(hù)角膜上皮細(xì)胞，防止細(xì)胞脫落，促進(jìn)角膜修復(fù)[31]；另一方面，繃帶鏡可防止瞼球粘連、倒睫等對(duì)角膜上皮的損傷[32]。對(duì)于化學(xué)燒傷后有瞼球粘連傾向者，繃帶鏡宜選擇直徑較大、厚度較厚、透氧性高的硅水凝膠鏡片[33]。2．角膜擦傷和穿透?jìng)麑?duì)于角膜傷口較?。ㄩL(zhǎng)度<2mm）、閉合尚可、創(chuàng)口清潔且沒(méi)有眼內(nèi)容物嵌頓的角膜穿透?jìng)?，繃帶鏡可替代手術(shù)縫合，避免縫線刺激，減少瘢痕形成，有利于視力恢復(fù)。根據(jù)傷口愈合情況，可在7~15d內(nèi)連續(xù)過(guò)夜配戴繃帶鏡。若傷口較大或?yàn)椴灰?guī)則傷口，在縫合術(shù)后也可酌情配戴繃帶鏡，減少縫線刺激癥狀[33]。但是，應(yīng)先排除感染的可能，并注意配戴期間需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素滴眼液和眼膠。六、使用方法及注意事項(xiàng)（一）使用方法1．配戴方法具體方法同一般軟性接觸鏡；對(duì)于刺激癥狀較重的患者，可在表面麻醉下拭去角膜表面絲狀物，去除糜爛或剝脫的角膜上皮后立即配戴。對(duì)于干眼患者，可在配戴之前使用人工淚液，或者將繃帶鏡鏡片浸泡于人工淚液后配戴。2．更換鏡片（1）常規(guī)3~7d連續(xù)過(guò)夜配戴，可視病情延長(zhǎng)。連續(xù)過(guò)夜配戴最長(zhǎng)不超過(guò)21d。（2）如仍需配戴，建議取出鏡片后更換新鏡片再配戴。對(duì)于取出鏡片后原發(fā)病復(fù)發(fā)者，應(yīng)積極尋找相應(yīng)病因，給予對(duì)因處理，必要時(shí)配戴新的繃帶鏡。（3）對(duì)于激光角膜屈光手術(shù)，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師完成鏡片的配戴。表層切削術(shù)后配戴繃帶鏡3~5d，直至角膜上皮完整恢復(fù)[34]；基質(zhì)層術(shù)后根據(jù)情況一般配戴繃帶鏡1~5d。（4）對(duì)于其他角膜及內(nèi)眼手術(shù)，連續(xù)配戴時(shí)間依據(jù)手術(shù)切口或角膜上皮愈合情況而定，一般配戴3~5d。對(duì)于更長(zhǎng)時(shí)間的配戴，應(yīng)注意觀察鏡片沉淀物情況，及時(shí)更換新鏡片。（5）戴鏡期間滴用自體血清的患者，建議每周更換新鏡片。（6）由于目前尚無(wú)適合幼兒角膜基弧的繃帶鏡鏡片，如有配戴需要，建議增加檢查頻次。3．戴鏡后評(píng)價(jià)鏡片戴鏡10min后，應(yīng)評(píng)估鏡片的中心定位、覆蓋情況、正反面、移動(dòng)度以及平整度（尤其注意排除鏡片下氣泡或鏡片皺褶）。每次復(fù)診時(shí)，仔細(xì)觀察鏡片有無(wú)破損及沉淀物情況，以確定是否需要更換新鏡片。（二）注意事項(xiàng)1．戴鏡用藥一般情況下，繃帶鏡的藥物緩釋作用能提高局部用藥效果。戴鏡后可常規(guī)應(yīng)用抗生素、抗炎滴眼液以及人工淚液；使用乙酰半胱氨酸滴眼液可以減少絲狀物[35]。但是，應(yīng)該注意以下事項(xiàng)。（1）戴鏡前若行熒光素染色，應(yīng)等待熒光素清除后再配戴繃帶鏡。（2）禁用含有明顯顏色的滴眼液，如利福平。此外，對(duì)于具有淺淡色的磺胺類(lèi)藥物滴眼液也應(yīng)慎用。（3）不建議使用油性眼膏類(lèi)制劑。（4）盡可能選用無(wú)防腐劑或含有弱毒性防腐劑的滴眼液。2．操作規(guī)范要點(diǎn)（1）戴鏡前應(yīng)洗手，對(duì)于角膜上皮缺損患者，應(yīng)用無(wú)菌無(wú)齒鑷配戴和取出鏡片。（2）若使用護(hù)理液清洗鏡片，需要嚴(yán)格遵守規(guī)范。（3）配戴和摘取鏡片操作要規(guī)范、輕柔。（4）對(duì)于有結(jié)膜分泌物的患者，應(yīng)清除分泌物后再戴鏡。（5）原則上配戴與取出鏡片應(yīng)由具有視光專(zhuān)業(yè)技術(shù)的人員或醫(yī)務(wù)人員完成。3．隨訪需要重視患者教育，在配戴繃帶鏡期間，患者須定期復(fù)診。第1次配戴繃帶鏡的患者，建議戴鏡后1周內(nèi)復(fù)查1次，觀察有無(wú)炎性反應(yīng)、缺氧、感染等異常表現(xiàn)。戴鏡過(guò)程中應(yīng)囑咐患者若突然感到眼痛或出現(xiàn)其他不良癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。七、并發(fā)癥及其預(yù)防和處理（一）眼干澀配戴繃帶鏡可導(dǎo)致眼部出現(xiàn)干澀癥狀[36]。治療建議如下。1．戴鏡期間應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時(shí)補(bǔ)充人工淚液。2．加強(qiáng)瞼緣清潔，積極治療瞼緣炎或瞼板腺功能障礙。3．根據(jù)眼表炎性反應(yīng)程度，給予抗炎藥物治療。4．注意盡量使用不含防腐劑的滴眼液。（二）鏡片脫落或移位眼部化學(xué)傷、Stevens-Johnson綜合征等患者配戴繃帶鏡時(shí)，瞼球粘連、眼瞼結(jié)構(gòu)異常以及眼表不規(guī)則等原因，易導(dǎo)致鏡片脫落、移位或鏡片折疊等情況發(fā)生。治療建議如下。1．戴鏡時(shí)注意規(guī)范操作，動(dòng)作輕柔，戴鏡后應(yīng)特別注意評(píng)估鏡片狀態(tài)。2．戴鏡期間給予人工淚液，增加眼表潤(rùn)滑程度，防止鏡片皺褶。3．教育患者避免揉眼，發(fā)現(xiàn)鏡片脫落須及時(shí)就診。4．脫落的鏡片須嚴(yán)格清洗后才能配戴，或更換新鏡片。（三）感染風(fēng)險(xiǎn)配戴繃帶鏡期間，同樣存在微生物感染的可能性，尤其細(xì)菌和真菌感染。手術(shù)后配戴繃帶鏡導(dǎo)致角膜細(xì)菌感染的病例已見(jiàn)報(bào)道[37]。預(yù)防和治療建議如下。1．應(yīng)教育患者在戴鏡期間避免游泳和眼部接觸水。2．對(duì)于有大片角膜上皮缺損或角膜潰瘍的患者，晚間應(yīng)常規(guī)涂抗生素眼膠。3．當(dāng)有以下癥狀時(shí)，應(yīng)立即給予處理并就醫(yī)：（1）患者出現(xiàn)流淚、眼紅、眼痛、分泌物或原有癥狀加重。（2）突然視力下降，角膜出現(xiàn)化膿性改變。（3）疑似感染的患者，應(yīng)當(dāng)立即停戴鏡片，使用兩種或兩種以上抗生素滴眼液，并及時(shí)到醫(yī)院就診。（4）對(duì)于可疑微生物感染的患者，應(yīng)及時(shí)行角膜病灶組織及鏡片微生物培養(yǎng)，以便明確病因，以利于正確選擇治療藥物。（四）眼表非特異性炎性反應(yīng)1．接觸鏡相關(guān)性急性角結(jié)膜炎多數(shù)是由于鏡片過(guò)緊、移動(dòng)度小，導(dǎo)致角膜缺氧；或?qū)︾R片沉淀物、鏡片儲(chǔ)存液產(chǎn)生超敏反應(yīng)所致?；颊叨嘤型话l(fā)的眼部磨痛、結(jié)膜充血、睫狀充血、角膜上皮水腫、上皮點(diǎn)狀熒光素染色等癥狀和體征，但角膜一般無(wú)明顯浸潤(rùn)，前房無(wú)明顯炎性反應(yīng)。處理建議如下。（1）應(yīng)及時(shí)評(píng)估鏡片配戴狀態(tài)，合理調(diào)整鏡片直徑或基弧。（2）給予抗過(guò)敏藥物滴眼液治療，并聯(lián)合使用人工淚液。2．接觸鏡相關(guān)周邊角膜炎或角膜潰瘍以往認(rèn)為接觸鏡相關(guān)周邊角膜炎或角膜潰瘍多數(shù)是由于毒素反應(yīng)或免疫反應(yīng)所致，一般多出現(xiàn)在角膜周邊區(qū)，并與角膜緣有透明區(qū)相隔，病變程度輕，而且具有一定自限性，經(jīng)過(guò)抗炎治療很快可以控制炎性反應(yīng)。但是，近來(lái)研究結(jié)果顯示微生物感染性角膜炎也可起始于角膜周邊部。因此，處理建議如下。（1）立即停戴繃帶鏡。（2）給予抗炎聯(lián)合預(yù)防性抗生素滴眼液治療，晚間給予抗生素眼膠。（3）對(duì)于炎性反應(yīng)程度重或?qū)寡字委煙o(wú)效的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行微生物檢查，排除角膜感染的可能。2022年08月19日1332
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邱煦主任醫(yī)師 貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 眼科 角膜神經(jīng)痛 角膜由豐富的神經(jīng)纖維支配，所以在人眼，尤其是角膜受到刺激時(shí)會(huì)表現(xiàn)為明顯的眼痛。角膜這樣明顯的神經(jīng)反應(yīng)的功能有兩個(gè)：1、由于角膜表面有著密集的神經(jīng)末梢，用于接受各種刺激信號(hào),就像動(dòng)畫(huà)片《頭腦特工隊(duì)》里各種情緒對(duì)大腦的掌握一樣，角膜的神經(jīng)充當(dāng)了一個(gè)重要的感官角色, 將化學(xué)信號(hào)、疼痛刺激、觸覺(jué)和溫度感覺(jué)信號(hào)傳遞給大腦，從而使得在出現(xiàn)刺激時(shí)，我們的眼睛會(huì)立即閉上，免讓角膜受到損害。2、角膜神經(jīng)將產(chǎn)生維持和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而營(yíng)養(yǎng)我們的眼睛：神經(jīng)纖維能夠誘導(dǎo)眨眼反射，促進(jìn)淚液分泌并釋放營(yíng)養(yǎng)因子, 對(duì)角膜起著重要的營(yíng)養(yǎng)作用。 角膜神經(jīng)痛是新的、定義不明確的疾病。由于角膜比皮膚的敏感性高300~400倍，導(dǎo)致病人對(duì)角膜疼痛難以忍受，抑郁，甚至有自殺傾向。所以現(xiàn)今的醫(yī)生都十分重視角膜神經(jīng)痛。 病因 造成角膜神經(jīng)痛的原因有很多, 包括干眼、sj?gren’ s綜合征、單純皰疹病毒性角膜炎、化學(xué)燒傷、復(fù)發(fā)性角膜侵蝕、纖維肌瘤及小神經(jīng)纖維疾病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 其中較為常見(jiàn)的原因?yàn)楦裳邸?干眼是一種多因素性并伴有淚膜功能異常及眼部癥狀的疾病。它常導(dǎo)致患者主觀感覺(jué)不適, 包括視覺(jué)障礙、癢感、燒灼感、刺痛感甚至眼部疼痛。目前發(fā)現(xiàn)淚膜滲透壓的增加和眼表的炎癥反應(yīng)這兩種因素影響著角膜神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，從而導(dǎo)致了眼睛刺激表現(xiàn)重，角膜神經(jīng)痛。 臨床診斷 由于角膜神經(jīng)痛的患者經(jīng)常表現(xiàn)出與體征不相符的癥狀, 裂隙燈顯微鏡檢查往往沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的體征, 且目前對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不夠充分, 臨床上對(duì)其診斷往往具有困難。 通常角膜神經(jīng)痛的診斷多通過(guò)患者病史、癥狀、神經(jīng)性疼痛的典型特征以及借助眼科檢查來(lái)提供神經(jīng)損傷或神經(jīng)功能障礙的證據(jù)。 其次，可使用熒光素等各種染色在裂隙燈顯微鏡下觀察可以評(píng)估角膜和結(jié)膜上皮的完整性和淚膜的穩(wěn)定性, 以Schirmer試驗(yàn)和酚紅棉線試驗(yàn)可以評(píng)估淚液的量。 其他檢測(cè)方法包括：軀體感覺(jué)功能測(cè)試包括丙美卡因測(cè)試與角膜觸覺(jué)測(cè)量法?？梢酝ㄟ^(guò)直接或間接觸覺(jué)測(cè)量法檢測(cè)出角膜敏感性, 這為軀體感覺(jué)異常提供了一定的依據(jù)。 另外，角膜共焦顯微鏡檢查也可以用于檢查。這是一種非侵入性的能夠在角膜細(xì)胞層面成像的技術(shù), 它可以確定是否有角膜神經(jīng)纖維形態(tài)及密度的變化，角膜神經(jīng)痛患者會(huì)有不同程度的上皮基底膜下神經(jīng)纖維密度降低, 彎曲度、分支結(jié)構(gòu)、反射率改變等表現(xiàn)。 角膜神經(jīng)痛的治療 對(duì)于角膜神經(jīng)痛患者目前的治療方法是以全身性的神經(jīng)性疼痛和眼部皰疹后遺留的神經(jīng)痛的文獻(xiàn)為依據(jù)的。根據(jù)該疾病的病理機(jī)制, 促進(jìn)神經(jīng)纖維修復(fù)和減輕炎癥反應(yīng)是關(guān)鍵。通常需要從以下幾個(gè)方面來(lái)治療。 1 促進(jìn)神經(jīng)纖維再生 可考慮使用含有神經(jīng)生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、色素上皮生長(zhǎng)因子的自身血清治療，建議每天使用8次左右20%的自體血清滴眼直到癥狀得到緩解, 然后逐漸減量以防止復(fù)發(fā)。 2 抗炎治療 由于炎癥反應(yīng)在角膜神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著關(guān)鍵作用, 因此角膜神經(jīng)痛的患者通常需要長(zhǎng)期使用抗炎藥物來(lái)緩解癥狀。臨床研究證實(shí)低劑量局部皮質(zhì)類(lèi)固醇激素與自體血清聯(lián)合使用, 角膜神經(jīng)纖維再生能力將顯著提高。由于糖皮質(zhì)激素能夠抑制細(xì)胞因子、前列腺素和白三烯合成以及抑制白細(xì)胞的遷移, 因此已經(jīng)成為抗炎治療的主要手段。 3 治療伴隨的其他眼部疾病 當(dāng)并發(fā)干眼的情況下, 不含防腐劑的人工淚液、凝膠類(lèi)潤(rùn)滑劑或自體血清可以稀釋炎癥介質(zhì), 降低淚液高滲透壓, 有助于更好地?cái)U(kuò)散脂質(zhì)層。在臨床上通常采用不含防腐劑的玻璃酸鈉滴眼液（德國(guó)海露）,輕度低滲，能更好地緩解干眼眼表高滲的狀態(tài)，保水，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)，有效緩解干眼癥狀。 4 保護(hù)性接觸鏡 對(duì)于難治性外周性疼痛的患者, 配戴軟性繃帶鏡能夠緩解疼痛癥狀。 5 全身性藥物治療 部分病人需要配合全身藥物治療以減輕疼痛。2021年06月12日4925
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戴琦主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 屈光手術(shù)中心 根據(jù)2017年9月20日《健康起義》節(jié)目對(duì)戴琦醫(yī)生的采訪整理主持人：大家平時(shí)有沒(méi)有會(huì)出現(xiàn)如下這些癥狀，比如眼睛發(fā)紅，畏光，有異物感，視物模糊的表現(xiàn)等。那這些表現(xiàn)代表著我們眼睛的什么問(wèn)題呢？我們請(qǐng)出今天的專(zhuān)家是浙江省眼科醫(yī)院角膜病專(zhuān)科負(fù)責(zé)人戴琦醫(yī)生，讓他給我們解答一下。戴醫(yī)生：主持人好，大家好，如果大家出現(xiàn)剛才主持人上面提到的這些問(wèn)題，特別是出現(xiàn)畏光和異物感這樣的癥狀，你們一定要來(lái)檢查一下了，看看是不是出現(xiàn)了角膜病。［角膜病的概念］主持人：角膜病？那是不是我們經(jīng)常聽(tīng)到的角膜炎??？戴醫(yī)生：角膜炎是角膜病當(dāng)中的一個(gè)分類(lèi)，那么什么是角膜病呢？我把這個(gè)概念給大家普及一下。角膜就像家里的窗戶，位于眼球最前面，質(zhì)地透明，表面光滑無(wú)血管，可以讓光進(jìn)入眼球。角膜病就是角膜出了問(wèn)題，發(fā)生了病變。因?yàn)榻悄ぶ苯优c外界接觸，易受損傷和感染，因而角膜疾病較為多見(jiàn)，也是致盲的重要原因。［角膜病的病因］戴醫(yī)生：那么角膜病的病因有哪些，我這里給大家介紹幾個(gè)最常見(jiàn)的。1、干眼癥這是最常見(jiàn)的角膜病，我們中國(guó)人的發(fā)病率也是世界上最高的，大概達(dá)到了20%到30%，50歲以上發(fā)病率更高。角膜的前方有一層淚液起到保護(hù)和潤(rùn)滑的作用，這層淚液減少或者質(zhì)量不佳，就會(huì)引起一系列的問(wèn)題，統(tǒng)稱(chēng)為干眼癥，那什么是干眼呢，顧名思義就是眼睛干，當(dāng)你的淚液生成太少，或者蒸發(fā)太快，就會(huì)發(fā)生干眼。常見(jiàn)的癥狀有：干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)等。有時(shí)眼睛太干，基本淚液不足，會(huì)刺激眼部神經(jīng)分泌淚液，反而會(huì)一下子涌出很多眼淚，但是這種情況下分泌的淚液，缺乏對(duì)眼表的保護(hù)和滋潤(rùn)作用，流過(guò)之后眼睛更干，陷入惡性循環(huán)。引起干眼癥的原因有很多，主要原因跟用眼過(guò)度、睡眠不好、電子產(chǎn)品以及激素水平下降密切相關(guān)，最常見(jiàn)的是水分蒸發(fā)過(guò)多和淚液分泌過(guò)少。比如當(dāng)人們注視電腦、電視及手機(jī)屏幕時(shí)，眼睛的眨眼次數(shù)會(huì)在無(wú)意中減少，從而減少淚液在眼表的涂布。與此同時(shí)眼球長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，使水分蒸發(fā)過(guò)快，造成眼睛干澀不適。眼睛周?chē)难鄄€內(nèi)還有一圈腺體，叫做瞼板腺，瞼板腺是眼瞼的一種皮脂腺，瞼板腺分泌瞼脂到眼睛表面，形成淚膜的表層，以維持淚膜的穩(wěn)定。當(dāng)眼周肌肉收縮能力下降，眨眼次數(shù)減少，以及一些身體因素導(dǎo)致油脂性狀改變，瞼板腺分泌會(huì)減少，甚至發(fā)生腺體阻塞，稱(chēng)作瞼板腺功能障礙，嚴(yán)重的，甚至?xí)?dǎo)致瞼板腺不可逆的萎縮。因此，瞼板腺功能障礙的患者淚膜，缺乏表面脂質(zhì)層的保護(hù)，穩(wěn)定性差，淚液蒸發(fā)率升高，容易出現(xiàn)干眼相關(guān)的一系列癥狀。當(dāng)然還有一些是全身其他問(wèn)題引起的，比如類(lèi)風(fēng)濕和干燥綜合癥。2、病毒感染單純皰疹病毒感染是感染性角膜炎種最常見(jiàn)的一種病因。中國(guó)人成年人單純皰疹病毒的感染率達(dá)到了90%，但是很多人并不發(fā)在眼睛上，比如表現(xiàn)為口角瘡，鼻瘡之類(lèi)的，關(guān)系不大。但是很多人運(yùn)氣不好，都發(fā)在眼睛里，那就會(huì)引起單純皰疹病毒性角膜炎，表現(xiàn)就是反復(fù)的眼紅、痛、異物感、畏光流淚、視物模糊，而且人一旦感染了單純皰疹病毒，這個(gè)病毒就會(huì)潛伏在面部的三叉神經(jīng)節(jié)里，一輩子跟隨你，是殺不干凈的，當(dāng)感冒、著涼或者勞累后，機(jī)體的免疫力下降了，病毒就會(huì)沿著神經(jīng)一路跑到角膜上，開(kāi)始搞破壞。3、細(xì)菌感染外傷與感染是引起角膜炎常見(jiàn)的原因。當(dāng)角膜上皮層受到機(jī)械性、物理性和化學(xué)性等因素的損傷時(shí)，細(xì)菌和真菌等就趁機(jī)而入，發(fā)生感染。侵入的致病微生物既可來(lái)源于外界的致傷物，也可來(lái)自隱藏在眼瞼或結(jié)膜囊內(nèi)的各種致病菌，尤其慢性淚囊炎，是造成角膜感染的危險(xiǎn)因素。（還有現(xiàn)在最常見(jiàn)的，很多人喜歡戴隱形眼鏡，從而引起感染）4、全身病相關(guān)引起角膜病的原因也有可能是全身性疾病。是一種內(nèi)在性的因素。例如結(jié)核、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕、梅毒等引起的變態(tài)反應(yīng)性角膜炎。全身營(yíng)養(yǎng)不良，特別是嬰幼兒維生素A缺乏引起的角膜軟化癥，及三叉神經(jīng)麻痹所致的神經(jīng)麻痹性角膜炎等。5、藥物毒性角膜炎（濫用藥物引起的）常見(jiàn)的是由含有防腐劑的滴眼液引起的角膜上皮病變。很多人感覺(jué)到眼睛干澀、刺痛、流淚、異物感，就會(huì)自己買(mǎi)眼藥水用。但眼睛出現(xiàn)不舒服，原因有很多種，比如干眼癥和視疲勞、重度干眼癥和感染性角膜炎，癥狀很相似，但治療方法不一樣，這些都要經(jīng)過(guò)檢查確診才能對(duì)癥治療。比如干眼癥，會(huì)通過(guò)用人工淚液補(bǔ)充。真正好的人工淚液，滴進(jìn)去是完全沒(méi)有感覺(jué)的，因?yàn)槌煞质亲畲罂赡苣M了人的眼淚水。但大家自行購(gòu)買(mǎi)的很多眼藥水，用了都有清涼舒適的感覺(jué)，其實(shí)是包含刺激性的。比如能褪紅（血絲）的眼藥水，里面有收縮血管的成分，會(huì)在短時(shí)間引起血管收縮，時(shí)間長(zhǎng)了反而會(huì)引發(fā)供血不足，等到藥效一過(guò)，情況會(huì)更加嚴(yán)重。［如何治療角膜病］戴醫(yī)生：在這里，我也介紹幾種主要的治療方法。1.消除誘因如對(duì)瞼內(nèi)翻，倒睫、慢性淚囊炎、結(jié)膜炎等及時(shí)處理和治療。停戴隱形眼鏡，少用電子產(chǎn)品2.控制感染針對(duì)致病微生物，選用適當(dāng)?shù)目股嘏渲瞥刹煌瑵舛鹊难鬯幩蜓鄹帱c(diǎn)眼。對(duì)嚴(yán)重感染的病例可首先選用廣譜抗生素，如左氧氟沙星、妥布霉素等眼藥水滴眼。必要時(shí)可作結(jié)膜下注射及全身用藥?？梢凰巻斡没蚵?lián)合用藥。3.熱敷用濕熱敷法，可使眼部血管擴(kuò)張，促進(jìn)和改善局部血液循環(huán)，減輕刺激癥狀，促進(jìn)炎癥吸收，增強(qiáng)組織的修復(fù)能力。每日可熱敷2～3次，每次15～20分鐘。4.包扎用無(wú)菌紗布將患眼遮蓋，可避免光線刺激，減少眼瞼對(duì)角膜表面的磨擦，保護(hù)潰瘍創(chuàng)面，可減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合和預(yù)防繼發(fā)感染。還可戴用治療性軟性角膜接觸鏡，但對(duì)伴有結(jié)膜炎和膿性分泌物多者禁用。必要時(shí)可戴有色眼鏡。如果已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重后果：比較角膜疤痕化，發(fā)白，嚴(yán)重影響視力了，那就需要做角膜移植手術(shù)了。［角膜移植手術(shù)］戴醫(yī)生：角膜移植就是用正常的眼角膜替換患者現(xiàn)有病變的角膜，使患眼復(fù)明或控制角膜病變，達(dá)到增進(jìn)視力或治療某些角膜疾患的治療方法。一些引起患者嚴(yán)重視力受損甚至是失明的角膜疾病，通過(guò)進(jìn)行角膜移植的方法，完全可以治療，幫助這些不幸的患者遠(yuǎn)離痛苦。因?yàn)榻悄け旧聿缓埽幱凇懊庖呱饷狻钡匚?，使角膜移植的成功率位于其他同種異體器官移植之首。角膜移植手術(shù)以前要把整個(gè)角膜換掉，現(xiàn)在會(huì)根據(jù)患者情況進(jìn)行成分角膜移植。角膜一共分五層，就像一本書(shū)，有上皮和前彈力層——封面，基質(zhì)——書(shū)的中間內(nèi)容，后彈力層和內(nèi)皮——書(shū)的封底。哪層壞換哪層（最容易出問(wèn)題的是中間的基質(zhì)層和最后的內(nèi)皮層。所以可以分別做深板層角膜移植和內(nèi)皮移植。）說(shuō)一個(gè)我之前的［真實(shí)案例］。之前有一個(gè)病人，67歲。5年前，這位患者發(fā)現(xiàn)，自己眼睛難受，看東西模糊，照鏡子能明顯看到右眼珠上有塊白斑。一開(kāi)始她也沒(méi)擔(dān)心，結(jié)果白斑越長(zhǎng)越大，看東西越來(lái)越糊，后來(lái)她在我這里確診為病毒性角膜炎。我告訴她，白斑是眼角膜潰瘍治愈后留下的角膜白斑，只能通過(guò)角膜移植才能清除。之后，該患者一直用藥控制病情，但白斑從最初的一小塊逐漸增大，發(fā)展為遮擋住角膜1/4，再到1/2。由于白斑擋住了眼睛瞳孔區(qū)，她只能看到模糊的人影。后來(lái)，她的病情已經(jīng)到了非移植不可的地步，否則很快就會(huì)失明。她主動(dòng)向醫(yī)生問(wèn)起，能不能做角膜移植，醫(yī)生檢查后很快就給她做了深板層角膜移植。大家可能有以下疑問(wèn)：深板層角膜移植用的是什么角膜，以后需要移植眼角膜的病人不用等待捐獻(xiàn)了？戴醫(yī)生答：答案是否定的。深板層角膜移植用的是冰凍保存角膜，里面沒(méi)有活的細(xì)胞，只有角膜基質(zhì)骨架。人的眼角膜共有五層，冰凍保存角膜只能代替最中間的一層。人角膜最里層的內(nèi)皮細(xì)胞不可再生，必須保留，所以如果是前面的角膜出問(wèn)題，可以做深板層角膜移植，就是像這本書(shū)，，或者可以想象成剝一個(gè)雞蛋，要把雞蛋殼去掉，但是蛋殼和蛋白之間的那層膜不能有破，難度非常大。而如果眼角膜的最后一層內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，就只能移植新鮮的眼角膜了。2020年08月29日2440
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畢燕龍主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 眼科 小潘是個(gè)年輕的壯小伙，2年前因外傷導(dǎo)致其左眼角膜裂傷，急診治療予以縫合修補(bǔ)，角膜是縫好了，但也在角膜中央留下了一道明顯的白色疤痕。此后他的左眼視力便一直不好，近來(lái)，其左眼視力變得越來(lái)越差，幾乎無(wú)法視物。經(jīng)過(guò)醫(yī)生的詳細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)小潘的左眼視力只有0.01，他角膜上的那道疤痕深達(dá)角膜全層，長(zhǎng)約8毫米，橫跨整個(gè)瞳孔區(qū)，幾乎遮住了全部視線。診斷為“左眼角膜白斑”。目前臨床上治療角膜白斑的常規(guī)方法是角膜移植術(shù)，可對(duì)于小潘來(lái)說(shuō)，他的這道瘢痕雖然很長(zhǎng)，但相對(duì)形狀規(guī)則，而且比較細(xì)，同時(shí)他自體角膜疤痕以外的其他部分十分透明健康，若是直接做角膜移植感覺(jué)有些可惜。經(jīng)過(guò)多方面考慮，醫(yī)生決定給小潘做一個(gè)“角膜美容手術(shù)”——自體角膜轉(zhuǎn)位術(shù)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是將小潘的角膜轉(zhuǎn)一個(gè)圈，將這道疤轉(zhuǎn)到瞳孔以外的區(qū)域。術(shù)后第一天即可看到，角膜中心瞳孔區(qū)變得干凈透明，瘢痕被轉(zhuǎn)到了虹膜周邊的位置。小潘的視力在術(shù)后第三天檢查時(shí)，從0.01提高到了0.12，在他角膜水腫消退之后將會(huì)有進(jìn)一步改善，這不僅提高了視力，也同時(shí)解決了美觀問(wèn)題。角膜瘢痕主要是由于角膜軟化癥、角膜炎和角膜外傷之后形成的不透明的結(jié)締組織瘢痕。通常對(duì)于周邊部角膜瘢痕不影響視力者無(wú)須治療，但對(duì)于角膜瘢痕影響視力者或者有強(qiáng)烈的外觀要求的患者，可行角膜移植或人工造瞳術(shù)。而對(duì)于類(lèi)似小潘這樣瘢痕較局限且范圍不大的患者，可以考慮做自體角膜轉(zhuǎn)位術(shù)，不但減少了植片的排異也解決了其他問(wèn)題。2020年08月13日3097
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郭?？?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 上海和平眼科醫(yī)院 眼科 正常角膜正常成人角膜的平均中央厚度約為550微米。角膜由前向后分為五層：上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層和內(nèi)皮層。兒童正常內(nèi)皮細(xì)胞密度大于3500個(gè)/mm2，老年人內(nèi)皮細(xì)胞密度逐漸下降至2000個(gè)/ mm2左右，成人平均為2400個(gè)/mm2。此后，當(dāng)細(xì)胞密度降至700個(gè)/mm2以下時(shí)，隨著水腫的發(fā)展，平均每年細(xì)胞損失約為0.6%。什么是大泡性角膜病變？角膜內(nèi)皮是排列于角膜后表面的單細(xì)胞層，這層細(xì)胞通過(guò)調(diào)節(jié)眼球內(nèi)房水流向角膜而保持角膜透明。角膜內(nèi)皮受損或病變引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞缺失時(shí)，可由剩余角膜內(nèi)皮細(xì)胞自然散播而補(bǔ)充。但是，當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降至400/mm2以下時(shí)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)法維持正常的泵功能，房水進(jìn)入角膜基質(zhì)，角膜上皮及基質(zhì)層長(zhǎng)期持續(xù)水腫，致使角膜上皮和上皮下形成水泡，這種失代償?shù)耐砥诒憩F(xiàn)就是大泡性角膜病變。大泡性角膜病變的危害大泡性角膜病變患者的角膜基質(zhì)增厚水腫，上皮呈氣霧狀，大泡可因瞬目時(shí)摩擦破裂而暴露角膜神經(jīng)叢，大泡可反復(fù)出現(xiàn)、反復(fù)破裂，導(dǎo)致新生血管形成和纖維增生。這些因素會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)霧視、疼痛、羞明、流淚，嚴(yán)重者視力明顯減退甚至喪失。大泡性角膜病變的病因很多病因可引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損從而導(dǎo)致大泡性角膜病變，例如絕對(duì)期青光眼、單純皰疹病毒或帶狀皰疹病毒感染、Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、前房腫瘤如粘液瘤，先天性異常如小角膜，手術(shù)機(jī)械損傷（如小梁切除術(shù)，前房人工晶體植入術(shù)，放射狀角膜切開(kāi)術(shù)等）以及化學(xué)損傷等。近年來(lái)隨著白內(nèi)障手術(shù)等內(nèi)眼手術(shù)量的不斷增加，大泡性角膜病變患者也日益增多。大泡性角膜病變可能發(fā)生在1%到2%的白內(nèi)障手術(shù)患者中。前房型人工晶體FUCHS角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良大泡性角膜病變?nèi)绾沃委?、局部滴用高滲藥物、角膜保護(hù)劑或潤(rùn)滑劑，配戴親水角膜接觸鏡。2、角膜交聯(lián)術(shù)：被認(rèn)為是大泡性角膜病變患者爭(zhēng)取暫時(shí)性角膜水腫減輕的一種新工具。研究發(fā)現(xiàn)它可以改善角膜透明度、角膜厚度和術(shù)后的眼部疼痛。3、結(jié)膜瓣遮蓋：方法有效，但影響外觀，且不能提高視力。4、角膜移植術(shù)：治療金標(biāo)準(zhǔn)，能夠緩解疼痛和提高視力 ，包括穿透性角膜移植術(shù)、角膜內(nèi)皮移植術(shù)等。5、前基質(zhì)穿刺術(shù)（ Anterior Stromal Puncture Surgery，ASP）：簡(jiǎn)單易行的介入治療方法，成本低，并發(fā)癥少， 可以減輕不符合角膜移植資格的患者的癥狀。ASP治療BK最重要的機(jī)制是手術(shù)誘導(dǎo)的纖維化。角膜神經(jīng)暴露可以通過(guò)纖維化來(lái)消除，從而減少角膜知覺(jué)和疼痛。6、光療性角膜切除術(shù)（ Phototherapeutic keratectomy ，PTK）：角膜中的主要感覺(jué)神經(jīng)叢來(lái)源于三叉神經(jīng)眼部的鼻睫狀支，位于基質(zhì)中，即上皮下區(qū)，基質(zhì)中較深的密度較低。這種治療的基本原理是切除這些神經(jīng)叢，從而減少角膜的感覺(jué)，緩解疼痛?？梢酝ㄟ^(guò)減少角膜厚度來(lái)改善疼痛，這將有助于剩余內(nèi)皮細(xì)胞維持角膜水化。7、羊膜移植術(shù)：研究報(bào)道羊膜基質(zhì)中有各種蛋白酶抑制劑，這些抑制劑對(duì)于促進(jìn)上皮愈合和減少基質(zhì)潰瘍和炎癥具有重要意義，羊膜移植可減少大泡性角膜病變患者的疼痛。8、其他：CECs加Rho相關(guān)蛋白激酶抑制劑注射治療，有效率80%，遠(yuǎn)期效果待研究。CASE患者，男，42歲。主訴“左眼反復(fù)紅痛伴視力下降兩年余”既往史：雙眼高度近視，數(shù)年前雙眼前房型人工晶體植入術(shù)。左眼前房型人工晶體取出+Phaco+IOL術(shù)。術(shù)前檢查全身一般狀況良好，血糖血壓穩(wěn)定。眼部檢查：眼前段照相ODOS角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)右眼角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)：501個(gè)/mm2，左眼角膜內(nèi)皮形態(tài)不清。B超診斷左眼大泡性角膜病變雙眼人工晶體植入術(shù)后雙眼屈光不正擬于2020-01-07行左眼穿透性角膜移植術(shù)術(shù)后第一天眼部情況術(shù)后病理參考文獻(xiàn)：1、Rom J Ophthalmol. 2017 Apr-Jun; 61(2): 90–94.2、Current opinion in ophthalmology. 2014 Jul;25(4):347–352.3、American Academy of Ophthalmology Annual Meeting, Chicago, Illinois. 2012 Nov4、Pakistan Journal of Medical Sciences. 2016 Jul-Aug;32(4):965–9685、INT J Med Sci. 2019; 16(5): 660–664.6、N Engl J Med. 2018 Mar 15;378(11):995-1003.2020年06月26日2384
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劉小偉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 瞼裂斑是生長(zhǎng)在結(jié)膜表面，尤其是靠近黑眼球鼻側(cè)的變性的結(jié)膜組織，呈黃色或黃白色，三角形，局部可有擴(kuò)張的毛細(xì)血管或充血。其形成原因可能是與紫外線照射有關(guān)，所以經(jīng)常戶外活動(dòng)的朋友容易患瞼裂斑，有些瞼裂斑會(huì)生長(zhǎng)到黑眼球內(nèi)（角膜內(nèi)），就是我們常稱(chēng)為翼狀胬肉的疾病。瞼裂斑會(huì)有哪些癥狀？1. 大部分患者無(wú)任何感覺(jué)，只是覺(jué)得眼球表面長(zhǎng)了個(gè)東西，又是經(jīng)常充血，發(fā)紅而影響外觀。2. 有少部分患者有異物感、干澀感。充血發(fā)紅時(shí)還有疼痛感。3. 持續(xù)的瞼裂斑充血有可能向角膜生長(zhǎng)，導(dǎo)致翼狀胬肉。瞼裂斑的治療：1. 如果沒(méi)有癥狀，也不眼紅，對(duì)外觀沒(méi)有太多關(guān)注，可以觀察，不必治療。2. 對(duì)于充血的瞼裂斑，可以給予抗炎眼藥水治療，減輕充血和炎癥。3. 對(duì)于隆起明顯，導(dǎo)致異物感明顯或已經(jīng)向角膜生長(zhǎng)的瞼裂斑或者影響外觀的瞼裂斑可以手術(shù)切除。手術(shù)切除后多會(huì)有局部充血和瘢痕組織增生，一般情況下會(huì)有1個(gè)月到3個(gè)月的恢復(fù)期，少部分瘢痕增生明顯的，也會(huì)術(shù)后出現(xiàn)隆起的瘢痕。多數(shù)手術(shù)切除后能獲得良好的效果和滿意的外觀。本文系劉小偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年03月28日17769
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邵春益副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 DMEK（Descemet membrane endothelial keratoplasty，角膜后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)），是目前最先進(jìn)的角膜內(nèi)皮移植術(shù)。據(jù)美國(guó)眼庫(kù)報(bào)道，2015年角膜內(nèi)皮移植術(shù)（30710例）的數(shù)量已接近穿透性角膜移植術(shù)（39554例）。而在角膜內(nèi)皮移植術(shù)中，DMEK已從2012年的748例，上升至2015年的4694例?？梢?jiàn)DMEK手術(shù)正處上升趨勢(shì)。那么為何DMEK越來(lái)越流行呢？它究竟有什么好呢？我們首先來(lái)看看什么是角膜內(nèi)皮移植手術(shù)。如前所述，角膜分為5層，角膜內(nèi)皮移植是成分移植，只置換角膜最內(nèi)兩層，即后彈力層和內(nèi)皮層。根據(jù)植片制備方法、結(jié)構(gòu)和厚度的不同，角膜內(nèi)皮移植術(shù)式可分為DSEK，DSAEK，超薄DSEK（厚度小于100μm），PDAEK，DMEK，詳見(jiàn)下圖。從圖示可見(jiàn)DMEK是最符合解剖結(jié)構(gòu)的術(shù)式。于是它的優(yōu)點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)：微創(chuàng)（無(wú)需打開(kāi)眼睛，只需3.2mm的角膜小切口），視覺(jué)恢復(fù)快，無(wú)需拆線，散光小，免疫排斥少，DMEK的排異率僅為0.7%（傳統(tǒng)穿透性角膜移植排異率為10％）。雖然DMEK優(yōu)勢(shì)顯赫，但它很挑，不是所有的角膜病都適合做DMEK。它的適應(yīng)癥包括：（1）角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良疾病，如Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良；（2）大泡性角膜病變；（3）內(nèi)皮失代償疾病，如白內(nèi)障手術(shù)，玻璃體切割手術(shù)，青光眼引流閥植入等手術(shù)后引起的角膜長(zhǎng)期水腫混濁，角膜疼痛；（3）ICE綜合癥；（4）穿透性角膜移植失敗的病例可考慮DMEK手術(shù)。DMEK對(duì)供體的要求很高，一般需要供體年齡在70歲以上，基于我國(guó)的國(guó)情，在嚴(yán)重缺乏供體的情況下，供體年齡的限制勢(shì)必使患者等待手術(shù)的時(shí)間更長(zhǎng)。本文系邵春益醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年09月19日4740
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角膜病相關(guān)科普號(hào)
李紹偉醫(yī)生的科普號(hào)
李紹偉 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-北京
北京愛(ài)爾英智眼科醫(yī)院
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于剛醫(yī)生的科普號(hào)
于剛 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院
眼科
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郭宗賓醫(yī)生的科普號(hào)
郭宗賓 主治醫(yī)師
北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院
眼科
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