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張繼主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，是一種罕見(jiàn)的、生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，占所有原發(fā)腦腫瘤的2%-6%。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，一般常見(jiàn)于兒童與青少年，患者遵醫(yī)囑通過(guò)手術(shù)完全切除后，一般能達(dá)到治愈。?毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤是一種邊界較清晰、生長(zhǎng)較緩慢、預(yù)后良好的良性腫瘤，也可以稱(chēng)為青少年纖維細(xì)胞星形細(xì)胞瘤，其主要特點(diǎn)包括平均發(fā)病年齡小于典型的星形細(xì)胞瘤等。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤由星形細(xì)胞起源，一般情況下腫瘤呈惰性生長(zhǎng)，不會(huì)明顯增大，多數(shù)患者不會(huì)出現(xiàn)突發(fā)癥狀，腫瘤好發(fā)于小腦、視神經(jīng)、視交叉神經(jīng)等部位。臨床上根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位不同，可能出現(xiàn)視神經(jīng)、小腦、腦干等部位的壓迫癥狀，患者可表現(xiàn)為視覺(jué)障礙、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、顱內(nèi)壓增高等癥狀。?此外，由于毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的生長(zhǎng)速度較緩慢，患者的早期癥狀不嚴(yán)重，但腫瘤會(huì)呈緩慢增長(zhǎng)。若患者出現(xiàn)持續(xù)性頭痛或頭痛加重等癥狀時(shí)，需及時(shí)就醫(yī)，在明確診斷后可通過(guò)手術(shù)的方法完全切除，以達(dá)到治愈的效果。2022年12月09日
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張勇主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦干膠質(zhì)瘤是發(fā)生在橋腦、中腦和延髓的膠質(zhì)瘤的總稱(chēng)。腦干膠質(zhì)瘤的發(fā)病年齡根據(jù)統(tǒng)計(jì)有兩個(gè)高峰，第一個(gè)高峰在5~10歲，第二個(gè)高峰在40~50歲，因此，可分為兒童型和成人型。腦干膠質(zhì)瘤在兒童期較為常見(jiàn)，兒童發(fā)病率是成人的約9~10倍。腦干膠質(zhì)瘤占兒童所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%~20%，主要包括彌漫性腦干膠質(zhì)瘤（多在腦橋）和局灶性腦干膠質(zhì)瘤（大多位于中腦和延髓）。01疾病類(lèi)型腦干膠質(zhì)瘤的分類(lèi)大概可以在細(xì)胞形態(tài)、惡性程度及腫瘤生長(zhǎng)方式三個(gè)維度進(jìn)行分類(lèi)。按細(xì)胞形態(tài)分類(lèi)根據(jù)細(xì)胞種類(lèi)不同可將膠質(zhì)瘤分為星形細(xì)胞瘤（WHO?Ⅱ/Ⅲ級(jí)）、少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤（WHO?Ⅱ/Ⅲ級(jí)）、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO?Ⅵ級(jí)）等多種類(lèi)型。按惡性程度分類(lèi)世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)將膠質(zhì)瘤分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)，Ⅰ、Ⅱ級(jí)為低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤（惡性）。高級(jí)別膠質(zhì)瘤（惡性）可以是原發(fā)性（原發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）或由低級(jí)別膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化而來(lái)（繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）。腫瘤生長(zhǎng)方式彌漫內(nèi)生型大多位于橋腦，是最典型的腦干膠質(zhì)瘤，占80%的比例，也是預(yù)后最差的類(lèi)型。局灶性占腦干腫瘤的5%~10%，多位于中腦和延髓，腫瘤局限，境界清，無(wú)浸潤(rùn)及水腫。腹側(cè)外生型占腦干膠質(zhì)瘤的10%~20%，腫瘤起源于四腦室底的室管膜下膠質(zhì)組織，主體位于四腦室內(nèi)，很少侵犯腦干，癥狀發(fā)生晚。頸延髓交界型占腦干腫瘤的5%~10%，類(lèi)似延髓內(nèi)或脊髓內(nèi)起源的膠質(zhì)瘤。腫瘤中心可位于延髓或頸髓內(nèi)。02典型癥狀腦干膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)，依腫瘤的大小、位置、性質(zhì)和生長(zhǎng)方式不同而表現(xiàn)各異，局灶性和腹側(cè)外生型相對(duì)進(jìn)展緩慢，起病隱匿。典型癥狀顱內(nèi)壓增高腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)通路后可以形成幕上腦積水，癥狀的發(fā)展通常呈緩慢、進(jìn)行性加重的過(guò)程，少數(shù)有中間緩解期。典型表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和眼底視乳頭水腫和（或）視神經(jīng)萎縮等。認(rèn)知及行為改變主要表現(xiàn)為人格改變和記憶力減退，如反應(yīng)遲鈍、生活懶散、近期記憶力減退、判斷能力差，亦可有性格改變、躁狂發(fā)作、易激動(dòng)或欣快等。神經(jīng)功能障礙根據(jù)腫瘤壓迫位置的不同，患者可表現(xiàn)為不同方面的神經(jīng)功能障礙。如腫瘤壓迫小腦腦橋角，可引發(fā)耳鳴、耳聾、眩暈、面部麻木、面肌抽搐、聲音嘶啞等，部分患者還可出現(xiàn)吞咽困難的癥狀。若腫瘤造成錐體束損傷史，患者可能會(huì)出現(xiàn)偏癱、不能說(shuō)話等癥狀。腦干膠質(zhì)瘤隨著病情的進(jìn)展，臨床表現(xiàn)也會(huì)進(jìn)一步發(fā)展。前中期會(huì)有精神/行為癥狀改變、頭痛(最常見(jiàn))、聽(tīng)力及視力下降，后期顱內(nèi)壓升高會(huì)導(dǎo)致視乳頭水腫、嘔吐、自主神經(jīng)功能改變(如心動(dòng)過(guò)緩、高血壓、呼吸異常等)，偏癱、不能說(shuō)話、—側(cè)失明等嚴(yán)重癥狀。03相關(guān)檢查磁共振成像(MRI)磁共振成像(MRI)檢查是診斷腦干膠質(zhì)瘤的首選輔助檢查方法。MRI是一種無(wú)創(chuàng)的檢查方式，可以相對(duì)清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學(xué)特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障破壞程度及病變?cè)斐傻钠渌喜⒄飨蟮龋陲@示腦組織解剖結(jié)構(gòu)方面比以往的任何設(shè)備都要優(yōu)越，可作為診斷腦干膠質(zhì)瘤的首選手段。CT檢查CT是除MRI之外的第二選擇。CT缺乏特異性表現(xiàn)，但在發(fā)現(xiàn)是否有腫瘤出血以及鈣化方面比磁共振要好。瘤卒中發(fā)生的出血，在CT上表現(xiàn)為高信號(hào)，提示腫瘤的惡性程度較高。腫瘤伴有鈣化的發(fā)生，提示腫瘤的病理類(lèi)型為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的可能性大。頭顱X線平片顱骨的X線檢查在腦腫瘤的診斷中作用有限。在片上可以看到慢性顱內(nèi)壓增高情況、異常的鈣化、蝶鞍增大以及顱骨的溶骨性或成骨性改變。腦電圖檢查癲癇發(fā)作是膠質(zhì)瘤常見(jiàn)癥狀之一。當(dāng)患者有癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)做腦電圖檢查，這對(duì)膠質(zhì)瘤的診斷有著重要意義。組織活檢活檢是確診腦干膠質(zhì)瘤最權(quán)威的檢查。依據(jù)組織活檢，可進(jìn)行組織病理診斷以及分子特征檢測(cè)。04鑒別診斷臨床診斷時(shí)，腦干膠質(zhì)瘤需與腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變、腦干的炎癥性病變、腦內(nèi)脫髓鞘樣病變、顱后窩腫瘤以及其他神經(jīng)上皮來(lái)源腫瘤相鑒別。腦干炎癥性病變多數(shù)有炎癥的特點(diǎn)，病程多較快。顱后窩腫瘤壓迫腦干出現(xiàn)的腦干損害癥狀，除有腦干損害癥狀外，有小腦半球損害或小腦蚓部損害癥狀，并多伴有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高癥狀。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變、腦內(nèi)脫髓鞘樣病變、以及其他神經(jīng)上皮來(lái)源腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與膠質(zhì)瘤存在差異，確診時(shí)需要結(jié)合影像醫(yī)生的診斷報(bào)告，以及患者的臨床表現(xiàn),綜合評(píng)估。05治療腦干膠質(zhì)瘤的治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采取個(gè)體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案。目前，對(duì)腦干膠質(zhì)瘤的治療以綜合治療為主，包括手術(shù)、放療、化療、基因靶向治療以及免疫治療等新療法。手術(shù)治療腦干膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)治療最為有效。手術(shù)可以直接切除腫瘤組織、降低顱內(nèi)壓，迅速有效的緩解因膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)臨床癥狀，并可獲得足夠腫瘤標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測(cè)，為延長(zhǎng)患者生存期以后后續(xù)的綜合治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)，但最終是否采取手術(shù)治療需結(jié)合病情的輕重、進(jìn)展速度、患者的一般情況及意愿進(jìn)行綜合考慮。膠質(zhì)瘤手術(shù)治療方式可分為腫瘤切除術(shù)和病理活檢術(shù)?；顧z的診斷準(zhǔn)確率高于影像學(xué)診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素影響仍存在誤診率。放療腦干膠質(zhì)瘤放射治療現(xiàn)如今依然是主要治療手段之一，顱內(nèi)壓不高、邊界不清的腦干膠質(zhì)瘤首選放射治療，照射部位通常為腦干腫瘤局部，一股總放射量應(yīng)達(dá)50~55Gy，超過(guò)此劑量會(huì)造成放射性壞死。此外，腦干膠質(zhì)瘤術(shù)后進(jìn)行放療也是非常有必要的，放療可殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)患者生存期，有研究表明，術(shù)后早期放療能有效延長(zhǎng)高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者的生存期?；熌壳盀橹梗鞣N化療方案均未能改善腦干膠質(zhì)瘤的的預(yù)后。對(duì)無(wú)法切除的小兒腦干腫瘤進(jìn)行放療后聯(lián)合化療，常用的藥物有環(huán)己亞硝脲、長(zhǎng)春新堿、5-氟尿嘧啶、卡莫司汀、羥基脲等，但療效并不肯定，故非臨床上常規(guī)應(yīng)用。干擾素可以作為輔助藥物與環(huán)己亞硝脲聯(lián)合使用，其平均生存時(shí)間稍增加。2022年11月23日438
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牛建星主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 患者47歲男性，于2022年8月12日夜間無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)不清，四肢抽搐、口吐白沫伴咬舌、呼之不應(yīng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT提示：未見(jiàn)明顯異常。顱腦MR提示：左顳葉梗塞后少量出血，后經(jīng)積極治療后患者好轉(zhuǎn)出院，出院后患者出現(xiàn)頭暈伴四肢乏力，于9月13日再次就診行頭顱MR提示：左側(cè)顳葉占位合并出血，考慮級(jí)別膠質(zhì)瘤可能性大。為進(jìn)一步治療來(lái)我科。行左側(cè)額顳開(kāi)顱顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)。術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，恢復(fù)好。2022年10月11日224
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張俊平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 研究背景兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤（Paediatriclow-gradegliomas,pLGGs）是兒童最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于10歲以前。15%~20%的NF1患者會(huì)出現(xiàn)pLGG。約30%~50%的pLGG影響間腦結(jié)構(gòu)，包括視神經(jīng)、視交叉、視束、下丘腦和鞍上中線，統(tǒng)稱(chēng)為視路-下丘腦膠質(zhì)瘤（OPHGs）。雖然病理級(jí)別較低，但此類(lèi)腫瘤具有較強(qiáng)的侵襲性，手術(shù)切除困難。因此腫瘤發(fā)病后的高生存率往往掩蓋了較低的生存質(zhì)量和明顯升高的晚期死亡率。OPHG的視力損害取決于腫瘤的部位、確診年齡、是否存在NF1、復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)后的治療情況。發(fā)病年齡較小，或腫瘤累及下丘腦的患者的預(yù)后最差。起病早期腫瘤對(duì)下丘腦的損傷及腫瘤的逐步進(jìn)展在未來(lái)的數(shù)十年內(nèi)均可能造成神經(jīng)內(nèi)分泌功能的損害，而這種損害是否影響患者的晚期死亡率尚無(wú)法確定。由于既往研究很少針對(duì)3歲以下患者，2022年英國(guó)的一項(xiàng)研究對(duì)這一人群的生活質(zhì)量、神經(jīng)內(nèi)分泌功能、代謝功能和認(rèn)知功能進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察，并明確上述因素的演變，以預(yù)測(cè)和量化何種因素對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存率造成較大的影響。研究方法本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，分析了英國(guó)GreatOrmondStreet醫(yī)院自1981年1月至2020年12月這40年間確診時(shí)在3歲以下的OPHG患者?；颊咝柰ㄟ^(guò)組織病理學(xué)和/或影像學(xué)檢查確診，并收集人口學(xué)和臨床資料。通過(guò)改良Dodge分類(lèi)（MDC）對(duì)腫瘤進(jìn)行分型：MDC1：僅累及視神經(jīng)；MDC2：累及視交叉；MDC3/4：累及視交叉后的視束和/或視輻射。如腫瘤累及多個(gè)區(qū)域，則以最高的MDC分級(jí)為準(zhǔn)。累及下丘腦的腫瘤記錄為H+，軟腦膜播散的腫瘤記錄為L(zhǎng)M+。間腦綜合征（Diencephalicsyndrome，DS）是指不能被其他原因解釋的發(fā)育不良，包括體重指數(shù)下降2個(gè)百分位數(shù)但生長(zhǎng)速度正常，或BMI≤2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，伴有或不伴有消瘦、興奮、多動(dòng)。腫瘤需累及下丘腦。當(dāng)患者出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、體重異常增加或青春期開(kāi)始時(shí)，接受臨床Tanner分期，體格檢查和垂體功能評(píng)估。當(dāng)患者BMI增加＞2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)則確定為肥胖癥，進(jìn)行OGTT測(cè)試。最近一次隨訪時(shí)內(nèi)分泌功能障礙的程度通過(guò)Devile等提出的改良內(nèi)分泌病癥評(píng)分（M-MDS）進(jìn)行評(píng)估，包括10種下丘腦-垂體軸功能紊亂和代謝異常：生長(zhǎng)激素缺乏（GHD）、中樞性性早熟（CPP）、促性腺激素（LH/FSH）缺乏（GND）、TSH缺乏（TSHD）、ACTH缺乏（ACTHD）、中樞性尿崩癥（CDI）、抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）、腦性鹽耗綜合征（CSWS）、肥胖、糖耐量受損（IGT）和2型糖尿病?；颊呓邮艿闹委煱ǎ夯?、放療、手術(shù)（腫瘤切除術(shù)、活檢術(shù)、為緩解腦積水所行的減壓術(shù)）。研究結(jié)果1.流行病學(xué)、腫瘤部位和臨床表現(xiàn)本研究共納入90名具有完整內(nèi)分泌數(shù)據(jù)的OPHG患者，確診的中位年齡為1.84歲（0.06-3歲），隨訪9.5年（0.5-20年）。1/3的患者（30/90）在確診時(shí)年齡小于一歲，這些患者中有86.7%腫瘤累及視交叉后方，93.3%腫瘤累及下丘腦。后者與間腦綜合征（Diencephalicsyndrome，DS）和顱高壓有關(guān)。在所有患者中，男性占46.7%。根據(jù)MDC分類(lèi)，3/4型腫瘤占51.1%，下丘腦受累（H+）占62.2%。而MDC1型和2型腫瘤僅占21.1%和27.8%。另有12.2%的患者存在軟腦膜播散腫瘤（LM+）。有27例（30%）的患者通過(guò)臨床或遺傳學(xué)診斷為NF1，僅有1例在一歲前發(fā)病，中位起病年齡為1.34歲。主要為MDC1型（12例）和MDC2型（11例，H+3例），MDC3/4型僅有4例。2.治療和預(yù)后共66例患者（73.3%）接受了同時(shí)期SIOP推薦的標(biāo)準(zhǔn)化療方案作為一線治療。在1990年前確診的6例患者（6.7%）接受了局部放療作為一線治療。接受手術(shù)治療的患者共31例，其中腫瘤切除術(shù)15例，活檢術(shù)11例（上述患者聯(lián)合減壓手術(shù)13例），單純減壓術(shù)5例。另有14例腫瘤位于視交叉前的患者在確診后進(jìn)行觀察隨訪。約有一半的患者（51例，56.7%）在確診后出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，中位時(shí)間為1.9年（0.1-11.13年）。其中41例患者腫瘤進(jìn)展2次及以上（2-7次）。9名患者死于腫瘤進(jìn)展或并發(fā)癥?；颊?年和10年的OS分別為93.7%和92%，自確診后21.74年下降。5年和10年的PFS分別為42%和40.5%，自確診后11.1年下降（圖1A）。共有68例（75.5%）的患者接受化療（僅接受1種方案為28.9%，2種方案為10%），其中21例患者（23.3%）后續(xù)接受放療（中位年齡5歲）。16例患者接受放療和化療。另有12例患者在確診后未接受任何治療（中位隨訪6.6年）。共有48例患者可獲取腫瘤樣本進(jìn)行病理學(xué)檢查，其中毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤39例，毛細(xì)胞黏液樣星形細(xì)胞瘤5例，神經(jīng)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)瘤3例，纖維性星形細(xì)胞瘤1例。3.內(nèi)分泌-代謝紊亂（EMD）在這項(xiàng)研究中，52名（57.8%）患者存在不同程度的內(nèi)分泌-代謝紊亂（EMD）。首次內(nèi)分泌事件發(fā)生的中位時(shí)間為確診后3.4年，5年和10年無(wú)內(nèi)分泌事件生存率分別為54.1%和31.4%。EEFS持續(xù)下降直至診斷后13.6年（圖1A）。在52名存在EMD的患者中，46名患者為H+（88.5%），且因存在垂體前葉功能紊亂（APD）、垂體后葉功能紊亂（PPD）和代謝功能障礙（MD）而EFS較差（圖2A-C）。在56名H+的患者中，僅10例無(wú)明顯EMD，但隨訪時(shí)間較短，中位時(shí)間僅3.6（0.05-13.64）年。在無(wú)EMD的患者中，NF1和MDC1/2型較常見(jiàn)，其中半數(shù)（50%）為NF1患者，MDC1/2型28例，MDC3/4型10例。圖1A：患者的無(wú)進(jìn)展生存（PFS）、總生存（OS）和無(wú)內(nèi)分泌事件生存（EEFS）曲線；圖1B：APD、PPD、MD患者的的無(wú)事件生存曲線圖2：存在或不存在下丘腦受累的APD、PPD、MD患者的生存曲線，圖示存在下丘腦受累者預(yù)后明顯較差4.間腦綜合征對(duì)內(nèi)分泌-代謝紊亂的影響確診時(shí)27名患者存在間腦綜合征，僅有1例為NF1患者。存在DS的患者起病年齡較小，更好發(fā)于1歲以下的嬰兒（66.7%vs19%，p＜0.0001）。所有存在DS的患兒均為H+，MDC3/4型的比例明顯高于不存在DS的患兒（85.2%vs36.5%，p＜0.0001），另外軟腦膜播散的比例也較高（33.3%vs3.2%，p＜0.0001）。除DS外，起病時(shí)患兒無(wú)其他內(nèi)分泌-代謝異常。但在最后一次隨訪時(shí)，出現(xiàn)EMD的比例明顯高于無(wú)DS患兒（85.2%vs46%，p=0.001），且較早出現(xiàn)生長(zhǎng)激素缺乏（HR=2.5）、促甲狀腺激素缺乏（HR=2.98）、中樞性性早熟（HR=5.4）和肥胖（HR=2.34）。5.垂體前葉功能紊亂（APD）超過(guò)一半（48/90）的患兒在確診后3.9（0.05-10.7）年發(fā)生APD，5年和10年的無(wú)APD生存率分別為57.3%和33.7%（圖1B）。最常見(jiàn)的APD為生長(zhǎng)激素缺乏（GHD）（36例），其中24例接受了生長(zhǎng)激素替代治療，中位應(yīng)用時(shí)間為4年（0.5-20.8），生理劑量在19.5（6-37）ug/kg/d至25.15（12.6-39.0）ug/kg/d之間。中樞性性早熟（CPP）是最早出現(xiàn)的內(nèi)分泌功能障礙，其發(fā)生率僅次于GHD。共有24名患者（10名女性，14名男性）出現(xiàn)CPP，占所有患者的26.7%。出現(xiàn)CPP的中位時(shí)間為確診后3.8年，在確診7.8年后無(wú)CPP生存率為65.1%。所有患者均接受促性腺激素類(lèi)似物治療，開(kāi)始接受治療的中位年齡為5.7歲（男性）和4.8歲（女性）。TSH缺乏（TSHD）發(fā)生于23.3%的患者，而ACTH缺乏（ACTHD）發(fā)生于22%的患者。促性腺激素缺乏（GND）是最少見(jiàn)的APD，其中女性6例（6.7%），中位年齡14歲。男性11例（15.5%），中位年齡14.2歲。在最近一次隨訪時(shí)，共有13名超過(guò)13歲的女性患者和13名超過(guò)14歲的男性患者存在GND。GND在確診9.4年后出現(xiàn)，14年后有22.2%的患者出現(xiàn)。有8名患者的GND是由CPP引起。單因素COX回歸分析顯示，發(fā)病年齡＜1歲、存在DS、存在腦積水、非NF1患者、MDC3/4型和H+是OPHG患者出現(xiàn)APD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在多因素分析中，只有H+具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著時(shí)間的推移，腫瘤進(jìn)展次數(shù)、化療、放療、手術(shù)和隨訪時(shí)間本身是遠(yuǎn)期APD的預(yù)測(cè)因素，但在多因素分析中，放療和手術(shù)的影響更大。因此，綜合以上分析，下丘腦受累（H+）（OR=6.1）、放療（OR=16.2）和手術(shù)治療（OR=4.8）是APD發(fā)生的顯著影響因素。表2：APD、PPD、MD的發(fā)病年齡中位數(shù)和無(wú)內(nèi)分泌事件生存率6.垂體后葉功能紊亂（PPD）本研究中，出現(xiàn)PPD的患者共15例（16.7%），5年和10年的PPD-EFS分別為87.4%和80.6%（圖3B，表2）。共10名患者出現(xiàn)SIADH，其中7名為腫瘤切除或減壓手術(shù)后出現(xiàn)（其中3人出現(xiàn)三相反應(yīng)）。2名患者由于腫瘤進(jìn)展造成顱內(nèi)壓增高，最終死亡。1名患者考慮長(zhǎng)春新堿造成的不良反應(yīng)。共8名患者出現(xiàn)中樞性尿崩癥（CDI），均在手術(shù)后出現(xiàn)（包括腫瘤切除、活檢和腦積水手術(shù)）。其中3名患者出現(xiàn)典型的三相反應(yīng)，6名患者需永久應(yīng)用去氨加壓素治療。另有1名患者術(shù)后出現(xiàn)CSWS，并出現(xiàn)三相反應(yīng)，隨后死亡。值得注意的是，在9名死亡的患者中，6名患者存在短暫或持續(xù)的PPD。7.代謝異常（MD）共有23名患者存在MD，5年和10年的MD-EFS分別為93.6%和70%（圖3C，表2）。23名患者在確診后6.8年（0.7-14.7年）出現(xiàn)肥胖，其中11名患者在確診后3.8年（0-14.2年）出現(xiàn)糖耐量受損（10名）或2型糖尿?。?名）。21名肥胖患者的內(nèi)分泌功能障礙評(píng)分（中位數(shù)5，范圍1-7）均顯著高于體重指數(shù)正常者（中位數(shù)0，范圍0-5）。在單因素分析中，MDC分型、H+、DS和腦積水是MD發(fā)生的預(yù)測(cè)因素。在長(zhǎng)期隨訪中，與MD相關(guān)的因素包括放療、伴隨的APD癥狀數(shù)量和隨訪時(shí)間。在多因素分析中，并發(fā)APD是唯一的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測(cè)因素。8.神經(jīng)認(rèn)知功能異常共有9名患者（10%）出現(xiàn)腦血管病，包括6例卒中（4名患者在放療后，2名患者在術(shù)后）和3例煙霧病。17名患者（18.9%）出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，包括肢體無(wú)力9名，偏癱6名，截癱2名。共有20名患者（22.2%）出現(xiàn)需要藥物控制的癲癇。52名患者（57.8%）存在認(rèn)知功能缺陷，包括注意力缺陷24名（26.7%），行為缺陷27名（30%）。在最近的一次隨訪時(shí)，70名患者為學(xué)齡兒童，其中42名患者接受普通學(xué)校教育（14名需要特別幫助），28名患者在特殊教育學(xué)校就讀以滿足其教育需要。存在神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷的患者合并內(nèi)分泌代謝障礙的比例高于不存在神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷者（75%vs31.6%），且M-EMS評(píng)分較高。MDC分型和H+增加發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。放療也與神經(jīng)認(rèn)知功能缺陷的發(fā)生相關(guān)。討論本研究對(duì)90名3歲以下OPHG患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。在本研究中，一半以上的患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，10%的患者在確診后3.2年死亡，這與既往研究基本一致。大多數(shù)腫瘤累及視交叉后的結(jié)構(gòu)，且下丘腦受累的發(fā)生率較高（超過(guò)60%），且下丘腦受累更多見(jiàn)于1歲以下起病的患兒中。這些早期出現(xiàn)且逐步進(jìn)展的腫瘤可造成下丘腦損傷，并對(duì)垂體內(nèi)分泌功能造成損害，所以對(duì)這些患者后續(xù)出現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝紊亂的觀察和研究是十分重要的。本研究中，從確診腫瘤至出現(xiàn)第一次內(nèi)分泌異常（通常為GHD或CPP）的中位時(shí)間超過(guò)3年，持續(xù)至確診后13.6年。既往研究發(fā)現(xiàn)，在垂體功能出現(xiàn)缺陷時(shí)，GHD最早表現(xiàn)，而ACTHD最晚出現(xiàn)。由于本隊(duì)列在隨訪截止時(shí)的平均年齡僅為10.8歲，為青春期前，因此由ACTH缺乏導(dǎo)致的GND的發(fā)生率較低，這一演變過(guò)程只有通過(guò)從嬰幼兒到成人的長(zhǎng)期隨訪觀察和一致性的內(nèi)分泌評(píng)價(jià)方法才能很好地發(fā)現(xiàn)。本研究中，DS和CPP發(fā)生年齡較小，它們分別代表了下丘腦饑餓/飽腹感調(diào)節(jié)和促性腺激素分泌功能的早期障礙。存在DS的嬰幼兒存在生長(zhǎng)激素過(guò)剩，后續(xù)自發(fā)演變?yōu)镚HD。因此DS可能代表了影響生長(zhǎng)激素分泌和饑餓/飽腹感調(diào)節(jié)的雙相下丘腦功能障礙的早期階段，后續(xù)導(dǎo)致GHD和肥胖癥，這只有通過(guò)長(zhǎng)期隨訪才能明確。由于1-2歲時(shí)嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育更多依賴(lài)于營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)因子而非生長(zhǎng)激素的分泌，單獨(dú)的生長(zhǎng)激素缺乏很難在嬰幼兒時(shí)期被確診。本研究中，存在DS的患者發(fā)生GHD的比例很高，說(shuō)明GHD的發(fā)生原因是腫瘤導(dǎo)致的下丘腦損傷，隨后出現(xiàn)垂體前葉分泌功能的異常。因此，激素替代療法就顯得十分重要。本研究中，采用積極的生長(zhǎng)激素替代治療與未接受治療的患者疾病進(jìn)展率無(wú)明顯差異，這說(shuō)明無(wú)需因?yàn)閾?dān)心腫瘤進(jìn)展而推遲生長(zhǎng)激素替代治療。只要證實(shí)患者存在生長(zhǎng)激素缺乏，應(yīng)及時(shí)使用激素替代治療。部分指南建議當(dāng)腫瘤穩(wěn)定1年后再進(jìn)行激素替代治療。但由于生長(zhǎng)激素缺乏對(duì)患者影響較大，且患者需要積極改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，應(yīng)更早開(kāi)始激素替代治療。在本研究中，CPP是除GHD外第二常見(jiàn)的內(nèi)分泌異常，且呈“雙相”特征，即在起病初期表現(xiàn)為CPP，而在疾病進(jìn)展過(guò)程中演變?yōu)镚ND。研究者假設(shè)，下丘腦受損可能影響下丘腦的抑制作用以及GnRH的脈沖式釋放，使得在疾病初期出現(xiàn)CPP。隨著腫瘤以及反復(fù)治療對(duì)下丘腦破壞的加重，患者在青春前期或青春期表現(xiàn)為GnRH的缺乏。盡管下丘腦受累的比例較高，但垂體后葉功能紊亂的發(fā)生率較低，且在接受治療（特別是手術(shù)）后出現(xiàn)。CDI主要在術(shù)后一過(guò)性出現(xiàn)，可能作為圍手術(shù)期三相反應(yīng)的一部分。少數(shù)患者出現(xiàn)長(zhǎng)期CDI，這主要是由手術(shù)造成的。PPD可能是導(dǎo)致部分病情嚴(yán)重患者死亡的原因，在死亡患者中的發(fā)生率也較高。NF1相關(guān)的OPHG患者絕大多數(shù)起病年齡在3歲以上，MDC1型比例更高（50%），且更少累及下丘腦（15%）。這些患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能也相對(duì)較好。而存在DS的OPHG患者出現(xiàn)內(nèi)分泌-代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)要高得多，這提示在治療腫瘤的同時(shí)，應(yīng)該對(duì)患者出現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝功能障礙進(jìn)行及時(shí)診斷和治療，以保證患者的生長(zhǎng)發(fā)育，幫助患者康復(fù)，并維持患者的生活質(zhì)量和幸福感。另外，腫瘤的解剖部位（累及下丘腦）是內(nèi)分泌-代謝紊亂的最重要的預(yù)測(cè)因子，最初的下丘腦調(diào)節(jié)障礙演變?yōu)榇贵w功能障礙，并隨著時(shí)間的推移逐步加重。由于患者病情惡化而采取的手術(shù)和放療往往作為挽救性治療手段，也可能導(dǎo)致下丘腦損傷和APD的出現(xiàn)。另外，放療可能導(dǎo)致代謝功能障礙；累及下丘腦的腫瘤患者可能出現(xiàn)PPD。腫瘤的穩(wěn)定或縮小對(duì)內(nèi)分泌代謝功能障礙的影響也是值得研究的領(lǐng)域，未來(lái)需要進(jìn)行更加深入的研究。結(jié)論3歲以下的OPHG患兒發(fā)生內(nèi)分泌-代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)很高，特別是1歲前確診的患兒和存在DS的患兒。早期表現(xiàn)為下丘腦功能的異常，晚期則表現(xiàn)為垂體功能障礙。腫瘤的不斷進(jìn)展和挽救性治療的實(shí)施也對(duì)內(nèi)分泌-代謝紊亂的產(chǎn)生起到關(guān)鍵作用。另外，內(nèi)分泌代謝障礙與神經(jīng)認(rèn)知功能障礙同時(shí)存在，其發(fā)生機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。OPHG患兒的整體預(yù)后較好，長(zhǎng)期生存率很高，但生存率自確診后逐年下降，這與不斷進(jìn)展的內(nèi)分泌-代謝紊亂也是相關(guān)的。對(duì)于上述患者，應(yīng)在早期進(jìn)行內(nèi)分泌-代謝功能的全面評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行內(nèi)分泌替代治療，并進(jìn)行完整的隨訪評(píng)估，以減少遠(yuǎn)期死亡率，改善患者的生活質(zhì)量。參考資料：StefaniaPicarielloetal.A40-YearCohortStudyofEvolvingHypothalamicDysfunctioninInfantsandYoungChildren(＜3years)withOpticPathwayGliomas.Cancers2022,14,747.敬請(qǐng)注意：本文僅供相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請(qǐng)參閱原文。編譯：趙赤審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識(shí)，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號(hào)：nzlhl-zjp出診時(shí)間：周二上午、周四上午門(mén)診預(yù)約電話：010-62856916010-628567882022年09月20日126
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張忠主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 膠質(zhì)瘤除了累及額葉、顳葉和頂葉外，有時(shí)還會(huì)累及枕葉，那么累及枕葉時(shí)又會(huì)有什么癥狀呢？枕葉膠質(zhì)瘤通?？梢鹨曇皩?duì)側(cè)象限性缺損或偏盲，但黃斑區(qū)視力保存。如果伴抽搐發(fā)作，在發(fā)作前可有閃光樣視覺(jué)先兆，但非結(jié)構(gòu)形象的視幻覺(jué)。腫瘤體積較大時(shí)也會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓高的癥狀。膠質(zhì)瘤癥狀系列文章：膠質(zhì)瘤—累及額葉可能會(huì)有什么癥狀？膠質(zhì)瘤—累及顳葉可能會(huì)有什么癥狀？膠質(zhì)瘤—累及枕葉可能會(huì)有什么癥狀？膠質(zhì)瘤—累及頂葉可能會(huì)有什么癥狀？2022年07月13日473
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張忠主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 上一篇文章我們說(shuō)到了膠質(zhì)瘤累及額葉會(huì)有什么癥狀，這一期我們來(lái)聊一聊膠質(zhì)瘤累及顳葉又會(huì)有什么癥狀呢？非優(yōu)勢(shì)大腦半球的顳葉膠質(zhì)瘤癲癇癥狀相對(duì)不明顯，可有抽搐性發(fā)作。優(yōu)勢(shì)半球的顳葉腫瘤，多伴有語(yǔ)言障礙，如混合型失語(yǔ)癥狀或命名不能。顳葉深部的腫瘤可引起對(duì)側(cè)同向偏盲、精神運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作，或者先有嗅覺(jué)性先兆或復(fù)雜結(jié)構(gòu)形象的視幻覺(jué)性抽搐發(fā)作。膠質(zhì)瘤癥狀系列文章：膠質(zhì)瘤—累及枕葉可能會(huì)有什么癥狀？膠質(zhì)瘤—累及頂葉可能會(huì)有什么癥狀？膠質(zhì)瘤—累及額葉可能會(huì)有什么癥狀？2022年07月08日474
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張忠主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 由于大腦的結(jié)構(gòu)與功能極為復(fù)雜，累及不同位置的膠質(zhì)瘤往往也伴有不同的臨床表現(xiàn)。今天首先來(lái)說(shuō)說(shuō)累及額葉會(huì)有什么癥狀呢？額葉前部膠質(zhì)瘤常以頭痛或精神癥狀為首發(fā)癥狀，肢體運(yùn)動(dòng)障礙相對(duì)少見(jiàn)。癲癇常表現(xiàn)為無(wú)先兆全身性發(fā)作。額葉后部膠質(zhì)瘤常以局灶性癲癇為首發(fā)癥狀，肢體運(yùn)動(dòng)障礙及錐體束征明顯，精神癥狀較少見(jiàn)。左側(cè)額后部腫瘤常伴有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。額葉中部膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)介于額前部及后部之間，癲癇兼具全身性及局灶性?xún)煞N發(fā)作形式。如腫瘤侵犯兩側(cè)額葉，則精神智力障礙相對(duì)突出。膠質(zhì)瘤癥狀系列文章：膠質(zhì)瘤—累及枕葉可能會(huì)有什么癥狀？膠質(zhì)瘤—累及頂葉可能會(huì)有什么癥狀？膠質(zhì)瘤—累及顳葉可能會(huì)有什么癥狀？2022年07月08日639
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