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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 《低鈉血癥中國專家共識(shí)（2023年版）》發(fā)布低鈉血癥是臨床中最常見的電解質(zhì)紊亂類型?；谏鲜霰尘?，我國重磅推出《低鈉血癥的中國專家共識(shí)（2023年版）》。此次推出9大要點(diǎn)，一起來看看究竟吧！要點(diǎn)一：低鈉血癥分類1、按照滲透壓分類（表1）：表1低鈉血癥滲透壓分類2、血鈉水平：輕度低鈉（130-135mmol/L）；中度（125-129mmol/L）；重度（小于125mmol/L）。3、發(fā)病時(shí)間：48小時(shí)以內(nèi)為急性；48小時(shí)以上為慢性；時(shí)間不確定且排除急性低鈉因素外，均歸屬慢性低鈉。要點(diǎn)二：低鈉血癥常見病因按照血漿滲透壓進(jìn)行病因分類，可從假性低鈉血癥，滲透壓調(diào)定點(diǎn)重置，低滲、高滲及等滲性低鈉血癥等方面考慮。表2低滲性低鈉血癥容量病因表要點(diǎn)三：低鈉血癥的評估及診斷低鈉血癥的治療需早期進(jìn)行評估及診斷，不同程度治療方式不同，早期識(shí)別至關(guān)重要。1、早期收集病史及體格檢查，根據(jù)這兩者判斷病情嚴(yán)重緩急程度。血鈉越低，變化越大，癥狀越明顯。2、除去低滲性低鈉血癥，其他低鈉血癥都需要進(jìn)行血漿滲透壓檢查。高血糖是引起假性低鈉血癥最常見的病因之一，建議監(jiān)測血漿靜脈血糖，并結(jié)合血糖結(jié)果進(jìn)行鈉校正：3、當(dāng)考慮低滲性低鈉血癥時(shí)應(yīng)完善尿滲透壓檢查。尿滲透壓≤100mOsm/kg，提示尿液可被腎臟稀釋。多見于原發(fā)性煩渴、低溶質(zhì)攝入。若尿滲透壓大于100mOsm/kg，需進(jìn)一步繼續(xù)檢查判斷。4、尿鈉濃度大于30mmol/L，應(yīng)考慮是否由利尿劑或腎病引起；若≤30mmol/L，提示有效動(dòng)脈容量降低，應(yīng)進(jìn)一步檢查。5、血容量是否不足需綜合判斷，包括：患者是否存在腹瀉、嘔吐、攝入減少等危險(xiǎn)情況；體格檢查是否有黏膜干燥、心率加快、體位性低血壓等；有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測檢查，結(jié)合血鈉、尿鈉、血尿滲透壓綜合判斷。當(dāng)臨床醫(yī)師無法評估時(shí)，可進(jìn)行以下方式進(jìn)行判斷：（1）輸液實(shí)驗(yàn)：輸注生理鹽水0.5-1L，低血容量低鈉血癥可糾正，但SIAD患者尿鈉增加。（2）低容量低鈉血癥應(yīng)判斷腎外和腎臟失鹽因素，在使用利尿劑因素下，血清尿酸一般大于300μmml/L排泄分?jǐn)?shù)不高；排泄分?jǐn)?shù)大于12%多為SIAD（小于240μmol/L）；小于4%多為血容量不足或腎是腎上腺功能減退。表3SIAD美國及歐洲診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）等容量或高容量患者中需綜合判斷心肝腎、甲狀腺功能等。6、其他可利用診斷及及鑒別檢查：如心肌酶、中心靜脈壓、肝功能、腦鈉肽、心電圖、心臟超聲等明確心肝腎功能；甲功測定、醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素、血皮質(zhì)醇等檢查排除甲狀腺、腎上腺等疾病；合并代堿中毒的患者，可結(jié)合尿氯濃度小于30mmol/L判斷細(xì)胞外液容量不足。7、感染新冠病毒（COVID-19）出現(xiàn)惡心嘔吐而引起的低鈉血癥也是常見因素之一。低鈉血癥與COVID-19導(dǎo)致的重癥肺炎有一定聯(lián)系，可以預(yù)測其嚴(yán)重程度及預(yù)后。8、腎臟疾病導(dǎo)致的低鈉血癥中，腎臟因疾病因素導(dǎo)致對血漿滲透壓、尿鈉的調(diào)節(jié)減弱，尿滲透壓和尿鈉調(diào)節(jié)能力變化等，這些指標(biāo)在腎臟疾病中無法準(zhǔn)確等反映血鈉穩(wěn)態(tài)。要點(diǎn)四：嚴(yán)重癥狀低鈉血癥應(yīng)盡快診斷評估，并進(jìn)行高滲鹽水治療嚴(yán)重癥狀低鈉血癥治療：1、起初1小時(shí)內(nèi)，20分鐘內(nèi)輸注3%氯化鈉注射液150ml。20分鐘復(fù)測血清鈉離子濃度。并在第2個(gè)20分鐘內(nèi)繼續(xù)輸注3%氯化鈉注射液150ml。重復(fù)該步驟2次或血清鈉離子升高幅度達(dá)到5mmol/L。超重或消瘦可按照2ml/kg輸注。2、癥狀緩解可調(diào)整為0.9%氯化鈉注射液維持治療。期間6、12及24小時(shí)各復(fù)查一次血清鈉離子。癥狀未改善著可繼續(xù)輸注3%氯化鈉注射液，每小時(shí)升高血清鈉1mmol/L，總計(jì)血清鈉升高幅度達(dá)到10mmol/L或血清鈉達(dá)到130mmol/L；該過程至少每4小時(shí)復(fù)查一次血清鈉。3、術(shù)后低鈉、與顱腦疾病相關(guān)的低鈉血癥，在最初的6小時(shí)內(nèi)血清鈉升高幅度應(yīng)該達(dá)到4-6mmol/L。要點(diǎn)五：中度癥狀低鈉血癥治療應(yīng)注重兩個(gè)“24小時(shí)”20分鐘內(nèi)輸注3%氯化鈉注射液150ml，第一個(gè)24小時(shí)血清鈉離子升高幅度不超過10mmol/L，隨后每一個(gè)24小時(shí)升高不超過8mmol/L。直至血清鈉濃度達(dá)到130mmol/L。并在治療后1，6及12小時(shí)復(fù)查一次血清鈉。要點(diǎn)六：急性低鈉重在尋找病因?qū)τ跓o嚴(yán)重癥狀的急性低鈉血癥，在評估后4小時(shí)復(fù)查血清鈉離子。急性低鈉血癥不以升高血清鈉為主要目的，而在于尋找原因，如疾病或某些藥物等。治療上基本同中度癥狀低鈉血癥。要點(diǎn)七：不同容量低鈉血癥治療各有特點(diǎn)（表4）表4不同容量低鈉血癥治療及注意事項(xiàng)1、無嚴(yán)重癥狀的慢性低鈉血癥需尋找可能導(dǎo)致的原因；2、中度及重度SIAD患者單純限制液體很難升高血清鈉離子濃度。這些特殊群體使用抗利尿激素（AVP）V2受體拮抗劑可得到一定的改善。使用AVPV2注意事項(xiàng)：1）AVPV2盡量不與其他糾正低鈉的藥物聯(lián)合使用；2）應(yīng)該從小劑量開始使用，起初治療24-48小時(shí)要密切監(jiān)測血清鈉水平（6-8小時(shí)/次）；3）渴感減退，或病情惡化，水?dāng)z入困難時(shí)，要立即停用，增加血清鈉監(jiān)測頻率；4）為減少AVPV2使用，減輕不良反應(yīng)，也可間歇性給藥。要點(diǎn)八：糾正鈉水平不宜過快，警惕ODS慢性低鈉血癥糾正過快引起的神經(jīng)病變稱為ODS。低鈉血癥本身可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病情穩(wěn)定數(shù)天后再次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)變化，應(yīng)考慮ODS的可能。ODS的危險(xiǎn)因素包括：1）血清鈉≤105mmol/L；2）低血容量；3）低鉀血癥；4）營養(yǎng)不良；5）酗酒；6）嚴(yán)重肝病。這部分高危群體，任意24小時(shí)內(nèi)血清鈉糾正的速度不宜超過8mmol/L；非ODS高危群體，任意24小時(shí)血清鈉糾正速度不宜超過10mmol/L，48小時(shí)不宜超過18mmol/L。若糾正過快，應(yīng)停止當(dāng)前治療，補(bǔ)水處理（3.0ml?kg-1?h-1）、去氨加壓素（q8h，每次2-4μg，腸道外給藥）等，也可酌情使用糖皮質(zhì)激素。要點(diǎn)九：生活方式調(diào)理也不可忽視1、飲食：低鈉血癥合并HF、使用袢利尿劑的群體，飲食上增加鈉鹽攝入。如有大量出汗或者腹瀉時(shí)酌情增加鈉鹽攝入。飲食中避免食用生冷、刺激和油膩的食物。警惕胃腸炎惡心嘔吐、腹瀉等加重電解質(zhì)紊亂。2、運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)相關(guān)性低鈉血癥（EAH）是一種常見的危及生命的耐力運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。最早會(huì)先出現(xiàn)頭痛、惡心及暈厥。女性、體重指數(shù)（BMI）小于20kg/m2、腎功能不全的老年人是EAH的危險(xiǎn)群體。運(yùn)動(dòng)建議：1）運(yùn)動(dòng)前1周進(jìn)行平衡膳食，烹制食物中多加一些鹽分；1）運(yùn)動(dòng)前一天晚上、運(yùn)動(dòng)當(dāng)天以及運(yùn)動(dòng)前30分鐘分別飲水500毫升；2）避免飲用咖啡、茶、純凈水及酒精等。來源醫(yī)脈通內(nèi)分泌頻道2024年01月07日
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倉艷琴副主任醫(yī)師 中國福利會(huì)國際和平婦幼保健院 內(nèi)科 病史回顧：上周搶救了一名盆底手術(shù)的老年女性，原先有室上性早搏，門診藥物控制滿意后入院行手術(shù)。患者術(shù)前經(jīng)歷了約兩天的腸道準(zhǔn)備（流質(zhì)+瀉藥），盡管選擇了當(dāng)日上午手術(shù)，還是在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)了室上速、陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性房撲甚至室速等嚴(yán)重心律失常，曾經(jīng)電復(fù)律，應(yīng)用心律平、西地蘭、可達(dá)龍后恢復(fù)竇性心律（仍有陣發(fā)性房撲），心率仍持續(xù)140bpm左右。經(jīng)動(dòng)脈血?dú)怆娊赓|(zhì)檢查提示低鉀血癥，經(jīng)微泵輸注高濃度氯化鉀后心率逐漸降至100bpm。分析討論：鉀是人體內(nèi)重要的陽離子，其中約90%存在于細(xì)胞內(nèi)。盡管只有2%的鉀存在于細(xì)胞外液中，但它的濃度是由細(xì)胞外和細(xì)胞內(nèi)空間（內(nèi)部鉀穩(wěn)態(tài)）之間的鉀離子流量精細(xì)調(diào)節(jié)的。老年人隨著肌肉萎縮、細(xì)胞數(shù)量減少而脂肪增多，體內(nèi)的含鉀量明顯減少。低鉀血癥是指血清鉀＜3.5mmol/L的一種病理狀態(tài)。它可以引起全身乏力、腹脹、反應(yīng)遲鈍等不適癥狀及期前收縮等各種心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭，甚至猝死可能。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理低鉀血癥尤為重要。低鉀血癥的原因有攝入不足、排出增多和轉(zhuǎn)移性三大類，常由于患者長期進(jìn)食不足，應(yīng)用排鉀利尿劑，嘔吐、持續(xù)胃腸減壓，腸道準(zhǔn)備，鉀離子向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移等原因?qū)е?。清醒患者出現(xiàn)低鉀血癥最早的臨床表現(xiàn)是肌無力，一旦出現(xiàn)呼吸肌受累，可致呼吸困難或窒息。嚴(yán)重低鉀血癥的定義為血清鉀離子濃度低于2.5mmol/L，如不及時(shí)有效救治可引起嚴(yán)重的心律失常和呼吸肌麻痹而危及患者生命。全身麻醉的患者可僅表現(xiàn)為心律失常，典型的心電圖表現(xiàn)為T波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。?小結(jié)：術(shù)前應(yīng)充分評估患者內(nèi)環(huán)境，除了必須的血常規(guī)、凝血、肝腎功能血糖、心電圖、胸部CT外，還必須完善血電解質(zhì)檢查，尤其是老年人或者本身合并心律失常以及因高血壓或者心衰腎功能異常長期服用利尿劑者，術(shù)前檢查更應(yīng)囊括血電解質(zhì)項(xiàng)目，甚至在術(shù)中和術(shù)后觀察期也要監(jiān)測隨訪其水平變化。需要注意的是，術(shù)中血鉀濃度為血?dú)夥治鰞x測量動(dòng)脈血的結(jié)果，與靜脈血鉀水平或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果可能也存在差異。動(dòng)、靜脈血的電解質(zhì)水平是否一致仍然存有爭議，以往研究結(jié)果顯示，動(dòng)、靜脈血的電解質(zhì)水平存在差異，靜脈血鉀離子濃度稍高于動(dòng)脈血鉀離子濃度，差異值為0.1~0.5mmol/L。采血過程中使用肝素鈉抗凝處理也可造成血鉀濃度顯著下降。此外，動(dòng)脈血?dú)夥治霰旧碓跍y量方面也存在誤差，根據(jù)美國《臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案》（Clinical?LaboratoryImprovementAmendments,CLIA）的建議：鉀離子濃度偏差在0.5mmol/L范圍內(nèi)是可以接受的。Zhang等發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)庵袦y得的鉀離子結(jié)果較實(shí)驗(yàn)室檢測低約0.43mmol/L（95%CI：0.38~0.48），未超過CLIA給出的可接受偏差范圍。總體來說，動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y定的鉀離子濃度與靜脈血或?qū)嶒?yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果存在差異，臨床上在進(jìn)行快速靜脈補(bǔ)鉀或降低血鉀水平時(shí)應(yīng)考慮到這種誤差。延申：常見引起低鉀血癥的藥物及補(bǔ)鉀的方法一、常見引起低鉀血癥的藥物種類（見下圖）：二、?此外很多復(fù)方制劑的降壓藥也含排鉀利尿劑，很容易被疏忽。比如：吲達(dá)帕胺。吲達(dá)帕胺（商品名：壽比山）是一種噻嗪樣磺胺類利尿劑，生物半衰期長，兼有擴(kuò)血管和鈣拮抗作用，在降壓的同時(shí)能夠抑制腎遠(yuǎn)曲小管對鈉、鉀的重吸收，可致低鉀血癥和低鈉血癥。國內(nèi)外曾報(bào)道過多例因長期服用吲達(dá)帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥及低鈉血癥，如Lu等報(bào)道了1例吲達(dá)帕胺引起的低鈉、低鉀血癥合并心律失常的病例，認(rèn)為此藥物的不良反應(yīng)是可逆的，不會(huì)危及生命，但服藥期間應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)評估和持續(xù)監(jiān)測。Ohashi等報(bào)道了1例84歲高齡患者長期服用吲達(dá)帕胺，因合并厭食癥導(dǎo)致低鉀血癥和心室顫動(dòng)，復(fù)蘇后經(jīng)過靜脈補(bǔ)鉀得以好轉(zhuǎn)，認(rèn)為在應(yīng)用吲達(dá)帕胺時(shí)應(yīng)檢測血鉀濃度，尤其是老年患者且合并營養(yǎng)不良等癥狀。Chapman等對比了吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪和阿米洛利三種利尿藥物，結(jié)論得出吲達(dá)帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥明顯高于其他兩種藥物，而且這三種藥物中，至少80%的低鈉血癥發(fā)生在≥65歲的人群中，電解質(zhì)紊亂最常見于老年婦女。因此，對于長期服用吲達(dá)帕胺的老年患者，應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)水平，尤其是血鉀及血鈉水平，避免嚴(yán)重的低鉀血癥或低鈉血癥引發(fā)的各種心律失常。吲達(dá)帕胺導(dǎo)致的嚴(yán)重低鉀血癥的發(fā)生率較低，一項(xiàng)多中心研究顯示，311例輕中度高血壓患者每天服用2.5mg吲達(dá)帕胺并長達(dá)40周是安全有效的，平均血鉀濃度在12周后下降0.5mEq/L，但此后保持穩(wěn)定。此外，利尿劑引起低鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)增加的患者包括飲食鉀攝入量低的老年人，鉀濃度降低的患者（例如充血性心力衰竭、肝硬化或腎病綜合征患者）。?三、?補(bǔ)鉀方法：1）常規(guī)情況下補(bǔ)鉀方法：能口服盡量口服補(bǔ)鉀，不能口服補(bǔ)鉀或緊急情況時(shí)才考慮靜脈補(bǔ)鉀?？诜r(shí)，氯化鉀口服液或者注射液的吸收效果要好于片劑，服用時(shí)，應(yīng)該溶于果汁或者牛奶內(nèi)，減少對胃腸的刺激。很多時(shí)候，由于補(bǔ)液速度和心衰等原因，口服補(bǔ)鉀的效果比靜脈還要明顯。靜脈補(bǔ)鉀濃度不能太高，<0.3%為安全。也就是眾所周知的500mL鹽水加入1.5gKCl。其實(shí)，在微量泵廣泛使用的前提下，考慮到很多心衰患者需要限制液體量，實(shí)際上已經(jīng)不再是作為第一推薦。因?yàn)樽鐾赀@一步，下面很可能就要準(zhǔn)備搶救心衰。如果患者血鉀很低，很多時(shí)候這一做法也是杯水車薪。因此，患者如果能口服或者胃管腸內(nèi)補(bǔ)鉀，還請盡量選擇口服和腸內(nèi)。見尿補(bǔ)鉀。鉀是通過尿排泄的，補(bǔ)進(jìn)去，出不來怎么辦？所以一般要求尿量>500mL/24h或30-40mL/h。問題是，有的患者發(fā)生了休克，腎臟沒有足夠灌注，沒有糾正休克，就很難等到排尿，怎么辦？請檢查患者腎功能。腎功能正常，請毫不猶豫的補(bǔ)；單純尿素氮升高，肌酐沒問題，補(bǔ)；兩個(gè)都高，根據(jù)兩者比值，綜合分析，盡量補(bǔ)。即使沒有檢查患者腎功能，如果其就診前6小時(shí)內(nèi)，可以正常排尿，也可正常補(bǔ)，隨后腎功能觀察即可。注意監(jiān)測血鉀濃度，防止出現(xiàn)高血鉀。靜脈補(bǔ)鉀濃度和速度不應(yīng)超過40mmol/L[0.3%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）]或20mmol/h（1.5g/h），每小時(shí)補(bǔ)鉀應(yīng)<1.0-1.5g，每日3-6g，并且嚴(yán)禁直接靜脈注射鉀。2）嚴(yán)重低鉀血癥需快速糾正的情況：低鉀血癥時(shí)輸入血液的鉀只需2-5min即可進(jìn)入組織間液，但鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)則需要較長時(shí)間，心律失常等臨床癥狀主要取決于血液中的鉀離子濃度，因此對于嚴(yán)重低鉀血癥的患者，首要目的就是盡快使血鉀濃度上升，避免對心臟及其他重要器官造成嚴(yán)重危害。傳統(tǒng)的補(bǔ)鉀方式速度慢、時(shí)間長，對于嚴(yán)重低鉀血癥的患者，不能滿足臨床實(shí)際情況。Kruse等研究了重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)495例低鉀血癥的患者，認(rèn)為在ICU通過中心或周圍靜脈用高濃度氯化鉀[1.5%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）]，以20mmol/h（1.5g/h）的速度輸注，糾正低鉀血癥是相對安全的，每輸注氯化鉀20mmol，平均增加血鉀濃度0.25mmol/L，未發(fā)現(xiàn)威脅生命的心律失常。?近年來，采用中心靜脈持續(xù)泵注快速輸入高濃度鉀在迅速糾正嚴(yán)重低鉀血癥中得到了廣泛的應(yīng)用，何清等在心電監(jiān)護(hù)下用微量泵通過中心靜脈對低鉀血癥治療組和對照組分別輸注9.0%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）和1.5%（質(zhì)量分?jǐn)?shù)）的氯化鉀，當(dāng)血鉀超過或等于3.5mmol/L時(shí)停止輸鉀，結(jié)論認(rèn)為搶救嚴(yán)重低鉀血癥患者用微泵高濃度氯化鉀溶液靜脈注射是安全有效的，對于輕度腎功能不全但在嚴(yán)密監(jiān)測下少尿或無尿的患者，也可以遵循這一策略。?值得注意的是，美國心臟協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）建議對嚴(yán)重低鉀血癥的患者在第一個(gè)1min內(nèi)靜脈注射2mEq的鉀，在低鉀血癥導(dǎo)致惡性室性心律失常的情況下靜脈輸注10mEq的鉀超過5~10min。一些病例報(bào)告和隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，這一新的建議是成功的。近期一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)補(bǔ)鉀相比，定制快速補(bǔ)鉀（靜脈注射3%氯化鉀，直至血清鉀濃度增加到3.5mmol/L）的心律失常時(shí)間明顯縮短，生存率較高。?上述研究表明，個(gè)體化快速補(bǔ)鉀策略能縮短糾正低鉀血癥的時(shí)間，是逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重低鉀血癥所致危及生命的心律失常的較好選擇，搶救成功率高。然而，目前所有使用高濃度的快速靜脈補(bǔ)鉀方案，在實(shí)際運(yùn)用中也存在著潛在的危險(xiǎn)。老年人因體液減少，臟器功能減退，對電解質(zhì)、酸堿的緩沖能力減弱，故在補(bǔ)入高濃度鉀時(shí)，必須嚴(yán)密監(jiān)測血鉀和心電圖的變化，謹(jǐn)防高鉀血癥的發(fā)生。?四、麻醉前評估（當(dāng)患者有利尿劑應(yīng)用時(shí)）吲達(dá)帕胺等利尿劑所導(dǎo)致的水電解質(zhì)紊亂大大增加了患者在麻醉手術(shù)期間的風(fēng)險(xiǎn)，僅輕度低鉀血癥就可能增加普通人群的中風(fēng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年患者行擇期手術(shù)時(shí)，藥物服用史是麻醉前評估的重要一環(huán)，尤其是合并高血壓并且長期服用利尿劑降壓的患者應(yīng)著重了解服用利尿劑的種類及持續(xù)時(shí)間。國外相關(guān)研究認(rèn)為，利尿劑可在圍術(shù)期繼續(xù)使用，但如果有理由懷疑患者血容量減少或低鉀血癥，則可停止使用，國內(nèi)相關(guān)指南主張擇期手術(shù)前2-3d停用利尿藥。在實(shí)際臨床工作中，我們更傾向于請內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診評估并調(diào)整降壓藥物的使用，術(shù)前全面檢測各項(xiàng)電解質(zhì)濃度并充分評估患者全身容量狀態(tài)，對于合并有低鉀血癥、低鈉血癥或低血容量狀態(tài)的患者應(yīng)及時(shí)糾正，調(diào)整患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)，盡量縮短術(shù)前禁食水時(shí)間。對于既往出現(xiàn)過類似低鉀血癥的患者，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前應(yīng)再次復(fù)查血電解質(zhì)濃度等指標(biāo)，因?yàn)檫@可以幫助發(fā)現(xiàn)潛在的嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。對于麻醉后發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重低鉀血癥的患者，開放中心靜脈通路進(jìn)行個(gè)體化快速補(bǔ)鉀，是逆轉(zhuǎn)嚴(yán)重低鉀血癥引起的危及生命的心律失常、保證患者生命安全的有效措施。2023年04月15日471
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徐曉玉副主任醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 腦病科 低鉀血癥患者日常生活注意事項(xiàng)本病可經(jīng)由寒冷、嘔吐、飽餐、劇烈活動(dòng)、出汗過多、勞累過度、熬夜、腹瀉、酗酒、精神刺激等原因誘發(fā)；部分人群可因有原發(fā)腎臟或者甲狀腺疾病導(dǎo)致頻繁發(fā)作低鉀血癥；低鉀血癥主要導(dǎo)致肢體肌肉無力表現(xiàn)，但嚴(yán)重者也可以出現(xiàn)致死性心律失常、小便困難、血壓下降等情況；日常飲食請注意保障合理高鉀食物攝入，如香蕉、芒果、杏仁等；如有肢體乏力情況發(fā)生，請考慮到可能為本病再發(fā)，需避免因突發(fā)肌肉無力摔傷；口服補(bǔ)鉀是高效而且安全的，但需要注意如有尿量顯著減少時(shí)避免補(bǔ)鉀，并咨詢專科醫(yī)師；一旦發(fā)生肌肉無力現(xiàn)象，請盡早到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并接受補(bǔ)鉀指導(dǎo)；有過低鉀血癥發(fā)作患者，用藥過程中注意：糖皮質(zhì)激素類、噻嗪類利尿劑等藥物有可能再次誘發(fā)低鉀，請就診時(shí)主動(dòng)告知醫(yī)師。2022年07月19日574
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吳小慶主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 低鉀血癥治療中的細(xì)節(jié)分析：細(xì)節(jié)決定成敗 吳小慶 臨床上往往有許多醫(yī)療細(xì)節(jié)，許多人并不在意，但這些細(xì)節(jié)卻往往是決定治療是否成功的關(guān)鍵。下面就拿低血鉀來分析：低血鉀是臨床上常見的急診，不僅僅是內(nèi)科，所有的科室，所有的醫(yī)生在接診患者的過程中，都有可能遇到低鉀血癥的患者，嚴(yán)重者需立即搶救，現(xiàn)在就常見的搶救低血鉀過程中可能遇到的細(xì)節(jié)分析如下： 1、10%氯化鉀30ml，分次口服： 這是在臨床上很常見的一個(gè)醫(yī)囑，但同時(shí)也是一個(gè)非常不精確的醫(yī)囑。按醫(yī)囑患者拿到這一小瓶氯化鉀后，往往不知道該怎么服用，一次服多少，分幾次服用，每次間隔多少時(shí)間，每次服多少毫升。第二天查房時(shí)往往看到這瓶藥水仍在患者的床頭柜上，喝掉一點(diǎn)或更本沒有喝。這與醫(yī)生的治療目的差了許多。所以醫(yī)生在臨床上要盡量避免開這種不確定的醫(yī)囑，開明確清楚的醫(yī)囑，因此這個(gè)醫(yī)囑應(yīng)該這樣開：10%氯化鉀溶液10ml，q3h或tid；或10%氯化鉀溶液30ml，頓服。這樣的明確醫(yī)囑。 2、補(bǔ)液結(jié)束后復(fù)查血鉀！ 低鉀血癥需立即糾正，不然有生命危險(xiǎn)，補(bǔ)鉀又以靜脈補(bǔ)鉀為主，但高濃度的靜脈補(bǔ)充血鉀，又容易引起高血鉀，同樣危及生命。所以在治療過程中要監(jiān)測血鉀。以往常常有這樣一個(gè)醫(yī)囑：“補(bǔ)液結(jié)束后復(fù)測血鉀”。 這是因?yàn)閾?dān)心靜脈補(bǔ)鉀時(shí)會(huì)干擾血鉀的濃度，測定不出正確的血鉀值。但沒有考慮到靜脈補(bǔ)鉀需要的時(shí)間，有時(shí)補(bǔ)500-1000ml含鉀溶液需5-8個(gè)小時(shí)，甚至出現(xiàn)下班前開的測血鉀醫(yī)囑，待第二天早晨上班時(shí)發(fā)現(xiàn)仍未執(zhí)行的極端現(xiàn)象，因患者的補(bǔ)液仍未結(jié)束。而在這段時(shí)間內(nèi)患者的血鉀變化就無法掌握，醫(yī)生無法及時(shí)掌握病情的變化，往往留有安全隱患。 所以合適的醫(yī)囑應(yīng)該是：定期測定患者的實(shí)時(shí)血鉀，2-3小時(shí)一次，根據(jù)患者實(shí)時(shí)的血鉀水平，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)鉀方案，真正做到：低血鉀不過夜。同時(shí)也要在補(bǔ)鉀治療低血鉀的同時(shí)，防止出現(xiàn)高鉀血癥。 3、治療低血鉀時(shí)仍沒有停用排鉀利尿劑！ 臨床上造成低鉀血癥的一個(gè)重要原因就是醫(yī)源性的低鉀血癥。臨床應(yīng)用排鉀利尿劑易造成的低血鉀。治療這類低血鉀時(shí)應(yīng)及時(shí)停掉這類藥物，臨床沒有直接停掉這類藥物的原因是，往往是這類藥的不明顯存在。如存在于復(fù)合制劑中的氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等。具體藥物有：珍菊降壓片、海捷亞、復(fù)代文、復(fù)奧坦、安博諾、美嘉素、百普樂等。 4、應(yīng)用氯化鉀緩釋片治療急性低血鉀！ 氯化鉀緩釋片可緩慢平穩(wěn)地提供氯化鉀，補(bǔ)充血鉀，治療低血鉀。但因?yàn)槠渚忈寗┬臀蛰^慢，所以不能用于治療急性低血鉀，只用于血鉀的維持。治療急性低血鉀最好使用氯化鉀口服溶液，或靜脈補(bǔ)鉀?？诜然浫芤何蘸芎?，可以用來治療急性低血鉀，但比較難喝，可加入橙汁或飲料中一起喝下。注意：大量口服氯化鉀溶液也可以引起高鉀血癥！ 5、在低血鉀時(shí)仍在補(bǔ)充葡萄糖溶液，有時(shí)甚至合用胰島素！ 在葡萄糖合成糖原進(jìn)入儲(chǔ)存之時(shí)需鉀離子的參與，可將使部分鉀離子從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，影響血漿血鉀的濃度。特別是在與胰島素合用時(shí)，影響更大。在糖尿病患者，使用胰島素時(shí)產(chǎn)生的低血鉀，更應(yīng)小心。 6、血鉀久補(bǔ)不上！ 有些低鉀血癥患者，特別是老年人，雖經(jīng)大量的補(bǔ)鉀，但血鉀久補(bǔ)不上，給臨床醫(yī)生造成很大的困惑。 此時(shí)要定下心來，仔細(xì)分析患者低血鉀的原因。往往是低鉀原因沒有找到，病因沒有去除，所以治療效果不好。低血鉀的常見原因有：甲狀腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管性酸中毒（需重視）、家族性周期性麻痹等。但大部分的原因還是鉀的排出與攝入的平衡被破壞，只要仔細(xì)分析一下就能知道的。如伴有水腫與低鈉血癥的低鉀血癥，往往與血液稀釋與臨床應(yīng)用利尿劑有關(guān)，這時(shí)可加利水劑治療。 7、單純補(bǔ)鉀效果不好！ 鉀離子為陽離子，低血鉀時(shí)有時(shí)補(bǔ)鉀效果不好的話，可適當(dāng)補(bǔ)充一點(diǎn)鎂離子（可以用硫酸鎂溶液），有時(shí)可以起到事半功倍的效果。 8、靜脈補(bǔ)鉀！ 氯化鉀可以靜脈滴注，但不能靜脈注射。但目前有許多醫(yī)院在特定的情況下，采用靜脈微泵控量控速使用，取得良好效果。 治療低血鉀，細(xì)節(jié)決定成敗，只要掌握好血鉀監(jiān)測這一點(diǎn)，一切就迎刃而解了。2021年08月26日1613
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 1. 補(bǔ)鉀量 根據(jù)血鉀水平，大致估計(jì)補(bǔ)鉀量如下： ① 輕度缺鉀：補(bǔ)充氯化鉀 100 mmol（相當(dāng)于氯化鉀 7.5 g）； ② 中度缺鉀：補(bǔ)充氯化鉀 300 mmol（相當(dāng)于氯化鉀 22.5 g）； ③ 重度缺鉀：補(bǔ)充氯化鉀 500 mmol（相當(dāng)于氯化鉀 37.5 g）； 可分 3～4 天補(bǔ)完，但一般每日補(bǔ)氯化鉀以不超過 200 mmol（15 g 氯化鉀）為宜。 此外，針對無法正常進(jìn)食的患者，需注意在上述基礎(chǔ)上添加每日生理需要量，約 6 g 氯化鉀/日。 2. 補(bǔ)鉀種類 A. 食物補(bǔ)鉀：多食用含鉀高的食物。肉、青菜、水果、豆類含鉀較高，100 g 約含鉀 0.2～0.4 g，而米、面約含鉀 0.09～0.14 g，蛋約含鉀 0.06～0.09 g。 B. 藥物補(bǔ)鉀： ① 氯化鉀：含鉀 13～14 mmol/g，最常用； ② 枸櫞酸鉀：含鉀約 9 mmol/g； ③ 醋酸鉀：含鉀約 10 mmol/g，枸櫞酸鉀和醋酸鉀適用于伴高氯血癥者（如腎小管性酸中毒）的治療； ④ 谷氨酸鉀：含鉀約 4.5 mmol/g，適用于肝衰竭伴低鉀血癥者； ⑤ L-門冬氨酸鉀鎂溶液：含鉀 3.0 mmol/10 mL，鎂 3.5 mmol/10 mL，門冬氨酸和鎂有助于鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)； ⑥ 磷酸鉀口服液，含鉀 14.25 mmol/75 mL，治療磷缺乏伴低鉀患者（Fanconi 綜合征）。 3. 補(bǔ)鉀方式 A. 口服補(bǔ)鉀 因?yàn)殁浽谙乐?90% 可被吸收，所以口服補(bǔ)鉀是最直接、最安全且簡單易行的補(bǔ)鉀方式。 輕度低鉀通常推薦口服補(bǔ)鉀；中度低鉀可采用口服聯(lián)合靜脈補(bǔ)鉀。 為減少胃腸道刺激及維持血藥濃度平穩(wěn)，可選擇氯化鉀緩釋片；如果需要使用 10% 氯化鉀注射液可配以牛奶、果汁，溫水稀釋后口服。 B. 靜脈補(bǔ)鉀 中重度低鉀應(yīng)給予靜脈補(bǔ)鉀： ① 速度：一般靜脈補(bǔ)鉀的速度以每小時(shí) 20～40 mmol 為宜。常規(guī)不能超過 50～60 mmol/h。 ② 濃度：15 mL 10% 氯化鉀注射液（15% 10 mL）+ GS/NS 500 mL 靜脈滴注，濃度不超過 0.3%；當(dāng)病情嚴(yán)重，又需限制補(bǔ)液，可提高濃度達(dá) 60 mmol/L，此時(shí)需選擇應(yīng)用微量泵由中心靜脈輸注。 先用 NS，因?yàn)槠咸烟侨芤嚎纱碳ひ葝u素釋放，急性加重低血鉀；如血鉀已基本正常，則用 GS，這可有助于預(yù)防高鉀血癥。 當(dāng)血鉀補(bǔ)至 3.0 mmol/L 以上時(shí)，速度要減慢，至血鉀升到正常水平后，停止靜脈補(bǔ)鉀，繼以口服補(bǔ)鉀 3 d。 靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，心電監(jiān)護(hù)，每 2～4 小時(shí)復(fù)查血鉀。 C. 超聲霧化吸入補(bǔ)鉀 由于肺血流量和毛細(xì)血管豐富，為藥物的快速吸收提供了良好的生理?xiàng)l件。 超聲霧化吸入氯化鉀可能為那些口服及靜脈補(bǔ)鉀受限制（如嬰幼兒、心力衰竭、肺水腫、過度肥胖等）的患者提供新的補(bǔ)鉀途徑，臨床上，可用生理鹽水 20 mL + 10% 氯化鉀 20 mL 霧化吸入。 D. 保留灌腸補(bǔ)鉀 結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞有分泌和重吸收鉀的功能，保留灌腸補(bǔ)鉀可避免胃腸道刺激反應(yīng)，且不受濃度和速度的限制。 方法可將 20 mL 15% 氯化鉀加入 30 mL 0.9% 鹽水中，加熱至 37 ℃，保留灌腸，2 h 后排便，每日 2 次，通常連用 3～7 d。 4. 注意事項(xiàng) ① 血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)比較緩慢，過快、過量補(bǔ)鉀，可使細(xì)胞外鉀濃度突然增高，發(fā)生醫(yī)源性高鉀血癥，引起心肌傳導(dǎo)阻滯或停搏。 有時(shí)需補(bǔ)鉀 4～6 天后細(xì)胞內(nèi)外的鉀才能達(dá)到平衡，嚴(yán)重病例耗時(shí)更長。因此，治療需要耐性，不可太著急或中途停止。 ② 補(bǔ)鉀同時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)病。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。 ③ 見尿補(bǔ)鉀：每日尿量在 700 mL 以上或每小時(shí) 30 mL 以上補(bǔ)鉀較為安全。 ④ 補(bǔ)鉀同時(shí)，應(yīng)注意血 pH 值、二氧化碳含量、血清鎂、血清鈣含量等監(jiān)測，糾正其他酸堿及電解質(zhì)紊亂。 對于難治性低鉀血癥，補(bǔ)鉀同時(shí)需注意補(bǔ)鎂。補(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給鈣劑。2021年03月12日6442
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 對于有高血壓、低血鉀、腎上腺占位擬辦理住院手續(xù)的患者，請您仔細(xì)閱讀以下注意事項(xiàng)，以免住院后因一些未停夠時(shí)間或正在使用的藥物影響檢測結(jié)果，導(dǎo)致無法做出病因判斷而需再次住院的結(jié)果。在您住院前服用的一些降壓藥、感冒藥、止咳藥、止痛藥甚至消化系統(tǒng)治療用藥（尤其某些中成藥物，表1）都會(huì)影響腎上腺醛固酮、腎素活性的檢測結(jié)果，導(dǎo)致檢查結(jié)果無法判讀，現(xiàn)將影響藥物及停用時(shí)間列表如下，只有將列表中藥物停夠時(shí)間后才能住院進(jìn)行檢查，否則醫(yī)生無法為您做出正確的疾病診斷。在停藥時(shí)請您務(wù)必咨詢您的接診醫(yī)生，以便制定停藥后用藥方案，避免引起血壓或病情的巨大波動(dòng)而發(fā)生意外，并需在停藥期間密切監(jiān)測血壓及病情變化，如出現(xiàn)不適，及時(shí)返院就診。對于有高血壓、低血鉀、腎上腺占位擬住院檢查的患者，在等待入院期間，可參考下面的建議，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇合適的降壓藥物控制血壓，理想的血壓控制目標(biāo)130-140/80-90mmHg，至少應(yīng)該將血壓控制在160/100mmHg以下。對于合并低鉀血癥的患者，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下補(bǔ)鉀治療，具體補(bǔ)鉀原則就注意事項(xiàng)參見表3。2020年03月01日2290
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張好好主任醫(yī)師 鄭大一附院 內(nèi)分泌與代謝病科 1）您應(yīng)多食用含鉀豐富的食物，如香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜、香菇、蘑菇、菠菜、山藥、毛豆、莧菜、馬鈴薯、南瓜等。2）您應(yīng)注意避免使用排鉀利尿劑（噻嗪類、速尿類），避免腸道感染，預(yù)防感冒腹瀉。3）您應(yīng)控制吸煙喝酒，避免情緒波動(dòng)，避免暴飲暴食，大量甜食。4）請嚴(yán)密觀察您心臟及肌肉麻痹進(jìn)展情況，如心率，心律，吞咽動(dòng)作，呼吸運(yùn)動(dòng)，肢體活動(dòng)等，避免過度勞累，重體力勞動(dòng)。5）您應(yīng)定時(shí)測量血鉀及尿鉀情況。6）當(dāng)您出現(xiàn)低血鉀時(shí)，應(yīng)多臥床休息，避免勞累。如您已出現(xiàn)肢體麻痹，應(yīng)加強(qiáng)安全措施，保暖時(shí)防止?fàn)C傷。7）當(dāng)病情加重時(shí)，及時(shí)至醫(yī)院就診，必要時(shí)靜脈補(bǔ)鉀。本文系張好好醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月01日8321
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馮彩蓮主治醫(yī)師 東莞市濱海灣中心醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科 甲亢與乏力炎熱的夏天來了，因四肢乏力、肌肉酸痛甚至四肢無力，抬不起來的情況就診的患者明顯增多了，有些還是頻繁反復(fù)發(fā)作的。這跟我們甲亢有什么聯(lián)系呢，在此，我給大家普及一下，甲亢如果沒能很好的治療，則會(huì)引發(fā)多種疾病，其中，有種疾病叫低鉀血癥，可以是特發(fā)，找不到任何原因的，而大部分是有病因的，其中一種常見病因是甲亢。由于低鉀血癥發(fā)作時(shí)間不限，大部分是在半夜出現(xiàn)，白天起床時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)四肢麻木，抬不動(dòng)了，嚴(yán)重時(shí)呼吸心跳停止。甲亢患者應(yīng)該多了解一些該疾病的相關(guān)信息，才能及時(shí)避免更大的傷害。低鉀血癥是指血清鉀的濃度小于正常值（3.5mmol/L），甲亢是導(dǎo)致低鉀血癥的主要原因之一。導(dǎo)致低鉀血癥的原因可以是機(jī)體總鉀量丟失而引起的鉀缺乏；也可以是由于鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)或體液量過多而導(dǎo)致鉀離子稀釋，而機(jī)體總鉀量不缺乏。對于甲亢患者來說，由于甲狀腺激素具有利尿作用，無論對正常人還是黏液性水腫患者都很明顯。甲亢患者由于大劑量的甲狀腺激素導(dǎo)致的利尿作用，機(jī)體內(nèi)的電解質(zhì)排泄增加，并可使大量的鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。甲亢患者體內(nèi)超生理量的甲狀腺激素還能促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，使尿中的鉀離子排出增多，導(dǎo)致血清鉀降低而導(dǎo)致低鉀血癥。另外，炎熱的夏天，出汗特別多，體內(nèi)的鉀跟隨汗液一起流失，若沒能及時(shí)補(bǔ)充，往往在半夜時(shí)出現(xiàn)癥狀。甲亢患者發(fā)作低鉀血癥時(shí)會(huì)出現(xiàn)骨骼肌物理和癱瘓，肌無力多從下肢開始，特別是股四頭肌，表現(xiàn)為行走困難、站立不穩(wěn)，隨著低鉀血癥的加重，肌無力加重，嚴(yán)重者可能累及軀干和上肢肌肉，導(dǎo)致全身癱瘓，甚至影響呼吸肌功能。低血鉀可能導(dǎo)致患者消化道平滑肌麻痹，引起腸麻痹，表現(xiàn)為腹脹，排氣、排便減少。低血鉀還可能引起心肌細(xì)胞興奮性和傳導(dǎo)性的異常，引起心律失常，心臟聚停。低鉀血癥出現(xiàn)時(shí)我們該怎么辦呢？（1）.既往發(fā)作過低鉀血癥（在醫(yī)院化驗(yàn)確診過的低鉀血癥）的患者，家里最好備好10％的氯化鉀溶液，若出現(xiàn)四肢乏力時(shí)，可及時(shí)口服20ml的10％的氯化鉀溶液，然后馬上到醫(yī)院就診。有些患者在出現(xiàn)無力，誤以為是低血糖，此時(shí)切記不能吃甜食，糖水，會(huì)加重低鉀。（2）.平日盡量避免大量出汗，減少鉀的流失；少吃甜食，糖水等，會(huì)加重鉀的轉(zhuǎn)移。（3）.多吃含鉀食品，特別是多吃水果和蔬菜。含鉀豐富的水果有香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜等，菠菜、山藥、毛豆、莧菜、大蔥等蔬菜中含鉀也比較豐富。各種果汁，特別是橙汁，也含有豐富的鉀，而且能補(bǔ)充水分和能量。另外，日常生活中，很多人誤以為患甲亢后應(yīng)多吃海帶，其實(shí)這樣做反而干擾和不利于甲亢的治療。正確的治療應(yīng)忌含碘食物如海帶、紫菜、卷心菜、海產(chǎn)魚蝦。含碘食鹽宜以普通食鹽代替，或燒菜時(shí)提早放入。過度勞累、精神緊張是甲亢復(fù)發(fā)的誘因，因此合理的生活安排、樂觀的情緒、正確的飲食等是甲亢治療的關(guān)鍵。而面對采用什么方法治療，要按醫(yī)生的意見。切不可自己隨便買點(diǎn)藥物應(yīng)付，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下系統(tǒng)，全程全量治療。本文系馮彩蓮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月13日4508
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