醫(yī)學(xué)科普——經(jīng)典恒久遠，百年永傳承：甲狀舌管囊腫手術(shù)標準程序——Sistrunk術(shù)式廣東省人民醫(yī)院＆廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室甲狀舌管囊腫，是最常見的頸部先天性腫塊（70%），約占兒童頸部中線腫塊的70-75%；成人群體中，約有7%存在甲狀舌管囊腫殘留。徹底手術(shù)是避免此類疾病影響外觀、繼發(fā)感染和惡變（1-3%的概率）的最佳選擇。談及甲狀舌管囊腫的手術(shù)治療，必定繞不過誕生于1921年的經(jīng)典的Sistrunk手術(shù)程序，本科普回顧這一標準術(shù)式，并致敬WalterEllisSistrunk博士。【Sistrunk（1880-1933）生平】Sistrunk（附圖1）是一位優(yōu)秀的普外科醫(yī)生，他在甲狀腺、乳腺和血管外科等多個專業(yè)領(lǐng)域均取得杰出貢獻。1880年，Sistrunk出生于美國阿拉巴馬州塔拉哈西。1900年獲得阿拉巴馬州理工學(xué)院藥學(xué)學(xué)位。1906年畢業(yè)于杜蘭醫(yī)學(xué)院，隨后在新奧爾良和路易斯安那州查爾斯湖的私人外科診所開始醫(yī)學(xué)生涯。1911年，Sistrunk移居梅奧診所，擔(dān)任病理科助理。在那里，他發(fā)表了一篇關(guān)于腸道寄生蟲的具有里程碑意義的研究論文，證明美國的阿米巴蟲病的發(fā)病率比以前認知的更為廣泛。此篇涉及寄生蟲學(xué)的優(yōu)秀論文前后被引用二十多年。1912年，Sistrunk加入梅奧診所的外科部門，1918年被任命為助理教授。1921年，Sistrunk發(fā)表了讓他名垂醫(yī)學(xué)史冊的關(guān)于甲狀舌管囊腫外科治療的論著（Thesurgicaltreatmentofcystsofthethyroglossaltract）。論文中，作者描述了甲狀腺和甲狀舌管的胚胎學(xué)。他寫道，“在梅奧診所連續(xù)接受檢查的86000名患者中，只有31例甲狀舌管囊腫被確診。這些患者的年齡從剛出生到53歲不等，30-40歲這個年齡段最為常見。既往大多數(shù)治療甲狀舌管囊腫的手術(shù)都是不成功的，除非將囊腫到舌盲孔之間的內(nèi)襯上皮瘺管徹底切除。”這一以他名字命名的手術(shù)程序療效確切，在上世紀（20世紀）基本維持不變。與此同時，Sistrunk在慢性淋巴水腫（象皮?。┑氖中g(shù)治療方面也取得了重大革新。他改良了早期的手術(shù)方法，稱之為Kondoleon術(shù)式。1929年，在貝勒大學(xué)工作期間，一次意外事故中，Sistrunk失去了12歲的兒子，隨后，他離開梅奧診所，重新回到南方。1933年，在前往亞特蘭大參加一個外科會議的途中，52歲的Sistrunk突然離世。【Sistrunk術(shù)式的基本要素及切除范圍】盡管當時出版的論文并沒有詳細描述手術(shù)例數(shù)和治愈率等細節(jié)，但是，基于對甲狀舌管囊瘺的胚胎成因和解剖學(xué)的了解，Sistrunk充分認識到，甲狀舌管囊瘺的病變部位并非僅局限于舌骨下區(qū)，而可能位居舌骨上，并延伸至舌盲孔，甚至舌根部（附圖2）。其設(shè)計的經(jīng)典術(shù)式不僅涵蓋病灶及舌骨中段（附圖3）切除，還常規(guī)切除舌骨中段向后上傾斜45度角至舌盲孔之間、直徑約1/4英寸的舌肌組織。作者強調(diào)不要刻意解剖和分離甲狀舌管，以避免撕裂、扯斷而殘留（附圖4）。1928年，Sistrunk改良了此前的術(shù)式，強調(diào)切除舌骨上區(qū)直徑為3mm的核心舌肌組織時，不再常規(guī)切除舌根部的舌盲孔及鄰近黏膜組織，并建議采用經(jīng)口腔插入食指緊貼舌盲孔作為引導(dǎo)，避免穿透舌會厭皺襞誤入咽腔（附圖5）。作者并沒有進一步解釋為何改良，以及這些改良對手術(shù)成功的影響，只是陳述“如果這樣實施，幾乎100%的患者可以被治愈！”【Sistrunk術(shù)式的意義】與亨利·福特發(fā)明了汽車一般，100年前Sistrunk制定的甲狀舌管囊腫手術(shù)程序具有劃時代的意義，徹底扭轉(zhuǎn)了當時歐美外科醫(yī)生治療這一疾病頻頻復(fù)發(fā)的尷尬和困惑。Sistrunk在甲狀舌管囊腫外科治療史上的貢獻就如TheodorBillroth設(shè)計全喉切除術(shù)，GeorgeW.Crile制定頸部清掃一樣，而聞名于世。與眾多輝煌的進步一樣，這一術(shù)式的誕生并不是個人的靈光乍現(xiàn)，而是大量外科醫(yī)生、病理學(xué)家和組織胚胎學(xué)家的集體智慧成果。Sistrunk的偉大貢獻在于兩個方面：一是采用整塊切除的方式簡化了復(fù)雜的舌骨上區(qū)處理；二是標準化手術(shù)流程，以便大多數(shù)訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生可以重復(fù)術(shù)式，達到可預(yù)期的治療結(jié)果。時至今日，誕生于百年前的智慧和經(jīng)驗的結(jié)晶，仍然是全世界頭頸外科醫(yī)生實施甲狀舌管囊瘺手術(shù)的參照和指引。【Sistrunk術(shù)式的瑕疵】一個外科手術(shù)程序能否“恒久遠、永流傳”，不僅在于是否具有治愈率高、并發(fā)癥少，更關(guān)鍵地在于實際操作過程中，能否被可靠地重復(fù)實施?！爸x家寶樹，偶有黃葉；青驄俊騎，小疵難免”，具體到Sistrunk術(shù)式及其后續(xù)改良，依然存在若干問題。第一、如何保證術(shù)者在沒有引導(dǎo)和參照的情況下，經(jīng)頸部入路切除舌骨上區(qū)核心舌肌組織時，保持所謂的“傾斜45度”而不偏離？第二、如何保證切除直徑3mm的舌骨上區(qū)肌束不被牽拉扯斷？第三、Sistrunk后續(xù)（1928年）推薦的經(jīng)口置入食指推壓舌根舌盲孔配合頸部入路的病灶切除，這樣的方法其實增加了頸部無菌切口繼發(fā)感染的可能。第四、Sistrunk術(shù)式及其改良，忽略了后舌骨間隙的處理。第五、Sistrunk認為的100%治愈率，在隨后的一個世紀的外科實踐中并沒有得到證實，現(xiàn)實的數(shù)據(jù)并沒有想象那么樂觀。2012年，一篇薈萃分析文獻回顧1200例接受Sistrunk術(shù)式治療的初治甲狀舌管囊瘺患兒，其平均復(fù)發(fā)率為10.7%，甚至有的研究顯示復(fù)發(fā)率高達47%。第六......【我與Sistrunk術(shù)式有關(guān)的一則軼事】2010年，我撰寫“擇區(qū)性頸清掃術(shù)治療復(fù)發(fā)性鰓裂畸形”一文，投稿《臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志》。論文中作為引證，提及針對經(jīng)典Sistrunk術(shù)式復(fù)發(fā)的甲狀舌管囊瘺病例，可采用頸前中線區(qū)清掃方式治療。當時的一個審稿專家便是國內(nèi)頭頸外科領(lǐng)域首屈一指的泰斗——中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸科的屠規(guī)益教授（1928-2022），作為頂級的大咖，他不吝賜教，特地修信一封，不僅對論文的修改提出詳細中肯的建議，并指出現(xiàn)在耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生對Sistrunk術(shù)式鮮有了解，同時贊許和鼓勵年輕頭頸外科醫(yī)生學(xué)以致用，將擇區(qū)頸清的理念應(yīng)用到良性病變治療。今日，籍此科普，也向我仰望的，國內(nèi)最杰出的頭頸外科前輩表示最深切的懷念和敬重！【參考文獻】IsaacsonGlenn.Sistrunkcentennial:Evolutionofaclassicoperation.LARYNGOSCOPE.2020;130(2)：E45-E47.KoempelJeffreyA,BrooksJennifer,etal.TheRelevanceofandSurgicalApproachtotheSuprahyoidRegioninThyroglossalDuctSurgery.LARYNGOSCOPE.2021;131(3)：553-558.GoldszteinH,KhanA,PereiraKD.Thyroglossalductcystexcision—TheSistrunkprocedure[J].OperativeTechniquesinOtolaryngology-HeadandNeckSurgery,2009,20(4):256-259.RighiniC-A,HitterA,ReytE,etal.Thyroglossalductsurgery.Sistrunkprocedure.EuropeanAnnalsofOtorhinolaryngology-HeadandNeckDiseases.2016;133(2)：133-6.ThyroglossalDuctCysts,Elephantitis,andMore:TheDifferentSidesofWalterE.Sistrunk.AmericanAcademyofOtolaryngology–HeadandNeckSurgery.2014;33(5）：45.陳良嗣，宋新漢，張思毅，等.擇區(qū)性頸清掃術(shù)治療復(fù)發(fā)性鰓裂畸形.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011,25（2）：51-53.【附錄】如需了解甲狀舌管囊瘺的相關(guān)知識，可參考以往的科普文章（《甲狀舌管囊腫的特點和手術(shù)時機》、《頸前中線分區(qū)清掃治療兒童復(fù)發(fā)性甲狀舌管囊瘺》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛！（上篇）》、《莫讓甲狀舌管囊瘺成為家長心中的痛?。ㄏ缕贰ⅰ都殧?shù)面頸部先天性瘺管（上篇）》、《細數(shù)面頸部先天性瘺管（下篇）》、《會厭囊腫？還是舌甲狀舌管囊腫？》。End文：陳良嗣頭頸腺體、先天疾病及兒童頭頸外科工作室廣東.廣州終稿于2023年1月20日（壬寅大寒）（ILMSS、GBO）如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。

治療前患者10天前飲酒后出現(xiàn)頸部疼痛不適，第二天晨起發(fā)現(xiàn)頸部正中有一較大腫物，伴咽痛、吞咽痛及觸痛，就診當?shù)蒯t(yī)院，行CT檢查發(fā)現(xiàn)頸部囊實性腫物，給予口服抗生素治療，疼痛癥狀減輕，腫物大小無變化。病程中無憋氣、呼吸困難！19日就診本院，經(jīng)過詳細問診、體格檢查（頸部觸及一大小約45cm囊實性腫物，隨吞咽上下移動，未與皮膚粘連）及輔助檢查，診斷＆ldquo;甲狀舌管囊腫＆rdquo;，建議手術(shù)治療！治療中患者入院后，完善相關(guān)術(shù)前檢查及麻醉評估，術(shù)前詳細告知患者病情，因其腫物較大，向沒壓迫喉，向上到舌骨水平，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)咽瘺，甚至血腫壓迫喉，導(dǎo)致呼吸困難，需緊急行氣管切開等情況，患者及家屬均表示理解接受。我中心團隊于10月21日在全麻下為患者行＆ldquo;甲狀舌管囊腫切除術(shù)＆rdquo;。術(shù)中見腫物位于舌骨與甲狀軟骨之間，深部壓迫喉，術(shù)中仔細分離，保護重要組織結(jié)構(gòu)，將囊腫完整切除，未出現(xiàn)咽瘺等并發(fā)癥。治療后治療后6天術(shù)后恢復(fù)良好，無皮下血腫、呼吸困難等并發(fā)癥，切口愈合好，清潔干燥，再次復(fù)查喉鏡，喉腔粘膜充血較前減輕，患者順利出院。治療后3天術(shù)后給予引流、局部加壓包扎，患者無憋氣、呼吸困難、發(fā)熱等不適，術(shù)后第三天給予換藥一次，切口愈合良好，無紅腫及血腫，查喉鏡顯示局部瘀血，喉腔無狹窄

口腔頜面外科疾病術(shù)后注意事項天津市口腔醫(yī)院·南開大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面頭頸外科劉朝閣【1.拔牙術(shù)后注意事項】拔牙后應(yīng)按照拔牙后注意事項做，以保證傷口愈合，防止發(fā)生術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。拔牙后注意事項如下：1.拔牙后咬緊口內(nèi)棉卷或紗布卷30-60分鐘，之后可取出。2.術(shù)后2小時后可以進食水，應(yīng)進軟食，食物不宜過熱，避免患側(cè)咀嚼食物。3.術(shù)后勿食辛辣刺激食物，一周內(nèi)勿吸煙飲酒。4.拔牙后24小時內(nèi)不可刷牙或漱口。5.勿用舌舔傷口，勿反復(fù)吮吸傷口。6.勿用手及污物接觸傷口。7.不要總是吐唾液。8.少講話。9.拔牙后24-48小時內(nèi)唾液中帶有血絲屬于正?，F(xiàn)象，如有大量出血需來醫(yī)院診治，以免發(fā)生意外。10.阻生智齒拔除術(shù)后反應(yīng)較大，術(shù)后常伴有疼痛、腫脹、開口受限、吞咽疼痛等，術(shù)后可予以冷敷，并給以消炎、止痛藥物，必要時需輸液治療。11.阻生智齒、骨埋伏多生牙等復(fù)雜牙拔除后1-3天內(nèi)可局部冷敷，3天后可局部熱敷。12.拔牙創(chuàng)如有縫線，術(shù)后7天左右拆線；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落。13.智齒拔除后，拔牙窩中有牙槽間隔，有的患者誤認為是遺留牙根，請勿用手或舌觸及，以免延誤拔牙創(chuàng)愈合或造成感染等。14.拔牙后拔牙窩愈合過程中，可能出現(xiàn)骨尖，必要時需行骨尖修整術(shù)。15.拔牙后3-4個月可行義齒修復(fù)或種植牙。這樣做的目的是保護對拔牙創(chuàng)愈合至關(guān)重要的血凝塊，以保證傷口愈合、防止術(shù)后出血。以免造成拔牙窩內(nèi)血凝塊脫落，引起拔牙窩出血或感染等并發(fā)癥。延長了傷口的愈合時間，增加了患者的痛苦?！?.頜骨疾?。侯M骨囊腫（含牙囊腫、牙源性角化囊腫、鼻腭囊腫等）、慢性根尖周炎（根尖周囊腫、根尖周肉芽腫、根尖周膿腫）、頜骨良性腫瘤（成釉細胞瘤、牙源性黏液瘤等牙源性良性腫瘤，骨化纖維瘤、骨纖維異常增殖癥等非牙源性良性腫瘤）、頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎、骨埋伏阻生牙多生牙伴囊腫）等術(shù)后注意事項】1.保持口腔衛(wèi)生，漱口水含漱，預(yù)防感染。2.術(shù)后1周流食半流食，以后普食。3.術(shù)后7天或10天或14天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果，具體如下：小范圍術(shù)區(qū)傷口、累及1-2個牙位：術(shù)后7天拆線；中等范圍術(shù)區(qū)傷口、累及3-4個牙位：術(shù)后10天拆線；大范圍術(shù)區(qū)傷口、累及5個牙位及以上：術(shù)后14天拆線；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落；打碘包或填塞碘條：術(shù)后2周拆線撤除碘包或撤除碘條或更換碘條。4.術(shù)后1個月勿食辛辣刺激食物。5.術(shù)后3個月勿用患側(cè)咬硬物。6.牙源性上頜竇炎術(shù)后3個月勿用力擤鼻涕、勿用吸管吸液體。7.術(shù)后3個月門診復(fù)查，不適隨診。8.建議出院后休息2周?！?.唾液腺（腮腺、頜下腺、舌下腺）疾?。毫夹阅[瘤（多形性腺瘤、沃辛瘤/腺淋巴瘤等）、惡性腫瘤（黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等）、囊腫（鰓裂囊腫、腮腺囊腫、舌下腺囊腫）等）術(shù)后注意事項】1.保持術(shù)區(qū)衛(wèi)生，預(yù)防感染。2.術(shù)后1周十字交叉繃帶加壓包扎（腮腺疾病），術(shù)后1周彈性繃帶加壓包扎（頜下腺、舌下腺疾病）。3.術(shù)后1周流食半流食，以后普食。4.術(shù)后7天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落。5.術(shù)后3個月禁忌酸性飲食。6.如有面癱癥狀，術(shù)后口服神經(jīng)營養(yǎng)藥（維生素B1、維生素B12/甲鈷胺等）1個月。7.根據(jù)具體情況遵醫(yī)囑術(shù)后口服顛茄片1個月，抑制唾液分泌。8.術(shù)后3個月門診復(fù)查，不適隨診。9.建議出院后休息2周。10.唾液腺惡性腫瘤，不需放射治療者，術(shù)后2個月門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。11.唾液腺惡性腫瘤，需放射治療者，加強營養(yǎng)，促進傷口愈合，術(shù)后6-8周行放射治療，放療前及放療后門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。12.唾液腺惡性腫瘤術(shù)后終生定期復(fù)查時間：術(shù)后2年內(nèi)：每2-3個月復(fù)查一次，術(shù)后第3-5年內(nèi)：每6個月復(fù)查一次，術(shù)后5年以上：每1年復(fù)查一次；不適隨診。13.唾液腺惡性腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的癥狀及臨床表現(xiàn)包括但不限于：局部出現(xiàn)無痛性腫塊，張口受限，局部疼痛，面癱，頸部出現(xiàn)無痛性腫塊，聽力下降或異常，頭痛、全身乏力、疲勞、疼痛等，以上癥狀或表現(xiàn)持續(xù)2周后仍不消退或進行性加重。【4.軟組織良性疾?。貉例l瘤、皮脂腺囊腫、皮表皮樣囊腫、甲狀舌管囊腫等術(shù)后注意事項】1.保持術(shù)區(qū)衛(wèi)生，預(yù)防感染。2.術(shù)后1周流食半流食，以后普食。3.術(shù)后7天或10天或14天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果，具體如下：面頸部傷口：術(shù)后7天拆線，口內(nèi)中等范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后10天拆線；口內(nèi)大范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后14天拆線；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落；打碘包或填塞碘條：術(shù)后2周拆線撤除碘包或撤除碘條或更換碘條。4.術(shù)后1個月勿食辛辣刺激食物。5.建議出院后休息2周?！?.惡性腫瘤：口腔癌（舌癌、頰癌、牙齦癌、腭癌、口底癌等）、上頜竇癌、中央性頜骨癌、頜骨骨肉瘤、唾液腺惡性腫瘤（黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌等）、皮膚癌等術(shù)后注意事項】1.保持口腔衛(wèi)生，漱口水含漱，預(yù)防感染。2.術(shù)后1-2周流食半流食，以后普食。3.術(shù)后7天或10天或14天門診復(fù)查拆線，查看病理結(jié)果，具體如下：面頸部傷口：術(shù)后7天拆線，口內(nèi)中等范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后10天拆線；口內(nèi)大范圍術(shù)區(qū)傷口：術(shù)后14天拆線，皮瓣供區(qū)（前臂、大腿、小腿、胸部等）：術(shù)后14天拆線；可吸收線不需拆線，待1個月左右縫線自行脫落；打碘包或填塞碘條：術(shù)后2周拆線撤除碘包或撤除碘條或更換碘條。4.術(shù)后1個月勿食辛辣刺激食物。5.術(shù)后3個月勿用患側(cè)咬硬物。6.建議出院后休息2個月。7.惡性腫瘤，不需放射治療者，術(shù)后2個月門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。8.惡性腫瘤，需放射治療者，加強營養(yǎng)，促進傷口愈合，術(shù)后6-8周行放射治療，放療前及放療后門診復(fù)查，終生定期復(fù)查，不適隨診。9.惡性腫瘤術(shù)后終生定期復(fù)查時間：術(shù)后2年內(nèi)：每2-3個月復(fù)查一次，術(shù)后第3-5年內(nèi)：每6個月復(fù)查一次，術(shù)后5年以上：每1年復(fù)查一次；不適隨診。10.惡性腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的癥狀及臨床表現(xiàn)包括但不限于：局部出現(xiàn)無痛性腫塊，舌運動受限，張口受限，局部疼痛，吞咽疼痛，牙齒疼痛、松動、移位；面癱；頸部出現(xiàn)無痛性腫塊；鼻塞，鼻出血；視力下降，復(fù)視，眼球歪斜；聽力下降或異常；頭痛；全身乏力、疲勞、疼痛等；以上癥狀或表現(xiàn)持續(xù)2周后仍不消退或進行性加重。【6.頜骨顴骨顴弓等骨折術(shù)后注意事項】1.保持術(shù)區(qū)衛(wèi)生，漱口水含漱，預(yù)防感染；2.術(shù)后1周流食半流食，以后普食；3.術(shù)后頜間牽引2-3周；4.術(shù)后7天（面部傷口）、10天（口內(nèi)傷口）門診復(fù)查拆線；5.顳下頜關(guān)節(jié)髁狀突骨折術(shù)后2周開始行開口訓(xùn)練；6.術(shù)后1個月勿食用辛辣刺激食物；7.術(shù)后3個月勿用患側(cè)咬硬物；8.術(shù)后3個月門診復(fù)查，不適隨診；9.建議出院后休息2周；10.術(shù)后6個月手術(shù)拆除鈦板鈦釘。

一、頸部正中的囊腫是甲狀舌管的胚胎遺跡，從甲狀腺的椎狀葉一直延伸至舌底的舌盲孔。甲狀舌管可以從舌骨前方、后方或舌骨間穿行。在胚胎發(fā)育過程中，甲狀舌管從來不會抵達皮膚表面，原始的囊腫不會開口于皮膚。瘺口只能繼發(fā)于囊腫自發(fā)破裂或感染性囊腫的切開引流。二、因為甲狀舌管囊腫一端連著舌盲孔，往往會隨著伸舌活動。三、手術(shù)完整切除是治療甲狀舌管囊腫一的唯一方法，手術(shù)必須切除舌骨中央部分。四、手術(shù)體位為仰臥位，抬高肩頸部。五、手術(shù)需要完整顯露瘺管，可以使用探針指引，切除至瘺管底部。