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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減診療過(guò)程中應(yīng)該關(guān)注這些問(wèn)題甲減分類：不只有「原發(fā)」和「繼發(fā)」甲減以病因可分四類：1.原發(fā)性(甲狀腺性)甲減多見(jiàn)，約占甲減癥的96%。是由甲狀腺本身的病變引起的，根據(jù)臨床所見(jiàn)，有因服用抗甲狀腺藥物引起的、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲亢或甲狀腺癌的甲狀腺大部切除術(shù)后、放射性碘治療后、先天性甲狀腺缺如或克汀病、舌甲狀腺、侵襲性纖維性甲狀腺炎、致甲狀腺腫物質(zhì)引起、先天性甲狀腺激素生成障礙、甲狀腺的轉(zhuǎn)移瘤以及慢性地方性碘缺乏引起等。2.繼發(fā)性(垂體性)甲減較少見(jiàn)，是由垂體疾病使TSH分泌減少引起的，如垂體腫瘤、席漢(Sheehan)綜合征、非腫瘤性選擇性TSH缺乏、卒中、垂體手術(shù)或腦垂體部位放射治療以后引起。3.第三性(下丘腦性)甲減罕見(jiàn)，由于下丘腦產(chǎn)生促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的減少，使得垂體的TSH的分泌減少而引起的，如鞍上腫瘤及先天性TRH缺乏等。4.末梢對(duì)甲狀腺激素作用抵抗核受體缺乏、T3或T4受體的結(jié)合障礙，以及受體后缺陷等。T3T4測(cè)定值：多數(shù)只能看做「估計(jì)值」T3和T4只有極少一部分呈游離狀態(tài)，大部分與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，而只有游離態(tài)具有活性，不受TBG影響，理論上可直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，但將游離態(tài)與結(jié)合態(tài)分離測(cè)定尚未在臨床推廣，大多實(shí)驗(yàn)室所采用的方法并非直接測(cè)定游離激素，其測(cè)定結(jié)果在某種程度上仍受TBG濃度的影響，故只能看做「估計(jì)值」，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)引起重視。甲減篩查：需關(guān)注高危與美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）建議成人從35歲開(kāi)始進(jìn)行甲減篩查，此后每5年普查1次不同，我國(guó)《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》將高危人群劃定為甲減的篩查人群：有自身免疫病者；有惡性貧血者；一級(jí)親屬有自身免疫性甲狀腺病者；有頸部及甲狀腺的放射史包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者；既往有甲狀腺手術(shù)或功能異常史者；甲狀腺檢查異常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶抑制劑等者；高催乳素血癥者；有心包積液者；血脂異常者。甲減診斷：血清促甲狀腺素（TSH）和游離T4（FT4）很關(guān)鍵血清TSH和游離T4（FT4）、總T4（TT4）是診斷原發(fā)性甲減的第一線指標(biāo)。其中以TSH和FT4最關(guān)鍵?！冻扇思谞钕俟δ軠p退癥診治指南》給出了甲減診斷的流程圖。概括來(lái)說(shuō)，流程圖的要點(diǎn)在于：①FT4正?；蚪档停琓SH增高，均考慮原發(fā)性甲減（包括臨床甲減和亞臨床甲減）。要注意，一天中同一時(shí)段TSH的變異率達(dá)40%。當(dāng)單次檢查發(fā)現(xiàn)血清TSH升高而FT4正常時(shí)，應(yīng)在2～3個(gè)月內(nèi)復(fù)查，以排除實(shí)驗(yàn)誤差和TSH暫時(shí)性升高。后者可能在沒(méi)有治療的腎上腺皮質(zhì)功能不足時(shí)、非甲狀腺疾病的恢復(fù)期出現(xiàn)，需謹(jǐn)慎鑒別；②FT4升高或降低，TSH失去負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，不適當(dāng)?shù)厣?、降低或正常，考慮中樞性甲減或甲狀腺素抵抗綜合征。臨床甲減治療：左甲狀腺素（L-T4）劑量個(gè)體化臨床甲減定義為T(mén)SH＞參考值上限，F(xiàn)T4＜參考值下限。推薦L-T4單藥治療。關(guān)于L-T4的劑量，方案應(yīng)個(gè)體化，如一般成人按照體重計(jì)算，完全替代劑量的劑量是每日每公斤體重1.6～1.8μg；老年患者則需要較低的劑量，大約每日每公斤體重1.0μg，同時(shí)起始劑量宜小、調(diào)量宜慢；妊娠后的替代劑量需要增加30%～50%，產(chǎn)后恢復(fù)原劑量；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s每日每公斤體重2.2μg，以抑制TSH到防止腫瘤復(fù)發(fā)。值得一提的是，為了使L-T4吸收充分，我國(guó)指南推薦L-T4的服藥方法首選早飯前1小時(shí)1次口服（如劑量大，可分次服），與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4小時(shí)以上，如果不能早餐前1小時(shí)服用，睡前服藥也可選擇。另外，因機(jī)體自我保護(hù)引起的單純T3下降，或單純T3、T4下降狀態(tài)，統(tǒng)稱為甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征，無(wú)需L-T4治療。亞臨床甲減治療：伺機(jī)而動(dòng)亞臨床甲減定義為T(mén)SH＞參考值上限，F(xiàn)T4正常。重度亞臨床甲減（TSH≥10mIU/L，）患者，給予L-T4替代治療；輕度亞臨床甲減（TSH＜10mIU/L）患者，如果伴甲減癥狀、TPOAb陽(yáng)性、血脂異?；騽?dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療。雖然近期發(fā)表于新英格蘭雜志的對(duì)照試驗(yàn)研究認(rèn)為，對(duì)于妊娠期患有亞臨床甲減的女性，左旋甲狀腺素治療并不影響妊娠及新生兒結(jié)局和子代神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。但《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》依然建議妊娠期亞臨床甲減（僅TSH＞妊娠特異性參考值上限）婦女，不管TPOAb是否陽(yáng)性，應(yīng)開(kāi)始使用L-T4治療，與以前相關(guān)指南推薦TPOAb陽(yáng)性才使用L-T4，新指南的態(tài)度更積極。產(chǎn)后即可停用L-T4，但要在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。甲功監(jiān)測(cè)：頻率須合適在非妊娠甲減的治療初期，每間隔4～6周測(cè)定血清TSH及FT4，達(dá)標(biāo)后，至少需要每3～6個(gè)月復(fù)查1次上述指標(biāo)。其中TSH是原發(fā)性甲減調(diào)整L-T4的主要依據(jù)，F(xiàn)T4是中樞性甲減調(diào)整L-T4的主要依據(jù)。妊娠期甲減則在妊娠前半期每4周監(jiān)測(cè)一次，TSH平穩(wěn)可以延長(zhǎng)至每6周一次?？刂颇繕?biāo)：因人而異根據(jù)患病人群不同，甲狀腺功能控制目標(biāo)亦不同。①一般成人：原發(fā)性臨床甲減者，血清TSH和TT4、FT4水平應(yīng)維持在正常范圍；②孕婦：患有臨床或亞臨床甲減的婦女計(jì)劃妊娠，TSH應(yīng)在正常范圍、最好TSH＜2.5mIU/L再妊娠。妊娠期臨床或亞臨床甲減時(shí)TSH目標(biāo)為T(mén)1期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L；③老年人：雖然70歲以上的老年亞臨床甲減患者的治療目前存在爭(zhēng)議，但新指南建議老年重度亞臨床甲減患者給予治療，而老年輕度亞臨床甲減患者治療需謹(jǐn)慎。然而2017版指南并未提及該類人群在臨床甲減或亞臨床甲減時(shí)的控制目標(biāo)，在2014年ATA《成人甲狀腺功能減退治療指南》中，提出將大于70～80歲患者的血清TSH目標(biāo)值放寬到4～6mIU/L，死亡率可能較低。對(duì)于中樞性甲減，控制目標(biāo)在于FT4、TT4穩(wěn)定在正常范圍甲減危害(1)一般表現(xiàn):怕冷、皮膚干燥少汗、粗糙、泛黃、發(fā)涼、毛發(fā)稀疏、干枯、指甲脆、有裂紋、疲勞、瞌睡、記憶力差、智力減退、反應(yīng)遲鈍、輕度貧血、體重增加。(2)特殊表現(xiàn):顏面蒼白而蠟黃、面部浮腫、目光呆滯、眼瞼浮腫、表情淡漠、少言寡語(yǔ)、言則聲嘶、吐詞含混。(3)心血管系統(tǒng):心慮緩慢、心音低弱、心臟呈普遍性擴(kuò)大、常伴有心包積液、也有疾病后心肌纖維腫脹、粘液性糖蛋白(PAS染色陽(yáng)性)沉積以及間質(zhì)纖維化稱甲減性心肌病變。(4)生殖系統(tǒng):男性可出現(xiàn)性功能底下，性成熟推遲、副性征落后，性欲減退、陽(yáng)痿和睪丸萎縮。女性可有月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)血過(guò)多或閉經(jīng)。無(wú)論對(duì)男女病人的生育都會(huì)產(chǎn)生影響。(5)肌肉與關(guān)節(jié)系統(tǒng):肌肉收縮與松弛均緩慢延遲、常感肌肉疼痛、僵硬、骨質(zhì)代謝緩慢、骨形成與吸收均減少、關(guān)節(jié)不靈、有強(qiáng)直感、受冷后加重、有如慢性關(guān)節(jié)炎、偶見(jiàn)關(guān)節(jié)腔積液。(6)消化系統(tǒng):患者食欲減退、便秘、腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、半數(shù)左右的患者有完全性胃酸缺乏。(7)內(nèi)分泌系統(tǒng):男性陽(yáng)痿、女性月經(jīng)過(guò)多、久病不治者亦可閉經(jīng)、腎上腺皮質(zhì)功能偏低、血和尿皮質(zhì)醇降低。(8)精神神經(jīng)系統(tǒng):記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、多瞌睡、精神抑郁、有時(shí)多慮有精神質(zhì)表現(xiàn)、嚴(yán)重者發(fā)展為猜疑性精神分裂癥、后期多癡呆、環(huán)幻覺(jué)木僵或昏睡。來(lái)源：中華核醫(yī)學(xué)分會(huì)2024年12月09日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減是怎么回事？有什么癥狀？各類型的甲減怎么診斷？甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，個(gè)頭小，但作用大，它所分泌的甲狀腺激素對(duì)全身各個(gè)系統(tǒng)均有重要的調(diào)節(jié)作用，如新陳代謝、體溫維持、心跳快慢、腸胃蠕動(dòng)、骨髓造血、繁衍生殖、情緒變化、體格生長(zhǎng)、智力發(fā)育等等。當(dāng)因一些原因?qū)е录谞钕偌に夭蛔銜r(shí)，就會(huì)引起甲狀腺功能減退，即甲減。甲減是由多種原因引起的甲狀腺激素（指標(biāo)包括TT3、FT3、TT4、FT4）合成、分泌不足或生物效應(yīng)降低所致的一種全身低代謝綜合征，是臨床非常常見(jiàn)的甲狀腺疾病。01、甲減重女輕男，各個(gè)年齡段均可發(fā)生病因甲減的病因主要有：自身免疫性損傷（如橋本氏甲狀腺炎）甲狀腺破壞（如甲狀腺切除手術(shù)、放射性?131I?治療等）過(guò)量服用抗甲狀腺藥物（ATD）等其它少見(jiàn)的原因有垂體病變引起的中樞性甲減，以及由于缺碘導(dǎo)致的兒童先天性甲減（又稱「呆小癥」）。分類根據(jù)發(fā)病部位不同，分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減（包括垂體性甲減和下丘腦性甲減）和周圍性甲減（又稱甲狀腺激素抵抗綜合征）；根據(jù)甲減嚴(yán)重程度不同，分為臨床甲減和亞臨床甲減；根據(jù)發(fā)病年齡不同，分為呆小癥（發(fā)生于胎兒期和新生兒期）、幼年型甲減（發(fā)生于兒童期）和成人型甲減（發(fā)生于成人期）。在各類甲減中，最常見(jiàn)的是橋本氏甲狀腺炎引起的原發(fā)性甲減，約占全部甲減的85%。02、甲減有什么癥狀？甲減臨床表現(xiàn)多樣，總體以低代謝率、低興奮性為主?；颊叱?huì)出現(xiàn)：畏寒怕冷、心跳減慢、納差乏力、腹脹便秘、粘液性水腫、聲音嘶啞、體重增加、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、表情淡漠、萎靡不振、抑郁等等。女性甲減還可能引起月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)，男性可出現(xiàn)陽(yáng)痿。甲減自測(cè)?經(jīng)常感到疲乏、犯困，體力和精力不足；?大腦思維遲鈍，注意力不集中，記憶力下降；?體重增加了；?皮膚變得干燥，指甲變脆、灰白易折斷；?比常人更感覺(jué)怕冷?情緒低落、抑郁；?代謝慢，有時(shí)還會(huì)便秘；?肌肉和骨骼僵硬疼痛，手感到麻木；?血壓增高或心跳變慢；?膽固醇水平增高如果有以上幾項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)，可能得了甲減，建議盡早就醫(yī)！03、各類型甲減的診斷甲減的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)只能作為診斷線索，而不能作為診斷依據(jù)，確診需要進(jìn)行甲狀腺功能檢查。①血清TSH增高，TT4、FT4減低，診斷原發(fā)性甲減；②若只有TSH升高，TT4、FT4正常，診斷亞臨床甲減；③血清TSH減低或者正常，TT4、FT4減低，考慮中樞性甲減。04、甲減對(duì)各個(gè)年齡段人群分別有什么影響？發(fā)生于不同年齡段的甲減，其危害有一定不同：成年人甲減臨床最為常見(jiàn)，約占95%左右，主要表現(xiàn)為「低代謝癥候群」，如乏力、怕冷、心跳慢、便秘、浮腫、體重增加、貧血、皮膚干燥、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、情緒低落等等。嚴(yán)重者可引起黏液性水腫甚至黏液性水腫昏迷。老年人甲減乏力、納差、畏寒怕冷等低代謝癥狀比較明顯；此外，健忘、嗜睡、淡漠、抑郁等精神癥狀突出?；颊叩纳钭岳砟芰γ黠@下降。孕婦甲減可導(dǎo)致胎兒智力和生長(zhǎng)發(fā)育異常，增加孩子出生缺陷的發(fā)生機(jī)會(huì)，還會(huì)顯著增加孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、圍產(chǎn)期胎兒死亡等不良事件的發(fā)生率。胎兒及新生兒甲減主要影響孩子的智力及生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致患兒身材矮小、智力低下，俗稱呆小癥。兒童期甲減主要影響孩子的體格發(fā)育，此類患兒的出牙、學(xué)步、學(xué)說(shuō)話以及生長(zhǎng)速度均比同齡兒童要晚。青春期甲減會(huì)導(dǎo)致青春期發(fā)育延遲，生長(zhǎng)停滯，導(dǎo)致身高偏矮、性發(fā)育障礙，嚴(yán)重者由于發(fā)育不成熟而導(dǎo)致不孕不育。提示臨床上大多數(shù)甲減（如橋本氏甲狀腺炎、手術(shù)、放射性131I治療等引起的甲減）都是永久性的，必須終身服藥。少部分甲減（如亞急性甲狀腺炎以及某些藥物導(dǎo)致的甲減）可以治愈，不必終身服藥。來(lái)源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線2024年11月10日357
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲減和亞臨床甲減有區(qū)別嗎？甲狀腺功能減退，簡(jiǎn)稱甲減，是由于各種原因?qū)е录谞钕偌に禺a(chǎn)生不足或甲狀腺激素的作用減弱，從而引起的全身性低代謝綜合癥。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和臨床表現(xiàn)，甲減可以分為兩個(gè)階段：亞臨床甲減和臨床甲減。一、亞臨床甲減亞臨床甲狀腺功能減退癥，是指無(wú)明顯臨床癥狀與體征，化驗(yàn)表現(xiàn)為甲狀腺激素水平正常，血中促甲狀腺激素(TSH)升高的一種代謝性疾病。多數(shù)亞臨床甲減患者由于臨床癥狀不明顯，僅通過(guò)化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)。對(duì)于部分亞臨床甲減進(jìn)展為臨床甲減風(fēng)險(xiǎn)大的患者、計(jì)劃妊娠或正在妊娠的女性、伴發(fā)高血脂、冠心病等慢性疾病的患者，根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)，需要服藥控制。亞臨床甲減的分度促甲狀腺激素(TSH)小于10，T3T4正常。常常表現(xiàn)為亞臨床甲減，多數(shù)人無(wú)明顯癥狀，部分患者表現(xiàn)為疲勞乏力、怕冷。亞臨床甲減3種情況1、血清TSH水平輕度升高(TSH3~5mIU/L)，T4和FT4水平正常。2、血清TSH水平輕度升高(TSH5.0~10mlU/L)，T4和FT4水平正常3、重度亞臨床甲減(TSH≥10mlU/L)患者，TT4和FT4水平正常。重度亞臨床甲減(TSH≥10mIU/L)患者，主張給予LT4替代治療。輕度亞臨床甲減(TSH＜10mlU/L)患者，如果伴甲減癥狀、TPOAb陽(yáng)性、血脂異常或動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療。亞臨床甲減有哪些危害?1、發(fā)展為臨床甲減亞臨床甲減有可能逐漸進(jìn)展為臨床甲減。研究表明，單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性、單純亞臨床甲減以及甲狀腺自身抗體陽(yáng)性合并亞臨床甲減患者每年發(fā)展為臨床甲減的發(fā)生率分別為2%、3%和5%。2、高血脂癥(血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化)血脂異常：研究表明，亞臨床甲減患者總膽固醇水平普遍較高，高總膽固醇血癥的發(fā)生率也比正常人更高。此外，其與促甲狀腺激素水平呈正相關(guān)。對(duì)于亞臨床甲減患者，可通過(guò)左甲狀腺素替代治療來(lái)降低血清總膽固醇及低密度膽固醇水平。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展：亞臨床甲減是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，可以促進(jìn)血壓的升高、血脂異常以及高血糖等因素的發(fā)生，在一定程度上增大心臟病發(fā)生的概率。3、影響生育，影響胎兒發(fā)育妊娠期間，亞臨床甲狀腺功能減退癥的患者甲狀腺激素相對(duì)分泌不足，可能會(huì)導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷或生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，影響胎兒生長(zhǎng)和智力發(fā)育，嚴(yán)重者造成智力障礙，表現(xiàn)為身材矮小、智力低下，引發(fā)呆小癥。二、臨床甲減臨床甲減的T3、T4水平降低，促甲狀腺激素（TSH）升高。輕度甲減促甲狀腺激素(TSH)大于10，小于100，T3T4降低。有輕微癥狀，比如乏力、怕冷、犯困，體重增加，浮腫；這個(gè)時(shí)候需要服激素藥替代治療了。重度甲減促甲狀腺激素(TSH)大于100，T3T4降低。甲減癥狀更加明顯，乏力怕冷，水腫，體重增加，脫發(fā)、便秘，記憶力下降，情緒低落，如果控制不及時(shí)，可發(fā)展成甲減危象，有生命危險(xiǎn)!甲減飲食5點(diǎn)注意1、要多吃一些富含碘的食物，如海帶、紫菜、發(fā)菜及含碘的食鹽、面包等。但是需要注意的是，如果是橋本氏甲減藥忌食富含碘的食物。2、要進(jìn)食高蛋白類的食物，如多吃一些，蛋、肉、魚(yú)類、豆類等高蛋白質(zhì)的食物。3、要低脂飲食，比如避免進(jìn)食含脂肪高的動(dòng)物的內(nèi)臟、腦、油炸類的食物等。4、要低鹽飲食，避免進(jìn)食富含鹽類，腌制的蔬菜和水果。5、要多吃富含維生素的新鮮的水果和蔬菜，要多飲水，避免進(jìn)食辛辣刺激性的食物，忌煙酒?？偨Y(jié)：對(duì)于甲減患者而言，無(wú)論是處于何種類型，都應(yīng)積極與醫(yī)生溝通，遵循醫(yī)囑進(jìn)行治療和隨訪，以確保甲狀腺功能得到有效控制，維護(hù)身體健康。來(lái)源中醫(yī)工作室2024年08月05日560
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唐千喜醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 全科 “醫(yī)生啊，我感覺(jué)最近兩個(gè)月老李睡覺(jué)鼾聲那個(gè)大呀，以前是吹嗩吶，還能睡著，現(xiàn)在像打雷！”老李今年76歲了，和妻子是一對(duì)金婚夫妻，育有一兒一女，家庭生活幸福美滿，但近兩個(gè)月，老李的妻子卻要跟他分房睡，矛盾的源頭，就是老李多年的打鼾---加重了。1.為什么結(jié)婚這么多年，這兩個(gè)月打鼾突然加重了呢？“除了晚上打鼾，您還有什么不舒服嗎？”我們問(wèn)老李?！鞍Γ罱鼫喩頉](méi)力氣，做什么事情都沒(méi)力氣，怕冷，唉，還覺(jué)得做啥都沒(méi)興趣，生活沒(méi)意思了，老伴也要跟我分床睡，我有點(diǎn)難過(guò)?！崩侠畎β曔B連，看起來(lái)很沮喪?！笆裁磿r(shí)候開(kāi)始有這些癥狀的？”“兩個(gè)月前吧”2.兩個(gè)月前，究竟發(fā)生了什么？我們先對(duì)老李進(jìn)行了詳細(xì)的體格檢查：體溫36.8℃，脈搏67次/分，呼吸16次/分，血壓158/94mmHg，BMI33.03kg/m2，SO296%。神情疲倦，體型肥胖，頸粗、短，頸部可見(jiàn)一3cm與皮紋重合的手術(shù)切口，雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕羅音。心音可，律齊。腹軟，肝脾肋下未及，周身浮腫。老李的頸部手術(shù)切口、老李周身乏力、怕冷、情緒低落的癥狀、老李的全身浮腫的體征，這些都在指向一個(gè)重要線索。詢問(wèn)了老李，確實(shí)兩個(gè)月前因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)做了甲狀腺切除術(shù)，因此，我們得出：老李可能是術(shù)后“甲減”這個(gè)結(jié)論。3.老李的打鼾加重，跟甲減有關(guān)系嗎？說(shuō)起“打鼾”，人們的第一反應(yīng)可能是呼吸科或耳鼻喉科的疾病，很容易忽略的一點(diǎn)是，甲狀腺功能異常，特別是甲狀腺功能減退（甲減）也可以引起打鼾加重，這主要與頸部水腫壓迫呼吸道有關(guān)。如果“打鼾”伴有睡眠呼吸暫停（＞10秒）且夜間血氧飽和度降低（較基礎(chǔ)值下降≥4%）即可診斷為“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）”。在老年人群中，因?yàn)榧膊∨R床癥狀不典型，甲減合并OSAS兩者都可以不同程度地表現(xiàn)為白天嗜睡、睡眠障礙、頭暈、疲勞、乏力、記憶力減退、情緒低落、怕冷、便秘、眼瞼及周身浮腫等，所以極易被漏診。接著，我們給老李進(jìn)行了下一步檢查，甲狀腺功能提示：“TSH升高，F(xiàn)T4下降”，睡眠監(jiān)測(cè)PSG提示：呼吸事件170次，其中阻塞性呼吸暫停137次，低通氣事件33次，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI（/hr）21.3。N1/N2期睡眠增加，N3及REM睡眠減少。平均血氧86%，最低血氧72%。在排除了其他可能引起打鼾加重的原因后，我們初步判斷老李很大可能是“甲狀腺功能減退引起的OSA加重”。4.怎么辦？我們根據(jù)老李的相關(guān)報(bào)告調(diào)整了優(yōu)甲樂(lè)的劑量，考慮到老李的OSA還是比較重，我們建議他使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)CPAP治療，此治療方案2周后，老李發(fā)現(xiàn)自己精神變好了，鼾聲沒(méi)之前那么大，甲功等化驗(yàn)指標(biāo)也有所改善，體重還比2周前減輕了！老李和妻子都對(duì)療效十分滿意。5.總結(jié)所以，像這樣發(fā)現(xiàn)自己打鼾加重，嗜睡乏力等癥狀，在診斷OSAS的同時(shí)，老年人一定不要忘記查個(gè)甲功排除甲減。在我國(guó)，老年人群甲狀腺疾病的患病率在50%以上，其中包括甲亢、甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病。甲減最主要的原因還是自身免疫性甲狀腺炎，近年來(lái)，由于老年人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，醫(yī)源性甲減也在逐漸增多，像老李就是甲狀腺術(shù)后的甲減；一些藥物如碘131、抗心律失常藥物胺碘酮、細(xì)胞因子、抗腫瘤藥物等導(dǎo)致的甲減也不能忽視。當(dāng)然，不是所有甲狀腺激素降低都是甲減，老年人在長(zhǎng)期慢性消耗性疾病、大型手術(shù)、創(chuàng)傷等嚴(yán)重非甲狀腺疾病狀態(tài)下也可出現(xiàn)血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)降低，反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)水平升高，TSH一般正常，我們稱為低T3綜合征，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，在基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)后，甲狀腺激素會(huì)逐步恢復(fù)至正常水平，應(yīng)注意其與原發(fā)性甲減的鑒別。老年甲減往往起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)多不典型，極易漏診或誤診。臨床癥狀可以參考下面的圖片：而且老年人一般合并疾病多，如甲減并發(fā)了感染、腦血管意外等誘發(fā)因素，病情控制欠佳或未經(jīng)治療，則可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退危象，重癥甲減患者可以出現(xiàn)黏液性水腫昏迷，臨床表現(xiàn)為精神異常、心力衰竭、昏迷、低體溫或呼吸抑制等。黏液性水腫昏迷預(yù)后極差，死亡率高達(dá)20%~60%。目前臨床上主要使用甲狀腺激素替代治療，即服用左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂(lè)），甲減往往需要終生服藥。老年人臨床甲減和亞臨床甲減服藥治療效果較好，不僅可以改善甲狀腺功能，對(duì)心血管疾病、血脂異常等往往也有改善。服藥需從小劑量開(kāi)始，一般間隔1-2周調(diào)整1次劑量，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下緩慢調(diào)整到合適劑量。那么藥物治療怎么樣才算達(dá)標(biāo)呢？《老年共識(shí)》推薦，對(duì)于70歲以上的老年臨床甲減患者，血清TSH控制目標(biāo)是4～6mU/L；有心律失?；蚬琴|(zhì)疏松的老年患者，血清TSH控制目標(biāo)應(yīng)在6～7mU/L；無(wú)心臟疾病或心臟疾病危險(xiǎn)因素的60～70歲老年患者，血清TSH控制在正常檢測(cè)范圍上1/2即可。老年甲減的患病率較高，加之病情進(jìn)展緩慢、臨床癥狀不典型，而且老年患者自身常合并多種疾病、聯(lián)合用藥較多，在診療時(shí)一定需要全面考慮，進(jìn)行綜合評(píng)估。2024年06月03日49
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2024年03月03日647
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 亞臨床甲減到底需不需要治療？要點(diǎn)提示亞臨床甲狀腺功能減退（亞臨床甲減）通常缺乏明顯的臨床癥狀和體征，診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，僅有血清TSH水平升高，TT4和FT4水平正常。重度亞臨床甲減（TSH≥10mIU/L）患者，主張給予L-T4替代治療；輕度亞臨床甲減（TSH<10mIU/L）患者，如果伴甲減癥狀、TPOAb陽(yáng)性、血脂異常或動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T4治療。亞臨床甲減是甲狀腺功能減退的早期臨床階段，患者血清中TSH水平高于4.5mU/L，而TT4和FT4水平正常，并無(wú)典型的臨床表現(xiàn)。近年來(lái)，隨著TSH檢測(cè)方法的不斷改進(jìn)，亞臨床甲減的檢出率也呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。亞臨床甲減嚴(yán)重嗎？需要治療嗎？小編基于國(guó)內(nèi)指南/共識(shí)，就以上臨床熱議問(wèn)題進(jìn)行整理，以饗讀者。亞臨床甲減有哪些危害？發(fā)展為臨床甲減英國(guó)Whickham前瞻性研究證實(shí)，單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性、單純亞臨床甲減、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性合并亞臨床甲減每年發(fā)展為臨床甲減的發(fā)生率分別為2%、3%和5%。我國(guó)學(xué)者隨訪100例未接受甲狀腺激素治療的亞臨床甲減患者5年，29%仍維持亞臨床甲減；5%發(fā)展為臨床甲減；其余66%患者甲狀腺功能恢復(fù)正常。Logistic回歸分析顯示，初訪時(shí)TSH>6mIU/L，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，原碘缺乏補(bǔ)碘至碘超足量是亞臨床甲減患者甲狀腺功能不易恢復(fù)正常的影響因素。血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化部分學(xué)者認(rèn)為，亞臨床甲減是缺血性心臟病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可以引起脂類代謝紊亂和心臟功能異常。"鹿特丹研究"發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減與高血壓、血脂異常、高血糖等因素一樣是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；亞臨床甲減患者的總膽固醇水平高于甲狀腺功能正常者，且高總膽固醇血癥發(fā)生率高于正常人，與TSH水平呈正相關(guān)。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，L-T4替代治療可以降低亞臨床甲減患者血清總膽固醇及低密度膽固醇的水平。所以，從亞臨床甲減的角度防治缺血性心臟病是一個(gè)被關(guān)注的問(wèn)題。影響生育妊娠期亞臨床甲減可能影響后代的神經(jīng)智力。有證據(jù)顯示，亞臨床甲減和甲狀腺過(guò)氧化酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性、甲狀腺功能正常的女性中，懷孕后自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。哪些亞臨床甲減需要治療？臨床上亞臨床甲減是否需要治療，其實(shí)取決于TSH水平的高低。TSH3~5mIU/L對(duì)于這類患者，一般不推薦治療，但是一年后需要復(fù)查甲狀腺功能，尤其是甲狀腺自身性抗體包括甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減患者。TSH5.0~10mIU/L這類患者在臨床上比較常見(jiàn)，關(guān)于該類患者是否需要治療爭(zhēng)議較大。對(duì)于這類患者，除定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能外，在以下情況下可以根據(jù)患者的具體情況考慮藥物治療（L-T4）：懷孕或打算懷孕的女性患者；伴甲狀腺腫大的患者，服用藥物后甲狀腺腫大往往可以緩解；臨床有甲減的癥狀如乏力、疲倦等，服藥后有的患者癥狀可以消失或減輕；患者自己強(qiáng)烈要求藥物治療；根據(jù)患者年齡，年輕者如兒童及青少年主張治療；兩次血清檢測(cè)TSH均大于8mIU/L；甲狀腺自身抗體陽(yáng)性患者，因?yàn)榧谞钕僮陨砜贵w陽(yáng)性患者更容易進(jìn)展為臨床甲減；患者出現(xiàn)情感障礙、抑郁等精神方面的癥狀，藥物治療后可能會(huì)有好轉(zhuǎn)；TSH的檢測(cè)呈進(jìn)行性增高；臨床伴有不育、排卵機(jī)能障礙的患者；出現(xiàn)血脂紊亂如高膽固醇血癥的患者。TSH＞10mIU/L重度亞臨床甲減患者，應(yīng)給予L-T4替代治療。用藥劑量：成年甲減患者的L-T4替代劑量為每日50～200μg，平均每日125μg。如按照體重計(jì)算的劑量是每日每公斤體重1.6～1.8μg；兒童約每日每公斤體重2.0μg；老年患者約每日每公斤體重1.0μg；妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30%～50%；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要?jiǎng)┝考s每日每公斤體重2.2μg，以抑制TSH到防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平。服藥方式：L-T4的服藥方法首選早飯前1小時(shí)，與其他藥物和某些食物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4小時(shí)以上。特殊人群妊娠期亞臨床甲減婦女，TSH>正常參考范圍上限，不考慮TPOAb是否陽(yáng)性，應(yīng)開(kāi)始使用L-T4治療；既往患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女計(jì)劃妊娠，調(diào)整L-T4劑量，使TSH在正常范圍、最好TSH<2.5mIU/L再妊娠。70歲以上的老年亞臨床甲減患者的治療目前存在爭(zhēng)議。老年重度亞臨床甲減患者推薦給予治療，而老年輕度亞臨床甲減患者，建議密切隨訪觀察，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇治療。來(lái)源：綜編自《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》和糖甲科普2024年03月03日538
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 何謂“亞臨床甲減”？是否需要治療？亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism，SCH）是指血清甲狀腺激素（FT3、FT4）在正常范圍，而促甲狀腺激素（TSH）水平輕度升高的情況，是介于正常和甲減之間的一種中間過(guò)渡狀態(tài)。“亞臨床甲減”是臨床最常見(jiàn)的甲狀腺疾病，我國(guó)成人患病率高達(dá)5.6%。如果不加干預(yù)，每年將有2%～4%“亞臨床甲減”進(jìn)展為“臨床甲減”（即FT3、FT4降低，TSH升高），不僅如此，亞臨床甲減還有許多其他方面的危害，因此，一定要引起足夠的重視。1、“亞臨床甲減”的病因及臨床表現(xiàn)“亞臨床甲減”多見(jiàn)于早期的橋本氏甲狀腺炎，占50%左右。其他原因依次為甲亢經(jīng)抗甲狀腺藥物（ATD）、放射性同位素治療、甲狀腺切除手術(shù)等等“亞臨床甲減”患者通常沒(méi)有癥狀或只有一些輕微的甲減癥狀，如乏力、怕冷、皮膚干燥、精力不足等，但程度很輕，很容易被忽略，患者大多是在體時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。2、“亞臨床甲減”有哪些危害？現(xiàn)有大量證據(jù)表明：“亞臨床甲減”與高脂血癥、心腦血管疾病、不孕不育、孕婦早產(chǎn)流產(chǎn)以及后代智力異常等均有一定關(guān)系。如果不加干預(yù)，每年大約有5%～15%的“亞臨床甲減”發(fā)展為“臨床甲減”。3、治療“亞臨床甲減”可在哪些方面獲益？治療亞臨床甲減的益處主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，甲狀腺素治療能有效地預(yù)防臨床甲減的發(fā)生；其次，甲狀腺素治療能改善血脂譜，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率；第三，甲狀腺素治療可在一定程度上改善亞臨床甲減的癥狀，如疲乏、嗜睡、畏寒、抑郁、記憶力下降等等；第四，甲狀腺素治療對(duì)卵巢排卵功能減退和不育癥的治療有幫助。同時(shí)也要注意，甲狀腺激素替代治療有可能會(huì)增加患者房顫及絕經(jīng)后女性骨量減少的風(fēng)險(xiǎn)。4、哪些“亞臨床甲減”患者需要治療？亞臨床甲減是否需要治療，要根據(jù)患者的具體病情，權(quán)衡利弊，區(qū)別對(duì)待。目前公認(rèn)以下亞臨床甲減患者需要治療：1.TSH＞10mIU/L的亞臨床甲減患者必須治療；2.TSH在5～10mIU/L之間，一般不主張給予L-T4治療，但具備以下情況之一者，應(yīng)考慮給予治療：①甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb）陽(yáng)性患者；②準(zhǔn)備懷孕或處于妊娠期的婦女；③伴有血脂（膽固醇）明顯升高者；④伴有甲狀腺腫大者；⑤兒童及青少年；⑥有乏力、疲倦等甲減癥狀者?？傊R床上亞臨床甲減患者到底是否需要治療，一定要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，一般來(lái)說(shuō)，年輕人、備孕和懷孕女性的亞臨床甲減治療要積極一些，而老年亞臨床甲減治療要慎重一些。5、如何治療“亞臨床甲減”？替代治療的目的是補(bǔ)充甲狀腺功能的潛在不足，使TSH恢復(fù)正常，從而使亞臨床甲減癥狀得到改善。替代治療的劑量應(yīng)隨著年齡的增長(zhǎng)而減少。成人SCH替代劑量多為25～75μg/d，兒童清除快劑量適量增加，老年人清除慢劑量應(yīng)適當(dāng)減少。治療目標(biāo)也要個(gè)體化，建議4～6周監(jiān)測(cè)一次甲功，以調(diào)整L-T4劑量。達(dá)到治療目標(biāo)后每6～12個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。來(lái)源中國(guó)社區(qū)醫(yī)師雜志2024年01月11日656
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2023年11月19日81
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楊建梅主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)分泌內(nèi)科 嗯，我這是順著回答的哈，那這個(gè)問(wèn)題說(shuō)橋本甲減有遺傳性嗎？是有一定的遺傳性哈，所以如果您家里有人得橋本甲姐呢，你這個(gè)直系親屬要小心一些哈，比如臨床上，比如說(shuō)呃，那我前兩天接診一個(gè)媽媽，她就特別聰明啊，他自個(gè)兒有橋本甲錢(qián)，然后她就觀察他孩子，其實(shí)孩子特別聰明活潑，但是脖子稍微大一點(diǎn)哈，那他就特別提高警惕，他就給孩子查了，那他孩子呢，就是草本加緊，但他姐加緊哈，但是呢，因?yàn)楹⒆铀赡懿辉趺茨軌驍⒄f(shuō)啊，然后他本身代償能力又強(qiáng)，所以就臨床上呢，就沒(méi)有表現(xiàn)出甲減的表現(xiàn)，但是如果你不注意的話，這種橋本甲減，比如這孩子正在生長(zhǎng)發(fā)育期哈，又會(huì)影響他的生長(zhǎng)發(fā)育，所以呢，如果家里有橋本甲減。 的呢，呃，你篩查一下也可以哈，或者呢，注意一下有沒(méi)有相關(guān)的癥狀哈，這樣能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 嗯，這個(gè)問(wèn)題。2023年11月19日83
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楊建梅主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)分泌內(nèi)科 嗯，就是這個(gè)問(wèn)題哈，橋本甲減可以治愈嘛哈，那么對(duì)于我們內(nèi)分泌疾病來(lái)說(shuō)，很多都是不能治愈，但是都是可控的啊，啊糖尿病不能治愈，但是是可以控制的，橋本甲減飲食它很難治愈，但是它是非趁控制的，因?yàn)橹灰羌诇p，所有人都吃異種藥哈，一般來(lái)說(shuō)就是甲狀腺激素一般都吃優(yōu)甲樂(lè)，還有一些雷替斯啊，還有國(guó)產(chǎn)的一些甲狀腺素片，都是吃這一個(gè)藥，那么吃這個(gè)藥呢，對(duì)體內(nèi)跟體內(nèi)的甲狀腺素結(jié)構(gòu)是一模一樣的，那么吃通過(guò)吃藥把我們甲功控制好了，那你就是一個(gè)健康的人哈，所以說(shuō)橋苯甲減哈，可能不太容易治愈，但是是能夠控制好，通過(guò)服藥你甲宮正常的，你就是一個(gè)健康的人，你可以生孩子，你也可以。 去哪都可以出國(guó)呀，旅行都是沒(méi)問(wèn)題的哈，嗯，但是呢，就說(shuō)治愈其實(shí)是很難的。2023年11月19日182
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甲減相關(guān)科普號(hào)
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彭林 主任醫(yī)師
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羅云 主治醫(yī)師
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趙家勝醫(yī)生的科普號(hào)
趙家勝 主任醫(yī)師
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