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鄒顯彤主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 盡管甲狀腺癌被稱為腫瘤中的“感冒”，相比其他的癌王“肝癌”、"肺癌"來說對人壽命的影響微乎其微，但腫瘤這種疾病，從來都讓老百姓談之色變。北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科鄒顯彤前段時間，奇葩說的辯手邱晨在節(jié)目里講述了自己甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的事情，并探討了生與死這個永恒的主題，不僅獲得了全場最高的投票，還賺了一把眼淚。目前，我國健康體檢常規(guī)查甲狀腺，大概有20%的人會出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，也就是說5個人里面會有一個有甲狀腺結(jié)節(jié)。那么，甲狀腺結(jié)節(jié)究竟是一種什么疾??？與甲狀腺癌又有什么樣的關(guān)系？得了甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該如何治療呢？今天，我們就來仔細(xì)地討論一下。醫(yī)生，我為什么會得甲狀腺結(jié)節(jié)？絕大多數(shù)人得了甲狀腺結(jié)節(jié)是沒有癥狀的，他們只在體檢做彩超，或者外科觸診的時候被發(fā)現(xiàn)。以下幾類人更容易患甲狀腺結(jié)節(jié)：甲狀腺結(jié)節(jié)家族史：如果父母或兄弟姐妹患有甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺癌或其他內(nèi)分泌癌，則增加了患結(jié)節(jié)的機(jī)會。年齡：隨著年齡的增長，出現(xiàn)結(jié)節(jié)的機(jī)會增加。性別：女性比男性更容易出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。放射線暴露：頭部和頸部的放射線暴露史（如放療）會增加患結(jié)節(jié)的風(fēng)險。醫(yī)生，我不會得了惡性腫瘤吧？大家體檢發(fā)現(xiàn)了甲狀腺的結(jié)節(jié)，首先都是心理“咯噔”一下，心想，我這個結(jié)節(jié)不會是惡性的吧？！大家放心，甲狀腺癌的發(fā)病率還是少，絕大多數(shù)人的甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的。那么，哪些人更容易得甲狀腺癌呢?甲狀腺癌家族史結(jié)節(jié)質(zhì)地偏硬硬，或者邊界不清男性年齡小于20歲且大于70歲輻射暴露醫(yī)生，我這個甲狀腺結(jié)節(jié)如何治療？在西醫(yī)體系中，甲狀腺結(jié)節(jié)兩種治法：一個是切，一個是不切。哪些結(jié)節(jié)需要切呢？1.有惡性證據(jù)。2.胸骨后甲狀腺腫大者3.甲狀腺結(jié)節(jié)伴有壓迫、聲音改變、吞咽困難和刺激咳嗽者4.“毒性”結(jié)節(jié)，也就是結(jié)節(jié)能導(dǎo)致甲亢的只要不是以上幾種情況，甲狀腺結(jié)節(jié)，就可以定期觀察，因此，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者聽到“3-6個月后來復(fù)查”，就應(yīng)該心中竊喜~良性結(jié)節(jié)和惡性腫瘤如何分辨？因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的核心問題，就是良性結(jié)節(jié)和惡性腫瘤的分辨。請記住，絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的，沒什么可擔(dān)心的，因此甲狀腺結(jié)節(jié)重點(diǎn)是確定哪些結(jié)節(jié)可能是癌癥。 去除那部分甲狀腺后，需要對那些令人擔(dān)憂的結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)。甲狀腺超聲是最常用的，判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良性與惡性的方法。甲狀腺彩超超聲下的良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)：邊界清結(jié)節(jié)充滿液體（囊腫）整個甲狀腺有很多結(jié)節(jié)（符合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）沒有血流（即沒有活組織，可能是囊腫）看到以上字眼，您離甲狀腺癌就是千里之外。惡性腫瘤表現(xiàn)超聲下惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)：邊界不清低回聲結(jié)節(jié)微鈣化縱橫比大>1看到以上字眼，那么您的結(jié)節(jié)可能是惡性，您離甲狀腺癌就只有一步之遙了如果醫(yī)生懷疑甲狀腺癌，通常會讓您做一個甲狀腺細(xì)針穿刺，把結(jié)節(jié)里的東西穿出來（FNAB），化驗(yàn)一下，看看是良性還是惡性。如果看圖實(shí)在太麻煩的話，2017年已經(jīng)開始了甲狀腺結(jié)節(jié)分級系統(tǒng)（TIRADS）。在規(guī)定之初，這個分級系統(tǒng)主要用于指導(dǎo)大于1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺，那么1級、2級是不需要穿刺的。3級的結(jié)節(jié)，如果2.5cm以上需要穿刺，4級的結(jié)節(jié)，1.5cm以上需要穿刺，而5級的結(jié)節(jié)，1cm以上即需要穿刺。然而，隨著科學(xué)的進(jìn)展，TIRADS對于小于1cm的結(jié)節(jié)同樣適用。研究發(fā)現(xiàn)，對于小于1cm的結(jié)節(jié)，有86%的TIRADS5是惡性結(jié)節(jié),4B結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)也高達(dá)34.4%，因此，近年來，越來越多的人會被推薦做細(xì)針穿刺，而某些技術(shù)好的大夫，穿刺7mm的甲狀腺結(jié)節(jié)都游刃有余。因此，穿不穿刺，一定要請醫(yī)生把握。那么，經(jīng)過穿刺確定了是惡性的，直接外科手術(shù)切除。如果良性的結(jié)節(jié)，繼續(xù)觀察隨訪就可以了！鄒醫(yī)生診室高頻問題精選醫(yī)生，得甲狀腺結(jié)節(jié)的人多嗎？甲狀腺癌的人多嗎？多，全國20%以上的人都有。在有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者中，只有5-10%是甲狀腺癌。醫(yī)生，甲狀腺結(jié)節(jié)跟吃碘有關(guān)系嗎？事實(shí)上，最新的滕偉平教授的研究認(rèn)為，碘攝入的升高與甲狀腺抗體和甲狀腺結(jié)節(jié)患病率降低有關(guān)，對地方性甲狀腺腫的消除有決定性的作用。碘，你吃對了嗎？醫(yī)生，我吃點(diǎn)兒藥讓結(jié)節(jié)縮?。恳呀?jīng)回答過了，甲狀腺結(jié)節(jié)兩種治法，切和觀察。目前沒有任何證據(jù)，證明藥物對結(jié)節(jié)縮小有效。甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺會有什么副作用嗎？現(xiàn)在來講細(xì)針穿刺還是很安全的，少部分人有出血。注意術(shù)前完善凝血功能，停阿司匹林、抗凝藥物等。細(xì)針穿刺導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性微乎其微。重點(diǎn)總結(jié)：甲狀腺結(jié)節(jié)最重要的問題是鑒別是否腫瘤，甲功是否正常。惡性腫瘤與良性結(jié)節(jié)有著不同的超聲表現(xiàn)對于難以鑒別的結(jié)節(jié)可以進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺術(shù)治療上，惡性腫瘤手術(shù)切除，良性結(jié)節(jié)觀察即可2021年03月10日
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鈕曉紅主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管?。?/a> 甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)人群有哪些？鈕曉紅解答：1.經(jīng)常上呼吸道感染者，多發(fā)亞急性甲狀腺炎或橋本甲狀腺炎。2.親屬中有人患有甲狀腺結(jié)節(jié)者，其本病的發(fā)生率明顯高于常人。3.妊娠期婦女易發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)。4.有放射性物質(zhì)接觸史的人，高發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。5.過度肥胖的人，易發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)。6.飲食中碘過量或碘缺乏的人，可能會出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。發(fā)病率甲狀腺結(jié)節(jié)在成人中較常見，30歲以上的成人中，大約有15％-20％的人在B超下可以見到甲狀腺結(jié)節(jié)；60歲以上的老年人，如果進(jìn)行B超檢查，大約有40％多的人有甲狀腺結(jié)節(jié)。2021年02月26日962
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鈕曉紅主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管病） 為什么會得甲狀腺結(jié)節(jié)？鈕曉紅解答：誘因：首先可能是因?yàn)楣ぷ餍再|(zhì)或居住環(huán)境里有放射性物質(zhì)暴露，人體被輻射就會出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。其次過度肥胖，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂，也容易出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。另外，經(jīng)常加班或者是勞累過度導(dǎo)致免疫力下降，經(jīng)常呼吸道感染，也會誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。病因：1.有些人比較容易生氣或遇事悶到心里，也會影響到甲狀腺。從中醫(yī)的角度講，肝郁氣滯、氣機(jī)不暢，津液輸布不利，凝聚成痰，氣滯痰凝，結(jié)于頸前，形成癭?。ň褪羌谞钕偌膊。?。2.孕期的女性，因?yàn)榧に厮接凶兓?，甲狀腺激素的需求量增大，如果不及時補(bǔ)充，也會出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。3.先天性遺傳因素，在家族里面長輩有甲狀腺結(jié)節(jié)的病史，那么晚輩也可能會有。2021年02月26日1251
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 作者 褚文麗很多人在看完《你好，李煥英》之后，都泣不成聲，被影片中的真情演繹所打動，其實(shí)，在現(xiàn)實(shí)生活中，我們常在不經(jīng)意間失去自己的親人、朋友。而我們唯一能做的是，在可控范圍內(nèi)，進(jìn)行制止、改變，不留遺憾。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸攀升，如果仔細(xì)分析，隨著我們對自身健康關(guān)注度提高，以及醫(yī)學(xué)篩查診斷手段的進(jìn)步，越來越多以往被忽略的病情“浮出水面”。甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官,主要負(fù)責(zé)分泌甲狀腺激素。甲狀腺激素可以調(diào)節(jié)基礎(chǔ)代謝,促進(jìn)人的生長發(fā)育,調(diào)節(jié)人的情緒,從而幫助維持人體的正常功能運(yùn)轉(zhuǎn)。隨著人們健康意識的提高和超聲檢查設(shè)備的進(jìn)步,越來越多的人在體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā),也可多發(fā)。我這么溫柔善良，為什么我的甲狀腺會有結(jié)節(jié)？！甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制目前還不明確，目前公認(rèn)的有幾個原因。一是碘的缺乏,碘元素對甲狀腺激素的合成和分泌有關(guān)鍵作用,缺碘會導(dǎo)致甲狀腺組織容易增生；二是頸部受到電離輻射或X線照射,輻射是甲狀腺結(jié)節(jié)形成和癌變的危險因素之一,這一點(diǎn)尤其容易誘發(fā)惡性結(jié)節(jié)的出現(xiàn)；三和精神壓力、情緒、心理狀態(tài)有一定關(guān)系,精神緊張、情緒不好,內(nèi)分泌出現(xiàn)紊亂,進(jìn)而出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)；四和性別相關(guān)。（女性多于男性，男女之比約1:383）Q甲狀腺結(jié)節(jié)嚴(yán)重嗎?A有時，患者除了甲狀腺結(jié)節(jié)之外，還伴有其它甲狀腺疾病，此時需要醫(yī)生綜合評估，來決定是否需要對患者治療干預(yù)，患者切不可擅自服藥，以防加重病情。Q如何確定甲狀腺結(jié)節(jié)的良性和惡性?A目前最常用且最可靠的方法是甲狀腺細(xì)針穿刺活檢，一般是在超聲圖像引導(dǎo)下，用細(xì)針穿刺，抽出一些細(xì)胞，由病理專家分析抽出的細(xì)胞形態(tài)和分化度，確診結(jié)節(jié)是良性還是惡性的。截止目前，全世界有超過10萬例的甲狀腺穿刺病例，超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺沒有明顯的疼痛，一般也不會引起穿刺針眼的種植轉(zhuǎn)移，大家不用擔(dān)心。Q甲狀腺結(jié)節(jié)能治愈嗎?A囊性的結(jié)節(jié)通?？芍斡?，但那些易復(fù)發(fā)性的結(jié)節(jié)（即便是囊性），也需要手術(shù)干預(yù)，術(shù)后需要在一定時期內(nèi)服用甲狀腺激素類藥物。嚴(yán)格意義上說，切除病灶并不屬于治愈。當(dāng)前國際醫(yī)學(xué)界的爭議在于，良性結(jié)節(jié)是否能用左旋甲狀腺素治療，是否結(jié)節(jié)的生長與促甲狀腺激素相關(guān)，對左甲狀腺素片（L-T4）治療是否有效。有文獻(xiàn)表明，上述療法對甲狀腺功能正常的兒童和成人，收效甚微；對于慢性自身免疫性甲狀腺炎，至今未發(fā)現(xiàn)有效。對甲狀腺功能低下的人群有一定的療效。Q甲狀腺結(jié)節(jié)惡性死亡率高嗎?A惡性結(jié)節(jié)如果發(fā)現(xiàn)的早，未侵襲淋巴結(jié)造成轉(zhuǎn)移，做到早期切除早期治療且遵醫(yī)囑保持長期服藥，一般不會出現(xiàn)生命危險，95%的患者通常可以存活數(shù)十年甚至直到終老。大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)對身體是沒有較明顯的傷害，部分嚴(yán)重的患者會影響到心血管、內(nèi)分泌。和呼吸系統(tǒng)功能，少部分才會發(fā)生癌變。如果發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，積極進(jìn)行治療的話，就不會惡化為甲狀腺癌。甲狀腺癌是來源于甲狀腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要可以分為：乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和分化癌。那結(jié)節(jié)出現(xiàn)哪些癥狀就表示有癌變的可能呢?1、患者出現(xiàn)吞咽變得困難，并且和食管、呼吸道疾病無關(guān);2、檢查的時候只有小腫塊，但是出現(xiàn)結(jié)節(jié)突然增大的現(xiàn)象;3、結(jié)節(jié)和周圍的組織出現(xiàn)粘連，讓附近組織變得異常大。如果出現(xiàn)以上幾種癥狀，應(yīng)警惕出現(xiàn)癌變的可能。平時生活中該注意什么，才能讓自己的甲狀腺結(jié)節(jié)不往惡化發(fā)展呢？規(guī)律、健康的生活習(xí)慣非常重要，保持好心情、飲食均衡、充足的睡眠、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，還有每年的定期體檢哦！2021年02月22日2559
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李玲主任醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 內(nèi)分泌科 甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨吞咽動作隨甲狀腺而上下移動，是臨床常見的病癥，可由多種病因引起。臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高。 病因1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 碘攝入量過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。 2.腫瘤性結(jié)節(jié) 甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺乳頭狀瘤、濾泡細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴癌等甲狀腺濾泡細(xì)胞和非濾泡細(xì)胞惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌。 3.囊腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血斑囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導(dǎo)致的囊腫。 4.炎癥性結(jié)節(jié) 急性化膿性甲狀腺炎、亞急性化膿性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。 臨床表現(xiàn)1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 以女性和老年人多見。在機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素相對不足的情況下，垂體分泌TSH增多，甲狀腺在這種增多的TSH長期刺激下，經(jīng)過反復(fù)或持續(xù)增生導(dǎo)致甲狀腺不均勻性增大和結(jié)節(jié)樣變。結(jié)節(jié)內(nèi)可有出血、囊變和鈣化。結(jié)節(jié)的大小可由數(shù)毫米至數(shù)厘米。臨床主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大，觸診時可捫及大小不等的多個結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的質(zhì)地多為中等硬度，少數(shù)患者僅能捫及單個結(jié)節(jié)，但在作甲狀腺顯像或手術(shù)時，常發(fā)現(xiàn)有多個結(jié)節(jié)。患者的臨床癥狀不多，一般僅有頸前不適感覺，甲狀腺功能檢查大多正常。 2.結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 本癥起病緩慢，常發(fā)生于已有多年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，年齡多在40～50歲以上，以女性多見，可伴有甲亢癥狀及體癥，但甲亢的癥狀一般較輕，常不典型，且一般不發(fā)生浸潤性突眼。甲狀腺觸診時可捫及一光滑的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，質(zhì)地較硬，隨吞咽上下活動，甲狀腺部位無血管雜音。甲狀腺功能檢查示血中甲狀腺激素升高，由功能自主性結(jié)節(jié)引起者，核素掃描示“熱結(jié)節(jié)”。 3.炎性結(jié)節(jié) 分感染性和非感染性兩類，前者主要是由病毒感染引起的亞急性甲狀腺炎，其他感染少見。亞甲炎臨床上除有甲狀腺結(jié)節(jié)外，還伴有發(fā)熱和甲狀腺局部疼痛，結(jié)節(jié)大小視病變范圍而定，質(zhì)地較堅韌；后者主要是由自身免疫性甲狀腺炎引起的，多見于中、青年婦女，患者的自覺癥狀較少，檢查時可捫及多個或單個結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬韌，少有壓痛，甲狀腺功能檢查時示甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺微粒體抗體常呈強(qiáng)陽性。 檢查1.血清學(xué)檢查 功能自主的毒性結(jié)節(jié)多為甲狀腺功能亢進(jìn)，亞急性甲狀腺炎的早期也可有功能亢進(jìn)，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的甲狀腺功能可以是正常、亢進(jìn)或減低。甲狀腺功能異常不能排除甲狀腺癌但說明其可能較小，有甲亢或TSH降低，均提示自主性功能性甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)或毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。甲狀腺髓樣癌患者血清降鈣素水平升高。 2.超聲診斷 超聲對囊性病變的診斷很可靠。對鑒別良、惡性價值很小。但在判別結(jié)節(jié)大小，鑒別結(jié)節(jié)部位、引導(dǎo)定位穿刺上很有意義。 3.甲狀腺細(xì)針抽吸穿刺檢查（FNAC） FNAC結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果有90%的符合率。僅有5% 的假陰性率和5%的假陽性率。當(dāng)然符合率取決于操作者的成功率，差異較大。 診斷1.血清促甲狀腺素和甲狀腺激素 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)進(jìn)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定。血清甲狀腺激素水平增高，TSH降低，提示甲狀腺結(jié)節(jié)為自主高功能性結(jié)節(jié)，絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)。甲狀腺惡性腫瘤患者甲狀腺功能絕大多數(shù)正常。 2.血清降鈣素水平的測定 有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。如血清降鈣素水平明顯升高提示結(jié)節(jié)為甲狀腺髓樣癌。 3.甲狀腺超聲檢查 高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的方法。它可判別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，如結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲形式、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。對甲狀腺囊腫性結(jié)節(jié)具有可靠診斷價值。也可用于超聲引導(dǎo)下FNAC檢查。 FNAC檢查指征： 1、囊下或氣管旁病變； 2、可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯； 3、有甲狀腺癌個人或家族史； 4、伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）； 5、高風(fēng)險結(jié)節(jié)且直徑＞10 mm； 6、中等風(fēng)險結(jié)節(jié)且直徑＞20 mm； 7、低風(fēng)險結(jié)節(jié)直徑＞20 mm 且結(jié)節(jié)不斷長大，有高危病史，未進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療。 4.甲狀腺核素顯像 對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷敏感性并不強(qiáng)，但此檢查方法的特點(diǎn)是能夠評價結(jié)節(jié)的功能。依據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。 治療1.實(shí)質(zhì)性單結(jié)節(jié) 核素掃描為熱結(jié)節(jié)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，癌變可能性較小。冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)治療。凡發(fā)展快、質(zhì)地硬的單發(fā)結(jié)節(jié)，或伴有頸部淋巴結(jié)腫大者或兒童的單發(fā)結(jié)節(jié)，因惡性可能大，應(yīng)早日手術(shù)。 2.多結(jié)節(jié)甲狀腺腫（MNG） 傳統(tǒng)認(rèn)為MNG發(fā)生癌的機(jī)會要比單發(fā)結(jié)節(jié)少。而用高分辨率的超聲檢查發(fā)現(xiàn)許多捫診為單發(fā)結(jié)節(jié)者實(shí)際上是多發(fā)結(jié)節(jié)，現(xiàn)在認(rèn)為兩者之間癌的發(fā)生率沒有多少差別。因此，對于MNG的處理首先要排除惡性。若sTSH降低提示為甲亢。若FNA細(xì)胞學(xué)診斷為惡性或可疑惡性者，應(yīng)予手術(shù)治療。 3.摸不到的結(jié)節(jié) 近年來由于B超、CT、MRI的發(fā)展，在作其他檢查時，可意外地發(fā)現(xiàn)小的摸不到的甲狀腺結(jié)節(jié)。這種情況多見于老年人，一般無甲狀腺病史，也無甲狀腺癌的危險因素，結(jié)節(jié)小于1.5cm，只需隨訪觀察，若結(jié)節(jié)大于1.5cm，可在超聲指導(dǎo)下作FNA，然后根據(jù)細(xì)胞學(xué)結(jié)果，再進(jìn)一步處理。 4.放射結(jié)節(jié) 頭頸部接受放射治療者易發(fā)生甲狀腺癌，放射后早至5年，晚至30年。凡頭頸部接受放療后甲狀腺出現(xiàn)結(jié)節(jié)者，應(yīng)作FNA確診。2021年01月31日1317
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陳登念主治醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院江南分院 小兒內(nèi)科 一些藥物雖然能有效治療一系列嚴(yán)重的健康問題，但可能會導(dǎo)致甲狀腺功能障礙和甲狀腺相關(guān)性疾病(副作用)。以下幾種藥物會對甲狀腺產(chǎn)生影響，但藥物的使用需要權(quán)衡利弊。 1、維甲酸 維甲酸是維生素A的一種衍生物，有助于減少皮膚腺體釋放的油脂。維甲酸最常用于治療嚴(yán)重的皮膚問題，如囊性痤瘡。一般形式稱為異維甲酸或13-順式維甲酸。使用維甲酸可能與甲狀腺炎、自身免疫性疾病以及TSH值顯著增加有關(guān)。已知的副作用包括但不限于出生缺陷、情緒障礙和消化問題。 2、碘 如果把食鹽中的碘算1倍，那么，①海帶、紫菜、海苔這一類的海產(chǎn)品是1000倍;②貝殼類、蟹類是100倍;③魚、蝦、魷魚、烏賊是10倍;④雞精是700倍。甲狀腺需要碘才能正常工作。然而，過量的碘會導(dǎo)致甲狀腺問題。美國甲狀腺協(xié)會建議，每日碘的補(bǔ)充劑量應(yīng)低于500微克。他們還警告說，每天攝入超過1100微克會導(dǎo)致甲狀腺功能障礙。此外，研究表明，碘水平升高可能會導(dǎo)致細(xì)胞過早死亡和甲狀腺組織損傷。受損的甲狀腺細(xì)胞會引發(fā)異常的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致一種名為橋本氏的自身免疫性甲狀腺疾?。虮臼霞谞钕傺祝?。 在治療某些類型的甲狀腺功能障礙、碘缺乏、輻射暴露和腿部潰瘍時，可以推薦補(bǔ)充碘。碘存在于許多食物來源中，但除非積極補(bǔ)充碘，否則很少有過量碘攝入的風(fēng)險。 3、胺碘酮 胺碘酮被用作抗心律失常治療各種心臟疾病，這種藥物有許多已知的副作用。胺碘酮含有大量的碘，容易在甲狀腺內(nèi)積聚并損害甲狀腺。研究表明，使用胺碘酮會導(dǎo)致每日碘攝入量超過健康水平的50-100倍。此外，胺碘酮可引起甲狀腺功能亢進(jìn)。 胺碘酮誘導(dǎo)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要表現(xiàn)為兩種不同的方式： 一是與Graves病相似，它增加了甲狀腺抗體計數(shù)。 二是導(dǎo)致甲狀腺毒性，導(dǎo)致甲狀腺激素過度釋放。 4、口服避孕藥 大多數(shù)口服避孕藥都是高雌激素性的，可能會增加TSH值，從而導(dǎo)致甲狀腺激素合成失調(diào)。還會增加機(jī)體內(nèi)甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)的含量，這導(dǎo)致甲狀腺激素更積極地結(jié)合在一起，這就限制了它在體內(nèi)的使用。此外，避孕藥還會消耗健康甲狀腺功能所需的硒、鋅和酪氨酸等營養(yǎng)物質(zhì)。 口服避孕藥通常用于治療痤瘡、月經(jīng)痙攣、經(jīng)前癥候群、子宮內(nèi)膜異位癥、POI和多囊卵巢綜合征。除了可能損害甲狀腺功能外，雌激素避孕藥還會增加血栓、中風(fēng)和骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。 5、氟化物 研究表明，過多地接觸氟化物可導(dǎo)致甲狀腺功能失常。此外，氟化物可能會阻礙TSH的釋放，從而限制甲狀腺激素的產(chǎn)生。甲狀腺激素缺乏是甲狀腺功能減退癥的典型特征。此外，研究表明氟化物可能導(dǎo)致甲狀腺炎癥和細(xì)胞死亡。這進(jìn)一步促進(jìn)了自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)展。 氟化物用于牙科治療的牙膏中，甚至存在于我們的水供應(yīng)中。許多藥物包括但不限于抗酸劑、食欲抑制劑、抗生素、麻醉藥、抗組胺藥和關(guān)節(jié)炎藥物通常都含有氟化物。 6、干擾素 雖然干擾素療法已被證明可治療多種難治性疾病，但研究表明干擾素可能會損害甲狀腺功能。據(jù)估計，接受干擾素治療的患者中有40% - 50%會發(fā)展為甲狀腺功能減退，而有10% - 30%會發(fā)展為甲狀腺功能亢進(jìn)。這種治療的結(jié)果被稱為干擾素誘導(dǎo)性甲狀腺炎。幸運(yùn)的是，研究表明，停止干擾素治療后，干擾素誘導(dǎo)性甲狀腺炎通常會消失，甲狀腺功能會恢復(fù)。 干擾素常用于治療各種癌癥和常見的病毒感染，如丙型肝炎、乙型肝炎和尖銳濕疣。 7、鋰劑 鋰在甲狀腺中的積累可抑制激素的合成和釋放，并可能導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞的破壞。研究還表明，鋰可能增加甲狀腺腫、甲狀腺功能減退和自身免疫性甲狀腺疾病的風(fēng)險。甲狀腺會自然積聚鋰，長時間鋰攝入量增加或暴露在鋰環(huán)境中，對甲狀腺有明顯的影響。 鋰可用于治療抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂癥和某些血液疾病2021年01月29日2335
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、缺碘或者高碘飲食。這點(diǎn)很容易讓大家誤解，說為什么碘缺了還是多了，你都說會誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生，看起來矛盾，實(shí)際上這并不矛盾。因?yàn)槲覀內(nèi)梭w甲狀腺激素合成過程中是需要碘的，而在這過程中不管你是體內(nèi)攝入的碘又不足還是多了，實(shí)際上都會影響這個甲狀腺分泌，而甲狀腺激素分泌異常是導(dǎo)致這個濾泡慢慢就會變大形成結(jié)節(jié)比較常見的一個原因。所以，我們現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上講究科學(xué)補(bǔ)碘，而不是像所有人一律補(bǔ)碘。 二、生活環(huán)境中的輻射增多。甲狀腺我們?nèi)梭w一生當(dāng)中比較活躍狀態(tài)的一個器官，因?yàn)樗容^活躍，那么它的細(xì)胞代謝就比較旺盛，對放射線就會敏感，所以甲狀腺要遠(yuǎn)離放射源，照多了容易誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。 三、食物多樣化，生活中碰到的能致甲狀腺腫的物質(zhì)增多 四、體內(nèi)一些酶缺乏也容易造成甲狀腺激素分泌異常。 五、醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)進(jìn)步。對于甲狀腺結(jié)節(jié)，其實(shí)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也能摸出來一些，但是這個一般都要＞1cm的才能感覺到，像很多很小的甲狀腺結(jié)節(jié)，在以前是發(fā)現(xiàn)不了的，后來有了B超，像0.1cm、0.2cm等大小的結(jié)節(jié)都陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)了，所以這也是為什么現(xiàn)在我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺高發(fā)原因，不是所現(xiàn)在比以前多了，而是有一部分我們局限于技術(shù)的限制，發(fā)現(xiàn)不了，實(shí)際是存在的。2020年12月15日2295
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章銀蓉主任醫(yī)師 中山市博愛醫(yī)院 普外科 近年來由于大家對甲狀腺認(rèn)識的提高，生殖科對甲狀腺方面的重視，加上超聲方面機(jī)器、技術(shù)的顯著更新和提高，會發(fā)現(xiàn)門診很多患者會主動要求行甲狀腺B超檢查，那么隨之而來的就是，很多人在拿到體檢報告的那一刻會比較沮喪，心情低沉到極點(diǎn)，原因在于報告上經(jīng)常會出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。由于B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)確實(shí)比較高發(fā)，在門診就診患者經(jīng)常會咨詢的問題包括：1、甲狀腺結(jié)節(jié)嚴(yán)重嗎？是癌嗎？2、會是甲亢嗎？3、需要手術(shù)嗎？可以不做手術(shù)嗎？4、可以吃海鮮嗎？5、怎么會得甲狀腺結(jié)節(jié)？6、會影響生命嗎？7、還能生育嗎？總覺得脖子上長了個東西，像個不定期炸彈，說不定哪天就爆了，相當(dāng)緊張，那么今天就一次性簡單說下。 一、甲狀腺在體內(nèi)哪個部位 甲狀腺在人的頸前方，形似蝴蝶，猶如盾甲，整個甲狀腺是H形的，分為左右葉和峽部，有些人有圓錐形的葉子，左右葉是圓錐形的，通常右葉比左葉大，附著在氣管和脖子的喉部，一般甲狀腺長約5厘米，寬約2.5厘米，其上端一般向甲狀軟骨中部，下段向第四根氣管，甲狀腺像蝴蝶一樣附著在氣管上，所以吞咽時可以上下移動。正常的甲狀腺很薄，一般在頸部看不到，也摸不到。甲狀腺雖小，卻是人體最大的內(nèi)分泌腺體，在人體的生長發(fā)育過程中發(fā)揮著不可替代的重用。 二、甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)，顧名思義就是甲狀腺里長了小包塊，臨床上根據(jù)包塊的影像學(xué)特征分為囊性（一包水）、囊實(shí)性（半包水）和實(shí)性（肉坨）結(jié)節(jié)。根據(jù)其核素掃描的攝碘功能強(qiáng)弱分為冷結(jié)節(jié)（不干活還長個）、熱結(jié)節(jié)（又干活又長個），根據(jù)病理類型分為增生性結(jié)節(jié)（增生活躍的甲狀腺正常組織）、腫瘤性結(jié)節(jié)（良性或惡性）。 三、甲狀腺結(jié)節(jié)的高危人群 1、 長期接觸放射線的人 童年期頭頸部放射線照射史、放射性塵埃接觸史、全身放射治療史。 2、 飲食不合理的人（碘攝入量） 飲食不節(jié)制，有挑食或偏食的人群。 3、 抵抗力薄弱的人 平常不愛運(yùn)動、不注意衛(wèi)生的人群，從而使得細(xì)菌或病菌的入侵，引發(fā)甲狀腺炎癥間接引起結(jié)節(jié)。 4、 家族史 有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、 Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史。 5、雌激素 雌激素受體的兩種亞型的表達(dá)和失衡，以及對甲狀腺癌細(xì)胞的作用起到促進(jìn)甲狀腺癌的發(fā)展。 四、伴發(fā)癥狀 伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難（排除炎癥、息肉等聲帶病變)；伴吞咽困難或呼吸困難；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。 五、甲狀腺結(jié)節(jié)會癌變嗎？ 查出結(jié)節(jié)千萬別慌，因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)大多數(shù)都是良性的，惡性比例相對較低，而如何判斷結(jié)節(jié)是否是良惡性？B超可判斷。 甲狀腺的超聲檢查是公認(rèn)的甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)最敏感的影像檢查方法，對甲狀腺惡性腫瘤的評估具有高度敏感性和特異性。目前臨床上廣泛應(yīng)用TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)節(jié)進(jìn)行分類。 在B超的影像學(xué)特征里，將成分、回聲、形態(tài)、邊緣、鈣化點(diǎn)作為主要的評分點(diǎn)，其中囊實(shí)性或?qū)嵭?、低回聲或極低回聲、縱橫比大于邊緣不規(guī)則或分葉、鈣化點(diǎn)等均可結(jié)合起來提示結(jié)節(jié)性質(zhì)不良的概率。 根據(jù)相應(yīng)的B超影像得分，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為五類： 1類：正常甲狀腺，無結(jié)節(jié)，或手術(shù)全切的甲狀腺復(fù)查（無異常發(fā)現(xiàn)者）； 2類：典型而明確的良性結(jié)節(jié)，如腺瘤或以囊性為主的結(jié)節(jié)； 3類：不太典型的良性結(jié)節(jié)，如某些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，惡性風(fēng)險小于5%； 4類：可疑惡性結(jié)節(jié)，4類再分成4a、4b和4c亞型，惡性風(fēng)險5%～85%； 5類：是典型的甲狀腺癌，惡性風(fēng)險85%～100%，懷疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，歸為5類； （6類是經(jīng)細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)病理證實(shí)的甲狀腺惡性病變，未經(jīng)手術(shù)和放療及化療。） 甲狀腺的超聲檢查是公認(rèn)的甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)最敏感的影像檢查方法，對甲狀腺惡性腫瘤的評估具有高度敏感性和特異性。目前臨床上廣泛應(yīng)用TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)節(jié)進(jìn)行分類。如今超聲檢查分辨率的提高使得人群中篩查檢出率可達(dá)20-76%。以前發(fā)現(xiàn)不了的1-2mm的小病變，現(xiàn)在都能被發(fā)現(xiàn)，但甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性與大小關(guān)系不大。 六、穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 超聲引導(dǎo)下的穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是明確可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的可靠手段（針對BI-RADS 4類及以上或危險因素較高的3類）。若穿刺活檢細(xì)胞學(xué)診斷為可疑或惡性，則要早期手術(shù)，一般選擇腺葉及峽部切除，等待術(shù)中快速病理檢查來決定是否清掃淋巴結(jié)。如果穿刺結(jié)果為良性，仍有10%概率可能是惡性，所以也需要積極的定期復(fù)查來監(jiān)測結(jié)節(jié)的生長趨勢。 七、甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率 有文獻(xiàn)資料表明甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的患病率非常高，如果用B超做篩查，有高達(dá)40-60%的患病率，結(jié)節(jié)中85-90%的可能性是良性結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)癌變的發(fā)生率僅有10-15%，所以查出有甲狀腺結(jié)節(jié)不必過于擔(dān)心。 八、甲狀腺功能檢測 甲狀腺功能的檢查主要包括：三碘甲狀原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體（A-Tpo）、甲狀腺球蛋白抗體（A-Tg）、甲狀腺球蛋白（Tg）。其中促甲狀腺激素(TSH)在良惡性鑒別中有一定意義，而甲狀腺球蛋白（Tg）對鑒別結(jié)節(jié)的良惡性無價值，主要用于甲狀腺切除術(shù)后判斷腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的。 九、甲狀腺結(jié)節(jié)是否一定要手術(shù)？ 手術(shù)治療方案的選取，并不單純看結(jié)節(jié)的大小，大部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)均可觀察，一般在發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的第一年內(nèi)，建議每三個月或者半年復(fù)查一次，主要目的是看結(jié)節(jié)增長的速度。 具體方案選擇大致如下： 1. 定期復(fù)查：如結(jié)節(jié)迅速增長或有區(qū)域及鄰近淋巴結(jié)腫大、聲帶麻痹、侵入其它結(jié)構(gòu)等，都應(yīng)及早手術(shù)治療； 2. 內(nèi)科治療：針對甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或甲減的，需要相應(yīng)的內(nèi)科藥物治療； 3. 甲狀腺消融術(shù)：對于有壓迫癥狀、有功能亢進(jìn)或者部分老年、兒童甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可考慮行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療，而對早期甲狀腺癌能否行消融治療目前存在爭議，不作常規(guī)推薦； 4. 手術(shù)切除：疑似或者確診為惡性的結(jié)節(jié)，宜限期行手術(shù)切除； 5. 碘131治療：針對甲狀腺全切術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高患者，宜輔助行碘131治療； 6. 激酶抑制劑：分子靶向治療適用于晚期甲狀腺癌。 十、飲食方面注意 甲狀腺結(jié)節(jié)不合并甲亢或者甲減者，正常飲食都沒問題，沒有特別需要忌口的食物。 如果合并有甲亢，除了藥物治療外，還須注意嚴(yán)格限制含碘食物的攝入，比如碘鹽、海帶、紫菜、海產(chǎn)品（海魚、海蝦、海參、貝類）等。另外，甘藍(lán)和西蘭花會影響甲狀腺激素的分泌和碘的攝取，特別是甲狀腺結(jié)節(jié)合并有甲減者需要避免食用。 十一、如何預(yù)防甲狀腺疾病 1、 遠(yuǎn)離輻射相對較強(qiáng)的物體，電腦、手機(jī)是生活中常用的物品； 2、合理飲食，碘過多或過少都會引起甲狀腺疾病，可以通過日常飲食來完成碘的攝入，但一些不健康的飲食行為會導(dǎo)致碘的攝入過多或過低，例如食用鹽過多，常吃一些海帶和海產(chǎn)品等富含碘的食物。 3、定期工作和休息，有規(guī)律的作息讓身體不至于處于亞健康狀態(tài)，也不容易疲勞，現(xiàn)在很多年輕人經(jīng)常熬夜玩游戲，或者經(jīng)常白天休息，晚上工作，這不僅對健康有害，而且影響到身體其他功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，久而久之，身體就會出現(xiàn)各種疾病。 4、運(yùn)動是保持健康的重要因素，運(yùn)動可以使血液循環(huán)，促進(jìn)身體新陳代謝，用汗水排出有害物質(zhì)，長期堅持運(yùn)動可以增強(qiáng)各種內(nèi)臟的功能，使身體充滿活力。 結(jié)語：作為內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，甲狀腺癌近年內(nèi)在國內(nèi)外的發(fā)病水平均呈上升趨勢，我國沿海地區(qū)發(fā)病率較其他地區(qū)高，城市高于農(nóng)村，人群中女性高于男性，中年人群高發(fā)。甲狀腺結(jié)節(jié)雖然90%以上都是良性病變，但每個人的情況都不盡相同，需要因人施治。對于良性結(jié)節(jié)要放松心態(tài)，放下思想包袱，定期復(fù)查即可；對于少數(shù)疑似或確診為惡性者卻千萬不能掉以輕心，不要因?yàn)槊耖g對甲狀腺“懶癌”或“幸福癌”的戲稱而麻痹大意，一定要及時辨別診斷，早干預(yù)早治療。2020年12月03日3654
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王強(qiáng)副主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 甲狀腺外科 近年來甲狀腺疾病的檢出率不斷上升，嚴(yán)重威脅著人類的健康，隨著甲狀腺疾病檢出率的上升，大家發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，在患有甲狀腺疾病的患者中，女性人數(shù)明顯偏多。到底是什么原因呢？ 1 同女性生理因素有很大關(guān)系女性一生中需要經(jīng)歷幾個重要的時期，生長發(fā)育期（青春期和月經(jīng)期）、懷孕期、哺乳期、更年期（絕經(jīng)期）女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理特點(diǎn)與肝經(jīng)氣血緊密相連，很容易出現(xiàn)心情不暢的情況，同時這幾個時期會導(dǎo)致女性激素水平受到巨大的影響，導(dǎo)致女性甲狀腺疾病的發(fā)病率較高。2 女性容易受到情緒干擾一般女性都比較感性，容易受到周遭外界因素的影響，容易出現(xiàn)情緒上的大起大落，喜怒悲傷驚恐急躁等情緒，都會對人體釋放有害物質(zhì)使得人體正常生理機(jī)能造成紊亂和損害，導(dǎo)致甲狀腺疾病的出現(xiàn)。3 女性免疫力比男性差 同男性對比，女性的自身免疫力和承受力會相對弱一些，因此在高壓的職場競爭和生活中會更加吃力，很多女性長期處于高度緊張的工作中，體內(nèi)激素水平容易發(fā)生變化，導(dǎo)致女性甲狀腺疾病的發(fā)病率增高。4 女性孕產(chǎn)期雌激素的需求較大每一個女性都會經(jīng)歷孕育生命的過程，而胎兒的一切營養(yǎng)都源于母親。在這一時期，女性體內(nèi)會增加對甲狀腺激素的需求，如果達(dá)不到機(jī)體所需求的甲狀腺激素含量，會導(dǎo)致甲狀腺疾病的發(fā)生。分娩后女性內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生急劇變化，產(chǎn)后身體虛弱氣血不足、哺乳期勞累、情緒不好等種種因素均可以引發(fā)甲狀腺激素失調(diào)、肝氣郁結(jié)，產(chǎn)生結(jié)節(jié)。5 遺傳因素女性在遺傳因素中，其遺傳幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于男性。2020年11月25日1888
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2020年11月08日910
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