甲狀腺乳頭狀癌真的可以隨訪觀察嗎？（上）甲狀腺乳頭狀癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，通常具有生長緩慢的生物學(xué)特性。當(dāng)腫瘤最大直徑≤10毫米時(shí)，被稱為甲狀腺微小乳頭狀癌。在過去幾十年中，許多國家報(bào)告了甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率快速增長，其中大約一半是甲狀腺微小乳頭狀癌，因此很多專家認(rèn)為對健康人群進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)篩查是過度的。1993年，日本Kuma醫(yī)院的宮內(nèi)醫(yī)生提出，低風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺微小乳頭狀癌患者不需要立即接受手術(shù)，而是可以通過積極監(jiān)測來進(jìn)行跟蹤。他們對1,235名患者進(jìn)行了10年的觀察，僅僅8.0%的患者腫瘤增大，3.8%新出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此后，韓國、美國、意大利等也開始類似臨床試驗(yàn)，得出類似結(jié)論。那么，這種積極監(jiān)測替代立即手術(shù)的方法是否適合中國人群呢？前兩天（5月17日），國際著名甲狀腺專業(yè)期刊THYROID在線發(fā)表了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的積極監(jiān)測項(xiàng)目結(jié)果，論文題目是《基于初始腫瘤體積倍增時(shí)間的腫瘤生長動(dòng)力學(xué)在低危甲狀腺乳頭狀癌主動(dòng)監(jiān)測中的應(yīng)用》，題目一看就很復(fù)雜，我來簡單給大家總結(jié)一下結(jié)果。一共402例低危甲狀腺乳頭狀癌患者，93.3%（375/402）被診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，平均隨訪大概5年時(shí)間，8.2%（33/402）腫瘤最大直徑增加≥3mm，?3.4%（14/402）出現(xiàn)新的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這個(gè)數(shù)據(jù)看上去跟國外同行類似，甚至有4.2%的人病灶出現(xiàn)萎縮。盡管數(shù)據(jù)看上去還不錯(cuò)，但總共有115名（28.6%）患者在開始積極檢測后12個(gè)月以上接受了延遲手術(shù)。具體的開刀原因還是比較復(fù)雜，且聽費(fèi)醫(yī)生下回分解。

甲狀腺癌是目前常見惡性腫瘤之一，病理上分為四大類型。其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見。甲狀腺乳頭狀癌雖然常見，但其分型及其復(fù)雜。根據(jù)2022年版甲狀腺癌診療指南PTC分為14個(gè)亞型，包括微小PTC、包裹型、濾泡亞型、彌漫硬化型、篩狀-桑葚樣型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、靴釘型、實(shí)性/梁狀型、嗜酸細(xì)胞型、沃辛瘤樣型、透明細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、乳頭狀癌伴纖維瘤病/筋膜炎樣間質(zhì)。以上14個(gè)亞型中，大部分為外科臨床醫(yī)師和病理科醫(yī)師所熟悉，但有的類型則比較陌生。如沃辛瘤樣型甲狀腺乳頭狀癌（簡稱WLPTC）就是其中的一種。要了解沃辛瘤樣型甲狀腺乳頭狀癌，首先了解沃辛瘤是怎么回事。本病首先由Albrecht和Arzt于1910年報(bào)道，并稱之為乳頭狀淋巴囊腺瘤。1929年AldredScottWarthin首先詳細(xì)描述了一系列腮腺乳頭狀淋巴囊腺瘤（papillarycystadenomalymphomatosum）。所以該瘤又被稱為Warthin瘤，即目前的名稱。1972年世界衛(wèi)生組織的分類稱之為腺淋巴瘤（adenolymphoma）。沃辛瘤好發(fā)于大涎腺,以腮腺最常見,其次為頜下腺,可同時(shí)雙側(cè)發(fā)生,以中老年男性多發(fā),可能與吸煙有關(guān)。除大涎腺外，Warthin瘤還可以發(fā)生于身體其它部位，如頸部、喉部、鼻咽部，甚至可以發(fā)生于附睪。沃辛瘤的大體表現(xiàn)是，呈圓形或橢圓形,包膜完整,界限清楚,剖面部分為囊性,常為多囊狀,有乳頭突入囊腔中,腔內(nèi)充有黏液或紅染物質(zhì),并有膽固醇結(jié)晶析出。沃辛瘤光鏡下表現(xiàn)是：腫瘤由腺上皮及淋巴樣間質(zhì)構(gòu)成,假復(fù)層柱狀上皮圍成不規(guī)則的腺管及囊腔,上皮細(xì)胞的胞質(zhì)嗜酸性細(xì)顆粒狀,電鏡證實(shí)為線粒體。上皮下間質(zhì)中充滿密集淋巴細(xì)胞,并有淋巴濾泡形成。在淋巴細(xì)胞中主要為B細(xì)胞,但也有T淋巴細(xì)胞,肥大細(xì)胞和S-100蛋白陽性的樹突細(xì)胞。介紹了沃辛瘤的基本知識(shí)后，再來了解一下Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌（WLPTC）就比較容易了。WLPTC是一種罕見的甲狀腺乳頭狀癌亞型，1995年由Apel等首次報(bào)道。WLPTC約占全部甲狀腺乳頭狀癌的0.2%~0.6%，因其形態(tài)學(xué)改變類似涎腺的Warthin瘤而得名。至2015年，該腫瘤報(bào)道尚不足120例。至2021年國內(nèi)僅報(bào)道17例（含本院病例4例）。2017年WHO內(nèi)分泌器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類才將其納入新增類型。國內(nèi)2022年版甲狀腺癌診療指南將其納入甲狀腺乳頭狀癌的亞型。北京協(xié)和醫(yī)院【劉彤華診斷病理學(xué)】中介紹，甲狀腺Warthin瘤樣腫瘤(Warthin-liketumor)，其形態(tài)像涎腺的Warthin瘤,常伴淋巴細(xì)胞甲狀腺炎。特點(diǎn)是腫瘤中心囊腫形成。乳頭被覆嗜酸性細(xì)胞,胞質(zhì)顆粒狀,核具有乳頭狀癌核的特點(diǎn)，乳頭軸心內(nèi)有多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。其生物學(xué)行為與乳頭狀癌相同。至于沃辛瘤和Warthin瘤樣腫瘤兩者有何不同，在【劉彤華診斷病理學(xué)】將沃辛瘤歸于涎腺的良性腫瘤，而Warthin瘤樣腫瘤則歸屬于甲狀腺乳頭狀癌的亞型。由于WLPTC較為罕見，且形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)較為特殊，因此在病理診斷上需要與多種甲狀腺疾病鑒別：其中高細(xì)胞型甲狀腺乳頭狀癌和嗜酸細(xì)胞型甲狀腺乳頭狀癌的鑒別要點(diǎn)，都是間質(zhì)中無明顯淋巴細(xì)胞浸潤。而橋本甲狀腺炎:鑒別要點(diǎn)則是甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞無乳頭狀結(jié)構(gòu)，也沒有乳頭狀癌的核特征。在治療上，Warthin瘤和Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌兩者都首選手術(shù)治療。結(jié)語：Warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌（WLPTC）屬于少見或罕見疾病，首選治療方法為手術(shù)治療，其預(yù)后和經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌相似。WLPTC和Warthin瘤到底有什么關(guān)聯(lián)？以及其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等諸多方面，因?yàn)椴±^少，還有待積累更多的病例，進(jìn)行深入的研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取合理的、適度的，而不是過度的治療方法，以期取得較好治療效果。注：沃辛瘤和Warthin瘤樣腫瘤中英文對照：乳頭狀淋巴囊腺瘤(papillarycystadenomalymphomatosum)腺淋巴瘤(adenolymphoma)、淋巴囊腺瘤(cystadenolymphoma)。沃辛瘤樣腫瘤(Warthin-liketumor)沃辛瘤樣甲狀腺乳頭狀癌(Warthin-like-variantofpapillarythyroidcarcinoma，WLPTC)參考文獻(xiàn)：1.甲狀腺癌診療指南（2022年版）中國實(shí)用外科雜志2022年12月2.劉彤華診斷病理學(xué)人民衛(wèi)生出版社，第四版2018年12月3.乳頭狀淋巴囊腺瘤樣甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理學(xué)分析豆丁網(wǎng)2024年4.王東海等，warthin瘤樣甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理觀察診斷病理學(xué)雜志，2021年

甲狀腺惡性腫瘤在病理學(xué)上分為四大類。甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓樣癌以及未分化癌。其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見。??BRAFV600E突變是甲狀腺癌中最常見的基因突變之一，其在甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者中發(fā)生率約為80-85%。一．BRAFV600E突變檢測首先是診斷需要。當(dāng)一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲可疑甲狀腺癌時(shí)，選擇超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺。穿刺獲得病理診斷是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，這是毋容置疑的。但穿刺是否成功，有多種因素影響，如選擇穿刺結(jié)節(jié)的大小、結(jié)節(jié)的部位，以及施行穿刺者的熟練程度，甚至穿刺涂片技術(shù)，都會(huì)影響穿刺的準(zhǔn)確性。當(dāng)甲狀腺細(xì)針穿刺的細(xì)胞較少，如沒有典型的核溝、核內(nèi)假包涵體等等，很難確診是甲狀腺癌。如果我們在穿刺同時(shí)，做了基因檢測，基因檢測顯示陽性，那我們也可以確診甲狀腺癌。穿刺同時(shí)做基因檢測是一種方法。如果穿刺時(shí)沒有同時(shí)做基因檢測，穿刺后又要做基因檢測，這就要和病理科醫(yī)生商量，利用已經(jīng)做好的病理片，獲取穿刺組織做基因檢測，但由于組織細(xì)胞太少，可能會(huì)影響基因檢測的結(jié)果。因此，當(dāng)我們選擇超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺時(shí)，如有條件，最好是同時(shí)做基因檢測。另外，頸部可疑淋巴結(jié)穿刺，除鏡下觀察淋巴結(jié)形態(tài)外，還可做頸部淋巴結(jié)洗脫液檢查，也可以做基因檢測，以明確診斷。當(dāng)然，術(shù)后切除的甲狀腺癌標(biāo)本，也可以做BRAFV600E突變檢測。二．BRAFV600E突變檢測對于確定手術(shù)方式和判斷預(yù)后有重要意義。作為一個(gè)甲狀腺癌的根治手術(shù)。最好是在術(shù)前就明確診斷，不要在術(shù)中等待冰凍切片來確定手術(shù)到底怎么做。既往研究認(rèn)為，基因突變陽性與復(fù)發(fā)再手術(shù)有關(guān)。陽性手術(shù)方式要積極，有主張只要陽性，不管是否高危，均做甲狀腺全切。陽性做預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，陰性不做預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。低?；颊咧蛔黾谞钕傧偃~切除。最近韓國的一項(xiàng)研究，比較BRAFV600E突變陽性（n=1768）和陰性（n=428）兩組發(fā)現(xiàn)，陽性組中，年輕組較老年組突變陽性率較低，但年輕組陽性者淋巴和血管侵犯率高、陽性淋巴結(jié)更多、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率復(fù)發(fā)率（5.9%vs.2.1%）更高。而在在BRAFV600E陰性組中，年齡對復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)沒有影響。具體到每一個(gè)病人，到底手術(shù)該怎么做，需要根據(jù)患者的具體情況決定。如患者年齡、甲狀腺是否并存其它疾病（如橋本甲狀腺炎）、是否多灶癌、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處是否有轉(zhuǎn)移、是否侵及鄰近器官等，采取個(gè)體化的治療策略。參考文獻(xiàn)：Park,J.;An,S.;Kim,K.;Bae,J.S.;Kim,J.S.BRAFV600EPositivity-DependentEffectofAgeonPapillaryThyroidCancerRecurrenceRisk.Cancers2023,15,5395.https://doi.org/10.3390/cancers15225395

可能是由于甲狀腺乳頭狀癌這個(gè)病太常見了，人們逐漸習(xí)以為常，處變不驚了，這倒是值得鼓勵(lì)的，因?yàn)樵鴰缀螘r(shí)國人們非常地恐癌，覺得一旦患上了癌癥，生命就算到了盡頭，以致非常地悲觀。于是乎，張三李四王五不管各自病情究竟差異多大，一律切掉甲狀腺，再來個(gè)頸部淋巴結(jié)“大掃除”?，F(xiàn)如今，此般恐癌的現(xiàn)象已經(jīng)大有改觀，甚至出現(xiàn)了另一種極端現(xiàn)象，那就是在戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)上都敢于藐視甲狀腺乳頭狀癌的“硬漢”。然而，這種不太講究的“藐視”恐怕是要吃虧的。今天要介紹的這位甲狀腺乳頭狀癌的主人是一名年近不惑的醫(yī)生，更有一位志同道合的妻子。妻子擅長超聲影像檢查，早在2019年就親自給丈夫做了超聲檢查，發(fā)現(xiàn)丈夫甲狀腺左葉內(nèi)的一枚直徑3-4毫米的結(jié)節(jié)，看上去有甲狀腺乳頭狀癌之嫌。夫妻二人起先也是小有恐慌的，但是在許多網(wǎng)絡(luò)文章或者學(xué)術(shù)雜志載文的“指導(dǎo)”下，認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌是懶惰的癌，是比較友善的癌，便積極地放寬了心，采取定期超聲檢查的策略，反正自家就是干超聲診斷的，想做超聲檢查隨訪還不是小菜一碟那樣地簡單嘛。然而，今年春節(jié)后于無聲處響驚雷，他的甲狀腺結(jié)節(jié)兇相顯露，結(jié)節(jié)的個(gè)頭雖然幾乎沒長，但頸部好幾處淋巴結(jié)似乎有了癌轉(zhuǎn)移的跡象。憑著精湛的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，夫妻二人感覺不妙，于驚慌之中馬上決定盡快治療，于是便有醫(yī)院同行紛紛獻(xiàn)策，有說開刀的，也有說消融的。鑒于熱消融創(chuàng)傷小，能夠保腺體、存功能、免卻終身服藥的優(yōu)勢，他們便把熱消融治療作為首選?？赡苁且?yàn)闃I(yè)內(nèi)不少同行高度認(rèn)可我們團(tuán)隊(duì)在甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療領(lǐng)域的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)超聲專家便指導(dǎo)他們來到了上海國際醫(yī)學(xué)中心章建全超微創(chuàng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。經(jīng)過全面、細(xì)致的檢查，我們發(fā)現(xiàn)他甲狀腺右葉腺體全部正常，左葉腺體大部正常，左葉腺體內(nèi)僅可見一枚4.1mmx2.7mmx3.2mm大小的結(jié)節(jié)，超聲影像的確更像是乳頭狀癌（圖1）。??此外，在左側(cè)甲狀腺床（圖2）、左側(cè)頸部IIA（2A）區(qū)（圖3）、??左側(cè)頸部VI（6）區(qū)（圖4）右側(cè)頸部VI（6）、右側(cè)頸部VII（7）區(qū)（圖5）出現(xiàn)了疑似癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。盡管夫妻二人希望我們當(dāng)日就把他給治了，我們?nèi)匀徽J(rèn)為在全面病情沒有搞清楚、弄確定的情況下匆忙行事，難免會(huì)掛一漏萬，影響療效。在充分溝通，取得一致認(rèn)知后，我們對患者的甲狀腺病灶和頸部疑似轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)采取全面的、系統(tǒng)的細(xì)針穿刺活檢病理診斷以及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的測定。更為主要的是，我們利用穿刺活檢的機(jī)會(huì)，完全按照消融手術(shù)的細(xì)節(jié)提前“演習(xí)“，把術(shù)前不能發(fā)現(xiàn)的病情”死角“探個(gè)明白，把消融治療的路徑規(guī)劃得井然有序。我們發(fā)現(xiàn)患者VII區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移跡象的遠(yuǎn)不止一枚，有些看上去還很模糊。經(jīng)過一番技術(shù)斗爭，我們順利、成功地獲取了術(shù)前想要的、術(shù)中補(bǔ)漏的病灶標(biāo)本。不到20個(gè)小時(shí)，病理診斷報(bào)告已經(jīng)送到我的案頭，各目標(biāo)病灶的最終病理診斷與術(shù)前預(yù)判均高度一致。然而，我們并沒有高興得起來，因?yàn)槲覀冊诙嗄陮?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多直徑達(dá)3-4厘米的癌灶都沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，而像他這樣直徑僅3-4毫米的癌灶卻大范圍地轉(zhuǎn)移了，是什么原因使然？目前尚沒有確切答案，也無法預(yù)測！根據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)判斷，他的VII區(qū)淋巴結(jié)中還有不少“潛水”者，無論是采取外科手術(shù)切除還是熱消融治療，都不會(huì)輕而易舉地完勝。5年過去了，如果當(dāng)初他們能夠預(yù)料到是今天這個(gè)樣子，還會(huì)白白地干耗這五年時(shí)光嗎？真不該錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間窗口！我認(rèn)為不管惡性腫瘤的診斷研究將來能達(dá)到何種先進(jìn)程度，在當(dāng)前科技水平下，超聲等影像學(xué)檢查已經(jīng)高度懷疑是癌的患者應(yīng)當(dāng)果斷接受穿刺活檢，獲取明確的病理診斷。一旦病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，應(yīng)果斷地選擇最有利于自己的治療手段解決掉。除非你想證明癌細(xì)胞是不是真的懶惰，抑或你想考驗(yàn)自己處變不驚的能力到底有多強(qiáng)。