甲狀腺乳頭狀癌是最常見的一種甲狀腺癌，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度低，無(wú)傳染性，有家族史者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。

本病好發(fā)于兒童和 20~40 歲人群，且女性發(fā)病率明顯高于男性。

本病早期沒有明顯癥狀，到中晚期影響周圍或遠(yuǎn)處重要器官時(shí)，可引起聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。

基本病因

本病的病因尚不明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 遺傳因素：本病有明顯的家族史。同時(shí)，如患有家族性腺瘤息肉病、加德納綜合征、多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤等遺傳性疾病，會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)。
• 輻射因素：童年頭頸部放射線照射史、放射性塵埃接觸史或全身放射治療史，可誘發(fā)此病。

高危人群

下述人群更容易患甲狀腺乳頭狀癌，需加以注意：

• 家族成員患有甲狀腺癌，或患有甲狀腺癌綜合征，增加了本人甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性的可能性。
• 兒童時(shí)期有過頭頸部放療史的人。
• 有職業(yè)或環(huán)境的暴露。如放射相關(guān)工作人員、礦工等人群，此病的發(fā)病率高于其他人群。
• 感染丙肝病毒。

甲狀腺乳頭狀癌在早期通常沒有任何癥狀，可因無(wú)意間自己摸到，或通過頸部超聲或其它檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊，才被診斷出來(lái)。中晚期時(shí)會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難等癥狀。

典型癥狀

• 頸部腫塊：首發(fā)癥狀為頸的部無(wú)痛性腫塊，多數(shù)隨吞咽上下移動(dòng)。

• 侵犯癥狀：
  侵犯一側(cè)喉返神經(jīng)：可引起聲音嘶啞、說(shuō)話無(wú)力或飲水嗆咳等喉返神經(jīng)不全或完全麻痹的癥狀。

  侵犯喉或氣管：可引起喉異物感，甚至出現(xiàn)吸氣性呼吸困難癥狀，即吸氣費(fèi)勁。

  侵犯食管：可引起進(jìn)食不暢，甚至出現(xiàn)吞咽困難的癥狀。

• 轉(zhuǎn)移癥狀：出現(xiàn)肺、腦、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移時(shí)，會(huì)引起咳嗽、頭痛、骨痛甚至病理性骨折等癥狀。

本病病因未明，尚無(wú)有效的預(yù)防方式。高危人群要做到早發(fā)現(xiàn)早治療，建議有以下情況的人群進(jìn)行甲狀腺癌的篩查：

• 出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難及其他咽喉癥狀，發(fā)現(xiàn)頸部腫物、頸部腫大或頸部不對(duì)稱，及其他原因需要進(jìn)行頸部檢查。
• 有頭頸部放療史。
• 低碘飲食。
• 有與甲狀腺癌相關(guān)的遺傳基因綜合征。
• 一級(jí)親屬（父母、子女以及同父母的兄弟姐妹）有甲狀腺癌。

注意：不建議沒有癥狀人群通過超聲進(jìn)行甲狀腺癌篩查，以避免對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的過度診斷和過度治療。

本病主要依靠病史問診、甲狀腺觸診、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 甲狀腺 B 超：初診時(shí)需要進(jìn)行甲狀腺超聲檢查，這有助于發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，并通過超聲下的結(jié)節(jié)表現(xiàn)，幫助預(yù)測(cè)結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)。另外可評(píng)估頸部淋巴結(jié)有無(wú)異常。
• 甲狀腺功能檢查：有助于評(píng)價(jià)甲狀腺功能狀態(tài)，及結(jié)節(jié)良惡性概率。
• 血降鈣素：檢測(cè)降鈣素能早期排除或發(fā)現(xiàn)甲狀腺髓樣癌。
• 甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢：明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，幫助確診或排除甲狀腺乳頭狀癌。另外可對(duì)活檢組織進(jìn)行相關(guān)基因檢測(cè)。
• 頸部增強(qiáng) CT 或增強(qiáng) MRI：針對(duì)晚期患者能更好地評(píng)估腫瘤與喉、氣管、食管及血管的關(guān)系，并更好地評(píng)估頸部淋巴結(jié)，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的情況。
• 纖維喉鏡檢查：判斷有無(wú)因喉返神經(jīng)受累導(dǎo)致的聲帶活動(dòng)受限，甚至固定的情況。
• 18FDG PET/CT（18F-FDG 是臨床上應(yīng)用最廣泛的代謝顯像劑，能夠測(cè)定腫瘤、心臟及腦中的葡萄糖代謝）：判斷有無(wú)縱隔侵犯及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。
• 氣管鏡和食管鏡：幫助評(píng)估腔內(nèi)侵犯情況。

甲狀腺乳頭狀癌的治療方法包括手術(shù)治療、藥物治療等。首先要評(píng)估手術(shù)的可能性。若能手術(shù)，建議首選手術(shù)治療。

手術(shù)治療

腺葉加峽部切除術(shù)

• 適應(yīng)證：
  需滿足以下所有條件：無(wú)頸部放射史、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)甲狀腺外侵犯、無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫塊直徑小于 4cm。

• 手術(shù)特點(diǎn)
  是早期甲狀腺乳頭狀癌最常用的手術(shù)方式。

  有利于保護(hù)甲狀旁腺功能，減少喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能。

  但可能遺漏對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，不利于術(shù)后通過血清甲狀腺球蛋白和碘-131 全身顯像監(jiān)控病情。

  如果術(shù)后經(jīng)評(píng)估還需碘-131 治療，則要再次進(jìn)行手術(shù)切除殘留的甲狀腺。

全/近全甲狀腺切除術(shù)

• 適應(yīng)證：需滿足以下一項(xiàng)：
  頸部有放射史
  已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
  雙側(cè)癌結(jié)節(jié)
  甲狀腺外侵犯（癌細(xì)胞突破腺體被膜向周圍生長(zhǎng)）
  腫塊直徑大于 4cm
  不良病理類型（高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型等）
  雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

• 手術(shù)特點(diǎn)
  該手術(shù)為一次性治療多病灶，利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，利于術(shù)后碘-131 治療。

  減少腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)，從而減少再次手術(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。

  準(zhǔn)確評(píng)估患者的術(shù)后分期和危險(xiǎn)度分層。

  但術(shù)后將不可避免地發(fā)生永久性甲減，術(shù)后甲狀旁腺功能受損和（或）喉返神經(jīng)損傷的概率增大。

頸淋巴結(jié)清掃

頸淋巴結(jié)清掃分治療性和預(yù)防性兩種。

• 治療性清掃：指術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌后，系統(tǒng)切除頸部淋巴結(jié)。臨床常用。
• 預(yù)防性清掃：指常規(guī)切除易發(fā)生轉(zhuǎn)移頸部相關(guān)淋巴組織，無(wú)論術(shù)前超聲檢查是否提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均切除頸淋巴結(jié)。目前，國(guó)內(nèi)多主張行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，但多不主張對(duì)臨床淋巴結(jié)陰性患者作預(yù)防性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。

藥物治療

• 甲狀腺素：如左旋甲狀腺素鈉片或甲狀腺片，可用于甲狀腺癌術(shù)后的抑制治療。藥物使用劑量應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

• 鈣片和/或骨化三醇：若術(shù)后出現(xiàn)臨時(shí)性或超過 6 個(gè)月的甲狀旁腺功能減退，需補(bǔ)充鈣片及骨化三醇，以維持體內(nèi)血鈣水平。

• 靶向治療
  對(duì)于進(jìn)展較迅速、有癥狀的晚期放射性碘難治性乳頭狀癌患者，可考慮使用多種激酶抑制劑，如索拉非尼、樂伐替尼等。

  最常見的不良反應(yīng)有腹瀉、皮疹、脫發(fā)和手足綜合征，對(duì)該藥物成分過敏的患者禁用。

其他治療

• 放射性碘治療：
  碘-131 發(fā)射出的射線具有電離輻射生物效應(yīng)，可破壞殘余甲狀腺組織和癌細(xì)胞，因此能清除甲狀腺癌術(shù)后殘留甲狀腺組織（簡(jiǎn)稱清甲）和治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移病灶（簡(jiǎn)稱清灶）。

  禁忌證：妊娠期或哺乳期婦女、計(jì)劃 6 個(gè)月內(nèi)妊娠者。

• 體外放療、化療：由于甲狀腺乳頭癌對(duì)放化療不敏感，放化療故不作為常規(guī)治療手段。

• 部分患者需要長(zhǎng)期服用甲狀腺素片，需關(guān)注此藥物對(duì)身體可能帶來(lái)的長(zhǎng)期影響，如骨質(zhì)疏松等。
• 接受放射性碘治療者在出院后半個(gè)月內(nèi)，避免與孕婦、兒童等輻射敏感人群接觸。治療后的 1 年內(nèi)均須避孕。
• 要進(jìn)行適量鍛煉，預(yù)防感冒，保證睡眠充足，避免情緒波動(dòng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。
• 定期復(fù)查。根據(jù)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，醫(yī)生會(huì)安排隨訪的頻次和相關(guān)檢查項(xiàng)目。

甲狀腺乳頭狀癌大多預(yù)后良好，術(shù)后 10 年無(wú)病生存率為 90% 以上，但仍有近 10% 的患者出現(xiàn)術(shù)后癌復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甚至因癌死亡。

對(duì)兒童甲狀腺乳頭狀癌，即使有廣泛轉(zhuǎn)移，其預(yù)后也較好。