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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 患者女，45歲。自述于2023年4月份，患者到某體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢，彩超提示甲狀腺左葉有一枚結(jié)節(jié)約1.2cm，體檢大夫告訴患者這枚結(jié)節(jié)是良性的，可以觀察，于是患者未太在意。在發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)這一年期間，患者無任何不舒服癥狀，故一直未到醫(yī)院進(jìn)一步復(fù)查。轉(zhuǎn)眼到了2024年的5月份，患者到另外一家體檢機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查，彩超提示甲狀腺左葉結(jié)節(jié)約1.6cm，不僅結(jié)節(jié)長大了，而且結(jié)節(jié)形態(tài)不太好。體檢大夫囑咐患者一定要到三甲醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生復(fù)診，于是患者來到我院進(jìn)一步檢查。經(jīng)檢查：患者左側(cè)可以觸摸到約大拇指大小腫物，質(zhì)偏硬，腫物與氣管粘連半固定。頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。復(fù)查甲狀腺B超提示：①甲狀腺體積正常，雙側(cè)腺體回聲欠均勻。②甲狀腺左葉中部可見一大小約1.6x1.4x0.8cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)見斑片樣強(qiáng)回聲；CDFI：其內(nèi)見較豐富血流信號。③左側(cè)頸部中央?yún)^(qū)可見數(shù)個低回聲結(jié)節(jié)，較大者大小約0.6x0.4cm（左右），邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則，皮髓質(zhì)分界欠清。④頸部大血管周圍未見異常淋巴結(jié)。抽血化驗降鈣素比正常值高近80倍，血CEA（癌胚抗原）正常。最后甲穿提示：甲狀腺左葉髓樣癌。根據(jù)患者的發(fā)病情況及檢查結(jié)果來看，診斷為“甲狀腺左葉髓樣癌”是明確的。建議手術(shù)方案為：甲狀腺全切、頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。但是，在與患者商量手術(shù)方案時，患者認(rèn)為自己年輕，甲狀腺右葉無結(jié)節(jié)，B超并未發(fā)現(xiàn)頸側(cè)方淋巴結(jié)異常腫大，故要求只做“甲狀腺左葉及峽部切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃”。當(dāng)然，患者的這種選擇也是合理的。2024年6月中旬，患者手術(shù)在全麻下進(jìn)行。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左葉癌灶與氣管粘連，左中央?yún)^(qū)可見腫大淋巴結(jié)。手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。提醒：體檢發(fā)現(xiàn)甲狀結(jié)節(jié)，一定要到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生復(fù)診，千萬別大意！【醫(yī)學(xué)科普】?什么是甲狀腺髓樣癌？甲狀腺髓樣癌雖然來源于甲狀腺，但與最常見的甲狀腺乳頭狀癌截然不同，在診斷和治療上具有獨(dú)特性。甲狀腺髓樣癌有下面幾個特點(diǎn)：（1）甲狀腺髓樣癌來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，所以對TSH抑制治療（口服甲狀腺素片）和碘131治療無效。（2）甲狀腺髓樣癌也表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，但它擁有兩個特異性的血清標(biāo)志物：降鈣素(Ctn)和癌胚抗原(CEA)。甲狀腺腫塊伴降鈣素和癌胚抗原明顯升高，基本可以診斷為甲狀腺髓樣癌。（3）雖然目前有一些治療甲狀腺髓樣癌的靶向藥物，但主要用于晚期和復(fù)發(fā)的甲狀腺髓樣癌，早期甲狀腺髓樣癌的主要治療手段是手術(shù)。（4）由于甲狀腺髓樣癌的惡性程度比甲狀腺乳頭狀癌高，所以手術(shù)范圍比甲狀腺乳頭狀癌大。例如，單側(cè)單發(fā)的腫瘤也需要做甲狀腺全切除，降鈣素和癌胚抗原較高的，還需要行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)廣泛清掃。（5）甲狀腺髓樣癌惡性程度高于甲狀腺乳頭狀癌，雖然做了手術(shù)，但仍然有復(fù)發(fā)的可能，所以手術(shù)后需要定期復(fù)查。復(fù)查時除了頸部彩超和甲狀腺功能，還需要查降鈣素和癌胚抗原兩個指標(biāo)。（6）25％的甲狀腺髓樣癌具有遺傳性，甲狀腺髓樣癌是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型(MEN2)的臨床表現(xiàn)之一，所以甲狀腺髓樣癌患者建議檢測RET基因。2024年06月20日
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楊治力副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 男，56歲，發(fā)現(xiàn)左甲腫瘤1月。外院穿刺考慮髓樣癌。在我院全麻下甲狀腺全切除+雙側(cè)大頸清術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后12小時降鈣素降到100ng/L,24小時降到40ng/L,1月后復(fù)查降到正常范圍。體會：1）患者降鈣素超高、癌胚抗原均明顯升高，但術(shù)前與術(shù)后病理證實并為轉(zhuǎn)移。這應(yīng)屬于一類不一樣的MTC。2）基因檢測發(fā)現(xiàn)體細(xì)胞突變HRASQ61R，不同于大多數(shù)RET體細(xì)胞突變，被認(rèn)為其也屬于MTC的驅(qū)動突變基因。因此，可以推測是臨床表型獨(dú)特的原因了！3）我們做了這個樣本的單細(xì)胞譜顯示大數(shù)量內(nèi)皮細(xì)胞+肌成纖維細(xì)胞+T細(xì)胞耗竭、Treg細(xì)胞。推測可能與血行轉(zhuǎn)移有關(guān)，不易于淋巴轉(zhuǎn)移。4）總體講，預(yù)后應(yīng)比較好！2023年12月18日332
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陳潔主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心 甲狀腺髓樣癌（MedullaryThyroidCarcinoma,MTC）是起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）的惡性腫瘤。C細(xì)胞屬于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，具有合成分泌降鈣素及降鈣素基因相關(guān)肽的作用，因此，MTC屬于一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。約80%的MTC為散發(fā)性的，其余與遺傳綜合征相關(guān)，如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2）。幾乎所有遺傳相關(guān)的MTC都有RET基因的胚系突變，50%的散發(fā)性MTC有RET基因的體細(xì)胞突變。散發(fā)性MTC好發(fā)年齡在50-60歲期間，而遺傳相關(guān)性MTC則往往在幼年或者青年時期發(fā)病。I-III期的MTC的5年生存率為93%，而IV期的MTC的5年生存率僅為28%。遺傳相關(guān)的MTC絕大多數(shù)為MEN2，包括MEN2A、MEN2B、FMTC（家族性甲狀腺髓樣癌）三種臨床亞型，大多有RET基因的胚系突變，不同突變位點(diǎn)有不同的致病風(fēng)險性，從而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同。MEN2A最為常見，除了MTC外還可并發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤和（或）甲狀旁腺功能亢進(jìn)。95%的此類病人RET基因突變在10號外顯子的第609、611、618、620以及11號外顯子的第634密碼子。MEN2B相關(guān)的MTC惡性程度最高，早期即可發(fā)生淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。95%的MEN2B病人攜帶RET基因第16號外顯子M918T突變，這是極高危致病突變，患者大部分在幼年即可發(fā)病。臨床上以MTC并發(fā)黏膜多發(fā)性神經(jīng)瘤為特點(diǎn)，還可伴有腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，Marfan征外貌、眼部異常、骨骼畸形、消化道梗阻等。FMTC僅表現(xiàn)為MTC，而極少發(fā)生其它腫瘤或病變。大部分散發(fā)的MTC患者均無癥狀。50%的患者在初診時即有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。15%散發(fā)性的MTC會侵犯和壓迫上呼吸道和上消化道。由于MTC會合成分泌降鈣素以及降鈣素基因相關(guān)肽，甚至其他激素，例如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），導(dǎo)致MTC患者出現(xiàn)腹瀉、Cushing綜合征或面部潮紅等表現(xiàn)，而生長抑素類似物能控制上述癥狀。血清降鈣素主要由C細(xì)胞表達(dá)并分泌釋放，因此在MTC病人中會特征性地升高。除血清降鈣素外，C細(xì)胞也能分泌癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA），因此，MTC病人的CEA水平也會升高。建議對診斷為MTC的患者同時檢測血清降鈣素和CEA濃度作為診斷和隨訪的血清學(xué)標(biāo)記物。此外，MTC病人需進(jìn)行RET基因胚系突變檢測，并根據(jù)RET基因不同突變位點(diǎn)采用精細(xì)化的診治策略。頸部超聲檢查是評估甲狀腺惡性腫瘤最重要的影像學(xué)手段，首選用于甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)的定性診斷。而B超定位下的細(xì)針穿刺活檢是MTC術(shù)前最重要的病理診斷手段。此外，胸腹盆增強(qiáng)CT，肝臟MRI，軸位MRI以及骨掃描，68Ga生長抑素-PET-CT，18F-DOPA-PET-CT也有助于對MTC患者進(jìn)行全身腫瘤負(fù)荷及轉(zhuǎn)移情況的評估。手術(shù)切除是MTC的主要治療手段。對于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型患者術(shù)前應(yīng)篩查是否存在嗜鉻細(xì)胞瘤以及甲狀旁腺功能亢進(jìn)并進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)處理。對于腫瘤≥1cm或雙側(cè)病灶的患者，建議行全甲狀腺切除聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。對于腫瘤<1cm并且單側(cè)病灶的患者建議行全甲狀腺切除+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。對于診斷為遺傳綜合征的兒童，建議在5歲以后行預(yù)防性雙側(cè)甲狀腺切除。對于存在最高風(fēng)險RET基因突變的MEN2B患兒（RET密碼子M918T突變和883突變），建議在出生時或一經(jīng)明確診斷時即行預(yù)防性全甲狀腺切除。對于明確甲狀腺局部或區(qū)域淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)者，應(yīng)考慮二次手術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)后病人應(yīng)常規(guī)給予甲狀腺素替代治療。局部進(jìn)展期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的無法手術(shù)的MTC建議采用抗血管生成靶向藥物治療，包括凡德他尼、卡博替尼、侖伐替尼、安羅替尼、索凡替尼、舒尼替尼等。若經(jīng)靶向治療進(jìn)展的患者可采用達(dá)卡巴嗪、鏈脲霉素等烷化劑聯(lián)合5-FU的方案進(jìn)行二線治療。對于高腫瘤突變負(fù)荷的MTC，PD-1抗體可以嘗試使用。由于MTC并不攝取碘，不推薦MTC病人接受131I治療。傳統(tǒng)放療對本病療效不佳。但當(dāng)手術(shù)治療無法達(dá)到根治目的時，可以考慮應(yīng)用外放射療法（EBRT）進(jìn)行治療以提高局部控制率。甲狀腺髓樣癌需要終身隨訪，患者可根據(jù)基因突變類別，腫瘤分期，是否根治性切除以及術(shù)后血清降鈣素和CEA的水平來制定相應(yīng)的隨訪間隔和隨訪內(nèi)容。由于血清降鈣素術(shù)后恢復(fù)需要一定的時間，因此可在初次手術(shù)3個月后檢測血清降鈣素及CEA水平，評估手術(shù)療效。若正常的病人，可每年復(fù)查血清降鈣素和CEA。若高于正常范圍的患者建議積極尋找殘留病灶或復(fù)發(fā)病灶，若初次手術(shù)未行根治性切除必要時可再次手術(shù)。2022年05月20日4971
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王宇主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科 近30年來，甲狀腺癌的發(fā)病率快速增長，2020年全球癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌已經(jīng)成為全球第九高發(fā)的惡性腫瘤，在女性中更是高居前五。而甲狀腺癌“大家庭”中有一個極為特殊的成員——甲狀腺髓樣癌（Medullary thyroid carcinoma，MTC），它組織來源獨(dú)特，臨床表現(xiàn)變化多端，家族聚集傾向明顯，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移比例較高，相對較難治愈。而由于MTC較為罕見，大眾對其認(rèn)知仍然嚴(yán)重不足。接下來，我們將帶您簡單了解一下“神秘而獨(dú)特”的甲狀腺髓樣癌。 1.病因 MTC可以分為遺傳性（~25%）和散發(fā)性（~75%）兩種。幾乎所有的遺傳性MTC均由RET基因的胚系突變引起，而散發(fā)性MTC約有50%的病人由RET基因的體細(xì)胞突變導(dǎo)致，另有10%-20%的病人由RAS基因突變引發(fā)。RET基因測序可以幫助判斷MTC的病因和遺傳傾向。 2.臨床表現(xiàn) MTC起源于甲狀腺癌中具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），所以它是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。由于惡變的C細(xì)胞可以分泌降鈣素，癌胚抗原（CEA）等多種生物活性物質(zhì)。因此MTC患者除了頸部腫塊外，還可能伴有面色潮紅、心悸、腹瀉、手足抽搐等類癌綜合征。也有一部分病人因為體檢發(fā)現(xiàn)CEA增高，消化道各項檢查均未發(fā)現(xiàn)異常之后，才發(fā)現(xiàn)元兇是MTC。而遺傳性MTC患者除上述臨床表現(xiàn)外，往往還有家族聚集性發(fā)病的傾向，并可能同時伴有腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺增生、先天性巨結(jié)腸、黏膜神經(jīng)節(jié)瘤等全身病變。綜上，MTC的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜多樣，往往需要有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生才能做出準(zhǔn)確判斷。 3.預(yù)后 早期MTC預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)95%以上。但相比于甲狀腺乳頭狀癌，MTC惡性程度整體較高。一旦MTC患者的原發(fā)灶侵犯毗鄰器官（如氣管、食道、喉返神經(jīng)等）、或出現(xiàn)頸部/縱隔淋巴結(jié)的廣泛轉(zhuǎn)移，則手術(shù)難度驟然增大，腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增高，往往難以達(dá)到生化治愈（降鈣素、CEA低于正常值上限）。若出現(xiàn)遠(yuǎn)隔器官（肝、肺、骨）的轉(zhuǎn)移，則提示預(yù)后不良。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療對于MTC的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后至關(guān)重要。 4.治療 MTC雖也可歸類于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（Neuroendocrine tumors，NETs)，但與其他較常見胃腸道、肺、胰腺等部位的NETs治療有較大區(qū)別。手術(shù)目前仍然是治愈MTC的唯一可能的手段。與分化型甲狀腺癌的手術(shù)不同，MTC的手術(shù)方式不僅需要參考病人的腫瘤累及范圍、也需要同時考慮腫瘤的遺傳性和生化指標(biāo)（如降鈣素）等，而對于伴有腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的遺傳性MTC患者，則需要根據(jù)嗜鉻細(xì)胞瘤的功能來綜合考慮手術(shù)順序及風(fēng)險。伴有遺傳性RET基因突變的幼兒，甚至可能會考慮進(jìn)行預(yù)防性甲狀腺切除手術(shù)。MTC的手術(shù)治療經(jīng)常涉及廣泛的頸部或上縱隔清掃，手術(shù)范圍有時也會包括氣管、食道、神經(jīng)等重要毗鄰結(jié)構(gòu)，對外科醫(yī)生的手術(shù)技巧、解剖知識、疾病的認(rèn)知程度要求較高，因此，我們推薦MTC患者前往專科化程度較高的高容量甲狀腺腫瘤診治中心就診。 對于局部晚期或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MTC患者，可選擇的治療手段極其有限，放療、化療、同位素、生長抑素等治療方式對該疾病均無明顯效果。國內(nèi)獲批MTC適應(yīng)癥的靶向藥物為安羅替尼，而卡博替尼和凡德他尼這兩種藥物目前均未在中國大陸上市。近兩年來，兩種高選擇性強(qiáng)效RET抑制劑BLU-667和LOXO-292在治療晚期RET突變型MTC的臨床試驗中取得了令人驚艷的治療效果，并且均已被美國FDA批準(zhǔn)上市。而在國內(nèi)，這兩種藥物也正在幾家大型甲狀腺癌診療中心開展臨床試驗，為國內(nèi)的RET突變型MTC患者帶來新的希望。 【科室介紹】 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科作為國內(nèi)乃至國際最大的甲狀腺癌診治中心之一，每年甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)量超過7600臺，對于包括MTC在內(nèi)的甲狀腺癌診治具有豐富的經(jīng)驗，診療效果與國際頂級腫瘤中心持平。2020年，科室作為牽頭單位編寫了國內(nèi)第一個MTC診療專家共識——《2020版甲狀腺髓樣癌診斷與治療中國專家共識》，對國內(nèi)MTC診療的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化作出了重要貢獻(xiàn)。同時，科室多年以來堅持與倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，能夠為包括MTC患者提供規(guī)范的診療：如精準(zhǔn)腫瘤中心可以為MTC患者提供精準(zhǔn)靶向測序，幫助患者判斷疾病遺傳傾向與病因；病理科能夠提供準(zhǔn)確的石蠟病理和分子病理診斷；核醫(yī)學(xué)科通過新型顯像技術(shù)，能夠更準(zhǔn)確地示蹤隱匿復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶等。從而為患者提供個體化的綜合治療。此外，科室牽頭或參與了多項國際、國內(nèi)靶向、靶向/免疫聯(lián)合的多中心或單中心臨床試驗，包括了前文介紹的多項針對髓樣癌的多靶點(diǎn)或高選擇性靶向藥物臨床研究，也將為相關(guān)晚期MTC患者帶來新的希望。2022年02月20日2185
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韓兵主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著大眾對健康的關(guān)注與日俱增，甲狀腺結(jié)節(jié)早已不再是陌生名詞，并且很多人都聽說過“甲狀腺結(jié)節(jié)大多數(shù)是良性的，即使是惡性的也是最懶惰的腫瘤”這樣的話，但是這句話只說對了一半，因為還有一小部分甲狀腺癌并不那么溫和。我們的患者老金（化名）遭遇的就是這樣的一種甲狀腺癌。去年10月，老金（化名）到上海某醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，其中最大的結(jié)節(jié)直徑大于2cm，因為平時不痛不癢毫無感覺，老金自己覺得應(yīng)該沒啥大事，但結(jié)節(jié)確實又比較大，經(jīng)朋友推薦，就來到九院內(nèi)分泌科就診。門診B超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，但在那個最大的結(jié)節(jié)旁邊有一個大小約5mm的小結(jié)節(jié)，呈垂直樣生長，這高度提示惡性可能較大，因此建議患者行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，同時檢測了血清甲狀腺功能和降鈣素水平。患者血清甲狀腺功能正常，但是降鈣素輕度升高，病理結(jié)果卻是：甲狀腺髓樣癌不能排除。老金一時無法接受這個結(jié)果，經(jīng)過醫(yī)生的耐心開導(dǎo)，老金終于知道甲狀腺髓樣癌的惡性程度比乳頭狀癌高多了。為了得到確切的診斷，患者同意擇期復(fù)查甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢。我們在第二次做細(xì)針穿刺的同時，留取了穿刺液檢測降鈣素濃度，同時檢測了甲狀腺髓樣癌的致病基因—RET基因。這次的病理結(jié)果仍顯示甲狀腺髓樣癌不能除外，但穿刺液降鈣素提示大于2000pmol/L，基因檢測提示存在RET基因突變。至此，老金明確診斷為甲狀腺髓樣癌。2周后，老金到普外科做了手術(shù)治療，術(shù)后病理證實了我們之前的穿刺結(jié)果，考慮為甲狀腺髓樣癌，但幸運(yùn)的是未見到頸部淋巴結(jié)和周圍組織的轉(zhuǎn)移。甲狀腺髓樣癌是繼甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡腺癌的第三種甲狀腺惡性腫瘤，據(jù)估計在甲狀腺結(jié)節(jié)患者中占0.4%-1.4%，但惡性程度卻高于常見的乳頭狀癌和濾泡腺癌。甲狀腺髓樣癌來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），四分之一的病例發(fā)生在遺傳性多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤的患者中。甲狀腺髓樣癌的10年疾病特異性死亡率為13.5-38%，其導(dǎo)致的死亡人數(shù)占所有甲狀腺癌死亡總?cè)藬?shù)的13.4%。手術(shù)是目前治療甲狀腺髓樣癌的唯一方法，而腫瘤的分期是預(yù)后的關(guān)鍵因素。局限在甲狀腺內(nèi)的髓樣癌患者，10年生存率可達(dá)95.6%，而出現(xiàn)局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，10年生存率僅75.5%和40%，但由于髓樣癌的超聲圖像缺乏典型特征，為早期診斷帶來一定的困擾，很多患者在確診時往往已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。降鈣素是甲狀腺髓樣癌的重要標(biāo)志物，在甲狀腺結(jié)節(jié)的患者中篩查降鈣素可提高甲狀腺髓樣癌的診斷效率，可以在髓樣癌的早期階段發(fā)現(xiàn)腫瘤。2021年08月11日1675
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 近期做了一例甲狀腺髓樣癌的患者，中年女性，查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物，直徑1.5厘米，F(xiàn)NA顯示甲狀腺髓樣癌。 不得不說的是，隨著醫(yī)療水平和技術(shù)的不斷提高，我院病理科通過細(xì)胞學(xué)就可以初步診斷甲狀腺髓樣癌。 手術(shù)做了甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。 甲狀腺髓樣癌的發(fā)病率并不高，現(xiàn)將甲狀腺髓樣癌的特點(diǎn)總結(jié)一下： 甲狀腺髓樣癌medullary thyroid carcinoma，MTC 要癥狀 單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊，呼吸不暢、吞咽困難，頸側(cè)區(qū)腫塊，聲音嘶啞，手足抽搐，類癌綜合征 主要病因 RET原癌基因突變，遺傳 多發(fā)群體 女性，且年齡在30～60歲之間，有MEN綜合征家族史 甲狀腺髓樣癌實際上并非甲狀腺癌，它來源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(又稱C細(xì)胞)，是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，和甲狀腺濾泡細(xì)胞無關(guān)。1959年由Hazand等首先提出作為一個獨(dú)立臨床病理類型，它只占甲狀腺腫瘤一小部分（約占3-12%），其發(fā)病、診斷和治療都獨(dú)具特點(diǎn)。 根據(jù)是否具有遺傳性，MTC可分為散發(fā)性和遺傳性兩大類： 1.散發(fā)性MTC：臨床上最多見，約占MTC的75- 80%，多為中老年，女性稍多； 2.遺傳性MTC：臨床上較少見，約占MTC的20- 25%，發(fā)病年齡較散發(fā)性MTC提前10-20年左右，男女發(fā)病率無差異，一個家族中可以同時或先后有多人患病。又細(xì)分為以下3種類型： 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2A(MEN2A)：占所有遺傳性MTC80%,此型會同時發(fā)生MTC、嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀旁腺增生 多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2B(MEN2B)：無甲狀旁腺疾病，以粘膜多發(fā)性神經(jīng)瘤伴MTC和（或）腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤為特點(diǎn)，是遺傳性MTC中惡性程度最高的類型； 家族非多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤性MTC（FMTC)：此型被認(rèn)為是MEN2A的一種變異類型，MTC是其唯一的特征，是遺傳性MTC中惡性程度最低的類型。 發(fā)病原因 1. MTC發(fā)病主要原因是RET原癌基因突變； 2. 約95%遺傳性MTC和70%散發(fā)性MTC是由位于10q11.2原癌基因RET突變所致。 發(fā)病機(jī)制：主要發(fā)病機(jī)制為RET原癌基因突變后，導(dǎo)致甲狀腺C細(xì)胞內(nèi)外區(qū)蛋白構(gòu)象的改變，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞增生過度而發(fā)生癌變。 臨床表現(xiàn) 甲狀腺髓樣癌的臨床表現(xiàn)： 1. 單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺腫塊：SMTC多表現(xiàn)為單發(fā)甲狀腺腫瘤；遺傳性MTC多表現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多中心腫瘤； 2. 呼吸不暢、吞咽困難：為腫塊大，壓迫氣管、食管所致； 3. 頸側(cè)區(qū)腫塊：為腫大的區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，常見的轉(zhuǎn)移部位有頸中央組及外側(cè)淋巴結(jié)，臨床醫(yī)師可觸及腫塊的MTC患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在75%以上； 4. 聲音嘶?。簽槟[瘤侵犯喉返神經(jīng)所致； 5. 手足抽搐，為降鈣素引起血鈣降低所致； 6. 面部潮紅、心悸、腹瀉、消瘦等類癌綜合征：在肝臟廣泛轉(zhuǎn)移病人中易見，為腫瘤細(xì)胞分泌的各種肽類及肽類激素所致； 7. 肝、肺、骨轉(zhuǎn)移：腫瘤侵犯血管，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，高達(dá)15%患者有遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移，為MTC病人主要死因。 治療方法： 1. 目前手術(shù)是治療MTC首選治療方法； 2. 目前認(rèn)為放、化療只是在無效控制手段下作為姑息治療方法； 3. 新型分子靶向治療藥物，用于晚期（轉(zhuǎn)移性）MTC成年患者，安羅替尼就是一種選擇； 4. 放射免疫治療和接種疫苗治療近期有所發(fā)展。 易患MTC疾病人群如下： 1. 女性，且年齡在30～60歲之間； 2. 有MEN綜合征家族史：如患有甲狀腺、甲狀旁腺及腎上腺腫瘤疾病人群。 本人對此病的一些觀點(diǎn) 1.一般看來，MTC患者血降鈣素水平的升高與降低直接體現(xiàn)了病情的嚴(yán)重程度與變化，尤其是當(dāng)醫(yī)師將其作為術(shù)后患者是否能治愈的檢測標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行隨訪與監(jiān)測時，大家更易被其表象所疑惑； 2.大量臨床研究證實：如果您術(shù)后仍有持續(xù)性的血降鈣素水平升高，但無臨床觸診病灶和影像學(xué)檢查復(fù)發(fā)證據(jù)（稱為臨床治愈患者），預(yù)后證明是好的，且與降鈣素水平恢復(fù)正常的患者在5、10、15年生存率方面無明顯差異，所以有以上情況的患者不必過度緊張。2021年01月26日2947
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 甲狀腺髓樣癌雖然來源于甲狀腺，但與最常見的甲狀腺乳頭狀癌截然不同，在診斷和治療上具有其獨(dú)特性。 1、甲狀腺髓樣癌來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，所以對TSH抑制治療（口服優(yōu)甲樂）和碘131治療無效。優(yōu)甲樂只是維持甲狀腺激素的正常水平。 2、甲狀腺髓樣癌也表現(xiàn)為甲狀腺腫塊，但缺乏特異性形態(tài)特征，單獨(dú)靠細(xì)針穿刺和術(shù)中冰凍檢查比較困難，但它擁有兩個特異性的血清標(biāo)志物，降鈣素（CT）和癌胚抗原（CEA）。甲狀腺腫塊，同時存在降鈣素和癌胚抗原升高，基本可以診斷髓樣癌。 3、雖然目前有一些治療甲狀腺髓樣癌的靶向藥物，但主要用于晚期甲狀腺髓樣癌，早期甲狀腺髓樣癌的主要治療手段就是手術(shù)。 4、由于早期甲狀腺髓樣癌的治療方法就是手術(shù)，所以一般手術(shù)范圍比甲狀腺乳頭狀癌大，比如說：單側(cè)單發(fā)腫瘤也需要做甲狀腺全切除，降鈣素和癌胚抗原較高，還需要行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)廣泛清掃。 5、甲狀腺髓樣癌惡性程度高于甲狀腺乳頭狀癌，雖然做了大范圍的手術(shù)，但仍然有可能復(fù)發(fā)，所以手術(shù)后需要長期定期復(fù)查，復(fù)查時需要查降鈣素（CT）和癌胚抗原（CEA）兩個指標(biāo)。 6、25%的甲狀腺髓樣癌具有遺傳性，是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型（MEN2）的一部分，所以甲狀腺髓樣癌建議查RET基因，全身影像學(xué)檢查。（腦垂體，腎上腺，胰腺，甲狀腺和甲狀旁腺等）。2021年01月25日4100
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楊治力副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）上海市第六人民醫(yī)院普外科楊治力 ----------------------臨床問答1） MTC屬于甲狀腺癌的少見類型？ 占3-5%2） MTC的起源于哪？起源與甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C 細(xì)胞）。3） MTC發(fā)生率、死亡率如何？與其他常見甲狀腺癌比較？ 發(fā)生率：0.21左右／10萬人（美國2012年），占所有甲狀腺結(jié)節(jié)的0.4-1.4%。 10年疾病專有死亡率13.5-38%。較分化型甲狀腺癌差，比低分化甲狀腺癌與未分化甲 狀腺癌好。4） MTC如何被診斷？ 大約35%的可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)的MTC存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，13%有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 超聲、CT、等影像學(xué)檢測 降鈣素 （calcitonin）與癌胚抗原（CEA）實驗室檢測 細(xì)針穿刺（FNA）細(xì)胞學(xué)甲狀腺超聲：女，62歲，Ct 1066.0ng/L頸部CT: 男，44歲，Ct >2000pg/ml, CEA 501.8ng/ml，CA199 81.79U/mlPET/CT：男 60歲，MTC術(shù)后2年局部復(fù)發(fā)、左鎖骨上、腋窩、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Ct :18577ng/L. FNAC：穿刺細(xì)胞學(xué)提示為MTC5）MTC的分類及其基因特征如何？散發(fā)性MTC，占70-80%；有23-66%RET基因體細(xì)胞突變，RAS 25%體細(xì)胞突變。遺傳性MTC，占20-25%，包括MEN2A\MEN2B。 MEN2A：98%RET遺傳突變外顯子10、11，609、611、618、620、634密碼子突變。 MEN2B：RET專有遺傳突變外顯子16，M918T。 遺傳性MTC中RET中突變位點(diǎn)示意圖6）降鈣素 （calcitonin）高于多少才更有診斷價值？ 男性：46pg/ml（敏感性93.6% 特異性95.0% 陽性預(yù)測值97% 陰性預(yù)測值90%）女性：35 pg/ml（敏感性87.3% 特異性87.5% 陽性預(yù)測值98% 陰性預(yù)測值50%）7）MTC的診治策略如何？8）遺傳性MTC中MEN2A與MEN2B的治療 9）手術(shù)后的隨訪評估 10）轉(zhuǎn)移的MTC病人的處理2020年05月20日3359
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