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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 一、概述本病是由各種原因?qū)е碌囊活惱奂凹谞钕俚漠愘|(zhì)性疾病。二、病因1.急性化膿性甲狀腺炎 多由咽喉部或頸部化膿性感染直接擴散導(dǎo)致。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等。2.亞急性非化膿性甲狀腺炎 一般認為可能與病毒感染有關(guān)，如流感病毒、柯薩奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等。3.慢性甲狀腺炎 分為兩類，一類病因不明，又稱為侵襲性纖維增生性甲狀腺炎；另一類為一種自身免疫性疾病，又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。三、檢查血常規(guī)檢查、生化檢查、甲狀腺超聲檢查、血清T4、T3檢測、甲狀腺自身抗體檢查等。四、癥狀與診斷典型癥狀1.橋本甲狀腺炎即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，高發(fā)年齡在30～50歲，女性發(fā)病率是男性的15～20倍。起病緩慢，發(fā)病時多有甲狀腺腫大，質(zhì)地硬韌，表面呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，常有咽部不適或輕度下咽困難。病患常表現(xiàn)怕冷、水腫、乏力、皮膚干燥、腹脹、便秘、月經(jīng)不調(diào)、性欲減退等。2.亞急性甲狀腺炎，本病呈自限性，是最常見的甲狀腺疼痛性疾病，好發(fā)于30～50歲的中年女性。典型的表現(xiàn)為甲狀腺劇痛，通常疼痛開始于一側(cè)甲狀腺的一邊，很快向腺體其他部位和耳根及頜部放射，常常伴有全身不適、乏力、肌肉疼痛，也可有發(fā)熱，病后3～4天內(nèi)達到高峰，1周內(nèi)消退，也有不少患者起病緩慢，超過1～2周，病情起伏波動持續(xù)3～6周，好轉(zhuǎn)后，在數(shù)月內(nèi)可有多次復(fù)發(fā)，甲狀腺可較正常時體積增大2～3倍或者更大，接觸時壓痛明顯。3.無痛性甲狀腺炎。4.產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)生于產(chǎn)后一年內(nèi)，患者甲狀腺可輕、中度腫大，質(zhì)地中等，無觸痛。典型臨床過程表現(xiàn)為甲亢甲減雙相型。甲亢期發(fā)生于產(chǎn)后半年內(nèi)，維持1～2個月，表現(xiàn)為心悸、情緒激動、怕熱、乏力等。甲減期發(fā)生在產(chǎn)后3～8個月，持續(xù)4～6個月，表現(xiàn)為疲乏無力、注意力不集中、便秘、肌肉關(guān)節(jié)疼痛僵硬等。診斷依據(jù)根據(jù)病史、臨床癥狀、甲狀腺腫大等體征，結(jié)合實驗室血清甲狀腺激素水平、甲狀腺攝碘率、甲狀腺自身抗體等檢查結(jié)果，可作出診斷。應(yīng)注意與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Graves病、甲狀腺癌等相鑒別。五、治療治療方針輕度甲狀腺腫大而無癥狀者可不予治療，隨訪觀察。用皮質(zhì)類固醇治療時，甲狀腺放射性碘吸取恢復(fù)正常，治療終止。藥物治療1.橋本甲狀腺炎對輕度甲狀腺腫大而無癥狀者可不予治療，應(yīng)隨訪觀察。甲狀腺明顯腫大或有甲狀腺功能減低時，即使僅有血清TSH增高，應(yīng)給予甲狀腺制劑治療。甲狀腺腫大迅速，或伴有疼痛，或有壓迫癥狀者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。橋本甲亢應(yīng)采用小劑量抗甲狀腺藥物等治療，一般不用131碘和手術(shù)治療，以免導(dǎo)致嚴重甲減。2.亞急性甲狀腺炎主要是對癥治療，減輕炎癥反應(yīng)和緩解疼痛。輕癥者無需治療。癥狀明顯者用乙酰水楊酸、非甾體類抗炎藥等緩解癥狀。較嚴重和遷延病例主張用皮質(zhì)類固醇，24～48小時內(nèi)全部癥狀消失。當甲狀腺放射性碘吸取恢復(fù)正常，治療終止。甲狀腺毒癥狀明顯者可用β-受體阻滯劑，無需抗甲狀腺藥物治療。發(fā)生永久性甲狀腺功能減退時，需長期替代治療。3.無痛性甲狀腺炎，甲狀腺毒癥階段一般予以對癥治療，β-受體阻滯劑用于減輕甲狀腺毒癥，不需要常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療。持續(xù)性甲減用甲狀腺激素替代治療，多數(shù)患者可恢復(fù)正常，甲狀腺激素劑量需調(diào)整直至停用。4.產(chǎn)后甲狀腺炎，甲亢癥狀嚴重者可給予β-受體阻滯劑等對癥治療，不需要使用抗甲狀腺藥物。甲減期血清TSH＜10mIU/L時不需要甲狀腺激素替代治療，可自行恢復(fù)。此后應(yīng)每年監(jiān)測TSH，一旦發(fā)生甲減，應(yīng)當及時治療。六、預(yù)后情況產(chǎn)后甲狀腺炎病人急性期過后，半數(shù)病人仍有甲狀腺腫，測定抗甲狀腺抗體滴度仍高，TSH對TRH試驗呈過度反應(yīng)，再次分娩后產(chǎn)后甲狀腺炎復(fù)發(fā)的危險性為25%～40%。七、護理日常護理放松情緒，避免過度勞累，規(guī)律生活。飲食調(diào)理食宜清淡少油、含纖維素豐富的食物；宜食蛋白質(zhì)含量豐富的食物。忌食辛辣、魚腥發(fā)物，少食甜膩飲食；忌生冷食物；忌食堅硬粗糙及酸性食物；忌食過咸食物。2019年09月21日3256
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 在人群研究中有提示高碘飲食會增加慢性甲狀腺炎的患病率，因此對于HT患者應(yīng)采取低碘飲食，有利于患病率的下降。過多的碘是否會加重病情，尤其是進展到甲狀腺功能減退階段的HT患者是否還需要嚴格限制碘的攝入，值得探討。 甲狀腺疾病在人群中發(fā)病率逐年升高，自身免疫性甲狀腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）是常見的甲狀腺疾病。據(jù)文獻報道發(fā)病率為1％～2％，女性發(fā)病率是男性的3～4倍。其中最常見的是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyrioditis，CLT）又稱橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），或橋本病。它由旅居柏林的日本外科醫(yī)生Hakaru Hashimoto于1912年首先報道。橋本甲狀腺炎是發(fā)生于甲狀腺的器官特異性自身免疫性疾?。╝utoimmune thyroid diseases，AITDs），也是原發(fā)性甲狀腺功能減退的主要原因。HT發(fā)病與遺傳、碘代謝紊亂、病毒感染等導(dǎo)致的免疫功能異常密切相關(guān)。其病理特征是甲狀腺內(nèi)大量淋巴細胞、漿細胞浸潤以及甲狀腺組織纖維化和腺體萎縮伴腺泡的嗜酸性退行性變，臨床以甲狀腺功能減退為特征。 橋本甲狀腺炎的病變?nèi)壳? 橋本氏甲狀腺炎起病隱匿，進展緩慢，臨床表現(xiàn)常分為三個階段。 階段一：無癥狀性甲狀腺腫大 甲狀腺呈彌漫性、分葉狀或結(jié)節(jié)性腫大，質(zhì)韌硬，與周圍組織無粘連。常有咽部不適或輕度咽下困難。時有頸部壓迫感。偶有局部疼痛與觸痛。 階段二：甲狀腺功能亢進 可兼有HT和Graves病的組織學及臨床癥狀和體征。表現(xiàn)為食欲亢進、易疲乏、失眠、煩悶急躁等，部分病人有脛前粘液性水腫及突眼。自覺癥狀較單純Graves病輕，稍服抗甲狀腺的藥即可獲良好效果，但也容易出現(xiàn)藥物性甲狀腺功能減退。部分患者呈一過性甲狀腺功能亢進，為濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血所致。短期功能亢進后出現(xiàn)持續(xù)性功能低下或功能正常。 階段三：甲狀腺功能低下 80％的患者甲狀腺功能可保持正常相當一段時間，中晚期則由于免疫反應(yīng)對甲狀腺組織的持久破壞出現(xiàn)功能低下。逐漸出現(xiàn)怕冷、心動過緩、便秘甚至粘液性水腫等典型癥狀及體征。 本病進展到第三階段的快慢有以下特點：（1）女性比男性進展快，女性進展速度是男性的5倍。（2）45歲以后進展快。（3）最初甲狀腺抗體滴度高預(yù)示進展快。（4）最初TSH升高者進展快。亞臨床甲減的HT，如TSH>20mU/L，每年有25%進展到臨床甲減；對于抗甲狀腺抗體陰性、血清TSH2017年06月27日1643
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李碧麗主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 乳腺、甲狀腺外科 每一次出門診都會遇到甲狀腺炎的病人。由于對疼痛和癌癥的恐懼很多朋友急切地要求手術(shù)治療；有的詢問能不能吃消炎藥；還有的朋友想知道什么是甲狀腺；甲狀腺為什么會發(fā)炎，甲狀腺炎對身體會有哪些影響，能不能治愈。沒有甲狀腺炎的朋友更是想知道甲狀腺炎有哪些表現(xiàn)，能不能預(yù)防或怎樣預(yù)防等等?，F(xiàn)在就來介紹一下甲狀腺腫炎的有關(guān)知識，希望能解答朋友的疑問。甲狀腺炎一般分為急性、亞急性和慢性三類。它們的病因不同、臨床表現(xiàn)不同、治療方案也各不相同。臨床上最常見到的是亞急性甲狀腺炎和橋本氏病。急性甲狀腺炎( acute thyroiditis )由細菌感染引起，表現(xiàn)為甲狀腺間質(zhì)炎或化膿性炎癥，抗炎治療有效，已形成膿腫時可穿刺或切開引流。由于甲狀腺組織對細菌感染的抵抗能力較強，所以急性甲狀腺炎在臨床上很少見到。亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis） 最為常見，簡稱“亞甲炎”，也稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎。30歲左右發(fā)生率高，女性高于男性。一般認為與病毒感染有關(guān)。病程數(shù)周到半年不等，一般為2～3個月，分為早期、中期和恢復(fù)期三個階段。若治療及時，大多可完全恢復(fù)，僅極少數(shù)病例會遺留永久性甲狀腺機能減退。本病有一定的復(fù)發(fā)率。典型病例多起病急驟，發(fā)病前先有咽喉疼痛、畏寒、發(fā)熱等上呼吸道感染癥狀，隨后出現(xiàn)頸前部疼痛。疼痛可先從一側(cè)開始，逐漸累及全部甲狀腺，并向下頜、牙齦、耳后、枕部、胸背等處放射，在咀嚼、吞咽、進食、咳嗽、轉(zhuǎn)動頸部或低頭時疼痛加重。在頸前部氣管表面及兩側(cè)可摸到腫大變硬、增厚、伴有疼痛結(jié)節(jié)的甲狀腺腺體。在疾病的這一階段，由于甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺素釋放增多，可出現(xiàn)心悸、畏熱、多汗、多食易饑、大便次數(shù)增多、手抖、易怒等甲亢表現(xiàn)。進入中期后，由于甲狀腺嚴重破壞或纖維化，常出現(xiàn)甲狀腺機能減退，表現(xiàn)為疲乏無力、嗜睡，畏寒喜暖、食欲不振、腹脹、便秘、浮腫等癥狀。由于個體差異等緣故，在一些較輕的病例或表現(xiàn)不典型的病例中，疼痛可能并不明顯，壓痛也比較輕微，可以沒有發(fā)熱等病毒感染的癥狀，也不一定出現(xiàn)甲亢或甲減的癥狀。到了恢復(fù)期癥狀逐漸減輕或好轉(zhuǎn)，腫大的甲狀腺逐漸變小變軟或恢復(fù)正常，結(jié)節(jié)可以消失或在疾病治愈后緩慢吸收。早期血液檢查可以出現(xiàn)血沉增高，白血球減少（也可能正常），T3、T4 增高，TSH降低，甲狀腺免疫球蛋白升高（其恢復(fù)正常的時間要晚于甲狀腺激素）。甲狀腺攝碘率可降至5%-10%以下，甲狀腺核素掃描不顯影或顯影很淡。超聲波檢查壓痛部位呈低密度病灶。腎上腺糖皮質(zhì)激素對“亞甲炎”有顯著療效，用藥 1-2天內(nèi)發(fā)熱和疼痛癥狀即可緩解，一周后甲狀腺可顯著縮小。在使用強的松治療時，可酌情加用甲狀腺片、消炎鎮(zhèn)痛劑、抗病毒制劑等。強的松的起始用量為每次10mg，每日3-4 次。待疼痛消失、甲狀腺縮小時（約3-4周），可將每天用量每周遞減 5-10mg，維持量每日5mg，全療程為2-3個月。停藥后如有復(fù)發(fā)，可再次強的松治療。左甲狀腺素片的每日用量為50ug左右。慢性甲狀腺炎（chronic thyroiditis） 包括：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（ chronic lymphocytic thyroiditis ）和纖維性甲狀腺炎（fibrous thyroiditis）。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎亦稱“橋本氏病”，為自身免疫病。表現(xiàn)為甲狀腺腫大和甲狀腺功能減退?？砷L期服用甲狀腺片，甲狀腺明顯腫大或伴有壓迫癥狀者，可短期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，一般不需要手術(shù)治療；伴有甲亢者可同時給予抗甲狀腺制劑。僅少數(shù)經(jīng)上述治療無效的晚期病例，頸前壓迫癥狀明顯時，可考慮甲狀腺峽部切除。纖維性甲狀腺炎又稱 Riedel 甲狀腺腫，非常少見，病因不明。主要發(fā)生在中年婦女。病變多從一側(cè)開始。甲狀腺硬，呈結(jié)節(jié)狀，與周圍組織粘連明顯，常伴有甲狀腺功能低下。晚期有壓迫癥狀時，可將甲狀腺峽部切除或做甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后給予甲狀腺制劑治療。本文系李碧麗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年12月29日47460
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劉勇主任醫(yī)師 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 血管外科 什么是橋本氏甲狀腺炎橋本氏甲狀腺炎又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis，CLT)又稱自身免疫性甲狀腺炎，鶒是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病，為甲狀腺炎中最常見的疾病。橋本氏甲狀腺炎是如何發(fā)現(xiàn)并被認識的？日本九州大學Hashimoto首先(1912)鶒在德國醫(yī)學雜志上報道了4例而命名為Hashimoto(橋本)甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)，為臨床中最常見的甲狀腺炎癥。近年來發(fā)病率迅速增加，有報道認為已與甲亢的發(fā)病率相近火罐網(wǎng)。Pedersen(2000)等報道，人群中患CLT可高達11.1%(352/3077)。慢性淋巴細胞性甲狀腺的病因仍未清楚，一般認為與遺傳因素，環(huán)境因素，免疫功能異常等有關(guān)。如何診斷橋本是甲狀腺炎？前對CLT的診斷標準尚未統(tǒng)一，1975年Fisher提出5項指標診斷方案，即①甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)堅韌，表面不平或有結(jié)節(jié)；②TGAb、TMAb陽性；③血TSH升高；④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏；⑤過氯酸鉀排泌試驗陽性。5項中有2項者可擬診為CLT，具有4項者可確診。一般在臨床中只要具有典型CLT臨床表現(xiàn)，血清TGAb、TPOAb陽性即可臨床診斷為CLT。對臨床表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測定方能診斷。對這些患者如查血清TGAb、TPOAb為陽性，應(yīng)給予必要的影像學檢查協(xié)診，并給予甲狀腺素診斷性治療，必要時應(yīng)以FNAC或冰凍切片組織學檢查確診。如何選擇橋本氏甲狀腺炎的治療方法？目前無特殊治療方法，原則上一般不宜手術(shù)治療，臨床確診后，應(yīng)視甲狀腺大小及有無壓迫癥狀而決定是否治療。如甲狀腺較小，又無明顯壓迫癥狀者，可暫不治療而隨訪觀察，甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀時，應(yīng)進行治療。橋本氏甲狀腺炎的保守治療方法有哪些？1.一般不宜手術(shù)治療。對于亞急性起病，有疼痛者，強的松治療有效，但療效不持久。2.甲狀腺腫大明顯者或有甲減者，應(yīng)給予甲狀腺素治療，可用左旋甲狀腺素50－100ug/d或甲狀腺素片60－120mg/d。根據(jù)病情可適度增減，使TSH達到穩(wěn)定滴度。3．橋本甲亢可給予抗甲狀腺藥物治療，可用他巴唑（tapazole）或丙基硫氧嘧啶（P.T.U）治療，但劑量應(yīng)小于一般甲亢，服藥時間不宜過長。如為一過性甲亢（臨床癥狀型），僅用β－受體阻滯劑（心得安）對癥治療即可。哪些橋本氏甲狀腺炎需要需要手術(shù)治療？有些病例藥物治療效果不佳，且 壓迫癥狀嚴重也可考慮手術(shù)治療，一般手術(shù)治療指征為：（1）甲狀腺彌漫性腫大合并單發(fā)結(jié)節(jié)，且有壓迫癥狀者； （2）單發(fā)結(jié)節(jié)為冷結(jié)節(jié)，可疑惡性病變者；（3）頸部淋巴結(jié)腫大并有粘連，F(xiàn)NAC或組織活檢證實為惡性病變者；（4）甲狀腺明顯腫大，病史長，藥物治療效果不佳，本人要求手術(shù)者。橋本氏甲狀腺炎手術(shù)怎么做，術(shù)后要注意什么問題？術(shù)中應(yīng)常規(guī)行冰凍切片組織活檢，如證實為本病，只應(yīng)行甲狀腺葉部分切除和峽部切除手術(shù)。以去除較大單發(fā)結(jié)節(jié)，解除壓迫為主要目的，盡量保留可復(fù)性甲狀腺組織。如病理確診為惡性，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則處理。術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用甲狀腺素繼續(xù)治療，防止甲減發(fā)生。2010年10月08日31564
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