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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 在結(jié)直腸癌治療逐步邁入“免疫時(shí)代”的今天，錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定型高（MSI-H）的患者，正成為最受益于免疫治療的一類人群。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H結(jié)直腸癌對免疫治療高度敏感，甚至部分患者術(shù)前僅接受短期免疫治療，即可實(shí)現(xiàn)病理完全緩解（pCR），這無疑為臨床治療帶來了新的希望。但“希望”之下，仍有不少“挑戰(zhàn)”。從分期評估到療效判斷、從長期隨訪到并發(fā)癥管理，MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療的道路并不平坦。本文將通過真實(shí)病例與前沿研究，帶大家一探究竟。一、術(shù)前分期“虛高”？——精準(zhǔn)評估的困境傳統(tǒng)CT或MRI影像在術(shù)前評估結(jié)直腸癌分期時(shí)，T分期準(zhǔn)確率約為83%，N分期約80%。但對于MSI-H患者來說，這樣的準(zhǔn)確率可能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H腫瘤因免疫細(xì)胞浸潤豐富、組織反應(yīng)強(qiáng)烈，影像上容易表現(xiàn)為“假性浸潤”或“腫大淋巴結(jié)”，導(dǎo)致分期被過度評估。案例提示：一位47歲男性患者，術(shù)前評估為cT4aN2bM0，但術(shù)后病理分期僅為pT3N0，顯示出分期偏高的問題。這種誤判可能讓患者錯(cuò)失保守治療的機(jī)會(huì)，甚至被誤導(dǎo)進(jìn)入不必要的治療路徑。二、治療有效但CT“看不出”？——療效判斷的挑戰(zhàn)免疫治療的“慢熱型”反應(yīng)機(jī)制，使得腫瘤體積縮小并不總是與療效同步。臨床上常遇到影像提示疾病穩(wěn)定（SD），但手術(shù)后卻發(fā)現(xiàn)患者已取得顯著病理緩解甚至完全緩解（pCR）。一位69歲橫結(jié)腸癌患者，初始被判為無法切除，通過3周期PD-1單藥治療后影像仍提示SD，但術(shù)后病理為ypT3N1b，TRG評分1級，證實(shí)有良好療效。這提醒我們：對MSI-H患者的療效評估不應(yīng)僅依賴影像，更應(yīng)結(jié)合生物標(biāo)志物和病理評估。三、長期效果驚艷——復(fù)發(fā)率幾乎為零在多個(gè)國際研究中，接受新輔助免疫治療的MSI-H結(jié)直腸癌患者，3年無病生存率高達(dá)100%。NICHE-2研究：僅4周雙免疫（nivolumab+ipilimumab）治療；多數(shù)患者為T4/N+高危分期；術(shù)后全部無復(fù)發(fā)，3年DFS100%。PICC研究：特瑞普利±塞來昔布治療12周；3年癌癥特異性生存率96%-100%。這些數(shù)據(jù)提示，對于局部晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者，免疫治療不僅能“轉(zhuǎn)化”為可手術(shù)狀態(tài)，還可能實(shí)現(xiàn)長期緩解，極大降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。四、并發(fā)癥不可忽視——治療過程中仍需“外科接力”盡管療效顯著，但免疫治療過程中也可能出現(xiàn)意外。一位接受免疫治療8個(gè)月的59歲男性患者，因腫瘤塌陷和炎性瘢痕導(dǎo)致腸梗阻，不得不緊急手術(shù)切除右半結(jié)腸和部分腹膜。幸運(yùn)的是，術(shù)后病理為ypT0N0，提示患者已實(shí)現(xiàn)完全緩解。術(shù)后繼續(xù)PD-1治療，至今無復(fù)發(fā)。這一案例說明，免疫治療效果雖好，臨床觀察仍不可松懈，尤其應(yīng)關(guān)注免疫相關(guān)“遲發(fā)效應(yīng)”。五、展望未來——從“能治”到“精治”當(dāng)前已基本明確：局部晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者對免疫治療響應(yīng)率高；短期新輔助治療（如2~3周期）即可顯著提高切除率與緩解率；長期生存數(shù)據(jù)穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率極低。但仍需解答的問題包括：誰是真正的適應(yīng)人群？（如T4腫瘤、低位直腸癌、林奇綜合征等）去手術(shù)/去化療是否安全？（CCRvspCR的判斷、并發(fā)癥管理）藥物選擇和療程是否標(biāo)準(zhǔn)化？（雙免vs單免，療程3月or6月？）未來，我們期待更多基于分子分型、影像組學(xué)和AI預(yù)測模型的個(gè)體化免疫策略，為MSI-H患者帶來更少痛苦、更長生存、更高質(zhì)量的“精準(zhǔn)治愈”。結(jié)語：MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療已進(jìn)入“看得見未來”的階段。面對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新命題，我們既要有用藥的信心，也要有判斷的謹(jǐn)慎。在不斷積累的真實(shí)世界證據(jù)中，我們終將實(shí)現(xiàn)從“有效”走向“精準(zhǔn)”的全面突破。04月30日
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張曉副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 作為一名從事胃腸外科工作16年的醫(yī)生，我無數(shù)次被患者問到：“醫(yī)生，我的腸子需要切掉多少？”看似簡單的問題，背后卻涉及腫瘤學(xué)原則、解剖安全性和患者生存質(zhì)量的復(fù)雜權(quán)衡。本文將基于臨床實(shí)踐，揭示腸管切除長度的決策邏輯，為您提供科學(xué)、實(shí)用的信息。?一、腸管切除的核心原則：安全與根治的平衡結(jié)直腸癌手術(shù)的根本目標(biāo)是徹底切除腫瘤+清掃淋巴結(jié)+保證切緣陰性。因此，腸管切除長度需綜合以下關(guān)鍵因素：腫瘤的生物學(xué)特性浸潤范圍：通過術(shù)前增強(qiáng)CT、腸鏡超聲（EUS）評估腫瘤侵犯腸壁的層次。若腫瘤浸潤至漿膜層或周圍組織，需擴(kuò)大切除范圍以清除潛在微轉(zhuǎn)移灶。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需沿腸系膜血管根部切除相應(yīng)淋巴結(jié)團(tuán)，切除范圍可能延伸至腫瘤遠(yuǎn)端或近端的正常腸管。解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)血管與神經(jīng)的完整性：結(jié)腸血供依賴腸系膜血管，切除時(shí)需在血管分支前離斷，避免損傷正常腸管功能。腸道連續(xù)性的可行性：切除過長可能導(dǎo)致吻合口張力過高，增加術(shù)后瘺或狹窄風(fēng)險(xiǎn)。需根據(jù)患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、腸道擴(kuò)張程度動(dòng)態(tài)調(diào)整?；颊邆€(gè)體化需求年齡與基礎(chǔ)疾?。焊啐g、營養(yǎng)不良或合并糖尿病的患者需控制切除范圍，優(yōu)先保障術(shù)后恢復(fù)能力。生活質(zhì)量預(yù)期：對于年輕患者，若條件允許，可適當(dāng)擴(kuò)大切除以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；晚期患者則需權(quán)衡生存期與癥狀緩解。?二、不同場景下的切除范圍參考1.結(jié)腸癌手術(shù)右半結(jié)腸癌：切除范圍通常需覆蓋腫瘤兩端各10-15厘米正常腸管，總長度約30-40厘米（從回盲部至脾曲）。若腫瘤侵犯肝曲或鄰近器官（如胰腺、十二指腸），需進(jìn)一步擴(kuò)展切除。左半結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤、脾曲及降結(jié)腸，長度約20-30厘米，需特別注意保護(hù)結(jié)腸中動(dòng)脈及其分支。橫結(jié)腸癌：根據(jù)腫瘤位置決定切除范圍，可能涉及右半結(jié)腸或左半結(jié)腸的聯(lián)合切除。2.直腸癌手術(shù)低位前切除術(shù)（LAR）：適用于距肛門7厘米以上的早期直腸癌，切除腫瘤下緣3-5厘米至齒狀線上方1-2厘米，保留肛門括約肌功能。腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）：用于低位或局部晚期的直腸癌，切除乙狀結(jié)腸下端至肛緣，總長度約15-20厘米，并行永久性造口。經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（ISR）：極低位直腸癌患者可嘗試保留部分肛門括約肌，但需嚴(yán)格評估腫瘤浸潤深度及術(shù)后控便能力。3.特殊情況腸梗阻患者：需切除梗阻遠(yuǎn)端擴(kuò)張的“死腔”腸管（通常5-10厘米），避免術(shù)后感染及吻合口愈合不良。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌：若腫瘤侵犯周圍器官（如膀胱、子宮），需聯(lián)合臟器切除，切除范圍需根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果靈活調(diào)整。?三、警惕“切多切少”的兩大誤區(qū)誤區(qū)一：盲目追求“切得夠長”=根治徹底過度切除可能導(dǎo)致：腸道功能減退：結(jié)腸切除超過50%可能引發(fā)營養(yǎng)不良、脂肪瀉及維生素B12缺乏；吻合口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高：切除范圍過大易導(dǎo)致吻合口缺血或張力過高，術(shù)后瘺發(fā)生率增加15%-20%。誤區(qū)二：為保功能“切得過短”=犧牲生存研究顯示，直腸癌切緣距離腫瘤<1厘米時(shí)，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)25%，顯著降低5年生存率。因此，安全切緣是手術(shù)必須堅(jiān)守的底線。?四、如何與醫(yī)生溝通切除范圍？建議患者通過以下問題主動(dòng)參與決策：“我的腫瘤位置和分期如何影響切除范圍？”“切除范圍是否會(huì)改變我的排便習(xí)慣或生活質(zhì)量？”“如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤更廣，您會(huì)如何調(diào)整方案？”“術(shù)后是否需要營養(yǎng)支持或康復(fù)訓(xùn)練？”?五、給患者的三條關(guān)鍵建議重視術(shù)前精準(zhǔn)評估完善增強(qiáng)CT/MRI、腸鏡超聲等檢查，明確腫瘤浸潤范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；必要時(shí)進(jìn)行PET-CT篩查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，避免遺漏隱匿病灶。拒絕“一刀切”方案結(jié)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）意見，尤其是腫瘤內(nèi)科、放療科對局部晚期患者的評估；對于術(shù)前新輔助放化療有效的患者，可縮小切除范圍并提高保肛率。關(guān)注術(shù)后功能恢復(fù)術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)腹脹、排便習(xí)慣改變，但多數(shù)患者能在3-6個(gè)月內(nèi)適應(yīng)；若切除范圍較大（如全結(jié)腸切除），需在營養(yǎng)師指導(dǎo)下調(diào)整飲食，必要時(shí)使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑。?結(jié)語腸管切除長度的決策，本質(zhì)上是醫(yī)學(xué)理性與人文關(guān)懷的交匯點(diǎn)。作為醫(yī)生，我的職責(zé)不是給出標(biāo)準(zhǔn)答案，而是通過精準(zhǔn)評估為您量身定制“最合適”的方案——既不因恐懼并發(fā)癥而過度妥協(xié)，也不因追求完美而忽視患者的生活質(zhì)量。記?。荷媛逝c生活質(zhì)量同樣重要，而您的主動(dòng)參與，正是實(shí)現(xiàn)這一平衡的關(guān)鍵。03月22日255
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門外科 結(jié)腸癌合并梗阻的手術(shù)方式比較多。有先用電子腸鏡將支架放置在狹窄段減壓后進(jìn)行手術(shù)；有先將腫瘤近端腸管提到腹部外造口減壓后進(jìn)行手術(shù)；有急診手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本后將結(jié)腸沖洗干凈后一期吻合的（必要時(shí)做保護(hù)性回腸造口）......個(gè)人認(rèn)為比較適宜的方法是：將腫瘤標(biāo)本切除后，可選擇：（1）將梗阻以上的大腸切除，回腸與梗阻以下的大腸一期吻合。適用于乙狀結(jié)腸以上部位的結(jié)腸腫瘤合并梗阻。（2）Hartmnn術(shù)。個(gè)人認(rèn)為選擇Hartmnn術(shù)最為方便快捷，術(shù)中將腸內(nèi)容物排盡。6～12月后行造口還納術(shù)，也不是難事。03月13日104
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王必成副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 一、術(shù)后輔助化療的目的清除殘留癌細(xì)胞：降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。適用人群：結(jié)腸癌：Ⅲ期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）及高危Ⅱ期（如T4、脈管/神經(jīng)侵犯、低分化、術(shù)前腸梗阻/穿孔）。直腸癌：Ⅱ-Ⅲ期（需結(jié)合術(shù)前新輔助放化療效果）。目標(biāo)：提高5年生存率（Ⅲ期結(jié)腸癌輔助化療可提升生存率約10-15%）。二、常用化療方案標(biāo)準(zhǔn)化療方案FOLFOX：奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（5-FU）CAPEOX：奧沙利鉑+卡培他濱（口服，便利性高）單藥方案：卡培他濱（適用于老年或體弱患者）直腸癌特殊考量術(shù)前接受新輔助放化療者，術(shù)后方案需結(jié)合病理緩解情況調(diào)整。部分高危患者可能需聯(lián)合放療（如局部進(jìn)展期）。靶向治療（僅限晚期/轉(zhuǎn)移性癌）抗EGFR（西妥昔單抗、帕尼單抗）：用于RAS/BRAF野生型患者。抗VEGF（貝伐珠單抗）：需謹(jǐn)慎評估出血風(fēng)險(xiǎn)。免疫治療MSI-H/dMMR（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定/錯(cuò)配修復(fù)缺陷）患者：帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）可能作為輔助治療。療程：通常為6個(gè)月（CAPEOX方案為3-6個(gè)月），分8-12周期，根據(jù)耐受性調(diào)整。三、化療常見副作用及處理副作用處理措施奧沙利鉑神經(jīng)毒性手腳麻木/冷敏感：避免接觸冷物，補(bǔ)充維生素B1/B12，嚴(yán)重時(shí)減量或停藥。腹瀉（5-FU/卡培他濱）口服洛哌丁胺，補(bǔ)液防脫水；持續(xù)腹瀉需停藥并就醫(yī)。手足綜合征（卡培他濱）保持皮膚濕潤，避免摩擦，尿素軟膏外涂；嚴(yán)重時(shí)減量。骨髓抑制定期查血常規(guī)，白細(xì)胞＜3×10?/L用升白針（G-CSF），貧血/血小板減少需輸血支持?？谇火つぱ讖?fù)方氯己定漱口，避免酸性/刺激性食物。四、化療后注意事項(xiàng)1.?復(fù)查隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后2年內(nèi)每3-6個(gè)月復(fù)查1次，3-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次。關(guān)鍵檢查項(xiàng)目：結(jié)腸鏡：術(shù)后1年復(fù)查，無異常則3年后再查，之后每5年1次。影像學(xué)：腹部/盆腔CT（每年1次）、胸部CT（排除肺轉(zhuǎn)移）。腫瘤標(biāo)志物：CEA（每3-6個(gè)月監(jiān)測，敏感者需重點(diǎn)關(guān)注）。2.?飲食與營養(yǎng)低渣高蛋白飲食：如蒸魚、雞蛋羹、嫩豆腐，減少粗纖維攝入（尤其造口患者）。補(bǔ)充益生菌：調(diào)節(jié)腸道菌群，緩解化療后腹瀉。避免刺激性食物：酒精、辣椒、生冷食物可能加重腸道不適。3.?生活方式調(diào)整規(guī)律排便：便秘者可用乳果糖，腹瀉者注意肛周皮膚保護(hù)。適度運(yùn)動(dòng)：如步行、游泳（每周≥150分鐘），促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。造口護(hù)理（直腸癌術(shù)后）：定期更換造口袋，清潔周圍皮膚防感染。4.?預(yù)防并發(fā)癥深靜脈血栓：長期臥床者需穿彈力襪，必要時(shí)用抗凝藥物。腸梗阻跡象：突發(fā)腹痛、嘔吐、停止排便排氣，立即就醫(yī)。5.?心理與家庭支持加入患者互助組織（如“造口人之家”），減輕心理負(fù)擔(dān)。家屬需關(guān)注情緒變化，必要時(shí)咨詢心理醫(yī)生。6.?長期健康管理控制基礎(chǔ)?。禾悄虿?、高血壓患者需嚴(yán)格監(jiān)測，減少復(fù)發(fā)誘因。遺傳篩查：年輕患者或家族史者建議檢測Lynch綜合征等遺傳突變。五、特別提示化療期間禁忌：奧沙利鉑治療中避免接觸冷飲、金屬物品（加重神經(jīng)毒性）。慎用非甾體抗炎藥（增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)）。疫苗接種：化療結(jié)束6個(gè)月后再接種滅活疫苗，避免使用減毒活疫苗。中藥/保健品：需經(jīng)腫瘤科醫(yī)生評估，防止與化療藥相互作用。總結(jié)：結(jié)腸癌與直腸癌術(shù)后輔助化療需個(gè)體化制定方案，重點(diǎn)監(jiān)測神經(jīng)毒性和腸道反應(yīng)。化療后長期管理應(yīng)結(jié)合腸鏡隨訪、健康生活方式及心理調(diào)適，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象可顯著改善預(yù)后。具體方案請以主治醫(yī)生建議為準(zhǔn)。03月08日185
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結(jié)直腸·肛門外科 1.什么是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移？眾所周知，癌癥在進(jìn)展過程中可能會(huì)轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官。結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移形式包括血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、腹膜播散和局部復(fù)發(fā)。其中，血行轉(zhuǎn)移最常見的靶器官是肝臟和肺，而肝轉(zhuǎn)移最為常見。根據(jù)日本結(jié)直腸癌研究小組的數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌根治性切除后，肝臟的初次復(fù)發(fā)率約為7.1%。2.如何準(zhǔn)確診斷肝轉(zhuǎn)移？為了準(zhǔn)確判斷結(jié)直腸癌是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，通常需要進(jìn)行以下檢查：影像學(xué)檢查：超聲波檢查和CT檢查是檢測轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的常規(guī)手段。增強(qiáng)CT掃描可明確肝臟是否存在轉(zhuǎn)移，而?PET-CT?則有助于發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移灶。腫瘤標(biāo)志物檢測：通過檢測CEA和CA19-9等腫瘤標(biāo)志物，當(dāng)其水平升高時(shí)，提示可能存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。MRI檢查：為進(jìn)一步評估肝轉(zhuǎn)移的數(shù)量及部位，EOB增強(qiáng)型肝臟MRI檢查可提供更精確的診斷，幫助判斷肝轉(zhuǎn)移是否適合手術(shù)治療。3.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療主要包括肝切除、化療以及熱凝治療。具體方案的選擇取決于是否存在其他器官轉(zhuǎn)移以及患者的肝功能狀況。1)肝切除如果肝轉(zhuǎn)移僅限于肝臟且沒有其他器官轉(zhuǎn)移，可以考慮進(jìn)行肝切除手術(shù)，并嘗試根治性治療。手術(shù)方式取決于肝轉(zhuǎn)移的部位、大小和數(shù)量。近年來，腹腔鏡肝切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而逐漸普及。有研究顯示，肝切除術(shù)后5年生存率可超過30%。若能完全切除所有肝轉(zhuǎn)移瘤，患者的生存期可能顯著延長，甚至達(dá)到治愈。2)轉(zhuǎn)化化療對于無法手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移患者，化療是主要治療手段?；煼桨竿ǔ＝Y(jié)合抗癌藥物和分子靶向藥物。近年來，隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，患者的中位生存時(shí)間已超過30個(gè)月。個(gè)體化治療在化療中發(fā)揮重要作用。根據(jù)患者癌組織的基因突變情況（如RAS基因、BRAF基因及MSI狀態(tài)），醫(yī)生會(huì)選擇最合適的化療方案。如果化療有效且轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，可能創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)，這被稱為“轉(zhuǎn)化手術(shù)”。轉(zhuǎn)化手術(shù)不僅能夠進(jìn)一步延長生存時(shí)間，甚至有望治愈疾病。具體案例某結(jié)直腸癌患者因多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移無法手術(shù)。通過5個(gè)療程的FOLFOX化療聯(lián)合分子靶向藥物治療，腫瘤顯著縮小。隨后成功實(shí)施肝切除手術(shù)并完成根治性治療。該患者術(shù)后存活超過10年，未見復(fù)發(fā)。3)熱凝治療熱凝治療包括微波凝固和射頻消融。相比肝切除術(shù)，這種治療方法創(chuàng)傷更小，出血風(fēng)險(xiǎn)更低，適用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或腫瘤位于難以切除部位的患者。然而，熱凝治療的復(fù)發(fā)率高于手術(shù)。對于肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量較多的患者，部分病灶可通過手術(shù)切除，其余病灶則通過熱凝治療進(jìn)行控制。本文介紹了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的流行病學(xué)、診斷方法和治療策略。近年來，隨著肝臟手術(shù)技術(shù)的提升和化療藥物的進(jìn)步，患者的生存時(shí)間顯著延長。正如具體案例所示，化療在某些情況下能夠使手術(shù)成為可能，從而進(jìn)一步提高治愈機(jī)會(huì)。即便處于疾病的晚期階段，患者也不應(yīng)放棄治療。通過外科醫(yī)生（包括結(jié)直腸外科醫(yī)生和肝臟外科醫(yī)生）、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療，有望顯著改善患者的生存預(yù)后。02月28日140
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結(jié)直腸·肛門外科 第一點(diǎn)、術(shù)后輔助化療：哪些患者適合？用哪些藥物？療程多長？即使通過手術(shù)切除了所有結(jié)腸癌，仍可能存在肉眼不可見的癌細(xì)胞殘留在體內(nèi)。當(dāng)這些殘存癌細(xì)胞增長到可以通過CT等影像檢查檢測到，或者導(dǎo)致疼痛等癥狀時(shí)，就被診斷為復(fù)發(fā)。為了降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、提高患者生存率，通常會(huì)在術(shù)后8周內(nèi)啟動(dòng)化療，這種化療稱為術(shù)后輔助化療。如果術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（第Ⅲ期），或雖無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但被判斷為高惡性（高危第Ⅱ期），則需要進(jìn)行輔助化療。服用抗癌藥物能夠有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而，關(guān)于選擇哪種抗癌藥物以及療程的長短，醫(yī)學(xué)界也一直存在討論。自2017年以來，多項(xiàng)針對日本患者的大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果相繼發(fā)表，目前日本術(shù)后輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案包括：??CAPOX療法（口服卡培他濱+奧沙利鉑靜脈滴注）??FOLFOX療法（5-FU、亞葉酸和奧沙利鉑聯(lián)合用藥）對于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，治療目標(biāo)是用藥6個(gè)月。對于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低、伴有其他并發(fā)癥或年老體弱的患者，也可以選擇僅使用口服藥物的方案。這些治療方案已被廣泛接受，并納入結(jié)直腸癌治療指南。盡管奧沙利鉑可能引起手足麻木等副作用，但研究顯示，接受奧沙利鉑3個(gè)月的治療，副作用在可控范圍內(nèi)，同時(shí)預(yù)防復(fù)發(fā)的效果也足夠顯著。當(dāng)前，前沿研究正嘗試通過基因檢測等手段，為每位患者制定個(gè)性化的術(shù)后輔助化療方案。此外，對于已發(fā)生肝臟或肺部轉(zhuǎn)移的患者，最佳治療方式是盡可能切除轉(zhuǎn)移灶。然而，目前尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)證明切除轉(zhuǎn)移病灶后進(jìn)行輔助化療的有效性。第二點(diǎn)、復(fù)發(fā)或難以切除的結(jié)直腸癌化療：怎樣為患者選擇最佳治療方案？對于確診時(shí)已無法手術(shù)或復(fù)發(fā)后無法手術(shù)的結(jié)直腸癌，化療是主要的治療選擇（如果病變可切除，仍會(huì)考慮手術(shù)）。通常情況下，器官功能良好、日常生活能夠自理的患者（表現(xiàn)狀態(tài)評分<2，評分方法看我之前的文章）適合接受化療。化療通常是多藥聯(lián)合治療，常用方案包括：??CAPOX療法：卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑??FOLFOX療法：5-FU、亞葉酸聯(lián)合奧沙利鉑??FOLFIRI療法：伊立替康聯(lián)合5-FU和亞葉酸??FOLFOXIRI療法：奧沙利鉑、伊立替康、5-FU和亞葉酸聯(lián)合用藥（適用于能耐受嚴(yán)重副作用的患者）基于多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果，目前結(jié)直腸癌治療指南推薦將化療與分子靶向藥物聯(lián)合作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。分子靶向藥物包括：??抗血管生成藥物：如貝伐珠單抗、阿柏西普和雷莫蘆單抗，抑制腫瘤血管形成，阻礙癌細(xì)胞生長和擴(kuò)散。??抗EGFR藥物：如帕尼單抗和西妥昔單抗，僅適用于RAS基因檢測未發(fā)現(xiàn)突變的患者。盡管分子靶向藥物的效果因人而異，但數(shù)據(jù)顯示，大約60%的患者在接受治療后，癌癥體積縮小超過30%。此外，未接受抗癌治療的患者中位生存時(shí)間約為6個(gè)月，而接受抗癌治療的患者中位生存時(shí)間可超過30個(gè)月。在某些情況下，癌癥甚至可能完全消失，或原本無法手術(shù)的病變經(jīng)過化療后變得可手術(shù)，從而為患者創(chuàng)造治愈的機(jī)會(huì)。化療的副作用因藥物不同而有所差異，常見的副作用包括：??骨髓抑制：白細(xì)胞減少、易感染、貧血??胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉??其他：周圍神經(jīng)病變（如麻木）、高血壓、鼻出血等對于分子靶向藥物，特殊副作用包括血管生成抑制導(dǎo)致的血栓形成，以及西妥昔單抗和帕尼單抗可能引起的皮膚反應(yīng)。近年來的研究表明，根據(jù)腫瘤在大腸中的具體位置（右半結(jié)腸或左半結(jié)腸），適合的化療方案可能有所不同。此外，通過基因檢測結(jié)果，已可篩選出可能從免疫治療、BRAF抑制劑或抗HER2療法中獲益的患者（約占患者總數(shù)的2%-5%）。未來，個(gè)性化治療將成為結(jié)直腸癌化療的發(fā)展趨勢，根據(jù)腫瘤特征、患者體質(zhì)及治療意愿，為每位患者量身定制最適合的治療方案。02月12日172
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李陽明副主任醫(yī)師 福建省腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤外科 【大腸癌科普一下】化療期間可以擅自減量或停藥嗎？有的病友在化療期間可能因?yàn)榘l(fā)生了副作用，而擅自減量或停服化療藥。這樣的做法是不可取的。化療藥可以抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，甚至殺死腫瘤細(xì)胞，若是中途減量或停藥，則原本被壓制的腫瘤細(xì)胞可能會(huì)借此機(jī)會(huì)重新崛起，進(jìn)行快速地增殖，致使病情進(jìn)展。因此若非特殊情況不要擅自減量或停藥。如果化療的不良反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)重，在經(jīng)醫(yī)生評判后認(rèn)為繼續(xù)化療弊大于利，那么便可在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐漸減量或停藥。2024年12月23日162
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劉征主治醫(yī)師 山東省婦幼保健院 普外科 1、信心之旅：科學(xué)面對結(jié)直腸癌，開啟康復(fù)新篇章最新國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)病率已升至第二位，僅次于肺癌。然而這并非不可戰(zhàn)勝的疾病。結(jié)直腸癌從息肉到惡變往往需要十年左右的時(shí)間，而早期發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸癌治療效果極佳，因此這種癌癥是可以通過篩查來預(yù)防的。癌癥是一種慢性疾病。只有正視它，我們才能戰(zhàn)勝它。要從戰(zhàn)略上重視（早發(fā)現(xiàn)、早治療、規(guī)范治療），戰(zhàn)術(shù)上藐視（認(rèn)識(shí)到癌癥是一種慢性疾?。?。事實(shí)上，心血管疾病才是我國目前的首要死亡原因，占比高達(dá)40%。我們可以充滿信心地相信，通過科學(xué)的預(yù)防、篩查和規(guī)范治療，康復(fù)是完全可以實(shí)現(xiàn)的。2、術(shù)后什么時(shí)候能活動(dòng)？在術(shù)后清醒、血壓平穩(wěn)情況下，結(jié)腸切除術(shù)后病人取半臥位，直腸切除術(shù)后病人取斜坡位或側(cè)臥位。①術(shù)后第1天，可在床上活動(dòng)（握拳，松拳，抬腳運(yùn)動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)每次20-50下，每日3-5次），若無明顯不適，可適當(dāng)坐在床沿。②術(shù)后第2-3天，無頭暈等不適的情況，可下床活動(dòng)（床邊坐椅子、站立、適量行走），家屬陪同下走廊行走。研究表明，術(shù)后早下床活動(dòng)更有利于胃腸蠕動(dòng)及快速康復(fù)，減少腸粘連。注意：術(shù)后第一天會(huì)帶心電監(jiān)護(hù)及尿管，根據(jù)患者個(gè)人情況術(shù)后一到兩天左右去除，去除后可更方便活動(dòng)。3、術(shù)后怎么吃？我們會(huì)根據(jù)術(shù)后肛門排氣、排便情況交待患者是否可以進(jìn)食。一般術(shù)后3到4天可適當(dāng)少量飲水。腸蠕動(dòng)恢復(fù)、有肛門排氣、飲水后如無出現(xiàn)腹部不適后可逐漸過渡至流質(zhì)飲食，再過渡到半流質(zhì)。一般分為4步走第一步：飲水（一般為術(shù)后排氣腸蠕動(dòng)剛恢復(fù)后）第二步：流質(zhì)飲食，有米油、牛奶、酸奶、營養(yǎng)素（如力存優(yōu)太，希瑞臻）等。第三步：半流質(zhì)飲食，有米粥、南瓜粥、雞蛋羹、湯面等。第四步：正常飲食，可多攝入高蛋白食物，也可繼續(xù)口服營養(yǎng)素（力存優(yōu)太，希瑞臻），豐富的蔬菜和水果。術(shù)后初期尤其避免如木耳、柿子等難以消化的食物。忌生冷、油煎、酸辣、過甜等刺激易脹氣食物。術(shù)后患者胃腸功能弱，應(yīng)少食多餐，避免暴飲暴食。保持規(guī)律的飲食習(xí)慣，每天定時(shí)定點(diǎn)吃飯，有助于胃腸功能的恢復(fù)。避免晚餐或者夜間進(jìn)食過多，以免消化不良，影響睡眠?；颊咝g(shù)后多喝水有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防便秘，還能加快機(jī)體新陳代謝。但飲水要適量，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。4、做完手術(shù)我需要注意什么避免從事重體力勞動(dòng)，但可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如做簡單家務(wù)、散步等。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，避免咳嗽、打噴嚏等動(dòng)作時(shí)增加腹內(nèi)壓?？梢杂檬职醋诨蛟炜谝苑鲤逇饣蛟炜诿摯?。拆線一周后可以淋浴，但避免使用搓澡巾直接揉搓傷口，且盡量避免泡澡。如果有造口，應(yīng)保持造口周圍皮膚清潔干燥，正確使用并定期更換和清潔造口袋。若發(fā)現(xiàn)造口周圍皮膚疼痛、感染、造口狹窄或排便困難等情況，請及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)，建議定期前往造口門診護(hù)理造口。5、手術(shù)完還需要什么治療？腫瘤治療強(qiáng)調(diào)綜合治療，并不是做完手術(shù)就萬事大吉。除非很早期患者可免除化療，大部分術(shù)后患者都需要術(shù)后化療，部分直腸癌患者還需要放療?；熤芷谝话銥?次，每21天一次，每次住院2天左右。結(jié)直腸癌手術(shù)后是否靶向治療，要根據(jù)腫瘤的分期，以及是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況決定，假如患者手術(shù)以后病理檢查腫瘤分期比較晚、存在基因突變以及有可能會(huì)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等情況，需要行靶向治療的。術(shù)后推薦行基因檢測，通過基因檢測可明確癌癥的基因分型，能夠幫助患者選擇出最合適的治療方案，還可以根據(jù)基因檢測，可以判斷是否需要靶向以及免疫治療，以及選擇合適的靶向藥喝免疫治療方案。因?yàn)槿再M(fèi)，可根據(jù)個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況自行選擇。6、術(shù)后怎么復(fù)查？什么時(shí)間復(fù)查？都查什么？手術(shù)后不是終點(diǎn)，而是新生活的起點(diǎn)，需要我們持續(xù)關(guān)注身體狀況。隨訪時(shí)間表：術(shù)后1個(gè)月：首次門診復(fù)查。術(shù)后2年內(nèi)：每3個(gè)月進(jìn)行一次全面復(fù)查。術(shù)后2-5年：每半年進(jìn)行一次復(fù)查。5年以后：每年進(jìn)行一次年度復(fù)查。隨訪檢查內(nèi)容：血液檢查，包括血常規(guī)、肝腎功、腫瘤標(biāo)志物等。胸部CT平掃（半年一次，若無異常可一年1次）腹部和盆腔增強(qiáng)CT（術(shù)后一年內(nèi)3個(gè)月1次，術(shù)后兩年到五年每半年1次，之后每一年1次）若有異常，可能需要進(jìn)一步行petCT明確。腸鏡：術(shù)后半年1次，術(shù)后1年可根據(jù)情況1年1次。7、結(jié)直腸癌會(huì)遺傳嗎？這不是遺傳病，不會(huì)遺傳。但是如果家里有人被診斷出腫瘤，一級親屬（如父母、兄弟姐妹）由于可能有相似的遺傳背景，屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群。建議這些親屬盡快進(jìn)行結(jié)腸鏡篩查，以便及早發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題。對于高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議45歲以上每年復(fù)查一次腸鏡。綜上，腸癌手術(shù)后的康復(fù)需要從科學(xué)的飲食搭配、體能鍛煉、心理及認(rèn)知康復(fù)等多個(gè)方面綜合進(jìn)行，來幫助患者更好的恢復(fù)身體功能、提高生活質(zhì)量和生活幸福感！2024年12月21日219
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孫柯科主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 患者是一位54歲的女性，慕名來我地方尋求胃鏡檢查，交談當(dāng)中，患者從未進(jìn)行過腸鏡檢查，我也仔細(xì)詢問了患者平常的排便情況，也沒有發(fā)現(xiàn)特殊的異常，患者也沒有明確的腸癌家族史，近期的社區(qū)體檢也沒有發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)的異常項(xiàng)目。出于職業(yè)的素養(yǎng)，我還是建議患者如果有條件盡量選擇一次胃+腸的全面無痛檢查。后面患者遵循了我的建議進(jìn)行了檢查，結(jié)果橫結(jié)腸發(fā)現(xiàn)了一處廣基的息肉樣腫物。后續(xù)患者接受了ESD治療，術(shù)后病理報(bào)告是一例黏膜內(nèi)早癌，非常幸運(yùn)，患者后續(xù)只需要定期隨診復(fù)查就可以了，不需要追加手術(shù)或者放化療。大腸癌是嚴(yán)重威脅我國人民的高發(fā)惡性腫瘤之一，長期占據(jù)腫瘤譜的前五位。隨著我們生活水平的升高，大量高脂、肉類的飲食攝入，生活方式的西化，腸鏡等篩查手段的普及，使這種疾病的發(fā)生率居高不下。這種病的診療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，尤其是早期發(fā)現(xiàn)與處理腸癌的癌前狀態(tài)--腸道息肉。在大腸癌的早期往往無明顯癥狀，甚至部分病例進(jìn)入晚期仍可能毫無癥狀，常規(guī)體檢項(xiàng)目包括血常規(guī)、大便潛血、腫瘤標(biāo)志物、腹部B超/影像學(xué)等檢查均可以無明顯異常。對于人生當(dāng)中第一次腸鏡的選擇時(shí)間大家或有爭議，但我還是建議即使無明顯癥狀，成年人大于40歲盡量完成一次充分的腸鏡篩查，在3-5年內(nèi)進(jìn)行第2次篩查，如果2次篩查均未有異常發(fā)現(xiàn)，可后續(xù)把復(fù)查時(shí)間延長至5年1次。2024年10月24日161
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王湛主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 腫瘤科 ????BRAFV600E基因突變的結(jié)直腸癌是屬于難治性腸癌，約占結(jié)直腸癌總數(shù)的5%~21%，是以侵襲性高、治療效果不佳和預(yù)后差為特征、死亡率是BRAF野生型患者的2~3倍。為了突破這一難題，上海長征醫(yī)院腫瘤科歷經(jīng)多年研究，創(chuàng)造出新型均衡型化療聯(lián)合靶向模式（FOLFIRI+維莫非尼+西妥昔單抗），其客觀有效率（ORR）和疾病控制率（DCR）分別達(dá)到85%和100%，尤其是一線治療的ORR高達(dá)91.7%，遠(yuǎn)高于目前指南推薦方案的40%～50%有效率。為了進(jìn)一步提高治療效果，我們根據(jù)基礎(chǔ)和臨床最新研究成果，將治療方案中的普通伊立替康升級為伊立替康脂質(zhì)體，使得新方案有更好的療效和更低的不良反應(yīng)。目前我們正在開展改良新方案用于BRAFV600E突變晚期結(jié)直腸癌患者一線治療的臨床研究，，研究預(yù)計(jì)招募75名符合條件的受試者參加該項(xiàng)研究，患者將按照2:1比例隨機(jī)分配到試驗(yàn)組（50例）和對照組（25例），試驗(yàn)組采用鹽酸伊立替康脂質(zhì)體注射液（Ⅱ）+氟尿嘧啶+亞葉酸+維莫非尼+西妥昔單抗方案，對照組采用鹽酸伊立替康脂質(zhì)體注射液（Ⅱ）+氟尿嘧啶+亞葉酸±貝伐珠單抗方案。入組患者可獲得伊立替康脂質(zhì)體、維莫非尼免費(fèi)贈(zèng)藥，本研究已通過上海長征醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批件編號：2024SL096）。具體細(xì)節(jié)可向研究醫(yī)師咨詢?！狙芯酷t(yī)師】王湛，門診時(shí)間：周四上午，地址上海市鳳陽路415號，其他時(shí)間在上海市和田路64號（上海長征醫(yī)院診療分部）并可掃描二維碼，加入和登錄王湛醫(yī)生網(wǎng)上工作站后進(jìn)行咨詢。2024年10月22日3124
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