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陳泳成主治醫(yī)師 中山六院 內(nèi)鏡中心 一、什么是結(jié)直腸腺瘤？結(jié)直腸腺瘤是起源于腸道黏膜的良性腫瘤，但別被“良性”二字迷惑——它被稱為“癌前病變”，是結(jié)直腸癌的“前身”。據(jù)統(tǒng)計，80%以上的結(jié)直腸癌由腺瘤演變而來，整個過程可能長達5-10年。高危人群：60歲以上老年人、有家族史者、肥胖/糖尿病/高脂血癥患者、長期高脂低纖維飲食者。二、腺瘤如何“黑化”成癌？腺瘤的癌變風(fēng)險與其病理類型密切相關(guān)：管狀腺瘤（占70%）：多為帶蒂小結(jié)節(jié)，表面光滑，癌變率約1%-5%；絨毛狀腺瘤：基底寬、易出血，絨毛成分＞80%，癌變率高達30%-50%；絨毛狀-管狀腺瘤：兼具兩者特征，癌變率居中。關(guān)鍵信號：腺瘤直徑＞2cm、無蒂、表面潰瘍或質(zhì)地堅硬時，癌變風(fēng)險顯著升高。三、如何早期發(fā)現(xiàn)腺瘤？1.癥狀自查：多數(shù)腺瘤無癥狀，但以下情況需警惕：便血（鮮紅或暗紅色，與痔瘡出血不同）；排便習(xí)慣改變（便秘與腹瀉交替、里急后重）；腹部隱痛或腸梗阻（大腺瘤阻塞腸腔時）。2.篩查金標(biāo)準(zhǔn)——結(jié)腸鏡：普通人群：40歲起每5-10年做一次結(jié)腸鏡；高危人群：有家族史者需提前至30歲開始篩查，每3-5年一次；輔助檢查：大便潛血試驗（初篩）、糞便基因檢測、CT結(jié)腸成像（無法耐受腸鏡時）。小貼士：結(jié)腸鏡不僅能發(fā)現(xiàn)腺瘤，大部分情況下還能直接切除＜1cm的病變，實現(xiàn)“診斷+治療”一步到位。四、腺瘤的治療：早切早安心1.內(nèi)鏡下切除：CSP（冷圈套器息肉切除術(shù)）：普遍適用于＜1cm無蒂腺瘤；EMR（內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)）：適合＜2cm的腺瘤，通過黏膜下注射液體墊高病變后切除；ESD（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)）：針對＞2cm或癌變風(fēng)險高的腺瘤，可完整剝離大塊組織。優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后1-2天即可出院。2.外科手術(shù)：當(dāng)腺瘤體積巨大、內(nèi)鏡無法切除，或已癌變侵犯腸壁深層時，需行部分腸切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)等。3.藥物治療：術(shù)后可服用阿司匹林（需醫(yī)生評估）降低復(fù)發(fā)風(fēng)險；益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，輔助修復(fù)腸黏膜。五、術(shù)后隨訪：防復(fù)發(fā)比治療更重要1.隨訪頻率：非癌變者可參考以下表格：癌變者：按結(jié)直腸癌隨訪方案，每3-6個月查CEA、CT，每年查腸鏡。2.隨訪內(nèi)容：腸鏡：觀察有無新發(fā)腺瘤或局部復(fù)發(fā)；腫瘤標(biāo)志物（CEA）：監(jiān)測癌變跡象；影像學(xué)檢查（CT/MRI）：排查轉(zhuǎn)移（針對癌變患者）。六、預(yù)防復(fù)發(fā)：從生活細節(jié)做起1.飲食調(diào)整：多吃：全谷物、蔬菜（如西蘭花、胡蘿卜）、水果（如蘋果、香蕉）、魚類；少吃：紅肉（牛肉、豬肉）、加工肉（香腸、臘肉）、油炸食品；絕對避免：酗酒（每日酒精攝入＞30g增加復(fù)發(fā)風(fēng)險）。2.運動與體重：每周150分鐘中等強度運動（如快走、游泳）；保持BMI＜25，肥胖者減重5%-10%即可顯著降低風(fēng)險。3.戒煙限酒：吸煙者腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險增加2倍，酒精攝入每日不超過1杯（女性）或2杯（男性）。4.藥物預(yù)防：高風(fēng)險人群可在醫(yī)生指導(dǎo)下長期服用低劑量阿司匹林（75-100mg/天）。結(jié)語結(jié)直腸腺瘤并非“洪水猛獸”，但忽視它可能付出沉重代價。通過定期篩查、科學(xué)治療和健康生活方式，我們完全可以將癌變風(fēng)險扼殺在萌芽狀態(tài)。記住：早發(fā)現(xiàn)、早切除、勤隨訪，是守護腸道健康的三大法寶！07月02日
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高旭副主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 胃腸外科 第二個問題呢，是有一個呃，病友問乙狀結(jié)腸管狀腺瘤下一步怎么辦，這種情況呢，是這樣的，就是乙狀結(jié)腸腺瘤呢，我們是，嗯，乙狀結(jié)腸腺瘤確實是結(jié)腸癌之前發(fā)病的一個前兆，我們嗯，有一部分腺瘤在某之后的某一個時間段可能會轉(zhuǎn)化成癌，所以說如果說你單次腸鏡發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腺瘤，你不要不要不要就是說很恐慌，你這其實恰恰說明你這個場景做的很及時。 我們，嗯，我需要看一下你這個限流是什么樣的，有的限流可能0.10.2，那你們繼續(xù)就隨診就可以了，但有的限流比較偏大，你的限流長到0.70.8，甚至一公分兩公分了，這個時候呢，就需要在內(nèi)鏡下趕緊給它，給它切掉。 啊，還有一種情況什么呢？就是你這個腺瘤病理的回報不太理想，比如說你是一個低分化，然后呢，呃，常州還有一些淋巴結(jié)的一些增大，那這種腺瘤可能考慮需要微創(chuàng)手術(shù)的一個治療，所以說針對你這種情況，你盡快把你的呃腸鏡的報告和病理的報告呃發(fā)給我，我?guī)臀規(guī)湍憧匆幌?，然后呢，再決定下一步怎么辦，這需要具體問題具體對待。2023年12月15日149
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 這是患者做完腸鏡，拿到病理報告后，最常見到的幾個名詞，那他們都是什么意思呢？腺瘤（liu）：也就是常說的“腸息肉”，是一種良性的“小肉團”，生長緩慢，雖然是良性的，但是如果不及時處理，任憑它生長，可能就會發(fā)生癌變，所以發(fā)現(xiàn)了腺瘤也要及時用腸鏡切除。一般來說，有“管狀腺瘤”、“絨毛狀腺瘤”、“乳頭狀腺瘤”等，這是這些“小肉團”在顯微鏡下的細胞形態(tài)，其中“管狀腺瘤”發(fā)生癌變幾率較低，而“絨毛狀腺瘤”和“乳頭狀腺瘤”的癌變幾率較高。“上皮內(nèi)瘤（liu）變”：是一個與“腺瘤（liu）”經(jīng)常一起出現(xiàn)的詞，常看到的“低級別上皮內(nèi)瘤變”、“高級別上皮內(nèi)瘤變”等，需要注意的是“高級別上皮內(nèi)瘤變”，這是一種癌前病變，意味著這個“息肉”已經(jīng)坐在腸癌的門檻上了，下一步就要變成癌了。更需要注意的是，有時腸鏡取的病理較為表淺，就像一個蘋果只取到了蘋果皮，這個果皮可能是“高級別上皮內(nèi)瘤變”，但是蘋果里面的果肉可能已經(jīng)是癌了，這就需要醫(yī)生借助腸鏡的圖像，看看這個息肉到底長的什么樣，或者再次取病理，取到果肉，可能就發(fā)現(xiàn)癌了。“腺癌（ai）”：顧名思義，就是腸癌，“腺”這個字，是說這個癌是由腺上皮細胞變成的，腸子最里面一層，全部都是腺上皮，所以絕大部分腸癌都是腺癌。2023年09月10日693
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李勝龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肛腸外科 呃，這個MVSB問主任您好，我腸鏡息肉，病理報告降接成管狀腺瘤，低級別上皮內(nèi)瘤變，這個嚴(yán)重嗎？是癌嗎？ 剛進去拿到病。 ?。? 這個恭喜你，你這個不是癌啊，它是一個管狀腺瘤，但是是屬于癌前病變。 那么切掉，定期復(fù)查就可以。 啊，這是個早期發(fā)現(xiàn)，早期把它消滅掉啊，在還沒有癌變之前的一個非常好的一個方法。 所以我這次準(zhǔn)備。 牽頭成立啊，已經(jīng)廣東省醫(yī)師協(xié)會啊，已經(jīng)批下來了，就是由我牽頭。 成立廣東省醫(yī)師協(xié)會。 中西肛腸醫(yī)師分會。 那么我就跟會長。 匯報工作。 三大塊工作，第一塊就是我們常見疾病。 像自漏裂的規(guī)范化，微創(chuàng)化，精準(zhǔn)化治療方案，我們要做一個啊。 指南。 一個規(guī)范。 那么第二個就是一些少見病的處理的流程。 啊，像直腸陰道瘺啊，啊，骶前囊腫啊，啊，腸毛竇啊，嗯。 還有。 等，等一些。 像HV陽性的啊，這些肝病變啊，開隆肛瘺等等。 第三個就是結(jié)直腸腫瘤的早診早篩。 那結(jié)腸腫瘤現(xiàn)在的發(fā)病率已經(jīng)非常高了，已經(jīng)上升到第二位了，它的發(fā)病率僅次于肺癌。 其實結(jié)腸癌是最可以防，可以治的。 一個最難的。2022年06月01日937
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姜可偉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胃腸外科 大腸癌是常見的惡性腫瘤，結(jié)腸癌和直腸癌。近年來結(jié)腸癌的發(fā)病呈上升趨勢，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢。大約70%的結(jié)腸癌是由腺瘤性息肉演變而來，從形態(tài)學(xué)上可以見到增生、腺瘤及癌變的各階段以及相應(yīng)的染色體改變，歷時10-15年，但也有約30%的癌不經(jīng)腺瘤演變直接以癌巢的形式出現(xiàn)。結(jié)腸癌的發(fā)生發(fā)展是一個多步驟、多階段以及多基因參與的細胞遺傳性疾病。從腺瘤到癌的演變過程約經(jīng)歷10-15年，在此癌變過程中，遺傳突變包括癌基因激活(KRAS、MYC、EGFR)、抑癌基因失活(APC、DCC、P53)、錯配修復(fù)基因突變(MLH1、MSH2、PMS1、PMS2)以及基因過度表達(PTGS2、CD44)病理：腺瘤是指腺體的異常增生。腺瘤按形態(tài)學(xué)分類可以分為三種：隆起性腺瘤、扁平腺瘤以及凹陷性腺瘤。在組織學(xué)上腺瘤可以分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤以及混合型腺瘤。其中管狀腺瘤是大腸腺瘤中最常見的一種，其絨毛狀成分<20%。絨毛狀腺瘤又稱乳頭狀腺瘤，其絨毛狀成分>80%,這是一種癌變傾向極大的腺瘤，一般癌變率為40%，因此被認為是一種癌前病變。其發(fā)病率僅為管狀腺瘤的1/10，且好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸，臨床所見多為廣基型。混合型腺瘤又稱管狀絨毛狀腺瘤，這是指絨毛狀腺瘤成分所占比例在20-80%之間的那種腺瘤。在組織學(xué)上兼具有管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤的特征，并隨這兩種腺瘤成分比例的不同而有所不同，其惡變率介于管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤之間。臨床表現(xiàn)：大多數(shù)大腸腺瘤并無任何自覺癥狀，而多在纖維結(jié)腸鏡檢查或者X線鋇劑灌腸造影時無意發(fā)現(xiàn)。臨床上最常見的癥狀為便血，根據(jù)腺瘤部位的不同，便血可呈鮮紅色或暗紅色，多數(shù)與糞便不混合，而是分布在糞便的表面，出血量一般不多。但當(dāng)腺瘤位置較高，長期慢性少量出血時，可以引起貧血。較大的有蒂腺瘤在結(jié)腸內(nèi)可以引起腸套疊、腹部絞痛，如果在直腸內(nèi)還有可能隨排便脫出肛門外，甚至需要反復(fù)用手幫助其還納。在多發(fā)性腺瘤或當(dāng)腺瘤較大時，還可以產(chǎn)生腹痛、便秘、腹瀉等排便習(xí)慣改變的癥狀。絨毛狀腺瘤在臨床上主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增加、便血、排便不盡感和黏液便，這些癥狀可同時存在，或只有其中一個或兩個，常需要與慢性腸炎和痢疾相鑒別。在絨毛狀腺瘤體積較大時，可有較多黏液分泌，甚至可以產(chǎn)生大量黏液性腹瀉，從而引起嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒和細胞外容量減少。此時如不及時處理，可危及生命。部分位于直腸和乙狀結(jié)腸的較大的絨毛狀腺瘤除了可在排便時隨之經(jīng)肛門脫出外還可引起肛門墜脹不適、里急后重、便秘和腹部疼痛等癥狀。診斷：腺瘤的診斷一般通過直腸指檢、纖維結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸雙重對比造影來完成。鑒于直腸和乙狀結(jié)腸是腺瘤的好發(fā)部位，約有2/3以上的大腸腺瘤發(fā)生在這一范圍內(nèi)，而氣鋇劑灌腸雙重對比造影對這一范圍內(nèi)的病變往往是顯示不清的，因此直腸指檢和纖維結(jié)腸鏡檢是不可省略的必要診斷步驟。纖維結(jié)腸鏡在定位上準(zhǔn)確性較差，對發(fā)現(xiàn)在乙狀結(jié)腸以下范圍內(nèi)的病變，應(yīng)常規(guī)加作硬管乙狀結(jié)腸鏡檢以幫助對病變進行更好地定位。治療：大腸腺瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)及時予以去除。具體的去除方法則應(yīng)根據(jù)腺瘤的大小、部位、數(shù)目以及有無癌變的情況進行適當(dāng)?shù)倪x擇。其中最簡單的方法，也是首選的方法就是經(jīng)內(nèi)鏡摘除腺瘤。對于多發(fā)性腺瘤的處理，原則上宜選作病變腸段的切除。絨毛狀腺瘤的處理較管狀腺瘤應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，因為絨毛狀腺瘤具有兩大特征，一是腺瘤基底部與正常黏膜的分界不明顯，容易殘留、復(fù)發(fā)；二是癌變率高?；诮q毛狀腺瘤的上述特點，對直腸指檢可及范圍的內(nèi)的絨毛狀腺瘤應(yīng)盡量采取經(jīng)肛門局部切除的方法，完整切除整個腺瘤，以免發(fā)生癌變后引起種植和復(fù)發(fā)。對位于腹膜返折平面以上的絨毛狀腺瘤來說，<1cm者可經(jīng)內(nèi)鏡中予以摘除；對>1cm的絨毛狀腺瘤則應(yīng)經(jīng)腹作局部腫瘤切除或者局部腸段切除術(shù)。2021年08月19日1033
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朱思瑩主治醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科 1. 癌前疾病的定義？ 癌前疾病是指一些發(fā)生癌變危險性增加的疾病，或者患某些疾病時有較多的機會發(fā)生癌變。 2. 結(jié)腸癌的癌前疾病有哪些？ （1）結(jié)腸腺瘤：是結(jié)腸癌最密切相關(guān)的癌前疾病，是結(jié)腸黏膜腺體發(fā)生的真性腫瘤，也稱為腺瘤性息肉。腺瘤發(fā)生癌變的危險隨著腺瘤的大小，絨毛狀特征，異型增生的程度，患者年齡及位于左半結(jié)腸而增加。其中以絨毛狀腺瘤惡變率最高，絨毛管狀腺瘤次之，管狀腺瘤最低。 （2）家族遺傳性綜合癥 遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC)，又稱Lynch綜合癥，是一種具有高度結(jié)腸癌危險的常染色體顯性遺傳病，也是最常見的遺傳性腫瘤。HNPCC發(fā)生結(jié)腸癌的平均年齡為45歲，基因攜帶者發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險為80%。 家族性腺瘤性息肉病(FAP)是一種由結(jié)腸腺瘤性息肉?。ˋPC）基因突變所致的常染色體顯性遺傳病，本病息肉屬于腺瘤，多發(fā)生于遠端結(jié)腸，癌變的危險性很高。發(fā)生息肉的平均年齡為16歲，而突變率為88%，多數(shù)在35歲發(fā)生癌變，其癌變概率與息肉發(fā)現(xiàn)時間、年齡、息肉數(shù)量及體積相關(guān)。 Peutz-Jeghers綜合癥（P-J綜合癥）和家族性幼年性息肉病都屬于非腫瘤性息肉病，病理特征主要是錯構(gòu)瘤。P-J綜合癥是一種常染色體顯性遺傳病，部分合并腺瘤性息肉，存在癌變風(fēng)險。家族性幼年性息肉病的癌變率為13.8%，發(fā)生癌變平均年齡為39.2歲。 （3）炎癥性腸病 潰瘍性結(jié)腸（UC）隨著病程延長，可出現(xiàn)黏膜的異型增生和癌變。UC癌變的發(fā)生率與病程有關(guān)，病程越長，發(fā)生率越高。結(jié)腸鏡和活檢是本病最好的監(jiān)測和隨訪方法，關(guān)注病理有無隱窩上皮異型增生（上皮內(nèi)瘤變）或癌變?？肆_恩病（CD）隨著病程延長，也可發(fā)生癌變。小腸 CD 炎癥部位可能并發(fā)癌腫，應(yīng)重點監(jiān)測小腸，而結(jié)腸 CD 癌變危險性與 UC 相近，監(jiān)測方法相同。 3. 如何預(yù)防癌前病變發(fā)生？ 無論是遺傳性還是散發(fā)性疾病，環(huán)境因素都是影響疾病發(fā)生的重要因素，因此改變生活習(xí)慣尤為重要?？刂企w重、戒煙、粗纖維飲食、少吃紅肉等是有益的，服用阿司匹林、葉酸、鈣等是否獲益目前仍有學(xué)術(shù)爭議。近年研究顯示腸道菌群失調(diào)、膽汁酸代謝異常與結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展以及治療等有著密切關(guān)系。有學(xué)者認為通過調(diào)節(jié)腸道菌群可能影響和預(yù)防結(jié)直腸腫瘤發(fā)生、發(fā)展。 4. 哪些人需要進行結(jié)腸癌的癌前病變篩查？ 國內(nèi)通常選擇50歲作為篩查的起始年齡，確立一般風(fēng)險人群和高風(fēng)險人群。 高風(fēng)險人群：有以下任意一條者視為高風(fēng)險人群： （1）大便潛血陽性； （2）一級親屬有結(jié)直腸癌病史； （3）以往有腸道腺瘤史； （4）本人有癌癥史； （5）有大便習(xí)慣的改變； （6）符合以下任意2項者：慢性腹瀉，慢性便秘，黏液血便，慢性闌尾炎或闌尾切除史，慢性膽囊炎或膽囊切除史，長期精神壓抑，有報警信號。 一般風(fēng)險人群：無上述任意一條者。 5. 如何進行結(jié)腸癌的癌前病變的篩查？ 初篩針對全體目標(biāo)人群推薦使用基于高危因素的問卷調(diào)查，糞便潛血試驗，血清腫瘤標(biāo)志物之一或聯(lián)合使用。初篩確立的高風(fēng)險人群進一步行全結(jié)腸鏡檢查，并個體化配合使用色素內(nèi)鏡和（或）電子染色內(nèi)鏡檢查，疑有問題處應(yīng)予以活檢進行病理診斷。 針對無異常者篩查的間隔時間不應(yīng)超過10年，對于一級親屬家族史者建議40歲開始篩查，以后每5年1次。建議以往有腸道低風(fēng)險腺瘤史者在治療后5-10年內(nèi)復(fù)查腸鏡，高風(fēng)險腺瘤史者在治療后3年內(nèi)復(fù)查腸鏡，如果第一次復(fù)查未見異常以后可延長隨訪時間間隔至5-10年。建議結(jié)腸癌根治術(shù)后患者1年內(nèi)復(fù)查腸鏡，以后每2-3年復(fù)查腸鏡，直腸癌根治術(shù)后患者前3年內(nèi)每3-6個月復(fù)查1次腸鏡，以后每2-3年復(fù)查1次腸鏡。建議炎癥性腸病患者在癥狀出現(xiàn)以后8-10年開始篩查。 補充兩個定義： 低風(fēng)險腺瘤是指1次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)1-2個管狀腺瘤，直徑均小于10mm。 高風(fēng)險腺瘤是指1次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)3個及以上腺瘤，或其中有1個腺瘤直徑大于10mm，或有1/3絨毛結(jié)構(gòu)以上或高級別上皮內(nèi)瘤變。2020年07月03日2710
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