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2022年11月27日
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嚴東羿副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 結腸息肉是臨床上常見的一種消化道良性疾病，所謂結腸息肉就是結腸粘膜上的一種隆起型的新生物，結腸息肉都是良性的，但是它也有惡變的可能。根據(jù)組織學類型的不同，結腸息肉一般可以分為炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉三種不同類型。炎性息肉主要是局部炎癥引起的腸粘膜炎性肉芽腫，常為多發(fā)性，多數(shù)較小，直徑在1cm以內(nèi)，主要可能與腸粘膜的慢性炎癥刺激有關系。????增生性息肉是最常見的一種結腸息肉，也稱為化生性息肉，一般體積較小，直徑在1cm以內(nèi)的居多，表面光滑，基底較寬。????腺瘤性息肉是結腸粘膜的一種良性腫瘤，可以分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤等幾種類型。腺瘤有一定的幾率會進展形成惡性腫瘤，其中又以絨毛狀管狀腺瘤的癌變率最高。絨毛狀管狀腺瘤往往為單發(fā)，體積較大，往往大于1cm以上，且大部分基底部較廣。表面凹凸不平，可見絨毛狀突起，觸之易破碎出血。以直腸和乙狀結腸發(fā)生率較高。一般來說，炎性息肉和增生性息肉發(fā)生癌變的幾率較低，腺瘤性息肉發(fā)生癌變的幾率相對較高。那么一個息肉是經(jīng)過怎樣的一些步驟逐步發(fā)展成為一個腸癌的呢？????美國約翰霍普金斯醫(yī)院的科學家描述了這個發(fā)展的過程：首先結腸粘膜由于各種致癌因素的不斷刺激后產(chǎn)生了反復和過度的增生，過度增生逐漸形成了腺瘤性息肉，腺瘤性息肉在逐漸增大的過程中出現(xiàn)了異型增生，異型增生逐漸加重，最終形成了腸癌。這個過程具體的時間難以準確的估計，一般認為，大概需要5-10年左右的時間。得了結腸息肉之后該怎么辦？答案當然是應當盡早予以摘除。其原因主要是：①結腸息肉不處理的話，隨著時間的延長，就會有一定的可能性會發(fā)生息肉的癌變，由良性病變變成惡性病變，到時候再想著去怎么治療就點為時已晚、得不償失了。②結腸息肉會逐漸增大，較小的息肉很容易就可以通過腸鏡就予以切除，而一旦增大到一定程度后，腸鏡切除就比較困難，即便能切，其創(chuàng)面也會比息肉小的時候去切要大得多，而且有更大的風險可能會出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，而一旦息肉長大到一定程度，無法再通過腸鏡來切除的話，就有可能需要通過外科手術來切除了。因此來說，發(fā)現(xiàn)了結腸息肉還是建議患者盡早予以切除。切除后會送病理檢查，如病理明確為良性病變，那就解決問題了。摘除結腸息肉之后，如果是良性病變，一般來說，1年左右需要復查腸鏡，觀察息肉有無復發(fā)等情況。而一旦切除后病理提示息肉已經(jīng)發(fā)生惡變，也就是已經(jīng)演變?yōu)榻Y腸癌了，那么有部分患者就有可能就需要追加手術，也就是行結腸癌根治術了。2022年11月18日322
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2022年11月15日249
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楊小強主任醫(yī)師 萬寧市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 大家好，總有一些得著結腸息肉的患者呢，被結腸上的一些小息肉搞得非常焦慮抑郁，其中有些息肉呢，是腺瘤性的息肉，是需要及時的處理掉的，但有些良性的息肉呢，是不需要管它，定期的復查就可以，也不需要太在意的。今天呢，我就給大家講一講結腸息肉。結腸息肉呢為非腫瘤性息肉和腺瘤性息肉兩大類，非腫瘤性的息肉呢，包括炎性息肉，還有增生性息肉等等，其實這種息肉呢，跟腸癌的關系是不大的，而腺瘤性息肉呢，是大家公認的癌前病變，有研究表明，95%以上的結直腸癌是由腺瘤性息肉演變而來的，所以說你得的結腸息肉是腺瘤性息肉，還是建議你盡早的內(nèi)鏡下切除。2022年10月30日95
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侯波副主任醫(yī)師 白城市醫(yī)院 肛腸外科 發(fā)現(xiàn)大腸息肉，切除后還需要做什么？肛腸圈2022-07-3114:00發(fā)表于北京結直腸息肉，尤其腺瘤性息肉，是一種與大腸癌密切相關的臨床常見消化道疾病，95%的大腸癌都是息肉演變而來的。由于息肉隱匿大腸深處，用一般檢查化驗、X光、CT、磁共振等最新技術等也往往不易早期發(fā)現(xiàn)，以致不少大腸息肉患者因最終癌變失去了寶貴的治療的時機，十分令人惋惜。發(fā)現(xiàn)息肉，腸鏡檢查是唯一可行的手段；它不但能發(fā)現(xiàn)很小的息肉，還能在鏡下切除，以絕后患。近10多年來，隨著內(nèi)鏡的普及與臨床應用，全面更新了消化道疾病尤其是結直腸息肉的診斷和治療，使大量結直腸息肉的病例達到了早期診斷，早期治療，避免了癌變的惡果。內(nèi)鏡下結腸息肉的切除術是一種非外科剖腹性微創(chuàng)無痛性切除術，是內(nèi)鏡診斷與治療技術上的重大發(fā)展。結直腸任何小的息肉都有發(fā)生癌變的可能，因而所有內(nèi)鏡下可看見的息肉都應盡早盡快內(nèi)鏡下切除。但是，由于多數(shù)結腸息肉病人沒有消化道出血、腹痛等明顯癥狀，對于及時進行腸鏡檢查和及時內(nèi)鏡下切除治療尚未能引起足夠的重視，甚至放棄早期檢查與治療，直至癌變出血不得已才來治療，但往往腫瘤已是晚期并已轉移。結直腸息肉內(nèi)鏡下治療治療術的意義主要是作為結直腸癌前期病變切除，預防與阻斷結直腸癌的發(fā)生。其次是治療結直腸息肉出血等消化道癥狀。經(jīng)內(nèi)鏡下無創(chuàng)性治療大腸息肉，是內(nèi)鏡診斷與治療術上的重大發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡電凝電切治療大腸息肉，可有效的防止與阻斷結直癌的發(fā)生。經(jīng)結腸鏡下高頻電凝電切息肉治療后的患者朋友，還應注意術后用藥，以預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。積極治療與大腸息肉密切相關腸道疾病，如慢性結腸炎、潰瘍性結腸炎、慢性便秘等以預防大腸息肉的復發(fā)與發(fā)生等。切除后，也不是萬事大吉了，還需要注意以下事項：1.休息與活動。1）內(nèi)鏡治療后應臥床3天，因為腸管僅幾毫厘米厚度，電凝電灼切除息肉，臥床有利于粘膜創(chuàng)面修復，防止出血、避免穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。2）息肉治療后，要注意勞逸結合，在1個月內(nèi)宜避免進行劇烈運動，提舉重物、長途外出等，以防范息肉創(chuàng)面出血等并發(fā)癥發(fā)生。2.遵守醫(yī)囑，積極治療。1）治療后大小便問題：治療后1~3天如較長時間平臥在上，要注意起床后不要急于下地，要先在床邊坐上片刻，無頭暈不適再下地，再站立一陣，無頭暈反應才去廁所，完廁后慢慢起立，站穩(wěn)，無頭暈再回床休息。以防發(fā)生起立性昏厥,跌倒。2）大便時要注意順其自然，不要用力排便。以防擦傷息肉創(chuàng)面，引發(fā)出血。3）治療后2周左右，宜酌情服用一些抗?jié)儭⒅寡?、生肌藥物?.如何定期腸鏡復查？1）超過直徑1cm的息肉有一定的惡變傾向，應在術后半年內(nèi)復查。2）一般息肉電凝電灼術后4年內(nèi)，每年至少應作腸鏡1次，若無息肉發(fā)現(xiàn)，可每隔2年復查1次。3）隨訪期間，應常做大便潛血試驗以及癌胚抗原檢查。4）隨訪中一旦發(fā)現(xiàn)息肉，應行內(nèi)鏡下電凝電切或氬氣術治療。5）術后隨訪的目的是早期發(fā)現(xiàn)局部結腸粘膜息肉有無復發(fā)；早期發(fā)現(xiàn)異型性增生病變。以便及時處理，預防腸癌的發(fā)生。4.高危人群如何復查？有以下任何一種情況者，屬高危組：①多發(fā)腺瘤；②直徑≥2cm；③廣基的絨毛狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤；④伴重度不典型增生的腺瘤或者腺瘤癌變者（原位癌或浸潤性癌）。高危組治療后3～6月內(nèi)復查纖維結腸鏡（或乙狀結腸鏡加氣鋇雙重對比鋇灌腸檢查），如為陰性，6～9月再次復查內(nèi)窺鏡，仍陰性者，1年后再次復查內(nèi)窺鏡。連續(xù)2次都陰性者，每隔3年復查一次內(nèi)鏡，期間每年行糞隱血試驗檢查。如果某次檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤，再次治療后仍按首次治療后的隨訪方法進行隨訪。5.切除后的自我護理：1）術后臥床休息3天，進流食或少渣飲食1周，半月內(nèi)避免劇烈活動。2）術后1月內(nèi)注意觀察糞便顏色、有無血便情況。如有不適，請隨時到醫(yī)院檢查。3）保持穩(wěn)定情緒應盡量避免精神激動，保持心情愉快，以積極樂觀的態(tài)度配合各項治療和護理，以便盡快康復。4）原有慢結腸炎或潰瘍性結腸炎者應予積極治療。有利于減少大腸息肉的發(fā)生。6.飲食保?。?）養(yǎng)成良好的飲食習慣。飲食多樣化；進食要盡量定時定量。2）保持食物清潔衛(wèi)生，防止致癌物的污染。改變不良的烹調(diào)方法，如不食或少食煎、炸、烘、烤食物。3）發(fā)揮食物中抗癌要素的作用。維生素、微量元素、纖維素稱為食物防癌“三要素”，平時要注意多“三要素”食物；少吃或不吃熏、硝（紅色肉）、腌、泡和過燙、過堿、過冷、過硬等易誘發(fā)腸癌的食物，多吃新鮮蔬菜和水果。（文章來源于網(wǎng)絡，如有侵權，請聯(lián)系我們刪除）贊是一種鼓勵|分享傳遞友誼閱讀1842022年07月31日101
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姜建龍主治醫(yī)師 中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳） 胃腸外科 書接上文,在前面提到從活檢病理的角度,可以將腸道息肉分為五個大類:1.普通型腺瘤;2.良性鋸齒狀病變;3.炎性息肉;4.錯構瘤性息肉;5.免疫性或淋巴相關性息肉,前文已經(jīng)詳細介紹了普通型腺瘤性息肉的臨床特點?治療和復查方案,下面本文繼續(xù)介紹良性鋸齒狀病變(鋸齒狀息肉)?良性鋸齒狀病變,顧名思義,這類病變因其隱窩形態(tài)呈現(xiàn)鋸齒樣而得名,正常大腸腺管上皮是由腺管底部的干細胞不斷分裂增殖,向上移動?分化而來,這種向表層上皮細胞分化的過程稱為終末分化,這一過程的異常與鋸齒狀病變的發(fā)生有關,在鋸齒狀病變中,終末分化細胞和下部隱窩細胞結合在一起,形成了模仿正常腺管的小隱窩,這些小隱窩聚集在一起,形成了鋸齒狀的腺瘤腺管?研究發(fā)現(xiàn),不同于普通型腺瘤的癌變過程,鋸齒狀病變是通過特殊的鋸齒狀通路進行癌變,約35%的結直腸癌是通過這條鋸齒狀通路發(fā)展而來?WHO將良性鋸齒狀病變分為三大類:增生性息肉(HyperplasticPolyps,HP),無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉(SerratedSessileAdenoma/Polyps,SSA/P)和傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TraditionalSerratedAdenoma,TSA)?一般認為SSA/P是BRAF基因突變相關結直腸癌的前驅病變,TSA則與KRAS基因突變結直腸癌關系更為密切?下面我們來一一介紹:占鋸齒狀病變的75%,好發(fā)于直腸和乙狀結腸,通常小于5mm,一般不引起癥狀,增生性息肉由正常細胞排列成典型的鋸齒狀,沒有異型增生,鋸齒狀結構局限于隱窩上1/3-1/2,隱窩長而直?下部狹窄,增殖帶位于隱窩下部?根據(jù)息肉的數(shù)目,又可將增生性息肉分為散發(fā)增生性息肉和增生性息肉綜合征兩類?散發(fā)性增生性息肉多位于遠端結腸或者直腸,體積較小,多不超過5mm,內(nèi)鏡下常呈扁平或稍微隆起,常為多發(fā),顏色較周圍粘膜淺,表面缺乏明顯的血管結構或僅有孤立的條狀血管?治療和隨訪建議:通常會在內(nèi)鏡檢查中用活檢鉗鉗除或切除,但文獻報道部分增生性息肉也含有異型增生的腺體,特別是位于右半結腸者,這些成分可發(fā)生癌變,因此對增生性息肉也要處理,以防癌變?在美國等提倡結直腸癌篩查的國家,推薦對局限于直腸或乙狀結腸的小型(＜10mm)增生性息肉患者在10年后行結腸鏡復查?在其他國家,推薦不再行結腸鏡檢查,因為這類息肉沒有發(fā)生異時性腫瘤的風險?增生性息肉綜合征(HPS):也稱鋸齒狀息肉綜合征(SPS),是一種以結腸多發(fā)鋸齒狀息肉為臨床特征的遺傳性疾病,世界衛(wèi)生組織(WHO)建議滿足以下任意一項標準即可診斷:(1).近端直腸鋸齒狀息肉數(shù)量≥5個,最大徑均≥5mm,其中至少2個最大徑≥10mm;(2).近端直腸鋸齒狀息肉數(shù)量≥5個,鋸齒狀息肉(不論大小)數(shù)量≥20個?在明確診斷鋸齒狀息肉病綜合征之前,應行基因檢測以排除其他息肉病綜合征?治療和復查建議:文獻研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)生結直腸癌的鋸齒狀息肉病綜合征患者中40%可檢測到MSI?49%可檢測到BRAF基因突變?鋸齒狀息肉病綜合征患者因結直腸內(nèi)有大量鋸齒狀息肉,結直腸癌風險顯著增加,文獻報告其發(fā)生結直腸癌風險為29.3%?對于鋸齒狀息肉病綜合征患者,建議通過結腸鏡切除所有最大徑≥5mm的息肉?對滿足以下至少一項條件的患者,建議每年進行1次結腸鏡檢查:(1).發(fā)現(xiàn)≥1個進展期鋸齒狀息肉,即息肉最大徑≥10mm和(或)伴上皮內(nèi)瘤變;(2).發(fā)現(xiàn)≥1個進展期腺瘤,即腺瘤最大徑≥10mm和(或)高級別上皮內(nèi)瘤變和(或)絨毛組織成分≥25%;(3).發(fā)現(xiàn)≥5個無蒂鋸齒狀病變(不論大小)和(或)增生性息肉最大徑≥5mm?如以上3項條件均不符合,可將結腸鏡檢查間隔時間延長為每2年1次?鋸齒狀息肉病綜合征患者的一級親屬從40歲開始,每5年進行1次結腸鏡檢查,如既往已確診結直腸癌,則應從30歲開始進行監(jiān)測?無蒂鋸齒狀息肉SSA/P:與增生性息肉發(fā)生部位不同,SSA/P多位于右半結腸,一般大于5mm,內(nèi)鏡下一般呈扁平或者無蒂,息肉無蒂,表面光滑,常有黏液覆蓋,邊界模糊不清,與增生性息肉內(nèi)鏡下表現(xiàn)相似,因此內(nèi)鏡診斷有一定難度,容易誤診為增生性息肉?SSA/P的鋸齒狀隱窩結構有如下特點:(1).鋸齒狀結構延伸到隱窩基底部;(2).隱窩變形:隱窩基底部擴張,且寬于腺腔開口部分,呈燒瓶狀?L型?倒T型等;(3).不對稱增生:增殖帶不規(guī)則或非對稱分布,不分布于隱窩基底,可出現(xiàn)在隱窩的各個部位?SSA/P常有BRAF基因突變?SSA/P可通過鋸齒狀通路進行癌變,如SSA/P伴細胞異型增生,其進展到結直腸癌的時間將會大大提前?傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤TSA:不常見,多發(fā)生于老年人,約占結腸息肉的1%-2%?女性較多,幾乎全部發(fā)生在左半結腸?TSA的典型特征為具有絨毛狀結構,其上被覆高柱狀上皮,核呈桿狀或狹長型,胞質(zhì)嗜酸性?TSA常出現(xiàn)“異位”的隱窩結構,隱窩基底不錨定在黏膜肌層,失去指向黏膜肌層的極性?治療和隨訪建議:SSA/P的癌變率和TSA一樣,大約是10%,均推薦完整切除?但是,由于其無蒂且邊界不清,所以需小心謹慎以確保在內(nèi)鏡下將病灶完整切除?復查間隔時間取決于息肉大小和組織學表現(xiàn)?1.沒有異型增生且＜10mm的SSA/P按低危腺瘤處理,首次結腸鏡復查在3年內(nèi)進行?2.伴有異型增生或≥10mm的SSA/P以及TSA按高危腺瘤處理,首次結腸鏡復查在1-2年內(nèi)進行?本文介紹了良性鋸齒狀病變的三個類型,即增生性息肉?無蒂鋸齒狀息肉和傳統(tǒng)鋸齒狀息肉?區(qū)分和理解三者之間的關系,需抓住兩個關鍵點:腺窩增殖帶?鋸齒狀病變在隱窩中的分布位置,如下圖所示:另外也可以從另外一種角度分析三者之間的關系:終末分化異常和異常增殖,就很容易理解3種病變的相互關系?增生性息肉中出現(xiàn)的鋸齒狀腺瘤,是由于終末分化異常表達的增生性息肉細胞發(fā)生了腫瘤化改變導致,如果管狀腺瘤發(fā)生終末分化表達,就會形成鋸齒狀腺瘤的形態(tài)?參考資料:1.周曉軍,樊祥山.解讀2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類(三)[J].臨床與實驗病理學雜志,2011,27(11):1153-1160.2.《OdzeandGoldblumsurgicalpathologyoftheGItract,liver,biliarytract,andpancreas》3.《DiagnosticHistopathologyofTumors,5thEdition》4.《消化道黏膜病理活檢解讀(第2版)》5.部分圖片源自網(wǎng)絡、部分內(nèi)容引自劉國偉教授“掃地僧一聽”公眾號2022年07月18日1667
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王偉濤主任醫(yī)師 郾城區(qū)人民醫(yī)院 肛腸科 許多人在腸道體檢或者結腸鏡檢查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)息肉，有單發(fā)的、有多發(fā)的、有的比較小、有的比較大。那么，結腸息肉是怎么回事？它是怎么長出來的？結直腸息肉需要摘除么？摘除以后還會再長么？結直腸息肉會癌變么？該怎么預防？結腸息肉通常稱為大腸息肉，是非常常見的消化道疾病,它是一類從結直腸粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起性病變。大腸息肉大致分為炎性息肉、腺瘤性息肉、錯構瘤性息肉等類別。腸息肉可發(fā)生在腸道的任何部位。為單個或多個，大小直徑可自數(shù)毫米到數(shù)厘米，有蒂或無蒂。小腸息肉的癥狀常不明顯。結直腸息肉多見于乙狀結腸及直腸,成人大多為腺瘤,腺瘤直徑大于2cm者,?約半數(shù)會發(fā)生癌變（外科學第八版）。絨毛狀腺瘤尤其是體積較大者癌變的可能性更大。大腸息肉約半數(shù)無臨床癥狀，大多數(shù)常規(guī)結腸鏡體檢或者發(fā)生并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。其表現(xiàn)為:①腸道刺激癥狀,腹瀉或排便次數(shù)增多,繼發(fā)感染者可出現(xiàn)黏液膿血便。②便血可因部位及出血量而表現(xiàn)不一，位置高者糞便中混有血跡，直腸下段者糞便外附有血，出血量多者為鮮血或血塊。③腸梗阻及腸套疊，以盲腸息肉多見。??????炎癥性息肉，主要表現(xiàn)為原發(fā)疾病如潰瘍性結腸炎、腸結核、克羅恩病等的癥狀，炎性息肉則是原發(fā)疾病的表現(xiàn)之一，常在結腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)。兒童息肉大多發(fā)生于10歲以下，以錯構瘤性幼年性息肉多見，有時可隨大便脫出肛門外。結直腸息肉診斷多無困難，發(fā)生在直腸中下段的較大息肉，肛腸科醫(yī)師直腸指檢可以觸及發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在結腸的息肉，纖維結腸鏡檢查診斷很是容易。炎性息肉和小兒息肉惡變可能性小，小兒息肉往往伴隨便血，長期便血會導致貧血而影響孩子生長發(fā)育，需要手術治療。炎性息肉需要積極治療原發(fā)病如潰瘍性結腸炎等。結直腸息肉的治療：有蒂者內(nèi)鏡下可摘除或圈套蒂切除，直徑≥2cm的廣基腺瘤性息肉或有癌變，多采用腹腔鏡下或開腹腸段切除。中下段直腸的息肉，可經(jīng)肛門顯微微創(chuàng)手術切除。??較大的息肉或者腺瘤、臨床有一定的惡變率，治療是還是應該積極對待。雖然從息肉到腺瘤，甚至發(fā)展到腸癌是一個很長的過程，大約歷程經(jīng)歷10到15年，但許多患者發(fā)現(xiàn)息肉是已經(jīng)存在了許多年，只不過沒有癥狀難以發(fā)現(xiàn)而已。但積極的治療則是阻斷了從息肉、腺瘤到癌的進展過程、從大腸癌的預防上是非常有益的。???結腸息肉切除后，仍然有可能在腸道的其他部位長出新的息肉，因此，息肉治療后的定期復查也是非常必要的，根據(jù)息肉的大小、分類、有無癌前病變，3個月至1-2年復查一次。???關于息肉的預防問題，肛腸專家王偉濤主任醫(yī)師認為：結腸息肉的發(fā)生與許多因素有關：1、長期慢性腹瀉，尤其是飲酒、吃辣椒或油膩食物或海鮮后出現(xiàn)腹瀉，長期反復則腸道黏膜會出現(xiàn)慢性炎癥，易導致腸道息肉生長。2、長期便秘，便秘的病人經(jīng)常是幾天排便一次，糞便長期在腸道內(nèi)儲存會產(chǎn)生各種毒素，導致腸黏膜出現(xiàn)慢性炎癥，易生長息肉。3、遺傳，例如家族性息肉病就是一種遺傳疾病。4、炎癥性疾病，如潰瘍性結腸炎、克隆恩病等疾病易出現(xiàn)息肉。因此，合理膳食、適量運動、心情愉快、積極治療慢性疾病及潰瘍性結腸炎等原發(fā)病對息肉的預防是有積極意義的。王偉濤??郾城區(qū)人民醫(yī)院肛腸科主任、主任醫(yī)師。漯河市科學技術帶頭人。從事肛腸外科臨床一線工作25年。學會兼職：河南省中西醫(yī)結合肛腸學會委員；河南省肛腸專業(yè)知名醫(yī)師；漯河市專業(yè)肛腸學會副主任委員兼秘書長；漯河市中西醫(yī)結合微創(chuàng)外科專業(yè)委員會常務委員；河南省肛腸專業(yè)知名專家；河南省中西醫(yī)結合肛腸學會常務理事；漯河市科研創(chuàng)新委員會委員；中華中西醫(yī)結合肛腸學會常務理事；河南省肛腸名醫(yī)工作室專家?；中國民間中醫(yī)醫(yī)藥研究會肛腸分會常務理事；河南省醫(yī)師協(xié)會結直腸肛門外科第二屆委員。?2022年07月12日396
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 結腸息肉是指發(fā)生于結腸黏膜的各種局限性隆起病變。組織學類型很多，單從息肉外觀難以準確判定良惡性，通常需要內(nèi)鏡活檢明確診斷。結腸癌的癌前病變，最常見的是腺瘤，其次為鋸齒狀息肉（TSA）和無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）等鋸齒狀病變。另外，Peutz-Jeghers綜合征和幼年性息肉等錯構瘤性息肉也是低概率的癌前病變。早期發(fā)現(xiàn)結腸癌是降低死亡率最有效的方法，結腸鏡是最有效的檢查方法。所以，準確區(qū)分大腸息肉的類型，有利于患者的治療和預后。接下來，我們先來看一例病例：病例簡介患者，女，56歲，行無痛腸鏡健康查體。既往史：無特殊情況。查體：無特殊情況。結腸鏡檢查：距肛37cm降結腸IIa+dep病變，大小約1.0x0.8cm（圖1）?；顧z病理：管狀腺瘤，高級別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）。圖1腸鏡檢查結果白光內(nèi)鏡：距肛37cm降結腸IIa+dep病變，大小約1.0x0.8cm。靛胭脂染色：病變清晰，病變處，腺管成IV型。ME+NBI：腺管成長管狀，微血管結構不顧則，呈網(wǎng)格狀結構，凹陷處因WOS沉積表面結構不清晰。ESD病理標本：管狀腺瘤，高級別上皮內(nèi)瘤變/高分化管狀腺癌（tub1）。本病例的患者非常幸運，通過結腸鏡體檢，發(fā)現(xiàn)了息肉，病理提示管狀腺瘤，高級別上皮內(nèi)瘤變/高分化管狀腺癌（tub1）。遂行ESD治療，達到了治愈性切除，患者預后良好。那么，臨床上常見的結腸息肉及結腸息肉綜合征有哪些呢？7大結腸息肉類型01腺瘤1.1管狀腺瘤最常見，占腺瘤的80%。多為有蒂型，常多發(fā)。0.5cm以下的小腺瘤由正常黏膜覆蓋，少數(shù)表面黏膜發(fā)紅，一般無蒂。多數(shù)管狀腺瘤為1-2cm直徑大小，少數(shù)可大于3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑，可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟。腺瘤的好發(fā)部位以直腸、乙狀結腸為主，占全結腸的70％-80%。但隨年齡的增長，右半結腸的比例升高。腺瘤癌變率約為10%，內(nèi)鏡下管狀腺瘤常見的腺管為ⅢL型（圖2、圖3），?；煊蠭型腺管。圖2結腸管狀腺瘤，腺管呈IIIL型圖3結腸管狀腺瘤，腺管呈IIIL型1.2絨毛狀腺瘤較少見，占腺瘤的10％左右。多無蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可達10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細長絨毛或結節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì)軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。易發(fā)部位為直腸、乙狀結腸。絨毛腺瘤，在內(nèi)鏡上多呈大的無莖性隆起，呈紅斑狀的絨毛狀表面紋理，黏液附著的情況比較多。清洗黏液后噴灑靛胭脂時，呈IV型腺管。NBI中，絨毛狀腺管內(nèi)部有線狀血管，其邊緣有白色清晰的白區(qū)。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，文獻報道為30%-50%。1.3絨毛管狀腺瘤中等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結節(jié)狀，質(zhì)軟。組織學呈腺管結構，部分呈絨毛結構，絨毛結構占腺瘤表面的20%-80%（圖4）。癌變率居中，為11.9%-22.5%。圖4結腸絨毛管狀腺瘤，腺管呈IV型，高級別內(nèi)瘤變1.4家族性腺瘤?。‵AP）患者的大腸有100個以上甚至數(shù)千個腺瘤，有嚴重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內(nèi)腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前。內(nèi)鏡下根據(jù)腺瘤的密集程度分輕中重3度（圖5）。圖5FAP結腸多發(fā)息肉家族性腺瘤病癌變率高。診斷本病后如不進行治療，最少5年，最長20-35年，癌變終將發(fā)生。癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統(tǒng)計至40歲已有80%的患者發(fā)生癌變?！ぬ幚碓瓌t：一般主張家族成員自13歲開始進行結腸鏡檢查，陰性者以后每2-3年復查一次，直至30歲方可除外。若為陽性，診斷確定后一般建議做全結腸切除，回腸肛管吻合。同時應對胃、十二指腸進行內(nèi)鏡檢查，尤其是十二指腸乳頭附近，發(fā)現(xiàn)腺瘤即內(nèi)鏡下切除，并需每2-3年復查一次。1.5幼年性息肉多青少年發(fā)病，中、老年偶見。內(nèi)鏡所見息肉多單發(fā)，約70%。直腸和乙狀結腸多見。息肉多有蒂，只有很少小息肉為無蒂型。蒂多細長，不含肌肉成分。息肉多呈直徑1-2cm大小的球形，表面光滑或呈結節(jié)狀，也可有分葉，常伴有糜爛和淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，常易出血（圖6）。息肉多達10個以上者稱幼年性息肉病。幼年性息肉和息肉病的處理原則是：遇大出血、腸梗阻、腸套疊時需急診內(nèi)鏡或手術治療，設法將息肉切除。若有條件，即使無以上并發(fā)癥，也可以內(nèi)鏡下高頻電切較大的息肉，以防并發(fā)癥的發(fā)生。圖6結腸幼年性息肉1.6Peutz-Jeghers綜合征屬常染色體顯性遺傳性疾病，又稱黑斑息肉綜合征。其特征為皮膚黏膜色素斑、胃腸道息肉和遺傳性。色素斑常沉著于口唇、頰黏膜、口周皮膚、手腳掌面的皮膚，為黑褐色。胃腸道息肉分布于全胃腸道，以空腸最常見，其次是回腸和結腸，直腸少見，散在分布。息肉發(fā)現(xiàn)年齡較色素斑晚，一般20歲左右。結腸鏡下Peutz-Jeghers息肉的特點是散在多發(fā)常見，少數(shù)單發(fā)，在一個視野里很少見數(shù)枚息肉。息肉的大小差異明顯，小的數(shù)毫米，大的數(shù)厘米。多有蒂或亞蒂，且蒂較粗，蒂內(nèi)有肌肉成分，少數(shù)無蒂。息肉表面不光滑，有許多小葉狀突起，小葉問有深凹的裂溝。質(zhì)地中等偏軟，色澤與周圍黏膜相同（圖7）。此類息肉屬于非腫瘤性息肉，但有少數(shù)可發(fā)生癌變。圖7Peutz-Jeghers息肉·處理原則：同幼年性息肉的治療，主要是治療和預防并發(fā)癥。本病生存情況明顯低于一般人群。除死于出血、梗阻等并發(fā)癥外，30歲以后還可死于伴發(fā)的不同部位惡性腫瘤（比一般人群高9倍）。02增生性息肉（HP）左側結腸和直腸常見，病變大小內(nèi)鏡下觀察多為無蒂隆起型（Is）或者表面隆起型（IIa），色調(diào)呈褪色或同色調(diào)。腺管呈II型。屬于非腫瘤性，與癌無明顯關系，一般不引起癥狀，無需特殊治療。但部分增生性息肉含有異型增生的腺體（有人認為是合并的腺瘤），這些成分可發(fā)生癌變。因此對增生性息肉也要處理，以防癌變。03無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）SSA/P已更名為SSL，多見于右側結腸和盲腸，由于在病理組織學上與HP類似，以前多診斷為HP的病變。據(jù)文獻報道，SSA/P的癌變率和TSA一樣，大約是10%。內(nèi)鏡觀察平坦型較多，呈現(xiàn)褪色調(diào)（圖8）。另外，大部分的SSA/P都附著有黏液。色素內(nèi)鏡觀察，多表現(xiàn)擴張的II型腺管（或III型），NBI觀察邊界模糊。圖8結腸SSA/P（SSL），腺管呈openII型。04經(jīng)典的鋸齒狀息肉（TSA）TSA是以前被稱為鋸齒狀腺瘤的病變，多見于左側結腸和直腸,大小為10mm，TSA的癌變率大約為10%。內(nèi)鏡下呈Isp型、Ip型等隆起型或帶蒂形態(tài)，表面發(fā)紅，呈松蔭狀或枝狀珊瑚狀，也可呈絨毛狀，需要與絨毛腺瘤相區(qū)別的（圖9）。色素內(nèi)鏡下呈現(xiàn)IV型腺管的情況很多，NBI觀察，與HP和SSA/P不同，呈現(xiàn)出蕨類葉子樣的特征性表現(xiàn)。圖9乙狀結腸TSA，腺管呈IV-H型。05炎癥后和炎癥性息肉及息肉病也稱為假息肉，繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病。由于炎癥的損傷使腸黏膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存的島狀黏膜構成息肉。內(nèi)鏡所見此類息肉一般無蒂，形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹枝狀、蠕蟲樣、高柱狀或索條狀，有些呈黏膜橋狀（圖10）。息肉表面光滑，色與周圍黏膜相同，質(zhì)軟。炎癥性息肉屬非腫瘤性息肉，很少惡變。炎癥性息肉病由多發(fā)的息肉構成，需與腺瘤病加以鑒別。前者分布于炎癥受累的腸段，較散在，少數(shù)密集。內(nèi)鏡下活檢可明確診斷。圖10結腸炎性息肉（炎癥修復形成假息肉）06良性淋巴樣息肉和息肉病息肉由大量成熟的淋巴細胞和增生的淋巴濾泡組成。病因不明，可能是對炎癥刺激的一種反應。有些發(fā)現(xiàn)伴有免疫球蛋白的紊亂，從而認為本病不屬炎癥而與免疫缺陷有關。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)孤立的良性淋巴樣息肉多發(fā)生在直腸，單發(fā)或散在數(shù)枚，無蒂型，直徑數(shù)毫米，少數(shù)可達lcm左右（圖11）。表面光滑，色澤相同于周圍黏膜或稍蒼白，質(zhì)軟。此型息肉屬良性，不發(fā)生惡變。可隨感染性疾病的解除而消退。一般無需對息肉進行特殊處理?？煽垢腥局委?，出血者盡量內(nèi)鏡止血，一般不采取手術治療。圖11良性淋巴樣息肉病07Cronkhite-Canada綜合征（CCS）是于1955年首次報道的一組臨床綜合征，又稱胃腸道息肉、色素沉著、禿發(fā)及指甲營養(yǎng)不良綜合征，該病臨床罕見。CCS的病因不清。CCS好發(fā)于中老年。CCS患者息肉大小、形態(tài)個體差異較大。息肉直徑多為數(shù)毫米，最大直徑為3cm。息肉組織學改變以幼稚型錯構瘤、腺瘤為主，兩者亦可混和存在（圖12）。CCS患者是發(fā)生胃腸道腫瘤的高危人群，13%患者合并有胃腸道腫瘤，其中結直腸癌8%，結直腸癌的發(fā)生與息肉的病理類型密切相關，約40%的患者為鋸齒狀腺瘤。圖12Cronkhite-Canada綜合征，結腸多發(fā)息肉·臨床總結：本文總結了7大結腸息肉的分類及其內(nèi)鏡下的臨床表現(xiàn)，對內(nèi)鏡下息肉的鑒別有很好的指導作用，熟練掌握這些典型表現(xiàn)，是每一位消化內(nèi)科醫(yī)生尤其是內(nèi)鏡醫(yī)師需要掌握的基本功。2022年07月04日3074
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2022年06月29日408
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 現(xiàn)在的結腸鏡呢，現(xiàn)在的手段已經(jīng)很好了，那么不僅僅我們可以看，不僅可以做活檢，而且呢，我們可以做呢，就 em2就黏膜切除，或者ESD黏膜下切除，所以呢，對于這個息肉呢，就癌前的病變或者早期的癌腫呢，把者摘掉，或者把這塊把它切除，不需要開大刀，那么這個把它剝璃干凈了，切除之后就可以了，但假如說這個病變呢，已經(jīng)侵犯到了黏膜下層，甚至到了基層了，那么盡管我們內(nèi)鏡下切除了。 而且切的比較干凈，但是它的淋巴結轉移的可能性，可能就都達到10%幾，甚至達到20%，這種情況下面，我單純內(nèi)鏡下結腸鏡下巴病變切除。 淋巴結沒有清除，那么他將來一定會會復發(fā)的，那么這個呢，建議還是最佳手術可能比較好。2022年06月27日524
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