結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其原因不是很清除，估計與環(huán)境污染可能有關(guān)。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。簡介 結(jié)核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1 ～3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達(dá)100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。發(fā)病機(jī)理 小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%），合并肺結(jié)核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。 原發(fā)結(jié)核病病變行成時，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。 結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時機(jī)體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。病理分型 1.漿液型2腦低腦膜炎型3.腦膜腦炎型4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。（一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期 1.前驅(qū)期（早期）約1 ～2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眠不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。 2.腦膜刺激期（中期）約1 ～2周主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。 3.晚期（昏迷期）約1 ～2周意識障礙加重反復(fù)驚厥，神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（二）非典型結(jié)核性腦膜炎 1.較大兒童患結(jié)腦時，多因腦實質(zhì)隱匿病灶突然破潰。大量結(jié)核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應(yīng)。起病急，可突然發(fā)熱、抽搐，腦膜刺激征明顯，肺及其它部位可無明顯的結(jié)核病灶；外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細(xì)胞數(shù)可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒細(xì)胞占多數(shù)，易誤診為化膿性腦膜炎。 2.有時表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象，低熱、進(jìn)行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐?？梢娨暽窠?jīng)乳突水腫及動眼、外展、面神經(jīng)受累癥狀，腦脊液壓力增高、白細(xì)胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常，腦超聲波檢查提示腦室擴(kuò)張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區(qū)，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。 3.因中耳、乳突結(jié)核擴(kuò)散所致者，往往以發(fā)熱、耳痛、嘔吐起病，易誤診為急性中耳炎，出現(xiàn)腦膜刺激征時易誤為中耳炎合并化腦，如出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時，則易誤為腦膿腫。 4.六個月以下的小嬰兒，全身血行播散性結(jié)核時，可繼發(fā)結(jié)腦，或同時發(fā)生結(jié)腦，發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有皮疹，但胸片可見粟型肺結(jié)核。診斷與鑒別診斷 小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報導(dǎo)，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期診治者則有40.6 ～72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。（一）診斷依據(jù) 1.病史和臨床表現(xiàn) 早期診斷主要依靠詳細(xì)的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發(fā)型肺結(jié)核或粟型結(jié)核的患兒，出現(xiàn)不明顯原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。 2.X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 ～92%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。因此，凡疑診本病時，均應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝片，如能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核、尤其是粟粒型肺結(jié)核時，有助于診斷；但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。 3.腦脊液檢查 （1）常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細(xì)胞數(shù)一般增高，急性進(jìn)展期或結(jié)核瘤破潰時可顯著增高。但疾病早期細(xì)胞數(shù)可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般為1～3g/L，如超過3g/L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐漸減少。腦脊液糖含量降低。氯化物含量常減低。糖 與氯 化物同時降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于直立的小試管中12～24小時后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。 （2）淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗 可采用3H－TdR參入法測定腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，結(jié)核性腦膜炎時，在PPD刺激下，腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期論斷價值。 （3）免疫球蛋白測定 腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結(jié)腦時腦脊液中以IgG增高為主，化腦時IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高．IgM不增高。 （4）乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定．溶菌酶指數(shù)測定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查．腦脊液PCR法查結(jié)核抗原等。 4.其它檢查 （1）結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但陰性結(jié)果亦不能排除本病。 （2）眼底檢查在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)．腦脊液有改變者可以肯定論斷。 （3）外周血象可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高．輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。（二）鑒別論斷 結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。 1.化膿性腦膜炎 2.病毒性腦膜腦炎 3.新型隱球菌腦膜炎治療（一）一般治療 早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要定時通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護(hù)理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。（二）抗結(jié)核治療 抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強(qiáng)、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的治療藥物有異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇、對氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺等。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好?？蛇x用強(qiáng)的松每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 ～10mg/kg靜點3 ～5天后改為強(qiáng)的松口服。（四）對癥治療 1.腦壓增高 （1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速靜脈注射，必要時4 ～6小時一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。 （2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。 （3）必要時腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。 2.高熱、驚厥 按后處理。 3．因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時應(yīng)補(bǔ)足所需的水分和鈉鹽。（五）鞘內(nèi)用藥 對晚期嚴(yán)重病例，腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者，可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊液。（六）注意事項 1 時機(jī)不當(dāng) 結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結(jié)核性腦膜炎，就不能因臨床表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治愈的最佳時機(jī)。據(jù)統(tǒng)計：第1周開始抗結(jié)核治療，70%緩解；第2周開始抗結(jié)核治療，50%緩解；超過3周才抗結(jié)核治療，療效極差，死亡率極高。 2 沒有聯(lián)合用藥，療程不足 聯(lián)合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，WHO建議至少選擇3種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推薦主要一線抗結(jié)核藥。 3 是否合理應(yīng)用激素 對重癥結(jié)核性腦膜炎，早期短程應(yīng)用一定量的激素，可以減輕滲出和腦水腫，必要時可以鞘內(nèi)注射，以防止并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，存活率：并用激素45%，不用激素25%，療程6～8周為宜。 4 是否及時處理并發(fā)癥 結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多，如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及時治療，必然影響療效。 5 有無混合感染 如結(jié)核性腦膜炎同時有細(xì)菌、病毒等感染，由于未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，也會給治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)生一定要高度識別。 6 有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶，治療困難。 7 有無基礎(chǔ)疾病 如自身免疫力低下，同時有HIV感染、腫瘤等存在，也會給治療帶來一定的難度。 8個體差異 由于個體差異，對抗結(jié)核藥物的敏感性不同，必然影響療效。結(jié)核性腦膜炎預(yù)后 近幾年來，由于診斷方法的改進(jìn)和化療方案的發(fā)展和不斷完善，結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后大為改觀。早期合理治療，可以完全治愈。其治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：①臨床癥狀、體征完全消失，無后遺癥。②腦脊液檢查正常。③療程結(jié)束后隨訪觀察二年無復(fù)發(fā)。如診斷不及時，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴(yán)重等，仍有較高（15 ～36%）的病死率。在治療隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，再行合理治療，仍可改善預(yù)后。

CSF壓力增高可達(dá)400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；淋巴細(xì)胞顯著增多，常為（50-500×106/L）；蛋白增高，通常為1-2g/L, 糖及氯化物下降，典型CSF改變可高度提示診斷。

結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其原因不是很清除，估計與環(huán)境污染可能有關(guān)。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。簡介結(jié)核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1 ～3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達(dá)100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。發(fā)病機(jī)理小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%），合并肺結(jié)核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。原發(fā)結(jié)核病病變行成時，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時機(jī)體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。病理分型1.漿液型2.腦低腦膜炎型3.腦膜腦炎型4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型臨床表現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。（一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期1.前驅(qū)期（早期）約1 ～2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眠不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。2.腦膜刺激期（中期）約1 ～2周 主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進(jìn)。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。3.晚期（昏迷期）約1 ～2周 意識障礙加重反復(fù)驚厥，神志進(jìn)入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（二）非典型結(jié)核性腦膜炎1.較大兒童患結(jié)腦時，多因腦實質(zhì)隱匿病灶突然破潰。大量結(jié)核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應(yīng)。起病急，可突然發(fā)熱、抽搐，腦膜刺激征明顯，肺及其它部位可無明顯的結(jié)核病灶；外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細(xì)胞數(shù)可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒細(xì)胞占多數(shù)，易誤診為化膿性腦膜炎。2.有時表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象，低熱、進(jìn)行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐。可見視神經(jīng)乳突水腫及動眼、外展、面神經(jīng)受累癥狀，腦脊液壓力增高、白細(xì)胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常，腦超聲波檢查提示腦室擴(kuò)張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區(qū)，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。3.因中耳、乳突結(jié)核擴(kuò)散所致者，往往以發(fā)熱、耳痛、嘔吐起病，易誤診為急性中耳炎，出現(xiàn)腦膜刺激征時易誤為中耳炎合并化腦，如出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時，則易誤為腦膿腫。4.六個月以下的小嬰兒，全身血行播散性結(jié)核時，可繼發(fā)結(jié)腦，或同時發(fā)生結(jié)腦，發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有皮疹，但胸片可見粟型肺結(jié)核。診斷與鑒別診斷小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報導(dǎo)，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期診治者則有40.6 ～72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。（一）診斷依據(jù)1.病史和臨床表現(xiàn) 早期診斷主要依靠詳細(xì)的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發(fā)型肺結(jié)核或粟型結(jié)核的患兒，出現(xiàn)不明顯原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查。2.X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 ～92%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。因此，凡疑診本病時，均應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝片，如能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核、尤其是粟粒型肺結(jié)核時，有助于診斷；但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。3.腦脊液檢查（1）常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細(xì)胞數(shù)一般增高，急性進(jìn)展期或結(jié)核瘤破潰時可顯著增高。但疾病早期細(xì)胞數(shù)可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般為1～3g/L，如超過3g/L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐漸減少。腦脊液糖含量降低。氯化物含量常減低。糖 與氯 化物同時降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于直立的小試管中12～24小時后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。（2）淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗 可采用3H－TdR參入法測定腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，結(jié)核性腦膜炎時，在PPD刺激下，腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期論斷價值。（3）免疫球蛋白測定 腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結(jié)腦時腦脊液中以IgG增高為主，化腦時IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高．IgM不增高。（4）乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定．溶菌酶指數(shù)測定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查．腦脊液PCR法查結(jié)核抗原等。4.其它檢查（1）結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但陰性結(jié)果亦不能排除本病。（2）眼底檢查在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)．腦脊液有改變者可以肯定論斷。（3）外周血象可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高．輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。（二）鑒別論斷結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。1.化膿性腦膜炎2.病毒性腦膜腦炎3.新型隱球菌腦膜炎 治療（一）一般治療早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要定時通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護(hù)理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。（二）抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強(qiáng)、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的治療藥物有異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇、對氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺等。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好。可選用強(qiáng)的松每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥?；蛴玫厝姿擅咳?.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 ～10mg/kg靜點3 ～5天后改為強(qiáng)的松口服。（四）對癥治療1.腦壓增高（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速靜脈注射，必要時4 ～6小時一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。（3）必要時腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。2.高熱、驚厥 按后處理。3．因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時應(yīng)補(bǔ)足所需的水分和鈉鹽。（五）鞘內(nèi)用藥對晚期嚴(yán)重病例，腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者，可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊液。（六）注意事項1.時機(jī)不當(dāng)結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結(jié)核性腦膜炎，就不能因臨床表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治愈的最佳時機(jī)。據(jù)統(tǒng)計：第1周開始抗結(jié)核治療，70%緩解；第2周開始抗結(jié)核治療，50%緩解；超過3周才抗結(jié)核治療，療效極差，死亡率極高。2.沒有聯(lián)合用藥，療程不足聯(lián)合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，WHO建議至少選擇3種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推薦主要一線抗結(jié)核藥。3.是否合理應(yīng)用激素對重癥結(jié)核性腦膜炎，早期短程應(yīng)用一定量的激素，可以減輕滲出和腦水腫，必要時可以鞘內(nèi)注射，以防止并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，存活率：并用激素45%，不用激素25%，療程6～8周為宜。4.是否及時處理并發(fā)癥結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多，如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及時治療，必然影響療效。5.有無混合感染如結(jié)核性腦膜炎同時有細(xì)菌、病毒等感染，由于未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，也會給治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)生一定要高度識別。6.有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶，治療困難。7.有無基礎(chǔ)疾病如自身免疫力低下，同時有HIV感染、腫瘤等存在，也會給治療帶來一定的難度。8.個體差異由于個體差異，對抗結(jié)核藥物的敏感性不同，必然影響療效。結(jié)核性腦膜炎預(yù)后近幾年來，由于診斷方法的改進(jìn)和化療方案的發(fā)展和不斷完善，結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后大為改觀。早期合理治療，可以完全治愈。其治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：①臨床癥狀、體征完全消失，無后遺癥。②腦脊液檢查正常。③療程結(jié)束后隨訪觀察二年無復(fù)發(fā)。如診斷不及時，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴(yán)重等，仍有較高（15 ～36%）的病死率。在治療隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，再行合理治療，仍可改善預(yù)后。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 12月2號前開始頭暈，惡心，嘔吐，咳嗽，開始以為是感冒發(fā)燒，點了5天點滴，沒見好，到縣醫(yī)院就醫(yī)，已做血常規(guī)，血沉，尿培養(yǎng)，得出是缺鈉，采取補(bǔ)鈉及抗生素治療，沒有顯效，反復(fù)高燒伴有頭痛，頸痛，沒有嘔吐，情緒煩躁不安，發(fā)燒癥狀時好時壞，精神狀況也是，12月17日上午做腰穿得出370壓力，清色，做腦CT有一塊斑點，12月17日12點出現(xiàn)昏迷，晚上8點清醒，但,情緒煩躁不安,說話不清，視力重影，記憶不好，一會認(rèn)識，一會不認(rèn)識。這種癥狀能診斷為腦炎嗎，什么性質(zhì)腦膜炎？請醫(yī)生急告知，謝謝 到縣人民醫(yī)院采取補(bǔ)鈉及抗生素治療，沒有效果，現(xiàn)已轉(zhuǎn)到市人民醫(yī)院，做腰穿檢驗得出：壓力150-160左右，腦脊液隨病情而改變，白細(xì)胞增多，做磁共振檢查有腦積水，但還沒有確診是什么性質(zhì)腦炎，現(xiàn)按一般腦炎來治理， 根據(jù)癥狀請診斷是什么性質(zhì)的腦炎廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科施海姍：您好，看您提供的病史，肯定是個腦炎，但是具體是那一種，還說不定。病毒性和結(jié)核性的可能性都有，要小心結(jié)核性腦膜腦炎，這種病很兇險，有時又不典型，很難判斷。必要時可以按結(jié)核性治療。患者：初步確定為結(jié)核性腦膜炎，病人已深度昏迷，腦水腫明顯，童孔已沒有反光，反復(fù)發(fā)燒白天38.6左右,晚上39-40度,現(xiàn)每天打抗結(jié)核藥，1000毫升激素，4支維護(hù)腦細(xì)胞這藥，,這種情況應(yīng)怎樣治療,廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科施海姍：您好，既然已經(jīng)確診為結(jié)核性腦膜腦炎，那就好辦。使用抗結(jié)核藥物3-4聯(lián)，堅持治療，定期復(fù)查腦脊液，預(yù)防并發(fā)癥，肺炎及褥瘡。注意水電解質(zhì)平衡，尤其是頑固性低鈉低氯。必要時手術(shù)治療腦水腫。好轉(zhuǎn)以后堅持服用抗結(jié)核藥物一年。患者：施大夫，你好，現(xiàn)將腰穿檢查結(jié)果給你看，請診斷是否結(jié)核性腦膜炎？ 20號做的腰穿結(jié)果：顏色：無色。透明度：清晰，無凝塊。潘氏試驗：陰性（+++）白細(xì)胞：246 紅細(xì)胞：32 中性粒細(xì)胞：63 淋巴細(xì)胞：37 22號做的腰穿結(jié)果：顏色：無色。透明度：清晰，無凝塊。潘氏試驗：陰性（++）白細(xì)胞：280 紅細(xì)胞：100 中性粒細(xì)胞：71 淋巴細(xì)胞：29 氯：94 葡萄糖：2.09 蛋白:1.06 鈉:135 碳酸氫根:250 腦脊液蛛網(wǎng)膜試驗:陰性 抗酸桿菌:未找到墨汁染色隱球細(xì)菌檢查:未找到涂片細(xì)菌檢查:未找到廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科施海姍：您好，看您提供的腦脊液結(jié)果，氯化物很低，需然沒有找到結(jié)核桿菌，顏色也很清涼，但還是要考慮結(jié)核性腦膜腦炎。這種腦炎很兇險，需要使用3-4聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，時間還比較長。預(yù)防并發(fā)癥。還要使用激素防止腦膜粘連引起腦積水。注意調(diào)整水電解質(zhì)平衡。患者：22號開始用上抗結(jié)核藥,仍舊反復(fù)發(fā)燒,體溫在38.5左右,根據(jù)腰穿結(jié)果是否是結(jié)核性腦膜炎, 現(xiàn)病情是這樣,雙眼不對稱,血壓偏低,,還是處于昏迷,除了28號那天出現(xiàn)體溫正常之外,一直是反復(fù)發(fā)燒,體溫在38.5左右.都是采用物理降溫,這樣的病情,應(yīng)怎么樣治療,病人能醒過來嗎,患者：腦脊液蛛網(wǎng)膜試驗:陽性患者：腦脊液蛛網(wǎng)膜試驗:陽性 （前面打錯了字：應(yīng)把陰改為陽）患者：腦脊液的表現(xiàn)比較支持結(jié)核性；但是發(fā)病情況、進(jìn)展速度、腦脊液中有紅細(xì)胞等不能排除單皰性腦炎,因為22號開始用上抗結(jié)核藥,仍舊反復(fù)發(fā)燒,體溫在38.5左右，如是結(jié)核，用藥后體溫很快會退的,曾經(jīng)2010年2月起一直有間隔性頭痛，晚上難以入睡，以為是睡眠不好引起，不在意。11月25日雙手 出現(xiàn)成群的針尖大至綠豆大水皰，全程約1 周愈后，12月1日晚上外出喝酒，當(dāng)晚全身感到灼熱。是否是結(jié)核性腦膜炎或是單純皰疹病毒性腦炎 ，二種都有可能廣州腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科施海姍：您好，很少人兩種腦炎一起得。當(dāng)然，結(jié)核性腦膜腦炎可以同時合并肺部感染，這個一般是細(xì)菌性的，可以出現(xiàn)高熱不退。一年前感染的皰疹一般不會現(xiàn)在才發(fā)病。22號才使用抗結(jié)核藥物，才用10天，時間還不夠。必要時可以加大劑量。激素一般是鞘內(nèi)注射，防止腦膜粘連。當(dāng)然，因為沒有找到結(jié)核細(xì)菌，所以診斷還不能100%。只是病毒性一般由自限性，但是結(jié)核性如果不治療只會不斷加重，所以如果懷疑結(jié)核就一定要使用抗結(jié)核治療。同時使用抗病毒藥物應(yīng)該也沒有關(guān)系。有條件就是用丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力。

結(jié)核性腦膜炎的治療(一)基礎(chǔ)治療目前國際上雖然提倡結(jié)核病的不住院治療，但由于結(jié)核性腦膜炎是一個重癥結(jié)核病，需要臥床休息，精心護(hù)理，膳食營養(yǎng)，尤其是昏迷和癱瘓的病人，不住院治療是難以達(dá)到治愈目的。(二)抗結(jié)核治療應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治療結(jié)核性腦膜炎的重要環(huán)節(jié)，療效的關(guān)鍵是早期、聯(lián)合使用強(qiáng)有力的能通過血腦屏障的殺菌藥物。常用方案：2HRZS（E）/7HR。結(jié)核性腦膜炎的治療藥物組成和療程，一般要比腦外結(jié)核病殺菌更要強(qiáng)，療效更要長。(三)激素的應(yīng)用激素具有抗炎、抗過敏、抗毒素和抗休克作用。結(jié)核性腦膜炎時利用其四抗作用，有利于減少毛細(xì)血管的通透性，炎性滲出，分泌物減少，降低顱內(nèi)壓；抑制結(jié)締組織增生，減少蛛網(wǎng)膜粘連，防止梗阻；抑制Herxheimer反應(yīng)，控制體溫、減少動脈內(nèi)膜炎和腦軟化以及神經(jīng)根炎等，有著重要的意義。激素的應(yīng)用必須在有力的抗結(jié)核藥物保障下使用，使用過早可使結(jié)核病廣泛播散。使用原則是早期從大劑量開始，逐漸減量，短療程。如開始時強(qiáng)的松30mg/d，連續(xù)2周，第3周改為20mg/d，第4周改為10mg/d，以后每周遞減5mg，最后5mg時應(yīng)用2周停用激素。一般療程為6周，但也要靈活掌握，如在減量后有不適或癥狀有反跳現(xiàn)象，可適當(dāng)延長療程。(四)高顱壓的治療⒈脫水療法：包括高滲性脫水藥和利尿性脫水藥。二者可根據(jù)病情決定單用、聯(lián)用?，F(xiàn)將常用的幾種藥分別介紹如下：⑴高滲性脫水藥：①甘露醇：20%甘露醇250ml，快速靜點，一般在20min內(nèi)滴完，20min內(nèi)發(fā)揮其作用，降顱壓0.14～0.19kPa，2～3h降低至最低水平，持續(xù)時間4～6h，因此6h后可重復(fù)使用。②高滲糖：50%葡萄糖60～100ml快速靜點或靜脈注射，3～6h可重復(fù)1次，其療效差，作用時間短，可與甘露醇交替使用。③山梨醇：25%山梨醇250ml，快速靜點，時間同甘露醇，其發(fā)揮作用慢，2h達(dá)高效，維持療效短，2～3h。④尿素液：30%尿素液90ml靜脈注射，作用最強(qiáng)，湊效最快15～30min，持續(xù)時間長4～8h，可適用于顱壓較高者。其不良反應(yīng)有反跳作用，局部刺激性強(qiáng)，能增加血中非蛋白氮，腎功能不全者禁用。以上4種為高滲性脫水藥，其中任選2種可交替使用，也可與下列利尿性脫水藥交替使用。⑵利尿性脫水藥：包括速尿、雙氫克尿塞、氨苯喋啶、利尿酸、醋氮酰胺等。醋氮酰胺除利尿作用外，還有抑制腦脊液分泌作用，常用量250mg，3次/d，長期服用產(chǎn)生耐藥性，可間斷服用，逐漸減量至停用。肌注速尿20～40mg，20min后，降顱壓0.39～0.49kPa。⒉腰穿引流：對上述藥物治療效果不滿意，癥狀持續(xù)存在，顱壓在1.8～2.7kPa（200～300mmH2O）之間，可考慮腰穿引流。一般引流腦脊液10～15ml，每周1～2次，每次時間不能少于10min，如腦壓過高，引流速度過快，也易形成腦疝，因此穿刺放液時穿刺針芯不能全部抽出，以便控制速度。一次引流腦脊液10ml立即降壓1.47～1.96kPa，立竿見影，簡單易行。操作結(jié)束患者去枕平臥4h后，才可以加枕，或適當(dāng)下地活動。⒊側(cè)腦室引流：結(jié)核性腦膜炎顱壓急劇升高為臨床上常見的一種危象，腦干生命中樞受壓可很快造成呼吸停止。由于此種方法易出現(xiàn)感染，操作較為復(fù)雜，并不常用。適應(yīng)證：①在緊急情況下可以應(yīng)用，如結(jié)核性腦膜炎急性期顱壓升高迅速，給予脫水劑、腰穿引流療效不佳。②有嚴(yán)重的梗阻性腦積水、腦室增寬，有嚴(yán)重的顱壓增高出現(xiàn)危象。③慢性腦積水急性發(fā)作，或慢性進(jìn)行性腦積水用其他措施無效時，可考慮應(yīng)用。⒋鞘內(nèi)注藥：本方法是目前比較公認(rèn)有效的一種方法，常用藥物INH50～100mg+地塞米松1～2mg，一次鞘內(nèi)注入，開始每日1次，3天后隔日1次，7次為一療程。注藥前要放腦脊液5～6ml。有人主張加入α糜蛋白酶效果更好，有助于減少蛛網(wǎng)膜粘連。待病情好轉(zhuǎn)，腦脊液恢復(fù)正常，則逐漸停用。鞘內(nèi)注藥的優(yōu)點：①局部藥物濃度增高，發(fā)揮充分的治療作用。②由于激素有抗纖維化作用，減少或防止蛛網(wǎng)膜粘連。③迅速降低炎性細(xì)胞和蛋白含量，有效的預(yù)防和治療椎管內(nèi)腦脊液的阻塞。適應(yīng)證：①常規(guī)治療1個月不見好轉(zhuǎn)，或腦脊液繼續(xù)惡化。②耐藥、晚期和復(fù)發(fā)病例。③腦脊液細(xì)胞分離現(xiàn)象，即細(xì)胞數(shù)低而蛋白含量高。④有發(fā)生椎管粘連或梗阻的趨勢。⑤脊髓型結(jié)核性腦膜炎。⑥脊髓蛛網(wǎng)膜炎導(dǎo)致椎管已經(jīng)狹窄或阻塞。⒌腦血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用：結(jié)核性腦膜炎可繼發(fā)動脈內(nèi)膜炎和全動脈炎，動脈內(nèi)膜纖維增生，管徑變細(xì)，血流不足，供血障礙或血栓形成，出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎并發(fā)缺血性腦血管病。表現(xiàn)為對側(cè)中樞性偏癱，半身感覺障礙，偏盲等，若病變發(fā)生在優(yōu)勢半球則出現(xiàn)失語。腦缺血缺氧可致腦水腫出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙等。主要發(fā)生在小兒或中青年結(jié)核性腦膜炎的中晚期。預(yù)防和治療動脈內(nèi)膜炎除用激素外，還可應(yīng)用煙酸（200mg/d），或罌粟堿（60mg/d）或654-2（40mg/d）靜脈滴注，1次/d用藥期限2～4周左右。(五)腦代謝活化劑的治療結(jié)核性腦膜炎炎癥、水腫和充血可使腦細(xì)胞功能受到嚴(yán)重?fù)p害，為促進(jìn)腦代謝，改善腦功能，防止或減少后遺癥，可在急性期過后，病情穩(wěn)定時應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，改善腦功能。常用處方：10%葡萄糖500ml加入輔酶A100u+三磷酸腺苷40mg+細(xì)胞色素C20mg+胞二磷膽堿500mg靜脈點滴，1次/d。(六)腦疝的搶救一旦出現(xiàn)腦疝先兆，立即爭分奪秒進(jìn)行搶救。搶救步驟：①建立“降壓環(huán)”，即甘露醇快速連續(xù)靜注，速尿肌注，地塞米松肌注或靜注；或甘露醇+速尿+地塞米松靜注。②使用上述治療后，腦壓仍持續(xù)較高，在3.15～3.6kPa（350～400mmH2O）以上，可立即加用腰穿引流，緩慢放液，放液量根據(jù)腦壓而定，但不能超過25ml。③如腦壓下降后又回升，應(yīng)采取側(cè)腦室引流，保持腦壓的穩(wěn)定性。

患者：結(jié)核性腦膜炎吃了一年藥,想復(fù)查,要檢查哪些方面？南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科蔣海山：需要安排以下檢查：1、腰穿腦脊液，了解壓力、常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)是否正常；2、頭顱MRI+增強(qiáng)，了解有無腦積水、顱底粘連、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、腦結(jié)核瘤或結(jié)核性肉芽腫；3、抽血，查肝功能、腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)有無異常。此外，如身體有其他不適可附加相關(guān)檢查，如合并癲癇抽搐需行腦電圖檢查，合并視物不清需行視覺誘發(fā)電位檢查，合并肢體無力、腱反射減弱需行肌電圖檢查等等。

結(jié)核性腦膜炎（簡稱結(jié)腦）是結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血液循環(huán)侵入腦內(nèi)或經(jīng)其它途徑播散至腦內(nèi)而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。最常侵犯的是腦膜，同時亦可侵犯腦實質(zhì)、腦動脈、腦神經(jīng)和脊髓等，因此臨床常見四種類型，即：腦膜炎型，腦內(nèi)結(jié)核型，腦脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性，所以結(jié)腦為重癥結(jié)核病。若早期治療，用藥順利，病人配合，可取得良好預(yù)后；但晚期病例，治療不合理，用藥困難（如耐藥病例等），則預(yù)后差，重者留有后遺癥，甚至死亡?！九R床表現(xiàn)】⒈ 早期：一般起病多緩慢,多數(shù)病人表現(xiàn)間斷頭痛，但可忍受，往往未就診或就診時誤診為其它原因的頭痛等未予重視。同時可伴不規(guī)則低熱（37℃～38℃）、盜汗等。神志清楚、嘔吐、精神萎靡、食欲減退、消瘦，無明顯腦膜刺激征，發(fā)病在2周以內(nèi).⒉ 中期：逐漸出現(xiàn)頭痛加劇，伴嘔吐，但無惡心，重者為噴射狀嘔吐。同時體溫明顯升高，可達(dá)38.5℃以上，燒退時仍頭痛。出現(xiàn)病理反射，顱神經(jīng)障礙癥狀，最常見動眼神經(jīng)障礙，復(fù)視、瞳孔散大等，甚至失明。腦膜刺激征陽性，此期一般持續(xù)兩周不等。⒊ 晚期：隨著病情進(jìn)展,病人出現(xiàn)意識障礙，從嗜睡發(fā)展到昏迷，深淺反射消失或形成腦疝終至死亡。部分病人可發(fā)生肢體癱瘓，根據(jù)病變侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位的不同,可出現(xiàn)單側(cè)肢體癱瘓或截癱、大小便失禁、癲癇發(fā)作等。腦膜刺激征明顯，此時預(yù)后不佳。⒋ 慢性期：治療不順利或非系統(tǒng)治療使病情遷延不愈，持續(xù)高顱壓，頭痛、發(fā)熱或伴隨長期的癲癇、大小便失禁等。⒌ 個別病人無上述分期表現(xiàn)，可僅以癲癇發(fā)作、單癱或斜視或嗅覺異常等腦內(nèi)局限性結(jié)核病灶表現(xiàn)為主。

結(jié)核性腦膜炎（以下簡稱結(jié)腦）是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜炎癥，約占全身性結(jié)核病的6%。近年來，其發(fā)病率及死亡率都有增高趨勢。該病不能得到及時診斷和治療，則可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，最終引起患者死亡或遺留嚴(yán)重殘疾。一般來說結(jié)腦從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。相對其他疾病，結(jié)腦治療比較棘手。那么結(jié)腦治療過程中要特別主要哪些要點呢？1 結(jié)腦治療要盡早用藥結(jié)腦治療的效果與早期診斷和早期治療密切相關(guān)。我們在臨床上觀察到結(jié)腦越早治療，病情恢復(fù)越快，后遺癥越少。而有一些患者由于診斷不明或誤診為其他腦膜炎，耽誤治療時間，失去了最佳的治療時機(jī)，很是可惜。因此對于臨床確診的患者應(yīng)該及時選用強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物治療。診斷不能明確，但又不能完全排除結(jié)腦的患者，家屬可以要求醫(yī)院進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，以免耽誤病情。如果診斷性抗結(jié)核治療3周，患者病情無好轉(zhuǎn)趨勢，可停用結(jié)核藥，進(jìn)一步查找其他病因。2 結(jié)腦治療要聯(lián)合用藥合理聯(lián)合多種抗結(jié)核藥物治療結(jié)腦，可以提高療效，降低藥物毒性，并可延緩甚至預(yù)防結(jié)核分支桿菌耐藥性的產(chǎn)生。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺為基礎(chǔ)藥物。強(qiáng)化期采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四藥聯(lián)合使用，病情嚴(yán)重的患者可加用對氨基水楊酸。鞏固期一般異煙肼和利福平兩藥聯(lián)用即可?？诜幰话悴捎靡蝗樟恳淮慰崭诡D服的方式為佳。3 結(jié)腦治療要長期用藥結(jié)腦容易復(fù)發(fā)，最主要原因就是不能堅持長期用藥。我們在臨床上經(jīng)常碰到一些結(jié)腦患者因為頭痛癥狀消失或服藥一年后感覺身體沒什么大礙就自行停藥，結(jié)果病情復(fù)發(fā)，再次進(jìn)院治療。目前公認(rèn)的結(jié)腦治療療程是1.5-2年，復(fù)發(fā)率可以降到最低。強(qiáng)化期需要住院治療，直至腦脊液檢查正常方可出院鞏固治療。強(qiáng)化期一般3個月，病情嚴(yán)重者可延長4-6月，鞏固期18-21個月?；颊呒覍賾?yīng)督導(dǎo)患者堅持服藥，醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)對結(jié)腦患者的宣教，定期隨訪。4 結(jié)腦治療要用好激素在結(jié)腦發(fā)病早期抗結(jié)核藥聯(lián)用腎上腺皮質(zhì)激素（簡稱激素）已成為結(jié)腦治療的常規(guī)方法。使用激素有以下幾個好處：①抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；②能迅速減輕結(jié)核毒學(xué)癥狀及腦膜剌激征；③能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。不過激素量不能太大，一般每天30mg強(qiáng)的松口服或地塞米松5mg靜脈點滴，待頭痛癥狀消失，腦脊液檢查趨于好轉(zhuǎn)后可逐漸減量，療程6-12周。使用激素過程中要注意保護(hù)胃粘膜，加用保護(hù)胃粘膜的藥物如法莫替丁等防止胃粘膜出血。本文系歐強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一、診斷要點：1、急性或亞急性起病，慢性病程，可有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史。2、早期發(fā)熱、頭痛、嘔吐，持續(xù)1～2周；如未及時治療，4～8周常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀。3、腦膜刺激征：頸強(qiáng)直，Kernig 征（＋）。4、顱內(nèi)壓增高：早期輕中度增高，由于炎癥反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水。晚期顱內(nèi)壓明顯增高，蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈不完全或完全性梗阻性腦積水。表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮層狀態(tài)。5、腦實質(zhì)損害癥狀：精神癥狀（萎靡、淡漠、譫妄或妄想）、癲癇發(fā)作、意識障礙（嗜睡、昏迷）、肢體癱瘓（分兩型：①卒中樣癱瘓：多因結(jié)核性腦動脈炎所致，可偏癱、交叉癱、四肢癱、或截癱；②慢性癱瘓：類似腫瘤，由結(jié)核瘤或腦脊髓膜炎引起）。6、腦神經(jīng)損害：較常見。動眼、外展、面、視神經(jīng)最易受累，顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫所致。7、老年人TBM的特點：頭痛、嘔吐少，顱內(nèi)壓增高發(fā)生率低，腦脊液不典型，發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎引起腦梗死的較多。8、腦脊液：壓力增高，可達(dá)400mmH2O以上；外觀呈黃色，靜置后可有薄膜形成；WBC輕中度升高，一般≯500×106／L，淋巴細(xì)胞為主；蛋白升高，1～2 g／L；糖、氯化物降低?？顾釛U菌染色（＋）；細(xì)菌培養(yǎng)（＋），為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。9、腦CT：基底池和腦膜對比增強(qiáng)、腦積水等。二、治療：1、治療原則：早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥、系統(tǒng)治療。只要臨床癥狀體征及腦脊液檢查提示本病，即使腦脊液抗酸涂片（－）亦應(yīng)立即抗癆治療。目前認(rèn)為1、異煙肼（INH，10～20mg/kg／日 ；成人600mg，qd ；用藥1～2年）、2、利福平（RFP，10～20mg/kg／日 ；成人600mg，口服qd ；6～12月）、3、吡嗪酰胺（PZA；20～30mg/kg／日 ；成人500mg，口服tid；2～3個月）或4、乙胺丁醇（EMB，15～20mg/kg／日 ；成人750mg，口服qd ；2～3月）、5、鏈霉素（SM，20～30mg/kg／日 ；成人750mg，肌注，qd ；3～6月）是最有效的聯(lián)合用藥方案。2、根據(jù)WHO建議，應(yīng)至少三種藥物聯(lián)合治療，常用INH、RFP、PZA。輕者三個月后可停用PZA，再繼用INH、RFP7個月。耐藥菌株則加用SM或EMB。對RFP不耐藥則總療程9個月，若對RFP耐藥則需連續(xù)治療18～24個月。成人患者INH可加大量至600～1200 mg/日（中國人對INH為快速代謝型）。注意藥物副作用：RFP 、INH、PZA致肝功能損害，INH致多發(fā)性神經(jīng)病、癲癇發(fā)作，兒童EMB視神經(jīng)毒性作用，EMB聽神經(jīng)影響孕婦盡量不用。3、糖皮質(zhì)激素：病情嚴(yán)重、顱內(nèi)壓升高明顯或腦疝形成、椎管阻塞、抗癆治療病情加重及合并結(jié)核瘤者均需加用。成人強(qiáng)的松1mg/kg ／d 或氟美松10～20mg/d;兒童強(qiáng)的松1～4mg/kg ／d 或氟美松8mg/d(0.3～0.6mg/kg/d)。應(yīng)用3～6周后減量，再用2～3周漸停。4、鞘內(nèi)注射：重癥患者可提高療效。氟美松5～10mg 、α－糜蛋白酶4000u 、透明質(zhì)酸酶1500u；2～3天1次，癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至腦脊液正常。腦脊液壓力過高者慎用。5、降顱壓治療：20％甘露醇、甘油鹽水、甘油果糖等，注意補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，保護(hù)腎臟，檢測血漿滲透壓

結(jié)核性腦膜炎(簡稱結(jié)腦) 結(jié)核性腦膜炎多由原發(fā)病灶結(jié)核菌的血行播散引起，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診誤治。結(jié)核性腦膜炎急性、亞急性起病者居多，多數(shù)病人有低至中度發(fā)熱，甚至高熱，而乏力、納差、盜汗等結(jié)核中毒癥狀相對較少，早期為間歇性頭痛，以后變?yōu)槌掷m(xù)性頭痛并逐漸加重，不典型病例可表現(xiàn)為腦梗死和脊髓截癱的癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)主要體征是腦膜刺激征，結(jié)腦以顱底病變?yōu)樽蠲黠@，可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害，外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)受損在早期就可出現(xiàn)，瞳孔改變和面神經(jīng)麻痹也很常見。 腦脊液的化驗對結(jié)腦的診斷極其重要。結(jié)腦的細(xì)胞學(xué)改變有一定的規(guī)律:細(xì)胞學(xué)特點是以嗜中性粒細(xì)胞為主，伴一定數(shù)量的小淋巴細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞。腦脊液生化可表現(xiàn)為“兩低一高”，即糖低、氯化物低、蛋白增高，腦脊液蛋白含量明顯升高與結(jié)腦腦神經(jīng)損害密切相關(guān)。由于種種原因，腦脊液抗酸桿菌的檢出率低，離心濃集法和漂浮濃集法或靜置24小時后薄膜涂片可提高檢出率，臨床上要多次留取標(biāo)本進(jìn)行檢測。聚合酶鏈反應(yīng)檢測結(jié)核分枝桿菌ＤＮＡ及腺苷脫氨酶陽性可作為結(jié)核性腦膜炎早期診斷指標(biāo)。結(jié)腦和隱球菌腦膜炎的腦脊液改變極為相似，要常規(guī)行隱球菌檢測。 由于結(jié)核性腦膜炎的結(jié)核中毒癥狀常常缺乏，腦脊液抗酸桿菌陽性率又低，早期細(xì)胞數(shù)可以偏少，細(xì)胞學(xué)改變不典型，易誤診為病毒性腦炎，又可因細(xì)胞數(shù)偏多誤診為化膿性腦炎，冬春季如起病較急時易誤診為流行性腦脊髓膜炎。診斷未明確時除及時復(fù)查腦脊液細(xì)胞學(xué)，并行病原學(xué)檢測外，臨床上要重視對顱神經(jīng)損害的觀察，并積極尋找原發(fā)病灶，如肺結(jié)核，以做到早期診斷、早期治療。因此，臨床上要注意以下幾點:①臨床上發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征，伴顱神經(jīng)損害，腦脊液檢查有“兩低一高”現(xiàn)象，要高度懷疑結(jié)腦；②抗結(jié)核治療一定要早，不必待查到抗酸桿菌確診后再開始，只要不排除結(jié)腦即可試治，早治是降低結(jié)腦病死率的關(guān)鍵；③聯(lián)合用藥全過程中異煙肼的劑量可用至（12～20）ｍｇ/ｋｇ/ｄ)，量要足，療程可達(dá)1.5年～2年; ④要徹底治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的結(jié)核。