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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者男，28歲，貴州省大方縣人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2021年1月份間斷出現(xiàn)走路不穩(wěn)，每天1次，每次持續(xù)2-3分鐘后可自行緩解，按“頸椎病”給予保守治療后仍無效。間斷走路不穩(wěn)3個月后即2021年4月的一天，突發(fā)意識不清倒地1次，送至當(dāng)?shù)氐馁F州省大方縣某醫(yī)院后自行緩解，未給予特殊治療。2021年9月18日（走路不穩(wěn)已8個月），病情進一步加重：走路不穩(wěn)持續(xù)加重?zé)o法緩解，伴雙手顫抖，且自覺視力在慢慢減退，至上級的貴州省貴陽市某三級醫(yī)院，檢查頸椎和腰椎MRI未發(fā)現(xiàn)異常（圖-1）；但頭顱MRI發(fā)現(xiàn)腦積水，室周水腫，室管膜強化（圖-2）；因患者有乙型肝炎病史，陳舊性肺結(jié)核病史，考慮結(jié)核性腦膜炎或隱球菌腦炎，感染性腦積水，給予抗感染及對癥治療。圖-1：2021年9月18日頸椎腰椎核磁圖-2：2021年9月18日頭顱核磁入院第2天即2021年9月20日，查頭顱MRI增強（圖-3）后確定是結(jié)核性腦膜炎，感染性腦積水，繼續(xù)抗感染治療。圖-3：2021年9月20日頭顱核磁但抗感染治療9天后即2021年9月27日，不但沒有效果，且出現(xiàn)了頭暈伴嘔吐，無法進食，睡眠差，病情進一步加重的癥狀。為了進一步有效治療，患者及家屬在網(wǎng)上查詢咨詢后，在貴州省當(dāng)?shù)蒯t(yī)院僅治療11天后轉(zhuǎn)住入北京北亞骨科醫(yī)院的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2021年9月29日（間斷走路不穩(wěn)8個月，外院治療僅11天，）入院時：頭暈伴嘔吐已2天，無法進食，睡眠差；走路不穩(wěn)；視力下降（圖-4）；入院時頭顱CT示腦積水（圖-5）。圖-4：2021年9月29日入院時圖-5：2021年9月29日入院時頭顱CT入院次日即2021年9月30日，進行了腦室引流術(shù)，術(shù)后當(dāng)天查頭顱CT示引流管位置良好（圖-6）。圖-6：2021年9月30日頭顱CT2021年10月6日（入院治療7天），頭暈嘔吐消失，飲食變正常，查頭顱CT示腦室有縮?。▓D-7）。圖-7：2021年10月6日頭顱CT2021年10月8日（入院治療9天），引流出的腦脊液呈淡黃色（圖-8）。圖-8：2021年10月8日2021年10月21日（入院治療22天），頭暈嘔吐已消失，走路變穩(wěn)，睡眠變好（圖-9）；頭顱CT示腦室進一步縮?。▓D-10）。圖-9：2021年10月21日圖-10：2021年10月21日頭顱CT2021年10月31日（入院治療32天），引流出的腦脊液已變清亮（圖-11）。圖-11：2021年10月31日2021年12月9日（入院治療71天），進行了腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后次日身體一切正常（圖-12）。圖-12：2021年12月10日2021年12月20日（入院治療82天）康復(fù)出院，出院時：精神抖擻，飲食、睡眠均變正常，走路變穩(wěn)，視力也自覺變好些（圖-13）；出院時頭顱CT示未見異常（圖-14）。圖-13：2021年12月20日圖-14：出院時頭顱CT三、出院后隨訪出院后半年即2022年6月，隨訪：身體、視力均已恢復(fù)至發(fā)病前正常的健康狀態(tài)，已準(zhǔn)備去上班，且體重較發(fā)病時增加了20來斤（圖-15）。圖-15：2022年6月2022年07月28日
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李小勇主任醫(yī)師 北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)外科 患兒女，10歲，山東省淄博市人。一、李小勇腦脊液兒科入院前病史1、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療（17天）：患兒在2010年5月6日（9歲時），出現(xiàn)了只有頭痛的癥狀，在家附近的門診按神經(jīng)痛性頭痛口服藥物治療1周無效后，發(fā)病1周后即2010年5月13日，到第1家的山東省淄博市某醫(yī)院檢查后做出了腦炎的診斷，給予治療后患兒仍反復(fù)發(fā)燒最高可達(dá)39°C，繼續(xù)使用氨曲南、紅霉素和美洛西林等藥物治療7天的時候，治療10天后因病情未得到有效控制，故而轉(zhuǎn)至上級的三甲醫(yī)院，第2家山東省濟南市某醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科。2、第2家山東省某三甲醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科治療（18天）：在2010年5月23日（發(fā)病后17天）轉(zhuǎn)入小兒神經(jīng)內(nèi)科后，腰穿腦脊液檢查的結(jié)果提示白細(xì)胞數(shù)顯著增多，達(dá)到>2000的嚴(yán)重程度，進一步查頭顱核磁（圖-1）后，診斷為“化膿性腦膜炎”，抗感染治療（萬古霉素，美羅培南等）治療18天。圖-1：2010年5月23日頭顱核磁2010年6月9日（治療17天），突發(fā)癲癇大發(fā)作，醫(yī)生下病危通知書。當(dāng)日復(fù)查核磁（圖-2）發(fā)現(xiàn)腦室有擴張，中度腦積水和腦內(nèi)多發(fā)腦膿腫。圖-2：2010年6月9日頭顱核磁次日即2010年6月10日，請山東省三甲某胸科醫(yī)院的醫(yī)生會診，被診斷為結(jié)核性腦膜炎，并同意轉(zhuǎn)入第3家的山東省某胸科醫(yī)院。3、第3家山東省某胸科醫(yī)院治療（112天）：在2010年6月10日轉(zhuǎn)入第3家醫(yī)院給予結(jié)核性腦膜炎的治療，在1周后即在2010年6月18日進行了腦CT的檢查（圖-3）示腦室進一步擴大，“因側(cè)腦室旁的2個病灶的顯示，證實了結(jié)核性腦膜炎的診斷”。圖-3：2010年6月18日頭顱CT腦CT檢查后的當(dāng)天，因頭痛持續(xù)加重再次癲癇發(fā)作（自入該院后經(jīng)常發(fā)生癲癇發(fā)作），測顱內(nèi)壓500mmH2O，于是進行了右側(cè)腦室額角引流術(shù)。引流術(shù)后頭痛迅速減輕，腦室引流共持續(xù)了2周，后因引流管脫出腦室而被迫停止引流。在拔除腦室引流管之后，靠靜脈輸入甘露醇每天3次和甘油果糖每日2次的方法控制顱壓，經(jīng)反復(fù)腰穿測顱壓證明顱壓被控制在270-280mmH2O（顱壓仍是中度增高水平）。在住院治療1個月零9天的時候即在2010年7月19日，再次復(fù)查頭顱CT，結(jié)果顯示腦積水又有所加重（圖-4）。此后病情比較穩(wěn)定，平均每周嘔吐一次，頭痛偶然需要臨時加用甘露醇處理。圖-4：2010年7月19日頭顱增強CT在住院近2個月即在2010年8月初，腰穿腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)了表皮葡萄球菌感染，隨后給予了萬古霉素、美平和丙種球蛋白的藥物治療。在繼續(xù)治療20余天之后即在2010年8月31日，再次查頭顱CT增強（圖-5）雖仍有腦積水的表現(xiàn)，查肺片示稍有感染（圖-6）。但腰穿檢查，具有蛋白和白細(xì)胞數(shù)均接近正常但顱壓仍高達(dá)300mmH2O以上的結(jié)果，雖仍經(jīng)常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以抗癲癇藥物控制；但醫(yī)生仍建議出院觀察。圖-5：2010年8月31日頭顱增強CT圖-6：2010年8月31日肺片出院后半月即2010年9月19日，到山東省淄博市某醫(yī)院例行檢查，腦核磁結(jié)果示仍有腦積水（片子丟失）。因此，當(dāng)天立即第2次就診于山東省某胸科醫(yī)院，查頭顱核磁示仍有腦積水（圖-7），腰穿發(fā)現(xiàn)顱壓為>300mmH2O；白細(xì)胞數(shù)和蛋白均又有增高，但醫(yī)生卻認(rèn)為目前仍沒有更好的治療方法，還是建議“回家繼續(xù)觀察”。圖-7：2010年9月19日頭顱核磁回家后10天即2010年9月29日，患兒出現(xiàn)了頭痛難忍的癥狀，家屬估計山東省某胸科醫(yī)院可能還是沒有好的治療的辦法，所以決定換個著名醫(yī)院去就診。4、第4家山東省濟南軍區(qū)某醫(yī)院治療（14天）：患兒2010年9月29日（發(fā)病后146天），因頭痛無法忍受，到第4家的三甲醫(yī)院，山東省濟南軍區(qū)某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，再次進行頭顱核磁的復(fù)查（圖-8）示“嚴(yán)重腦積水”。圖-8：2010年9月29日頭顱核磁患兒在入院當(dāng)天出現(xiàn)了“意識基本不清”的表現(xiàn)，到晚上意識進一步惡化致昏迷，腰大池持續(xù)引流術(shù)后有所減輕，但1-2天后又反復(fù)加重，反復(fù)幾次后，醫(yī)生認(rèn)為“已經(jīng)再沒有什么好辦法了”，建議“可以到北京某兒童醫(yī)院再做一次嘗試”。5、第5家醫(yī)院北京某兒童醫(yī)院治療（僅1天）2010年10月13日早晨（發(fā)病后160天），轉(zhuǎn)住入第5家的北京某兒童醫(yī)院結(jié)核病區(qū)。但在住院的當(dāng)晚，患兒頭痛再次加重并突發(fā)全身抽搐，急用甘露醇降顱壓但無效。因為患者為“癲癇持續(xù)狀態(tài)”，醫(yī)生向家屬“告病?！?；因之前患兒有過“腰大池引流后病情改善”的經(jīng)過，所以家屬要求醫(yī)生給予腰大池引流，但醫(yī)生斷然拒絕，家屬跟醫(yī)生多次溝通仍被拒絕的無奈的情況下，不得已家屬要求“自動出院”。6、第2次轉(zhuǎn)回第4家醫(yī)院山東省濟南軍區(qū)某醫(yī)院（17天左右）在第5家醫(yī)院僅住了1天，因患兒病情危急即2010年10月13日當(dāng)天晚上，乘120急救車返回第4家醫(yī)院，急診給予腰大池引流后，患兒意識很快得到了恢復(fù)，并恢復(fù)到“正常水平”。在該院神經(jīng)內(nèi)科治療了半月的時間，但醫(yī)生還是告知家屬：目前只能暫時使用腰大池引流的方法，仍沒有其它方法可以采用，建議“還是到北京大醫(yī)院再試試”，否則有生命危險。7、北京4家著名大醫(yī)院門診就診（輾轉(zhuǎn)1周）：2010年10月30日（發(fā)病后177天），患兒帶著腰大池引流管，再次前往北京。先后到北京4家知名的大醫(yī)院門診就診，但是這些醫(yī)院的專家，都一致地告知家屬：“因為結(jié)核性腦膜炎還沒得到根治，所以現(xiàn)在還沒有任何好的治療方法”。最后一位專家提議：“可到北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科再試試”。8、第6家醫(yī)院北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科住院的診治階段（11天）：在2010年11月6日（發(fā)病后184天），因為腰大池引流管自行脫出出現(xiàn)頭痛，來到北京某三甲醫(yī)院急診科就診，醫(yī)生采用甘露醇降顱壓和頭孢曲松抗感染的治療方案，但2天后即到2010年11月9日，頭痛再度加重，再次進行了頭顱核磁的檢查（圖-9）仍為“嚴(yán)重腦積水，腦室內(nèi)可能存在多處感染灶”，轉(zhuǎn)入該院的神經(jīng)外科。圖-9：2010年11月9日頭顱核磁神經(jīng)外科醫(yī)生再次給予了腰大池引流術(shù)，頭痛癥狀基本緩解。家屬提出了試試腦室鏡的方法治療腦積水，醫(yī)生仍按照了家屬的意愿，進行了腦室鏡手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了“腦室內(nèi)多處具有感染灶”的表現(xiàn)，手術(shù)毫無懸念的以失敗告終。腦脊液化驗存在多種感染的情況，該院治療11天仍無改善，醫(yī)生無奈告知家屬：至今已經(jīng)再沒有其它方法能治了，出院回家吧（等死）；2010年11月17日（第6家醫(yī)院治療11天），家屬絕望的帶著患兒仍攜帶腰大池引流管出院返回老家。9、在家中家屬自行進行腰大池內(nèi)抗生素注射（11天）但回家后的第2天即2010年11月17日，腰大池引流管再次脫出，只好尋求別的當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生給再度給予腰大池引流，此時出現(xiàn)了后頸部嚴(yán)重疼痛的“腦膜炎刺激征”加重的癥狀；當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生勸家屬：“孩子的生命可能沒有多長時間了，不要做無用的努力了，再次被告知回家吧（等死）。但回家后家屬仍不放棄救活女兒的努力：在網(wǎng)上閱讀了眾多資料和請教了多位神經(jīng)外科專家后，在沒有醫(yī)生幫助的情況下，家屬堅持每天自行給孩子經(jīng)腰大池引流管注入抗生素的治療，并間隔2-3天到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院查腦脊液，沒想到白細(xì)胞數(shù)不斷的下降，從3000降到2000，又降至1000。正在此時，收到了一位原來為女兒看過病的北京某三甲醫(yī)院專家的信息，“建議到北京找李小勇再做最后的嘗試吧”，家屬帶著患兒立即動身前往北京的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2010年11月29日（結(jié)核性腦膜炎發(fā)病后207天繼發(fā)腦積水173天，先后經(jīng)6家醫(yī)院治療無效，多次被告知回家“等死”的情況下），住入李小勇腦脊液科。入院時：只能“仰伸位”，被推入院；不愿睜眼；面部和軀干因為長久使用激素治療而呈“滿月臉和向心性肥胖”特征；（外院）腰大池引流管扔保留，引流的腦脊液黃色而混濁；腦膜炎特征的腦膜刺激征十分顯著：向前屈曲頸部時因劇痛而發(fā)出尖叫聲音和頸項強制的特征；左額部遺留有腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)刀口的疤痕；飲食差（圖-10）。圖-10：2010年11月29日入院時入院時CT檢查發(fā)現(xiàn)在持續(xù)腰大池引流情況下仍具有嚴(yán)重的第四腦室及其腦室系統(tǒng)普遍擴大的嚴(yán)重腦積水表現(xiàn)（圖-11）；當(dāng)天給予拔出了腰大池引流管+腦室外引流術(shù)。圖-11：2010年11月29日腦室外引流術(shù)后次日，患兒頭痛顯著減輕，精神明顯改善（圖-12），腦脊液培養(yǎng)細(xì)菌回報白色念珠球菌。圖-12：2010年11月30日2010年12月2日（住院治療3天），查頭顱CT示腦室縮?。▓D-13）。圖-13：2010年12月2日頭顱CT2010年12月6日（住院治療7天），引流出的腦脊液仍有絮狀物，精神變好（圖-14）。圖-14：2010年12月6日2010年12月9日（住院治療10天），查頭顱CT示腦積水進一步變好（圖-15）。圖-15：2010年12月9日2010年12月14日（住院治療15天），在外院4個月長久臥床不起的狀況，在李小勇腦脊液科治半月開始可以在幫助下下床，且在父母攙扶下能走路，其父母的臉上終于露出了久違的笑容（圖-16）。圖-16：2010年12月14日2010年12月15日（住院治療16天），自己吃飯變完全正常，引流出的腦脊液仍有絮狀物（圖-17）。圖-17：2010年12月15日2010年12月25日（住院治療26天），單獨站立變穩(wěn)（圖-18）。圖-18：2010年12月25日2010年12月26日（住院治療27天），走路進一步變好，稍有不穩(wěn)僅拉著家屬的手指（圖-19）。圖-19：2010年12月26日2010年12月28日（住院治療29天），時常愉悅的跟父親下棋（圖-20）。圖-20：2010年12月28日患兒在腦脊液細(xì)菌被徹底控制后但真菌持續(xù)存在的3個月內(nèi)，但患兒神智和肢體功能逐步恢復(fù)正常，體溫已變完全正常水平。腦脊液真菌終于被消滅后于2011年3月14日（住院治療105天），進行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-21）。圖-21：2011年3月14日2011年3月24日（李小勇腦脊液科住院治療115天）出院。出院前頭顱核磁仍有第四腦室擴大、小腦扁桃體下疝和脊髓空洞癥的影像學(xué)異常表現(xiàn)（片子丟失）；出院時：患兒可以自己行走稍有不穩(wěn)，身體向前傾斜的步態(tài)，言語智力均正常（圖-22）。圖-22：2011年3月28日三、出院后隨訪出院后4個月時間內(nèi)，家屬告知：孩子已恢復(fù)了完全自理的能力，并已返回學(xué)校上學(xué)。出院后1年零4個月即2012年7月15日復(fù)查。復(fù)查時：已完全恢復(fù)正常健康的狀態(tài)，激素性面部也完全消失，并向醫(yī)護人員展示了學(xué)習(xí)優(yōu)秀的獎狀，也這說明了其智力也完全回到了正常健康水平（圖-23）；雖此時復(fù)查顱腦核磁雖顯示第四腦室擴大、感染性小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞的異常后遺癥表現(xiàn)（圖-24）；但患兒目前狀態(tài)一切正常，因此建議繼續(xù)觀察定期復(fù)查。圖-23：2012年7月15日圖-24：2012年7月15日頭顱核磁出院后5年余即2016年7月，已上初中，暑假期間經(jīng)常跟父親打羽毛球鍛煉身體，還跟家人一起出去旅游（圖-25）。圖-25：2016年7月出院后10年半即2021年8月，身體一切正常，收到大學(xué)錄取通知書（圖-26）。圖-26：2021年8月2022年06月09日258
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于慧敏主治醫(yī)師 呼倫貝爾市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療。 抗結(jié)核治療 異煙肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、鏈霉素(streptomycin, SM)是治療TBM最有效的聯(lián)合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。 a)異煙肼：異煙肼可抑制結(jié)核桿菌DNA合成，破壞菌體內(nèi)酶活性，對細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。單獨應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有末梢神經(jīng)炎、肝損害等。 b)利福平：利福平與細(xì)菌的RNA聚合酶結(jié)合，干擾mRNA的合成，抑制細(xì)菌的生長繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。對細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分通過炎性腦膜，是治療結(jié)腦的常用藥物。單獨應(yīng)用也易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有肝毒性、過敏反應(yīng)等。 c)吡嗪酰胺：在酸性環(huán)境中殺菌作用較強，pH 5.5時殺菌作用最強，能殺滅酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌，對中性和堿性環(huán)境中的結(jié)核桿菌幾乎無作用。吡嗪酰胺滲入吞噬細(xì)胞后進入結(jié)核桿菌體內(nèi)，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮殺菌作用。吡嗪酰胺能夠自由通過正常和炎性腦膜，是治療結(jié)核性腦膜炎的重要抗結(jié)核藥物。主要不良反應(yīng)有肝損害、關(guān)節(jié)酸痛、腫脹、強直、活動受限、血尿酸增加等。 d)鏈霉素：為氨基糖苷類抗生素，僅對吞噬細(xì)胞外的結(jié)核菌有殺滅作用，為半效殺菌藥。主要通過干擾氨?；?tRNA和與核蛋白體30S亞單位結(jié)合，抑制70S復(fù)合物的形成，抑制肽鏈延長、蛋白質(zhì)合成，致細(xì)菌死亡。鏈霉素能透過部分炎性的血腦屏障，是結(jié)核性腦膜炎早期治療的重要的藥物之一。主要不良反應(yīng)有耳毒性和腎毒性。 e)乙胺丁醇：與二價鋅離子絡(luò)合，干擾多胺和金屬離子的功能，影響戊糖代謝和脫氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制結(jié)核桿菌的生長。對生長繁殖狀態(tài)的結(jié)核桿菌有作用，對靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)菌幾乎無影響。主要不良反應(yīng)有視神經(jīng)損害、末梢神經(jīng)炎、過敏反應(yīng)等。 WHO的建議應(yīng)至少選擇三種藥物聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個月后可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇。利福平不耐藥菌株，總療程9個月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療18～24個月。由于中國人為異煙肼快速代謝型，成年患者每日劑量可加至900～1200mg，但應(yīng)注意保肝治療，防止肝損害并同時服用維生素B6以預(yù)防該藥導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病。 皮質(zhì)類固醇 用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，伴局灶性神經(jīng)體征和蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥患者，可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應(yīng)及減輕腦水腫。成人常選用潑尼松60mg口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內(nèi)停藥。 藥物鞘內(nèi)注射 腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結(jié)核藥物停用、慢性、復(fù)發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時可輔以鞘內(nèi)注射，異煙肼0.1g、地塞米松5~10mg、?-糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500U，每隔2～3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此法。 降顱壓 顱內(nèi)壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時需及時補充丟失的液體和電解質(zhì)。 疾病預(yù)后 預(yù)后與患者的年齡、病情、治療是否及時有關(guān)，發(fā)病時昏迷是預(yù)后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物恢復(fù)正常提示預(yù)后良好。病死率與高齡、延遲診斷和治療、用藥不合理有關(guān)，與病人意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦脊液蛋白增高（>3g/L）呈正相關(guān)。老年TBM患者臨床表現(xiàn)不典型，全身情況差，合并癥較多，病死率較高；HIV感染并發(fā)TBM的病死率更高。TBM死因常規(guī)多器官功能衰竭、腦疝等，幸存者可能遺留后遺癥，如兒童精神發(fā)育遲滯、癲癇發(fā)作、視覺障礙和眼外肌麻痹等。 疾病預(yù)防 主要原則是增強體質(zhì)注意預(yù)防呼吸道傳染；加強對結(jié)核病患者的管理與治療；新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種；早期綜合治療減輕并發(fā)癥和后遺癥。 疾病護理 一般護理 結(jié)腦患者應(yīng)絕對臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風(fēng)，護理操作盡量集中進行，避免多次搬動患者頸部或突然變換體位。 保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內(nèi)壓的波動出現(xiàn)腦疝。 心理護理 結(jié)腦患者病情長、精神壓力大，常有恐懼心理，甚至悲觀失望，有瀕死感，精神緊張對治療失去信心。因此，護士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹該病的病因、發(fā)病機制、診療過程及預(yù)后，在使用藥物前向其介紹藥物的作用、不良反應(yīng)及預(yù)防措施，使其對該病有充分的認(rèn)識和準(zhǔn)備，解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療。 病情觀察 密切觀察患者生命體征的變化，如體溫、呼吸、脈搏、血壓，密切觀察瞳孔大小、對光反射，發(fā)現(xiàn)頭痛嘔吐加劇、意識障礙進行性加重、雙側(cè)瞳孔大小不等、呼吸不規(guī)則、脈搏變慢及血壓升高等，提示顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，應(yīng)及時報告醫(yī)生進行處理，做好搶救工作。 用藥護理 a)脫水劑的應(yīng)用與護理：結(jié)腦常用的脫水劑為高滲脫水劑和利尿藥，故首先要保持靜脈通道的通暢，準(zhǔn)確記錄24h 出入量。目前，常用的脫水劑為20%甘露醇對血管刺激性很大，護士應(yīng)保護好患者血管，如發(fā)生滲液、漏液，可立即用50%硫酸鎂溶液濕敷以減少對皮膚黏膜的刺激。 b)激素的應(yīng)用與護理：激素計量不準(zhǔn)確、用量過大或減量不合適易造成反跳現(xiàn)象，因此要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，并囑患者不要隨意增藥、減藥。 c)抗結(jié)核藥的應(yīng)用與護理：應(yīng)用結(jié)核藥的同時應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害、聽力障礙、過敏反應(yīng)等，如出現(xiàn)不適及時報告醫(yī)師。 d)飲食護理：結(jié)腦患者由于顱壓高導(dǎo)致頻繁嘔吐，食欲因抗結(jié)核藥物對胃腸道刺激而降低，持續(xù)發(fā)熱及大量脫水劑應(yīng)用導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。因此，患者清醒后應(yīng)鼓勵其多飲水，少量多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素及高鈣飲食，昏迷患者采用鼻飼流質(zhì)飲食，合并胃出血及病情危重者增加胃腸外營養(yǎng)。2020年08月01日1975
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張培澤副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 1、 初治的肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、淋巴結(jié)核、腹腔結(jié)核等患者，在無明確結(jié)核桿菌耐藥的情況下，目前多數(shù)是按照國際標(biāo)準(zhǔn)服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四種藥物。從目前國內(nèi)外的研究看，這四種結(jié)核藥空腹服用能起到協(xié)同增強抗結(jié)核作用且血藥濃度更高作用更無佳，所以，建議病友早上起床洗刷后空腹同時服用這四種藥物，過半小時至1小時進食。護肝藥物可于飯后1小時服用。 2、 部分患者因服藥無法耐受或肝功能異?；虮旧泶嬖诟闻K疾患及過敏等問題，無每日服用利福平，而是每周2次服用利福噴汀，該藥目前推薦高熱量高脂飲食后半小時至1小時服用，建議服用該藥的病友飯后服用該藥。 3、 部分患者服用左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類抗結(jié)核藥物，也可以與其他抗結(jié)核藥物一樣空腹服用。 4、 部分患者存在基礎(chǔ)胃病，空腹服藥無法耐受，可考慮飯后1-2小時服用結(jié)核藥物。 本文系張培澤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月12日10426
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馬任飛主任醫(yī)師 臨夏州人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其原因不是很清除，估計與環(huán)境污染可能有關(guān)。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。簡介 結(jié)核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1 ～3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達(dá)100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。發(fā)病機理 小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%），合并肺結(jié)核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。 原發(fā)結(jié)核病病變行成時，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。 結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時機體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。病理分型 1.漿液型2腦低腦膜炎型3.腦膜腦炎型4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型 臨床表現(xiàn) 結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。（一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期 1.前驅(qū)期（早期）約1 ～2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眠不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。 2.腦膜刺激期（中期）約1 ～2周主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。 3.晚期（昏迷期）約1 ～2周意識障礙加重反復(fù)驚厥，神志進入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（二）非典型結(jié)核性腦膜炎 1.較大兒童患結(jié)腦時，多因腦實質(zhì)隱匿病灶突然破潰。大量結(jié)核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應(yīng)。起病急，可突然發(fā)熱、抽搐，腦膜刺激征明顯，肺及其它部位可無明顯的結(jié)核病灶；外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細(xì)胞數(shù)可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒細(xì)胞占多數(shù)，易誤診為化膿性腦膜炎。 2.有時表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象，低熱、進行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐?？梢娨暽窠?jīng)乳突水腫及動眼、外展、面神經(jīng)受累癥狀，腦脊液壓力增高、白細(xì)胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常，腦超聲波檢查提示腦室擴張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區(qū)，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。 3.因中耳、乳突結(jié)核擴散所致者，往往以發(fā)熱、耳痛、嘔吐起病，易誤診為急性中耳炎，出現(xiàn)腦膜刺激征時易誤為中耳炎合并化腦，如出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時，則易誤為腦膿腫。 4.六個月以下的小嬰兒，全身血行播散性結(jié)核時，可繼發(fā)結(jié)腦，或同時發(fā)生結(jié)腦，發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有皮疹，但胸片可見粟型肺結(jié)核。診斷與鑒別診斷 小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報導(dǎo)，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期診治者則有40.6 ～72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。（一）診斷依據(jù) 1.病史和臨床表現(xiàn) 早期診斷主要依靠詳細(xì)的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發(fā)型肺結(jié)核或粟型結(jié)核的患兒，出現(xiàn)不明顯原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進行腦脊液檢查。 2.X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 ～92%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。因此，凡疑診本病時，均應(yīng)進行胸部X線攝片，如能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核、尤其是粟粒型肺結(jié)核時，有助于診斷；但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。 3.腦脊液檢查 （1）常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細(xì)胞數(shù)一般增高，急性進展期或結(jié)核瘤破潰時可顯著增高。但疾病早期細(xì)胞數(shù)可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般為1～3g/L，如超過3g/L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐漸減少。腦脊液糖含量降低。氯化物含量常減低。糖 與氯 化物同時降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于直立的小試管中12～24小時后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。 （2）淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗 可采用3H－TdR參入法測定腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，結(jié)核性腦膜炎時，在PPD刺激下，腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期論斷價值。 （3）免疫球蛋白測定 腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結(jié)腦時腦脊液中以IgG增高為主，化腦時IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高．IgM不增高。 （4）乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定．溶菌酶指數(shù)測定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查．腦脊液PCR法查結(jié)核抗原等。 4.其它檢查 （1）結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但陰性結(jié)果亦不能排除本病。 （2）眼底檢查在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)．腦脊液有改變者可以肯定論斷。 （3）外周血象可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高．輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。（二）鑒別論斷 結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。 1.化膿性腦膜炎 2.病毒性腦膜腦炎 3.新型隱球菌腦膜炎治療（一）一般治療 早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要定時通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。（二）抗結(jié)核治療 抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的治療藥物有異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇、對氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺等。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好?？蛇x用強的松每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥?；蛴玫厝姿擅咳?.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 ～10mg/kg靜點3 ～5天后改為強的松口服。（四）對癥治療 1.腦壓增高 （1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速靜脈注射，必要時4 ～6小時一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。 （2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。 （3）必要時腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。 2.高熱、驚厥 按后處理。 3．因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時應(yīng)補足所需的水分和鈉鹽。（五）鞘內(nèi)用藥 對晚期嚴(yán)重病例，腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者，可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊液。（六）注意事項 1 時機不當(dāng) 結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結(jié)核性腦膜炎，就不能因臨床表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治愈的最佳時機。據(jù)統(tǒng)計：第1周開始抗結(jié)核治療，70%緩解；第2周開始抗結(jié)核治療，50%緩解；超過3周才抗結(jié)核治療，療效極差，死亡率極高。 2 沒有聯(lián)合用藥，療程不足 聯(lián)合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，WHO建議至少選擇3種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推薦主要一線抗結(jié)核藥。 3 是否合理應(yīng)用激素 對重癥結(jié)核性腦膜炎，早期短程應(yīng)用一定量的激素，可以減輕滲出和腦水腫，必要時可以鞘內(nèi)注射，以防止并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，存活率：并用激素45%，不用激素25%，療程6～8周為宜。 4 是否及時處理并發(fā)癥 結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多，如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及時治療，必然影響療效。 5 有無混合感染 如結(jié)核性腦膜炎同時有細(xì)菌、病毒等感染，由于未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，也會給治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)生一定要高度識別。 6 有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶，治療困難。 7 有無基礎(chǔ)疾病 如自身免疫力低下，同時有HIV感染、腫瘤等存在，也會給治療帶來一定的難度。 8個體差異 由于個體差異，對抗結(jié)核藥物的敏感性不同，必然影響療效。結(jié)核性腦膜炎預(yù)后 近幾年來，由于診斷方法的改進和化療方案的發(fā)展和不斷完善，結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后大為改觀。早期合理治療，可以完全治愈。其治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：①臨床癥狀、體征完全消失，無后遺癥。②腦脊液檢查正常。③療程結(jié)束后隨訪觀察二年無復(fù)發(fā)。如診斷不及時，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴(yán)重等，仍有較高（15 ～36%）的病死率。在治療隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，再行合理治療，仍可改善預(yù)后。2012年05月11日20037
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董曉偉主任醫(yī)師 黑龍江省傳染病防治院 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核性腦膜炎是一種有結(jié)核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其原因不是很清除，估計與環(huán)境污染可能有關(guān)。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴(yán)重的后遺癥，甚至影響病人的生命。簡介結(jié)核性腦膜炎（Tubercolous meningitis）是小兒結(jié)核病中最重要的一種類型，一般多在原發(fā)結(jié)核感染后3個月一1年內(nèi)發(fā)病，多見于1 ～3歲的小兒。結(jié)核性腦膜炎從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。在抗結(jié)核藥物問世以前，其死亡率幾乎高達(dá)100%。我國自普遍推廣接種卡介苗和大力開展結(jié)核病防治以來，本病的發(fā)病率較過去明顯下降，預(yù)后有很大改善，若早期診斷和早期合理治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。但如診斷不及時、治療不洽當(dāng)，其死亡率及后遺癥的發(fā)生率仍然較高。因此，早期診斷及合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。發(fā)病機理小兒結(jié)核性腦膜炎常為全身性血行播散性結(jié)核的一部分，根據(jù)國內(nèi)資料1180例結(jié)核性腦膜炎中，診斷出粟粒型結(jié)核者占44.2%。152例結(jié)核性腦膜炎的病理解剖中發(fā)現(xiàn)有全身其它臟器結(jié)核病者143例（占94%），合并肺結(jié)核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺結(jié)核占首位。原發(fā)結(jié)核病病變行成時，病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌可經(jīng)血行而停留在腦膜、腦實質(zhì)、脊髓內(nèi)，形成隱匿的結(jié)核病灶，包括結(jié)核節(jié)結(jié)、結(jié)核瘤。當(dāng)上述病灶一旦破潰。結(jié)核菌直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，造成結(jié)核性炎癥。此外，腦附近組織如中耳、乳突、頸椎、顱骨等結(jié)核病灶，亦可直接蔓延，侵犯腦膜，但較為少見。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)生，與患原發(fā)結(jié)核時機體貼的高度過敏性有關(guān)。從發(fā)病原理來看，結(jié)核性腦膜炎系繼發(fā)性結(jié)核病，因此，應(yīng)重視查找原發(fā)病灶。但也有少數(shù)病例，原發(fā)病灶已愈或找不到，對這類病例，更應(yīng)提高警惕，以免誤診。病理分型1.漿液型2.腦低腦膜炎型3.腦膜腦炎型4.結(jié)核性脊髓軟硬腦膜炎型臨床表現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎起病常較緩慢，但也有驟起者。（一）典型結(jié)腦的臨床表現(xiàn)可分為三期1.前驅(qū)期（早期）約1 ～2周，一般起病緩慢，在原有結(jié)核病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)性情改變，如煩躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滯、嗜睡或睡眠不寧，兩眼凝視，食欲不振、消瘦，并有低熱，便秘或不明原因的反復(fù)嘔吐。年長兒可自訴頭痛，初可為間歇性，后持續(xù)性頭痛。嬰幼兒表現(xiàn)為皺眉、以手擊頭、啼哭等。2.腦膜刺激期（中期）約1 ～2周 主要為腦膜為及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。低熱，頭痛加劇可呈持續(xù)性。嘔吐頻繁、常呈噴射狀，可有感覺過敏，逐淅出現(xiàn)嗜睡、意識障礙。典型腦膜刺激征多見于年長兒，嬰兒主要表現(xiàn)為前囟飽滿或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢進。若病情繼續(xù)發(fā)展，則進入昏迷狀態(tài)，可有驚厥發(fā)作。此期常出現(xiàn)顱神經(jīng)受累病狀，最常見為面神經(jīng)、動眼神經(jīng)及外展神經(jīng)的癱瘓，多為單側(cè)受累，表現(xiàn)為鼻唇溝消失、眼瞼下垂、眼外斜、復(fù)視及瞳孔散大，眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳突水腫，脈絡(luò)膜可偶見結(jié)核節(jié)結(jié)。3.晚期（昏迷期）約1 ～2周 意識障礙加重反復(fù)驚厥，神志進入半昏迷、昏迷狀態(tài)，瞳孔散大，對光反射消失、呼吸節(jié)律不整甚至出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸暫停。常有代謝性酸中毒、腦性失鐵鈉綜合征、低鉀積壓癥等水、電解質(zhì)代謝紊亂。最后體溫可升至40℃以上，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。（二）非典型結(jié)核性腦膜炎1.較大兒童患結(jié)腦時，多因腦實質(zhì)隱匿病灶突然破潰。大量結(jié)核菌侵入腦脊淮引起腦膜的急驟反應(yīng)。起病急，可突然發(fā)熱、抽搐，腦膜刺激征明顯，肺及其它部位可無明顯的結(jié)核病灶；外周血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分率增高；腦脊淮輕度混濁，白細(xì)胞數(shù)可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒細(xì)胞占多數(shù)，易誤診為化膿性腦膜炎。2.有時表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高征象，低熱、進行性頭痛、逐漸加劇的噴射嘔吐?？梢娨暽窠?jīng)乳突水腫及動眼、外展、面神經(jīng)受累癥狀，腦脊液壓力增高、白細(xì)胞輕度增加、蛋白增多、糖減少、氯化物正常，腦超聲波檢查提示腦室擴張或有中線位移，腦掃描可見放射性素濃染區(qū)，易被誤診為腦膿腫或腦腫瘤。3.因中耳、乳突結(jié)核擴散所致者，往往以發(fā)熱、耳痛、嘔吐起病，易誤診為急性中耳炎，出現(xiàn)腦膜刺激征時易誤為中耳炎合并化腦，如出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時，則易誤為腦膿腫。4.六個月以下的小嬰兒，全身血行播散性結(jié)核時，可繼發(fā)結(jié)腦，或同時發(fā)生結(jié)腦，發(fā)燒、肝脾淋巴結(jié)腫大，可伴有皮疹，但胸片可見粟型肺結(jié)核。診斷與鑒別診斷小兒結(jié)核性腦膜炎的早期診斷是早期、合理治療的前提，據(jù)國內(nèi)最近報導(dǎo)，本病早期診治者無一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期診治者則有40.6 ～72.4%死亡，因此，診斷、治療的及時合理與否，是影響本病予后的關(guān)鍵。（一）診斷依據(jù)1.病史和臨床表現(xiàn) 早期診斷主要依靠詳細(xì)的詢問病史，周密的臨床觀察，以及對本病的高度警惕。凡原發(fā)型肺結(jié)核或粟型結(jié)核的患兒，出現(xiàn)不明顯原因癥狀，特別是在麻疹、百日咳后出現(xiàn)發(fā)熱嘔吐者即應(yīng)考慮本病的可能性。其它如小兒出現(xiàn)不明顯原因的嘔吐、性情改變、頭痛、頸部抵抗，持續(xù)發(fā)熱經(jīng)一般抗感染無效者，應(yīng)問清有無結(jié)核接觸史及既往結(jié)核病史，如疑為結(jié)核性腦膜炎者，應(yīng)進行腦脊液檢查。2.X線檢查 結(jié)腦患兒肺部有結(jié)核病變者約為42 ～92%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。因此，凡疑診本病時，均應(yīng)進行胸部X線攝片，如能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)核、尤其是粟粒型肺結(jié)核時，有助于診斷；但胸片正常者，不能否定結(jié)腦。3.腦脊液檢查（1）常規(guī)檢查 結(jié)核性腦膜炎時，腦脊液壓力增高，外觀清亮或毛玻璃樣或微顯混濁，細(xì)胞數(shù)一般增高，急性進展期或結(jié)核瘤破潰時可顯著增高。但疾病早期細(xì)胞數(shù)可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般為1～3g/L，如超過3g/L應(yīng)考慮珠網(wǎng)膜粘連，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐漸減少。腦脊液糖含量降低。氯化物含量常減低。糖 與氯 化物同時降低為結(jié)核性腦膜炎的典型改變。腦膜液置于直立的小試管中12～24小時后，可有紗幕樣薄膜形成，用此薄膜或腦脊液沉淀經(jīng)抗酸染色或采用直接熒光抗體法可找到結(jié)核桿菌。（2）淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗 可采用3H－TdR參入法測定腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，結(jié)核性腦膜炎時，在PPD刺激下，腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期論斷價值。（3）免疫球蛋白測定 腦脊液免疫球蛋白測定，對腦膜炎鑒別診斷有一定意義。結(jié)腦時腦脊液中以IgG增高為主，化腦時IgG及IgM增高，病毒腦IgG輕度增高．IgM不增高。（4）乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定．溶菌酶指數(shù)測定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查．腦脊液PCR法查結(jié)核抗原等。4.其它檢查（1）結(jié)核菌素試驗陽性對診斷有幫助，但陰性結(jié)果亦不能排除本病。（2）眼底檢查在脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)．腦脊液有改變者可以肯定論斷。（3）外周血象可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高．輕度貧血。血壓增快，但也有正常者。（二）鑒別論斷結(jié)核性腦膜炎須與下列疾病鑒別。1.化膿性腦膜炎2.病毒性腦膜腦炎3.新型隱球菌腦膜炎 治療（一）一般治療早期病例即應(yīng)住院治療，臥床休息，供應(yīng)營養(yǎng)豐富的含高維生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻飼，如能吞咽，可試由喂食。病室要定時通風(fēng)和消毒，俁持室內(nèi)空氣新鮮，采光良好。要注意眼鼻、口腔護理、翻身、防止痔瘡發(fā)生和肺部墜積瘀血。（二）抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物宜選擇滲透力強、腦脊液濃度高的殺菌劑，治療過程中要觀察毒副反應(yīng)，盡可能避免毒副作用相同的藥物聯(lián)用。目前常用的治療藥物有異煙肼、鏈霉素和乙胺丁醇、對氨基水楊酸、利福平、吡嗪酰胺等。（三）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；能減輕動脈內(nèi)膜炎，從而迅速減輕中毒癥狀及腦膜刺激征；能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。為抗結(jié)核藥物的有效輔助治療。一般早期應(yīng)用效果較好。可選用強的松每日1～2mg/kg口服，療程6～12周，病情好轉(zhuǎn)后4～6周開始逐漸減量停藥?；蛴玫厝姿擅咳?.25～1mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日5 ～10mg/kg靜點3 ～5天后改為強的松口服。（四）對癥治療1.腦壓增高（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速靜脈注射，必要時4 ～6小時一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg靜注，與甘露醇交替使用。（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。（3）必要時腦室穿刺引流，每日不超過200ml，持續(xù)2-3周。2.高熱、驚厥 按后處理。3．因嘔吐、入量不足、腦性低鈉血癥時應(yīng)補足所需的水分和鈉鹽。（五）鞘內(nèi)用藥對晚期嚴(yán)重病例，腦壓高、腦積水嚴(yán)重、椎管有阻塞以及腦脊液糖持續(xù)降低或蛋白持續(xù)增高者，可考慮應(yīng)用鞘內(nèi)注射，注藥前，宜放出與藥液等量腦脊液。（六）注意事項1.時機不當(dāng)結(jié)核性腦膜炎一定要早期治療，只要不能排除結(jié)核性腦膜炎，就不能因臨床表現(xiàn)不典型、腦脊液不典型而誤診，從而丟失了治愈的最佳時機。據(jù)統(tǒng)計：第1周開始抗結(jié)核治療，70%緩解；第2周開始抗結(jié)核治療，50%緩解；超過3周才抗結(jié)核治療，療效極差，死亡率極高。2.沒有聯(lián)合用藥，療程不足聯(lián)合用藥的原則：首選殺菌藥，配用抑菌藥，WHO建議至少選擇3種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推薦主要一線抗結(jié)核藥。3.是否合理應(yīng)用激素對重癥結(jié)核性腦膜炎，早期短程應(yīng)用一定量的激素，可以減輕滲出和腦水腫，必要時可以鞘內(nèi)注射，以防止并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，存活率：并用激素45%，不用激素25%，療程6～8周為宜。4.是否及時處理并發(fā)癥結(jié)核性腦膜炎并發(fā)癥很多，如腦積水、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎、結(jié)核瘤等。如不及時治療，必然影響療效。5.有無混合感染如結(jié)核性腦膜炎同時有細(xì)菌、病毒等感染，由于未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，也會給治療帶來一定的困難，臨床醫(yī)生一定要高度識別。6.有無其他部位結(jié)核灶 身體其他部位存在結(jié)核灶，治療困難。7.有無基礎(chǔ)疾病如自身免疫力低下，同時有HIV感染、腫瘤等存在，也會給治療帶來一定的難度。8.個體差異由于個體差異，對抗結(jié)核藥物的敏感性不同，必然影響療效。結(jié)核性腦膜炎預(yù)后近幾年來，由于診斷方法的改進和化療方案的發(fā)展和不斷完善，結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后大為改觀。早期合理治療，可以完全治愈。其治愈的標(biāo)準(zhǔn)是：①臨床癥狀、體征完全消失，無后遺癥。②腦脊液檢查正常。③療程結(jié)束后隨訪觀察二年無復(fù)發(fā)。如診斷不及時，治療不合理，或患兒年齡太小、病變太嚴(yán)重等，仍有較高（15 ～36%）的病死率。在治療隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，再行合理治療，仍可改善預(yù)后。2012年04月08日14364
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高官聚主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核性腦膜炎的治療(一)基礎(chǔ)治療目前國際上雖然提倡結(jié)核病的不住院治療，但由于結(jié)核性腦膜炎是一個重癥結(jié)核病，需要臥床休息，精心護理，膳食營養(yǎng)，尤其是昏迷和癱瘓的病人，不住院治療是難以達(dá)到治愈目的。(二)抗結(jié)核治療應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治療結(jié)核性腦膜炎的重要環(huán)節(jié)，療效的關(guān)鍵是早期、聯(lián)合使用強有力的能通過血腦屏障的殺菌藥物。常用方案：2HRZS（E）/7HR。結(jié)核性腦膜炎的治療藥物組成和療程，一般要比腦外結(jié)核病殺菌更要強，療效更要長。(三)激素的應(yīng)用激素具有抗炎、抗過敏、抗毒素和抗休克作用。結(jié)核性腦膜炎時利用其四抗作用，有利于減少毛細(xì)血管的通透性，炎性滲出，分泌物減少，降低顱內(nèi)壓；抑制結(jié)締組織增生，減少蛛網(wǎng)膜粘連，防止梗阻；抑制Herxheimer反應(yīng)，控制體溫、減少動脈內(nèi)膜炎和腦軟化以及神經(jīng)根炎等，有著重要的意義。激素的應(yīng)用必須在有力的抗結(jié)核藥物保障下使用，使用過早可使結(jié)核病廣泛播散。使用原則是早期從大劑量開始，逐漸減量，短療程。如開始時強的松30mg/d，連續(xù)2周，第3周改為20mg/d，第4周改為10mg/d，以后每周遞減5mg，最后5mg時應(yīng)用2周停用激素。一般療程為6周，但也要靈活掌握，如在減量后有不適或癥狀有反跳現(xiàn)象，可適當(dāng)延長療程。(四)高顱壓的治療⒈脫水療法：包括高滲性脫水藥和利尿性脫水藥。二者可根據(jù)病情決定單用、聯(lián)用?，F(xiàn)將常用的幾種藥分別介紹如下：⑴高滲性脫水藥：①甘露醇：20%甘露醇250ml，快速靜點，一般在20min內(nèi)滴完，20min內(nèi)發(fā)揮其作用，降顱壓0.14～0.19kPa，2～3h降低至最低水平，持續(xù)時間4～6h，因此6h后可重復(fù)使用。②高滲糖：50%葡萄糖60～100ml快速靜點或靜脈注射，3～6h可重復(fù)1次，其療效差，作用時間短，可與甘露醇交替使用。③山梨醇：25%山梨醇250ml，快速靜點，時間同甘露醇，其發(fā)揮作用慢，2h達(dá)高效，維持療效短，2～3h。④尿素液：30%尿素液90ml靜脈注射，作用最強，湊效最快15～30min，持續(xù)時間長4～8h，可適用于顱壓較高者。其不良反應(yīng)有反跳作用，局部刺激性強，能增加血中非蛋白氮，腎功能不全者禁用。以上4種為高滲性脫水藥，其中任選2種可交替使用，也可與下列利尿性脫水藥交替使用。⑵利尿性脫水藥：包括速尿、雙氫克尿塞、氨苯喋啶、利尿酸、醋氮酰胺等。醋氮酰胺除利尿作用外，還有抑制腦脊液分泌作用，常用量250mg，3次/d，長期服用產(chǎn)生耐藥性，可間斷服用，逐漸減量至停用。肌注速尿20～40mg，20min后，降顱壓0.39～0.49kPa。⒉腰穿引流：對上述藥物治療效果不滿意，癥狀持續(xù)存在，顱壓在1.8～2.7kPa（200～300mmH2O）之間，可考慮腰穿引流。一般引流腦脊液10～15ml，每周1～2次，每次時間不能少于10min，如腦壓過高，引流速度過快，也易形成腦疝，因此穿刺放液時穿刺針芯不能全部抽出，以便控制速度。一次引流腦脊液10ml立即降壓1.47～1.96kPa，立竿見影，簡單易行。操作結(jié)束患者去枕平臥4h后，才可以加枕，或適當(dāng)下地活動。⒊側(cè)腦室引流：結(jié)核性腦膜炎顱壓急劇升高為臨床上常見的一種危象，腦干生命中樞受壓可很快造成呼吸停止。由于此種方法易出現(xiàn)感染，操作較為復(fù)雜，并不常用。適應(yīng)證：①在緊急情況下可以應(yīng)用，如結(jié)核性腦膜炎急性期顱壓升高迅速，給予脫水劑、腰穿引流療效不佳。②有嚴(yán)重的梗阻性腦積水、腦室增寬，有嚴(yán)重的顱壓增高出現(xiàn)危象。③慢性腦積水急性發(fā)作，或慢性進行性腦積水用其他措施無效時，可考慮應(yīng)用。⒋鞘內(nèi)注藥：本方法是目前比較公認(rèn)有效的一種方法，常用藥物INH50～100mg+地塞米松1～2mg，一次鞘內(nèi)注入，開始每日1次，3天后隔日1次，7次為一療程。注藥前要放腦脊液5～6ml。有人主張加入α糜蛋白酶效果更好，有助于減少蛛網(wǎng)膜粘連。待病情好轉(zhuǎn)，腦脊液恢復(fù)正常，則逐漸停用。鞘內(nèi)注藥的優(yōu)點：①局部藥物濃度增高，發(fā)揮充分的治療作用。②由于激素有抗纖維化作用，減少或防止蛛網(wǎng)膜粘連。③迅速降低炎性細(xì)胞和蛋白含量，有效的預(yù)防和治療椎管內(nèi)腦脊液的阻塞。適應(yīng)證：①常規(guī)治療1個月不見好轉(zhuǎn)，或腦脊液繼續(xù)惡化。②耐藥、晚期和復(fù)發(fā)病例。③腦脊液細(xì)胞分離現(xiàn)象，即細(xì)胞數(shù)低而蛋白含量高。④有發(fā)生椎管粘連或梗阻的趨勢。⑤脊髓型結(jié)核性腦膜炎。⑥脊髓蛛網(wǎng)膜炎導(dǎo)致椎管已經(jīng)狹窄或阻塞。⒌腦血管擴張藥物應(yīng)用：結(jié)核性腦膜炎可繼發(fā)動脈內(nèi)膜炎和全動脈炎，動脈內(nèi)膜纖維增生，管徑變細(xì)，血流不足，供血障礙或血栓形成，出現(xiàn)結(jié)核性腦膜炎并發(fā)缺血性腦血管病。表現(xiàn)為對側(cè)中樞性偏癱，半身感覺障礙，偏盲等，若病變發(fā)生在優(yōu)勢半球則出現(xiàn)失語。腦缺血缺氧可致腦水腫出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙等。主要發(fā)生在小兒或中青年結(jié)核性腦膜炎的中晚期。預(yù)防和治療動脈內(nèi)膜炎除用激素外，還可應(yīng)用煙酸（200mg/d），或罌粟堿（60mg/d）或654-2（40mg/d）靜脈滴注，1次/d用藥期限2～4周左右。(五)腦代謝活化劑的治療結(jié)核性腦膜炎炎癥、水腫和充血可使腦細(xì)胞功能受到嚴(yán)重?fù)p害，為促進腦代謝，改善腦功能，防止或減少后遺癥，可在急性期過后，病情穩(wěn)定時應(yīng)用促進腦細(xì)胞代謝，改善腦功能。常用處方：10%葡萄糖500ml加入輔酶A100u+三磷酸腺苷40mg+細(xì)胞色素C20mg+胞二磷膽堿500mg靜脈點滴，1次/d。(六)腦疝的搶救一旦出現(xiàn)腦疝先兆，立即爭分奪秒進行搶救。搶救步驟：①建立“降壓環(huán)”，即甘露醇快速連續(xù)靜注，速尿肌注，地塞米松肌注或靜注；或甘露醇+速尿+地塞米松靜注。②使用上述治療后，腦壓仍持續(xù)較高，在3.15～3.6kPa（350～400mmH2O）以上，可立即加用腰穿引流，緩慢放液，放液量根據(jù)腦壓而定，但不能超過25ml。③如腦壓下降后又回升，應(yīng)采取側(cè)腦室引流，保持腦壓的穩(wěn)定性。2010年10月03日15551
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歐強副主任醫(yī)師 上海市第八人民醫(yī)院 感染科 結(jié)核性腦膜炎（以下簡稱結(jié)腦）是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜炎癥，約占全身性結(jié)核病的6%。近年來，其發(fā)病率及死亡率都有增高趨勢。該病不能得到及時診斷和治療，則可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，最終引起患者死亡或遺留嚴(yán)重殘疾。一般來說結(jié)腦從起病到死亡的病程約3 ～6周，是小兒結(jié)核病死亡的最重要原因。相對其他疾病，結(jié)腦治療比較棘手。那么結(jié)腦治療過程中要特別主要哪些要點呢？1 結(jié)腦治療要盡早用藥結(jié)腦治療的效果與早期診斷和早期治療密切相關(guān)。我們在臨床上觀察到結(jié)腦越早治療，病情恢復(fù)越快，后遺癥越少。而有一些患者由于診斷不明或誤診為其他腦膜炎，耽誤治療時間，失去了最佳的治療時機，很是可惜。因此對于臨床確診的患者應(yīng)該及時選用強有力的抗結(jié)核藥物治療。診斷不能明確，但又不能完全排除結(jié)腦的患者，家屬可以要求醫(yī)院進行診斷性抗結(jié)核治療，以免耽誤病情。如果診斷性抗結(jié)核治療3周，患者病情無好轉(zhuǎn)趨勢，可停用結(jié)核藥，進一步查找其他病因。2 結(jié)腦治療要聯(lián)合用藥合理聯(lián)合多種抗結(jié)核藥物治療結(jié)腦，可以提高療效，降低藥物毒性，并可延緩甚至預(yù)防結(jié)核分支桿菌耐藥性的產(chǎn)生。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺為基礎(chǔ)藥物。強化期采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四藥聯(lián)合使用，病情嚴(yán)重的患者可加用對氨基水楊酸。鞏固期一般異煙肼和利福平兩藥聯(lián)用即可?？诜幰话悴捎靡蝗樟恳淮慰崭诡D服的方式為佳。3 結(jié)腦治療要長期用藥結(jié)腦容易復(fù)發(fā)，最主要原因就是不能堅持長期用藥。我們在臨床上經(jīng)常碰到一些結(jié)腦患者因為頭痛癥狀消失或服藥一年后感覺身體沒什么大礙就自行停藥，結(jié)果病情復(fù)發(fā)，再次進院治療。目前公認(rèn)的結(jié)腦治療療程是1.5-2年，復(fù)發(fā)率可以降到最低。強化期需要住院治療，直至腦脊液檢查正常方可出院鞏固治療。強化期一般3個月，病情嚴(yán)重者可延長4-6月，鞏固期18-21個月?；颊呒覍賾?yīng)督導(dǎo)患者堅持服藥，醫(yī)院也應(yīng)加強對結(jié)腦患者的宣教，定期隨訪。4 結(jié)腦治療要用好激素在結(jié)腦發(fā)病早期抗結(jié)核藥聯(lián)用腎上腺皮質(zhì)激素（簡稱激素）已成為結(jié)腦治療的常規(guī)方法。使用激素有以下幾個好處：①抑制炎性反應(yīng)，有抗纖維組織形成的作用；②能迅速減輕結(jié)核毒學(xué)癥狀及腦膜剌激征；③能降低腦壓，減輕腦水腫、防止椎管的阻塞。不過激素量不能太大，一般每天30mg強的松口服或地塞米松5mg靜脈點滴，待頭痛癥狀消失，腦脊液檢查趨于好轉(zhuǎn)后可逐漸減量，療程6-12周。使用激素過程中要注意保護胃粘膜，加用保護胃粘膜的藥物如法莫替丁等防止胃粘膜出血。本文系歐強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2010年01月08日15630
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梁建華主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 一、診斷要點：1、急性或亞急性起病，慢性病程，可有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史。2、早期發(fā)熱、頭痛、嘔吐，持續(xù)1～2周；如未及時治療，4～8周常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀。3、腦膜刺激征：頸強直，Kernig 征（＋）。4、顱內(nèi)壓增高：早期輕中度增高，由于炎癥反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水。晚期顱內(nèi)壓明顯增高，蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈不完全或完全性梗阻性腦積水。表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮層狀態(tài)。5、腦實質(zhì)損害癥狀：精神癥狀（萎靡、淡漠、譫妄或妄想）、癲癇發(fā)作、意識障礙（嗜睡、昏迷）、肢體癱瘓（分兩型：①卒中樣癱瘓：多因結(jié)核性腦動脈炎所致，可偏癱、交叉癱、四肢癱、或截癱；②慢性癱瘓：類似腫瘤，由結(jié)核瘤或腦脊髓膜炎引起）。6、腦神經(jīng)損害：較常見。動眼、外展、面、視神經(jīng)最易受累，顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫所致。7、老年人TBM的特點：頭痛、嘔吐少，顱內(nèi)壓增高發(fā)生率低，腦脊液不典型，發(fā)生結(jié)核性動脈內(nèi)膜炎引起腦梗死的較多。8、腦脊液：壓力增高，可達(dá)400mmH2O以上；外觀呈黃色，靜置后可有薄膜形成；WBC輕中度升高，一般≯500×106／L，淋巴細(xì)胞為主；蛋白升高，1～2 g／L；糖、氯化物降低。抗酸桿菌染色（＋）；細(xì)菌培養(yǎng)（＋），為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。9、腦CT：基底池和腦膜對比增強、腦積水等。二、治療：1、治療原則：早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥、系統(tǒng)治療。只要臨床癥狀體征及腦脊液檢查提示本病，即使腦脊液抗酸涂片（－）亦應(yīng)立即抗癆治療。目前認(rèn)為1、異煙肼（INH，10～20mg/kg／日 ；成人600mg，qd ；用藥1～2年）、2、利福平（RFP，10～20mg/kg／日 ；成人600mg，口服qd ；6～12月）、3、吡嗪酰胺（PZA；20～30mg/kg／日 ；成人500mg，口服tid；2～3個月）或4、乙胺丁醇（EMB，15～20mg/kg／日 ；成人750mg，口服qd ；2～3月）、5、鏈霉素（SM，20～30mg/kg／日 ；成人750mg，肌注，qd ；3～6月）是最有效的聯(lián)合用藥方案。2、根據(jù)WHO建議，應(yīng)至少三種藥物聯(lián)合治療，常用INH、RFP、PZA。輕者三個月后可停用PZA，再繼用INH、RFP7個月。耐藥菌株則加用SM或EMB。對RFP不耐藥則總療程9個月，若對RFP耐藥則需連續(xù)治療18～24個月。成人患者INH可加大量至600～1200 mg/日（中國人對INH為快速代謝型）。注意藥物副作用：RFP 、INH、PZA致肝功能損害，INH致多發(fā)性神經(jīng)病、癲癇發(fā)作，兒童EMB視神經(jīng)毒性作用，EMB聽神經(jīng)影響孕婦盡量不用。3、糖皮質(zhì)激素：病情嚴(yán)重、顱內(nèi)壓升高明顯或腦疝形成、椎管阻塞、抗癆治療病情加重及合并結(jié)核瘤者均需加用。成人強的松1mg/kg ／d 或氟美松10～20mg/d;兒童強的松1～4mg/kg ／d 或氟美松8mg/d(0.3～0.6mg/kg/d)。應(yīng)用3～6周后減量，再用2～3周漸停。4、鞘內(nèi)注射：重癥患者可提高療效。氟美松5～10mg 、α－糜蛋白酶4000u 、透明質(zhì)酸酶1500u；2～3天1次，癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至腦脊液正常。腦脊液壓力過高者慎用。5、降顱壓治療：20％甘露醇、甘油鹽水、甘油果糖等，注意補充液體和電解質(zhì)，保護腎臟，檢測血漿滲透壓2009年09月20日17209
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