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2021年06月10日
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2019年05月03日2688
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金明華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 臨床上肺外結(jié)核越來(lái)越多，結(jié)核性胸腔積液是肺外結(jié)核中第2種常見(jiàn)的形式，僅次于淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)核病患者中約5%會(huì)發(fā)生。1、臨床特點(diǎn)多數(shù)呈急性發(fā)病，約1/3患者在1周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，2/3患者在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。最常見(jiàn)的癥狀是胸膜性疼痛、干咳。雖然好發(fā)于年輕人，但任何一個(gè)成年或老年單側(cè)胸腔積液的患者都應(yīng)該考慮到胸膜結(jié)核。典型的為少到中等量的單側(cè)胸腔積液，通常不超過(guò)單側(cè)胸腔的2/3。慢性結(jié)核性膿胸是胸膜腔內(nèi)的慢性活動(dòng)性感染的一種表現(xiàn)，常由以下途徑引起：(1)由合并大量胸腔積液的原發(fā)性進(jìn)展而來(lái)，(2胸部淋巴結(jié)或橫膈下病灶直接蔓延至胸膜腔，(3)血行播散，(4)肺切除術(shù)后。慢性結(jié)核性膿胸常規(guī)X線胸片即可發(fā)現(xiàn)異常。2、診斷確診需要在痰、胸腔積液或胸膜活檢中找到結(jié)核分枝桿菌，支持診斷的依據(jù)還包括胸膜找到結(jié)核性肉芽腫以及胸腔積液中腺苷脫氨酶增高。（1）、痰液檢查 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，不伴有肺部病灶的胸膜結(jié)核痰檢應(yīng)為陰性，且不具有傳染性。但一項(xiàng)研究顯示，即使線胸片上肺實(shí)質(zhì)正常的患者，其誘導(dǎo)痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍可達(dá)55%。（2）、結(jié)核菌素試驗(yàn) 對(duì)于結(jié)核病低發(fā)或無(wú)疫苗地區(qū)，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性往往是診斷的一個(gè)有力證據(jù)，但仍有1/3患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。這主要因?yàn)椋海?）免疫抑制狀態(tài)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，(2)新近感染，(3)外周血特異性淋巴細(xì)胞被循環(huán)的單核細(xì)胞所抑制，(4)胸膜腔中淋巴細(xì)胞的純化蛋白衍化物被螯和。但是，6~8周后復(fù)查結(jié)核菌素試驗(yàn)，結(jié)果幾乎全都變?yōu)殛?yáng)性。（3 ）、影像學(xué)檢查患者的X線胸片通常顯示少量至中等量的單側(cè)胸腔積液，超聲檢查發(fā)現(xiàn)不同長(zhǎng)度的纖維蛋白條帶、可移動(dòng)的微小分隔、包裹性胸腔積液、胸膜肥厚以及偶爾出現(xiàn)的胸膜結(jié)節(jié)均有助于診斷。增強(qiáng)掃描可顯示相關(guān)的肺實(shí)質(zhì)性損傷以及淋巴結(jié)病變，因此可提高診斷的準(zhǔn)確度。另外，還可以發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如胸膜肥厚、鈣化、局限性滲出、膿胸和支氣管胸膜瘺。（4）、胸腔穿刺術(shù)a、胸腔積液檢查典型的為草黃色澄清液，有時(shí)可混濁或呈漿液性，但絕對(duì)不會(huì)呈明顯血性；性質(zhì)一般為滲出性，在疾病初期胸腔積液細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示主要為中性粒細(xì)胞，但連續(xù)胸腔穿刺時(shí)淋巴細(xì)胞逐漸變?yōu)橹饕?xì)胞。B、 胸腔積液涂片與培養(yǎng)該法的抗酸桿菌檢出率<10%< font="">，但對(duì)于合并感染患者，其檢出率可>20%。胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)12%~70%。c 、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)在培養(yǎng)陽(yáng)性的胸腔積液100%呈陽(yáng)性，而對(duì)培養(yǎng)呈陰性的胸腔積液僅30%~60%呈陽(yáng)性。(5 )、胸膜活檢自1955年首次應(yīng)用以來(lái)，壁層胸膜活檢已成為診斷敏感度最高的方法。對(duì)胸膜組織進(jìn)行組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肉芽腫性炎、干酪樣壞死或抗酸桿菌。在患者中，50%~97%胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)肉芽腫，39%~80%可培養(yǎng)出分枝桿菌。即使在未發(fā)現(xiàn)肉芽腫的情況下，活檢組織也應(yīng)進(jìn)行抗酸桿菌檢查。其他的肉芽腫性胸膜炎，如真菌性疾病!結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、諾卡菌病等均需要排除。(6) 、胸腔鏡檢查胸腔鏡廣泛應(yīng)用于胸膜結(jié)核與惡性腫瘤的診斷，可以發(fā)現(xiàn)壁層胸膜上的黃白結(jié)節(jié)、紅斑以及廣泛的粘連，還可對(duì)可疑病損處尤其是肋脊角區(qū)域進(jìn)行咬檢。有研究將各種的診斷手段進(jìn)行了比較，結(jié)果認(rèn)為胸腔鏡是準(zhǔn)確度最高，具有100%組織學(xué)上的準(zhǔn)確度與76%培養(yǎng)陽(yáng)性率。3 、治療(1)、抗結(jié)核藥物正確診斷與治療很重要，根據(jù)短程療法治療指南，對(duì)于病情嚴(yán)重并伴有廣泛或兩側(cè)胸腔積液及痰涂片陽(yáng)性的患者應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)方案(急性期治療使用4種藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，用2個(gè)月，然后使用異煙肼、利福平維持4個(gè)月)。(2)、糖皮質(zhì)激素利用糖皮質(zhì)激素的抗炎癥作用，可在抗癆過(guò)程加速胸腔積液的吸收并防止胸膜粘連。目前尚不推薦對(duì)合并感染的進(jìn)行激素治療。(3)、 胸腔積液抽吸或引流對(duì)患者除抗結(jié)核治療外，還應(yīng)盡早徹底引流胸腔積液。(4)、胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎病史在4周內(nèi)，通過(guò)胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流、胸腔沖洗并注入抗癆、尿激酶藥物等措施治療后，仍有積液，并已形成包裹、分隔者，稱為難治性結(jié)核性胸膜炎，機(jī)化初期的結(jié)核性膿胸，臟層纖維板水腫、增厚、質(zhì)地較脆，二者均可行電視胸腔鏡胸腔廓清術(shù)。胸腔鏡直視下清理胸膜腔：用操作鉗分離粘連帶，鉗取或負(fù)壓吸出纖維素膜及壞死組織，疏通、消除所有包裹腔，負(fù)壓吸出殘留積液，仔細(xì)剝離臟、壁層胸膜表面增厚膜，臟層胸膜附著物若不能完全剝離，予以多點(diǎn)鉗取，減輕臟層胸膜表面壓力，促使肺復(fù)張。用溫生理鹽水沖洗胸膜腔。在操作口置放引流管，術(shù)后可繼續(xù)沖洗、注藥治療。無(wú)殘腔、無(wú)積液后拔管，繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物。2011年03月03日16655
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張鴻主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 當(dāng)肺部炎癥累及胸膜時(shí)引起的胸膜炎癥稱為胸膜炎。胸膜炎可由一般的細(xì)菌感染或特殊的細(xì)菌感染引起，常常伴有胸腔積液。在我國(guó)，結(jié)核性胸膜炎是最常見(jiàn)的一種胸膜炎，約占滲出性胸腔積液的54.8%。目前認(rèn)為結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核分枝桿菌直接感染胸膜引起的。它可發(fā)生于任何年齡，在青壯年更常見(jiàn)。大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎起病較急，癥狀主要表現(xiàn)為結(jié)核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結(jié)核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、納差和盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。胸痛多位于胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度最大的腋前線或腋后線下方，為銳痛，隨呼吸或咳嗽而加重，隨著胸腔積液的逐漸增多，胸痛于幾天后減輕或消失。積液量少時(shí)僅有胸悶、氣促，積液量大時(shí)則可發(fā)生呼吸困難。積液產(chǎn)生和聚集的越多、越快，呼吸困難越明顯，甚至可發(fā)生不能平臥的現(xiàn)象。X線胸片在積液量少時(shí)可無(wú)異常，中等量以上時(shí)，可表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高影，積液上緣呈外高內(nèi)低的弧形陰影。胸腔超聲波檢查在明確胸腔積液是否存在時(shí)具有靈敏度高，定位準(zhǔn)確，并可以和胸膜肥厚鑒別的優(yōu)點(diǎn)。在結(jié)核性胸膜炎的診斷過(guò)程中，診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)和生化檢查、細(xì)菌培養(yǎng)也是診斷的必要措施，它們對(duì)于確定胸腔積液的病因至關(guān)重要。治療主要是抗結(jié)核治療，一般要持續(xù)1-1.5年，過(guò)早停藥有可能導(dǎo)致結(jié)核的復(fù)燃。胸腔穿刺抽液也是結(jié)核性胸膜炎治療中的一項(xiàng)重要手段。其作用包括：減輕中毒癥狀，加速退熱；解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能；防止胸膜粘連肥厚。嚴(yán)重的胸膜肥厚粘連可以影響呼吸功能，只有外科手術(shù)才能改善呼吸功能。另外，當(dāng)體溫超過(guò)38C時(shí)應(yīng)臥床休息，一般患者可以適當(dāng)活動(dòng)。總的休息時(shí)間大約在體溫恢復(fù)正常，胸液消失后再持續(xù)2-3個(gè)月。飲食上應(yīng)進(jìn)食高熱量、高蛋白的食物。在預(yù)防上要盡量減少與結(jié)核病患者的接觸。生活起居要有規(guī)律，合理安排工作與休息，不要過(guò)于疲勞，并適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。2009年01月14日19196
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