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趙彬副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 結核性胸膜炎(膿胸)的治療 一、 病理生理 結核性胸膜炎（膿胸）是一個漸進性的過程，分成三個階段： 1. 胸腔積液期（1 期），病菌及毒素侵蝕胸膜毛細血管，毛細血管滲出血漿成分及白細胞，滲出液中含有纖維蛋白原。此時白細胞滲出不多，炎性因子較少，治療效果最佳。 2. 膿性纖維蛋白期（2 期），胸膜腔內有大量病菌，胸膜毛細血管大量滲出，白細胞、炎性因子增多，纖維蛋白粘連沉積，形成很多條索及網格，將胸腔積液分隔成多個小腔，肺組織被擠壓縮小，肺及胸壁表面形成纖維膜。肺表面的纖維膜增厚不明顯，積液被吸收或排出后肺組織尚有機會完全復張。 3. 慢性機化期（3 期），肺及胸壁表面沉積的纖維蛋白膜增厚機化、肉芽組織增生，形成疤痕組織 (纖維板)，纖維板包裹積液形成膿腔（膿胸）。纖維板固定緊緊束縛肺組織，牽拉胸廓，限制胸廓活動性，損害呼吸功能，時間久了肋間肌萎縮，肋間隙變窄，造成胸廓塌陷，甚至引起脊柱側彎。 二、 治療 治療原則： 早期（1期、2期）治療：1. 規(guī)范抗結核治療；2. 盡量、盡快排凈胸腔積液；3. 必要時給予糖皮質激素治療；4. 營養(yǎng)支持；5. 規(guī)律作息；6. 加強呼吸功能鍛煉 晚期（3期）治療：1.規(guī)范抗結核治療；2.手術治療；3.營養(yǎng)支持；4.加強呼吸功能鍛煉 治療細節(jié)： 1. 抗結核治療要充分，建議行HRZE+左氧方案治療，根據(jù)病人體重，藥物要足量，療程以一年為宜。 2.1 排凈胸腔積液，建議行胸腔置管引流持續(xù)引流，不推薦反復穿刺抽液。 2.2 目前胸腔引流管尺寸選擇尚未有專家共識、指南，臨床資料表明：微創(chuàng)引流管是首選治療方法，創(chuàng)傷小，病人耐受良好，但微創(chuàng)引流管也有不足之處，容易堵塞、移位，造成引流不充分，需要臨床醫(yī)生注意疏通引流管，必要時重新置管引流。 結核性胸腔積液中纖維蛋白不僅僅沉積于肺與胸壁表面，也容易沉積于引流管內引起堵塞，據(jù)報道，阻塞率通常在11%-64%。臨床常用生理鹽水沖洗或尿激酶沖洗，也有實驗應用肝素溶液沖洗，但目前也缺少專家共識，尿激酶沖洗操作沒有統(tǒng)一規(guī)范，如溶液濃度及胸腔內藥物留存時間、溶解后胸腔是否用生理鹽水沖洗。大多數(shù)研究的主要觀察指標是給纖溶藥物沖洗后胸片所見的胸腔積液減少，觀察時間過短，要真正制定一個明智的指導方針，就必須了解長期結果。這些研究中都有一種強烈的看法：認為要避免手術，但需要明確指出的是，這些研究的施行及論文作者主要是內科醫(yī)生。 2012年國外發(fā)表的胸膜內纖溶療法的一個詳細的Meta分析得出結論，纖溶療法對成人胸腔積液和膿胸的管理有潛在的益處，但沒有足夠的證據(jù)支持應在所有胸腔積液/膿胸中常規(guī)使用這種療法。作者強調了病人和治療異質性的問題混淆了結果。英國胸外科協(xié)會在2010年發(fā)表了關于胸腔積液疾病處理的指南，他們的結論是在胸腔感染患者中沒有常規(guī)使用胸膜內纖溶物的指征。 2.3 抽液后胸腔內注入藥品存有一定爭議。 2.4 雖然引流管位置及殘留積液量通常由胸片來評估，但在探查異位的引流管時可能不敏感。胸部CT在判斷引流管位置、殘留積液量方面優(yōu)于胸片。 3. 目前仍無充分證據(jù)顯示糖皮質激素在結核性胸膜炎治療中的作用，不推薦常規(guī)應用，主要原因為：糖皮質激素對結核性胸膜炎的主要有益效應，經積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達到；部分病例在停用糖皮質激素時，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延；尚無肯定的防止胸膜增厚作用，合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經能有效防止胸膜增厚；結核性胸膜炎有相當比例的耐藥病例，不宜使用激素。 下述結核性胸膜炎患者可酌情應用糖皮質激素：①大量胸腔積液中毒癥狀特別嚴重病例，如高熱、呼吸困難等；②多發(fā)性結核性滲出性胸膜炎，合并結核性腦膜炎、心包炎或腹膜炎病例；③并發(fā)急性血行播散性肺結核病例； 4.結核病是典型的慢性消耗性疾病，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計結核病患者的能量消耗遠遠高于正常人，是正常狀態(tài)下的1.5倍。體溫每升高1℃，基礎代謝率大約增加7%。結核病患者往往食欲差、消化吸收功能衰弱，機體組織必須消耗自身能量儲備以滿足需要。成年人高熱能攝入量每日要大于2000 Kcal（8.4大焦耳），高蛋白質攝入量1.5g/Kg（約100g/d~120g/d），其中優(yōu)質蛋白質占50%以上。提高蛋白質的方法是在膳食中適當增加富含優(yōu)質蛋白質食品如蛋類、瘦肉、牛奶等，同時注意補充維生素A、B、C、D及礦物質。 5.睡眠與機體免疫功能的關系至今研究不明，但臨床觀察到，熬夜、疲勞、睡眠不足的病人，結核病復發(fā)概率明顯大于普通人群。 6.結核性胸膜炎病人胸壁內層及肺表面的纖維膜、纖維板，實質上是一層瘢痕組織，是機體的免疫防疫手段，可以防止病菌向遠處播散，但就像皮膚的瘢痕組織一樣，瘢痕組織雖然質地堅韌，但仍有緩慢變化，瘢痕組織由于水分減少而體積變小，表現(xiàn)為疤痕收縮，引起氣管變形及功能障礙，胸膜炎病人就表現(xiàn)為胸廓塌陷、呼吸功能減弱。對抗牽拉瘢痕組織，可以減輕其收縮過程，松解疤痕，所以胸膜炎患者需要加強呼吸功能鍛煉，部分胸廓塌陷的病人通過呼吸功能鍛煉，胸廓可回彈，膿腔變小，從而避免手術。 7.手術治療 理論上，胸腔鏡手術(VATS)應該是所有2期胸腔積液（膿胸）的一線手術方式，根據(jù)定義，2期胸腔積液（膿胸）肺表面尚未形成致密纖維板，不必行胸膜剝離即可使肺完全復張。然而，在臨床實踐中，患者很少出現(xiàn)“純”2期膿胸，大多是“2期、3期混合”，肺表面有纖維膜、纖維板。 外科手術行胸膜剝除術是3期膿腫的主要治療方法，手術切除范圍包括：1.膿胸內膿液、干酪壞死物清除；2.肺、胸壁、膈肌表面纖維板及纖維膜剝除；3. 壞死的肺組織。廣泛肺組織切除應盡量避免，因為肺內病變支氣管端有形成瘺的風險。伴有支氣管胸膜瘺的3期膿胸，可行肌瓣或大網膜填塞，或行胸廓成形術。部分慢性膿胸患者體質虛弱或有支氣管胸膜瘺，不能忍受廣泛的剝離或肺切除，也無法行肌瓣或大網膜填塞，可行胸腔開窗術并換藥治療，待感染控制、體質改善后行二期手術治療。近些年，有醫(yī)生將真空輔助閉合（VAC）裝置作為開窗術后換藥的替代方法，通過將封閉吸引裝置放置在感染的腔內，VACs引流可以提供更好的感染組織的清創(chuàng)和促進肉芽組織形成，同時由于VAC更換的頻率不高能減少需要患者的不適。然而，當存在支氣管胸膜瘺時，放置VAC應謹慎。2021年06月09日1436
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 結核菌產生耐藥是結核菌的基因本身發(fā)生變異所致，除其自然變異外，最主要是結核病人不規(guī)律治療、不合理用藥及中斷治療，療程不足而導致的后果。這有醫(yī)患雙方的原因。治療肺結核，應該多種藥物聯(lián)用，但是在基層，很多地方做不到，應該3～4種藥聯(lián)用的，他們只用1～2種，不僅治不好病，反而導致病人耐藥，甚至耐多藥。有些醫(yī)生只給病人開了藥，但沒講清楚應該如何服用，病人不知道如何正確地、規(guī)律地用藥，也沒有堅持全程用藥，初治時沒有治好，變成了復治病人；復治再不規(guī)范，又沒有治好，就變成了耐藥甚至耐多藥結核病人了。2019年10月13日2298
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 抗結核藥物治療，遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的結核治療原則。對結核性胸膜炎的治療也同樣要遵循之，更需要以積極的正規(guī)化療，且應及時胸膜腔穿刺抽液（簡稱胸穿抽水）?；熞话阋擞?HRZS（E）/6～10HRE；抽胸液可防止胸膜肥厚，提高療效。每周1～3次，每次抽吸600～800毫升，一般不超過1 000毫升，必要時采用胸膜腔置管持續(xù)引流的方法，盡量充分引流胸水，以減少纖維蛋白沉積，防止或減少胸膜粘連和肥厚。糖皮質激素可減輕機體的變態(tài)反應和炎癥反應，使毒性癥狀很快減退，胸液迅速吸收，減少胸膜粘連機會，但有引起結核播散可能。因此，對于大量胸水患者，在強有力抗結核的基礎上，可加用口服激素治療，也可局部胸腔給藥。如胸腔積液中結核菌陽性或有發(fā)展成膿胸傾向者，可在每次抽盡胸水后，注入抗結核藥（選用異煙肼、利福霉素、鏈霉素或對氨水楊酸鈉）。 急性期在抗結核化療基礎上，適當用些糖皮質激素，有助于降低機體的變態(tài)反應性炎癥，緩解結核中毒癥狀（如高熱等）并促進胸水吸收，防止胸膜肥厚。一般成人開始每日口服潑尼松20～30mg，體溫正常，胸水吸收后即逐漸減量，以至停用以防其抑制免疫功能，而引起結核病情擴散惡化，故一般僅用于大量胸水或伴發(fā)高熱的患者，且一般不超過4～5周。2019年10月13日1706
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閻少波副主任醫(yī)師 煙臺肺科醫(yī)院 結核內科 胸膜炎啊，這塊兒胸膜炎好治療嗎，這個問題的話是根據(jù)病人的呃，體質啊，然后用藥的基石啊或者就診的基石啊有關系。 但是現(xiàn)有的這些用藥的呃，抗癆力度。 啊，藥物儲備，而且的這個抽水的手段都是很豐富的。 嗯，如果說病人就診已經錯過了最佳的一個這個抽水的時機的話，造成廣泛的黏連的話，那么我們可以通過一個胸腔鏡。 啊啊，然后的話，如果胸腔鏡也錯失時機的話。 啊，可以用這個外殼啊，不特殊啊，外外科胸膜剝脫術，但是說前提是什么呢，前提是必須規(guī)范，抗癆。 也就是說，不管你呃手部手術，或者說是不管你阿錯沒錯過這個。 胸穿的最佳時期，全身用藥是必不可少的，必須的。2019年05月06日2703
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 ——本文主要介紹結核性胸膜炎、膿胸的手術時機及手術效果胸膜纖維板剝脫術，是慢性膿胸（包括但不限于結核性膿胸）外科治療的首選方法和最佳術式。其目的是剝除胸膜壁層及臟層增厚的纖維層，消滅胸腔內膿腔，促使肺復張，促使塌陷的胸廓復位，改善呼吸運動，恢復肺功能，保持胸廓正常形態(tài)。結核性胸膜炎的患者在早期治療不及時或療效不佳時會有部分患者殘留包裹性胸腔積液、胸膜增厚鈣化，壓迫肺組織導致肺不張，嚴重影響呼吸功能，增厚胸膜牽拉導致患者胸腔縮小、胸廓塌陷、外觀畸形，故結核性胸膜炎患者經內科抗結核治療和單純胸腔引流治療效果不佳時均應及時選擇胸膜纖維板剝脫術手術治療，促進患者早日恢復，減輕對患者生理心理的影響。手術是如何剝除的？如上圖所示，一般切開皮膚后由肋床進入胸腔，能看到增厚甚至鈣化的胸膜纖維板，逐漸剝離（醫(yī)學術語稱蠶食法）打開膿腔，清除膿液，再完全剝除緊貼肺部的增厚胸膜（靠近肺面的病變胸膜），完全趕緊或接近完全干凈后（這是關鍵），止血關胸，結束手術。胸膜纖維板剝脫術剝的是什么呢？剝脫之前及之后又是什么狀態(tài)呢？下圖是幾位近期手術的患者術前術后胸部CT的對比：胸膜剝脫術的關鍵在于盡可能找準合適的手術時機，術中盡可能完整剝離增厚胸膜，以便術后盡可能的促使肺復張，只有這樣才可能是患者恢復好，并減少復發(fā)概率。而這些“盡可能”需要的大量的經驗積累及積極探索所取得的，真的不是誰想剝就能剝！專業(yè)的事情還是交給專業(yè)的人員來完成吧！就診咨詢：請于下午3點到5點電話咨詢，不著急請在好大夫留言如需面診請?zhí)崆邦A約，并至7號樓5樓胸外科二病區(qū)找我即可！本文系張衛(wèi)東醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年03月17日15562
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