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2023年11月11日
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夏照華副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 患者是惠州20多歲小伙子，術(shù)后未規(guī)范抗結(jié)核治療，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)核性膿胸復(fù)發(fā)，傷口破潰流膿，患者家屬非常相信我們，非要在我們這邊治療，我們采用個體化精準治療方案，避免二次開胸手術(shù)，采用我們獨創(chuàng)胸管沖洗法，成功治愈出院。我們中心治療各種復(fù)雜結(jié)核性膿胸，合并術(shù)后復(fù)發(fā)，支氣管胸膜瘺，我們采用一人一策，個體化精準治療，避免大創(chuàng)傷，讓患者化最少的錢，獲最大的治療效果。膿胸復(fù)發(fā)，傷口破潰，治療前采用獨創(chuàng)沖洗法治療2022年08月19日244
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趙彬副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 結(jié)核性胸膜炎(膿胸)的治療 一、 病理生理 結(jié)核性胸膜炎（膿胸）是一個漸進性的過程，分成三個階段： 1. 胸腔積液期（1 期），病菌及毒素侵蝕胸膜毛細血管，毛細血管滲出血漿成分及白細胞，滲出液中含有纖維蛋白原。此時白細胞滲出不多，炎性因子較少，治療效果最佳。 2. 膿性纖維蛋白期（2 期），胸膜腔內(nèi)有大量病菌，胸膜毛細血管大量滲出，白細胞、炎性因子增多，纖維蛋白粘連沉積，形成很多條索及網(wǎng)格，將胸腔積液分隔成多個小腔，肺組織被擠壓縮小，肺及胸壁表面形成纖維膜。肺表面的纖維膜增厚不明顯，積液被吸收或排出后肺組織尚有機會完全復(fù)張。 3. 慢性機化期（3 期），肺及胸壁表面沉積的纖維蛋白膜增厚機化、肉芽組織增生，形成疤痕組織 (纖維板)，纖維板包裹積液形成膿腔（膿胸）。纖維板固定緊緊束縛肺組織，牽拉胸廓，限制胸廓活動性，損害呼吸功能，時間久了肋間肌萎縮，肋間隙變窄，造成胸廓塌陷，甚至引起脊柱側(cè)彎。 二、 治療 治療原則： 早期（1期、2期）治療：1. 規(guī)范抗結(jié)核治療；2. 盡量、盡快排凈胸腔積液；3. 必要時給予糖皮質(zhì)激素治療；4. 營養(yǎng)支持；5. 規(guī)律作息；6. 加強呼吸功能鍛煉 晚期（3期）治療：1.規(guī)范抗結(jié)核治療；2.手術(shù)治療；3.營養(yǎng)支持；4.加強呼吸功能鍛煉 治療細節(jié)： 1. 抗結(jié)核治療要充分，建議行HRZE+左氧方案治療，根據(jù)病人體重，藥物要足量，療程以一年為宜。 2.1 排凈胸腔積液，建議行胸腔置管引流持續(xù)引流，不推薦反復(fù)穿刺抽液。 2.2 目前胸腔引流管尺寸選擇尚未有專家共識、指南，臨床資料表明：微創(chuàng)引流管是首選治療方法，創(chuàng)傷小，病人耐受良好，但微創(chuàng)引流管也有不足之處，容易堵塞、移位，造成引流不充分，需要臨床醫(yī)生注意疏通引流管，必要時重新置管引流。 結(jié)核性胸腔積液中纖維蛋白不僅僅沉積于肺與胸壁表面，也容易沉積于引流管內(nèi)引起堵塞，據(jù)報道，阻塞率通常在11%-64%。臨床常用生理鹽水沖洗或尿激酶沖洗，也有實驗應(yīng)用肝素溶液沖洗，但目前也缺少專家共識，尿激酶沖洗操作沒有統(tǒng)一規(guī)范，如溶液濃度及胸腔內(nèi)藥物留存時間、溶解后胸腔是否用生理鹽水沖洗。大多數(shù)研究的主要觀察指標是給纖溶藥物沖洗后胸片所見的胸腔積液減少，觀察時間過短，要真正制定一個明智的指導(dǎo)方針，就必須了解長期結(jié)果。這些研究中都有一種強烈的看法：認為要避免手術(shù)，但需要明確指出的是，這些研究的施行及論文作者主要是內(nèi)科醫(yī)生。 2012年國外發(fā)表的胸膜內(nèi)纖溶療法的一個詳細的Meta分析得出結(jié)論，纖溶療法對成人胸腔積液和膿胸的管理有潛在的益處，但沒有足夠的證據(jù)支持應(yīng)在所有胸腔積液/膿胸中常規(guī)使用這種療法。作者強調(diào)了病人和治療異質(zhì)性的問題混淆了結(jié)果。英國胸外科協(xié)會在2010年發(fā)表了關(guān)于胸腔積液疾病處理的指南，他們的結(jié)論是在胸腔感染患者中沒有常規(guī)使用胸膜內(nèi)纖溶物的指征。 2.3 抽液后胸腔內(nèi)注入藥品存有一定爭議。 2.4 雖然引流管位置及殘留積液量通常由胸片來評估，但在探查異位的引流管時可能不敏感。胸部CT在判斷引流管位置、殘留積液量方面優(yōu)于胸片。 3. 目前仍無充分證據(jù)顯示糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性胸膜炎治療中的作用，不推薦常規(guī)應(yīng)用，主要原因為：糖皮質(zhì)激素對結(jié)核性胸膜炎的主要有益效應(yīng)，經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達到；部分病例在停用糖皮質(zhì)激素時，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延；尚無肯定的防止胸膜增厚作用，合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚；結(jié)核性胸膜炎有相當(dāng)比例的耐藥病例，不宜使用激素。 下述結(jié)核性胸膜炎患者可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：①大量胸腔積液中毒癥狀特別嚴重病例，如高熱、呼吸困難等；②多發(fā)性結(jié)核性滲出性胸膜炎，合并結(jié)核性腦膜炎、心包炎或腹膜炎病例；③并發(fā)急性血行播散性肺結(jié)核病例； 4.結(jié)核病是典型的慢性消耗性疾病，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)核病患者的能量消耗遠遠高于正常人，是正常狀態(tài)下的1.5倍。體溫每升高1℃，基礎(chǔ)代謝率大約增加7%。結(jié)核病患者往往食欲差、消化吸收功能衰弱，機體組織必須消耗自身能量儲備以滿足需要。成年人高熱能攝入量每日要大于2000 Kcal（8.4大焦耳），高蛋白質(zhì)攝入量1.5g/Kg（約100g/d~120g/d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。提高蛋白質(zhì)的方法是在膳食中適當(dāng)增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品如蛋類、瘦肉、牛奶等，同時注意補充維生素A、B、C、D及礦物質(zhì)。 5.睡眠與機體免疫功能的關(guān)系至今研究不明，但臨床觀察到，熬夜、疲勞、睡眠不足的病人，結(jié)核病復(fù)發(fā)概率明顯大于普通人群。 6.結(jié)核性胸膜炎病人胸壁內(nèi)層及肺表面的纖維膜、纖維板，實質(zhì)上是一層瘢痕組織，是機體的免疫防疫手段，可以防止病菌向遠處播散，但就像皮膚的瘢痕組織一樣，瘢痕組織雖然質(zhì)地堅韌，但仍有緩慢變化，瘢痕組織由于水分減少而體積變小，表現(xiàn)為疤痕收縮，引起氣管變形及功能障礙，胸膜炎病人就表現(xiàn)為胸廓塌陷、呼吸功能減弱。對抗?fàn)坷：劢M織，可以減輕其收縮過程，松解疤痕，所以胸膜炎患者需要加強呼吸功能鍛煉，部分胸廓塌陷的病人通過呼吸功能鍛煉，胸廓可回彈，膿腔變小，從而避免手術(shù)。 7.手術(shù)治療 理論上，胸腔鏡手術(shù)(VATS)應(yīng)該是所有2期胸腔積液（膿胸）的一線手術(shù)方式，根據(jù)定義，2期胸腔積液（膿胸）肺表面尚未形成致密纖維板，不必行胸膜剝離即可使肺完全復(fù)張。然而，在臨床實踐中，患者很少出現(xiàn)“純”2期膿胸，大多是“2期、3期混合”，肺表面有纖維膜、纖維板。 外科手術(shù)行胸膜剝除術(shù)是3期膿腫的主要治療方法，手術(shù)切除范圍包括：1.膿胸內(nèi)膿液、干酪壞死物清除；2.肺、胸壁、膈肌表面纖維板及纖維膜剝除；3. 壞死的肺組織。廣泛肺組織切除應(yīng)盡量避免，因為肺內(nèi)病變支氣管端有形成瘺的風(fēng)險。伴有支氣管胸膜瘺的3期膿胸，可行肌瓣或大網(wǎng)膜填塞，或行胸廓成形術(shù)。部分慢性膿胸患者體質(zhì)虛弱或有支氣管胸膜瘺，不能忍受廣泛的剝離或肺切除，也無法行肌瓣或大網(wǎng)膜填塞，可行胸腔開窗術(shù)并換藥治療，待感染控制、體質(zhì)改善后行二期手術(shù)治療。近些年，有醫(yī)生將真空輔助閉合（VAC）裝置作為開窗術(shù)后換藥的替代方法，通過將封閉吸引裝置放置在感染的腔內(nèi)，VACs引流可以提供更好的感染組織的清創(chuàng)和促進肉芽組織形成，同時由于VAC更換的頻率不高能減少需要患者的不適。然而，當(dāng)存在支氣管胸膜瘺時，放置VAC應(yīng)謹慎。2021年06月09日1426
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥是結(jié)核菌的基因本身發(fā)生變異所致，除其自然變異外，最主要是結(jié)核病人不規(guī)律治療、不合理用藥及中斷治療，療程不足而導(dǎo)致的后果。這有醫(yī)患雙方的原因。治療肺結(jié)核，應(yīng)該多種藥物聯(lián)用，但是在基層，很多地方做不到，應(yīng)該3～4種藥聯(lián)用的，他們只用1～2種，不僅治不好病，反而導(dǎo)致病人耐藥，甚至耐多藥。有些醫(yī)生只給病人開了藥，但沒講清楚應(yīng)該如何服用，病人不知道如何正確地、規(guī)律地用藥，也沒有堅持全程用藥，初治時沒有治好，變成了復(fù)治病人；復(fù)治再不規(guī)范，又沒有治好，就變成了耐藥甚至耐多藥結(jié)核病人了。2019年10月13日2289
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程呂歡副主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 胸外科 抗結(jié)核藥物治療，遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的結(jié)核治療原則。對結(jié)核性胸膜炎的治療也同樣要遵循之，更需要以積極的正規(guī)化療，且應(yīng)及時胸膜腔穿刺抽液（簡稱胸穿抽水）?；熞话阋擞?HRZS（E）/6～10HRE；抽胸液可防止胸膜肥厚，提高療效。每周1～3次，每次抽吸600～800毫升，一般不超過1 000毫升，必要時采用胸膜腔置管持續(xù)引流的方法，盡量充分引流胸水，以減少纖維蛋白沉積，防止或減少胸膜粘連和肥厚。糖皮質(zhì)激素可減輕機體的變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，使毒性癥狀很快減退，胸液迅速吸收，減少胸膜粘連機會，但有引起結(jié)核播散可能。因此，對于大量胸水患者，在強有力抗結(jié)核的基礎(chǔ)上，可加用口服激素治療，也可局部胸腔給藥。如胸腔積液中結(jié)核菌陽性或有發(fā)展成膿胸傾向者，可在每次抽盡胸水后，注入抗結(jié)核藥（選用異煙肼、利福霉素、鏈霉素或?qū)Π彼畻钏徕c）。 急性期在抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上，適當(dāng)用些糖皮質(zhì)激素，有助于降低機體的變態(tài)反應(yīng)性炎癥，緩解結(jié)核中毒癥狀（如高熱等）并促進胸水吸收，防止胸膜肥厚。一般成人開始每日口服潑尼松20～30mg，體溫正常，胸水吸收后即逐漸減量，以至停用以防其抑制免疫功能，而引起結(jié)核病情擴散惡化，故一般僅用于大量胸水或伴發(fā)高熱的患者，且一般不超過4～5周。2019年10月13日1699
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閻少波副主任醫(yī)師 煙臺肺科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 胸膜炎啊，這塊兒胸膜炎好治療嗎，這個問題的話是根據(jù)病人的呃，體質(zhì)啊，然后用藥的基石啊或者就診的基石啊有關(guān)系。 但是現(xiàn)有的這些用藥的呃，抗癆力度。 啊，藥物儲備，而且的這個抽水的手段都是很豐富的。 嗯，如果說病人就診已經(jīng)錯過了最佳的一個這個抽水的時機的話，造成廣泛的黏連的話，那么我們可以通過一個胸腔鏡。 啊啊，然后的話，如果胸腔鏡也錯失時機的話。 啊，可以用這個外殼啊，不特殊啊，外外科胸膜剝脫術(shù)，但是說前提是什么呢，前提是必須規(guī)范，抗癆。 也就是說，不管你呃手部手術(shù)，或者說是不管你阿錯沒錯過這個。 胸穿的最佳時期，全身用藥是必不可少的，必須的。2019年05月06日2699
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 ——本文主要介紹結(jié)核性胸膜炎、膿胸的手術(shù)時機及手術(shù)效果胸膜纖維板剝脫術(shù)，是慢性膿胸（包括但不限于結(jié)核性膿胸）外科治療的首選方法和最佳術(shù)式。其目的是剝除胸膜壁層及臟層增厚的纖維層，消滅胸腔內(nèi)膿腔，促使肺復(fù)張，促使塌陷的胸廓復(fù)位，改善呼吸運動，恢復(fù)肺功能，保持胸廓正常形態(tài)。結(jié)核性胸膜炎的患者在早期治療不及時或療效不佳時會有部分患者殘留包裹性胸腔積液、胸膜增厚鈣化，壓迫肺組織導(dǎo)致肺不張，嚴重影響呼吸功能，增厚胸膜牽拉導(dǎo)致患者胸腔縮小、胸廓塌陷、外觀畸形，故結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)內(nèi)科抗結(jié)核治療和單純胸腔引流治療效果不佳時均應(yīng)及時選擇胸膜纖維板剝脫術(shù)手術(shù)治療，促進患者早日恢復(fù)，減輕對患者生理心理的影響。手術(shù)是如何剝除的？如上圖所示，一般切開皮膚后由肋床進入胸腔，能看到增厚甚至鈣化的胸膜纖維板，逐漸剝離（醫(yī)學(xué)術(shù)語稱蠶食法）打開膿腔，清除膿液，再完全剝除緊貼肺部的增厚胸膜（靠近肺面的病變胸膜），完全趕緊或接近完全干凈后（這是關(guān)鍵），止血關(guān)胸，結(jié)束手術(shù)。胸膜纖維板剝脫術(shù)剝的是什么呢？剝脫之前及之后又是什么狀態(tài)呢？下圖是幾位近期手術(shù)的患者術(shù)前術(shù)后胸部CT的對比：胸膜剝脫術(shù)的關(guān)鍵在于盡可能找準合適的手術(shù)時機，術(shù)中盡可能完整剝離增厚胸膜，以便術(shù)后盡可能的促使肺復(fù)張，只有這樣才可能是患者恢復(fù)好，并減少復(fù)發(fā)概率。而這些“盡可能”需要的大量的經(jīng)驗積累及積極探索所取得的，真的不是誰想剝就能剝！專業(yè)的事情還是交給專業(yè)的人員來完成吧！就診咨詢：請于下午3點到5點電話咨詢，不著急請在好大夫留言如需面診請?zhí)崆邦A(yù)約，并至7號樓5樓胸外科二病區(qū)找我即可！本文系張衛(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月17日15552
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