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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 有很多患者提問，患有磨玻璃結(jié)節(jié)，還可以吸煙嗎？目前的觀點(diǎn)是：磨玻璃結(jié)節(jié)與吸煙沒有絕對(duì)相關(guān)性，很多患者都是非吸煙人群。但如果發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，需要及時(shí)戒煙，吸煙會(huì)加速肺部病灶內(nèi)部異常突變?？赡軙?huì)導(dǎo)致結(jié)節(jié)生長(zhǎng)加速，致使病情惡化。常說的肺部結(jié)節(jié)隨訪時(shí)間，都是在患者不吸煙的前提下，每3個(gè)月或半年或一年隨訪1次，這樣是比較安全的。如果患者長(zhǎng)期吸煙，定期隨防也無法保證安全。有些病例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)在幾個(gè)月內(nèi)瘋狂加速生長(zhǎng)，結(jié)節(jié)或包繞大血管或徹底轉(zhuǎn)移到其他地方，導(dǎo)致無法手術(shù)。這些結(jié)節(jié)加速生長(zhǎng)的病例，唯一的共同點(diǎn)就是患者持續(xù)大量吸煙。目前相關(guān)研究顯示吸煙人群的磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后基因檢測(cè)發(fā)生Kras突變的可能性＞不吸煙人群，且預(yù)后更差。劃重點(diǎn):磨玻璃結(jié)節(jié)與吸煙關(guān)系不大，但吸煙可能會(huì)加速磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)展，致使預(yù)后更差2022年12月15日
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張慧君副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 胸心外科 造成肺部結(jié)節(jié)的原因到現(xiàn)在為止，還沒有得到明確的致病因素，那么，造成肺部結(jié)節(jié)可能的原因都有哪些呢？（1）患者長(zhǎng)期吸煙對(duì)肺部造成了污染，或者空氣中的污染物質(zhì)對(duì)肺部造成了損傷，導(dǎo)致炭沫附著在肺部表面，從而導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。（2）患者自身曾經(jīng)遭受過胸部的傷害，導(dǎo)致肺部出現(xiàn)瘀血，從而導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)的出現(xiàn)。（3）本身患有肺結(jié)核或者肺部炎癥的患者更容易導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)的出現(xiàn)。（4）肺部良性腫瘤患者，如錯(cuò)構(gòu)瘤，CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)在肺部的類圓形陰影。（5）肺癌也是造成肺部結(jié)節(jié)出現(xiàn)的原因之一，此外還有肺部轉(zhuǎn)移瘤、痰栓、畸形、肺動(dòng)靜脈瘺等原因，也可以導(dǎo)致肺部結(jié)節(jié)出現(xiàn)。同步視頻可以搜索我的抖音賬號(hào)(胸外科張慧君）進(jìn)行觀看2022年11月23日2145
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樊繼波主治醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 中醫(yī)科 啊，吸煙跟肺結(jié)節(jié)啊，這個(gè)肯定是。 有一定關(guān)系的啊。 不能說沒有一點(diǎn)關(guān)系啊，肯定是有一點(diǎn)關(guān)，一定關(guān)系的。 這個(gè)畢竟是在。 對(duì)于我們這個(gè)煙草來說，有粉塵啊，這樣的一些，哎，吸我們這個(gè)肺內(nèi)是吧，所以說適量。 啊，適量。 很多人說了啊誒有很多人他沒有吸煙，他為什么還會(huì)有肺結(jié)節(jié)。 好，這個(gè)問題就是非常值得我們關(guān)注的了啊。 很多人就造成了一定的這樣的一種誤區(qū)，就認(rèn)為說誒吸煙與肺結(jié)節(jié)沒有關(guān)系。 他為什么說沒有吸煙它也會(huì)得肺結(jié)節(jié)呢？是因?yàn)槲覀兛諝猱?dāng)中的粉塵也是有異物。 也有可能會(huì)造成我們的肺。 啊，肺內(nèi)啊，吸入這樣的一種不好的東西。 還有呢，就是吸二手煙，還有就是很多人做飯啊，吸這種抽油煙機(jī)的啊，這樣的一種粉塵。 啊，也會(huì)引起啊，這樣的一個(gè)肺結(jié)節(jié)。 的產(chǎn)生。 所以說。 啊，我們不能夠啊。 啊，認(rèn)為不吸煙的人也會(huì)有肺結(jié)節(jié)，那就認(rèn)為吸煙啊，與肺結(jié)節(jié)沒有關(guān)系。 而且現(xiàn)在已經(jīng)非常明確了，這個(gè)煙草啊，與癌癥的這個(gè)。 發(fā)生率呢有相當(dāng)高的啊這樣的一種相關(guān)性，這是已經(jīng)明確的了。 但是很多人也說，有些人90多歲了啊，八九十歲了，吸煙都沒有問2022年11月22日35
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韓健主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 打疫苗到底跟肺結(jié)節(jié)有沒有關(guān)系呢？粉絲留言打疫苗之后查出了肺結(jié)節(jié)，那么肺結(jié)節(jié)跟疫苗有沒有關(guān)系呢？首先，肺結(jié)節(jié)不是一朝一夕形成的，第二，到底是巧合還是有其他原因呢？還有待于臨床和實(shí)驗(yàn)研究的進(jìn)一步的證實(shí)。肺結(jié)節(jié)無論是什么原因產(chǎn)生的，都應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)，關(guān)注我，讓我們更好的認(rèn)識(shí)和干預(yù)肺結(jié)節(jié)。2022年11月17日66
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陳振光主任醫(yī)師 中山一院 胸外科 昨天門診，有很多咨詢肺結(jié)節(jié)的人士，問我最多的其中一個(gè)問題，就是“我這個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)是不是因?yàn)椤鞍l(fā)炎”造成的？”通常說的“發(fā)炎”，其實(shí)在醫(yī)學(xué)上成為“炎癥”或者“炎性疾病”。肺小結(jié)節(jié)在人體內(nèi)出現(xiàn)的原因可以分為三種情況，就是炎性疾病、先天性疾病和腫瘤。肺部的炎性疾病可以是由灰塵、細(xì)菌、真菌等感染引起，也可以是因?yàn)樽陨砻庖邌栴}引起，而且不要以為都會(huì)出現(xiàn)明顯的咳嗽咳痰、發(fā)熱的癥狀，很多時(shí)候可以沒有一點(diǎn)癥狀，但在CT影像可以表現(xiàn)出肺結(jié)節(jié)的形態(tài)。炎癥吸收以后就可能遺留一些的肺纖維條索，這個(gè)類似于皮膚上的受傷后形成的瘢痕。少數(shù)先天性疾病也可呈現(xiàn)出結(jié)節(jié)樣的表現(xiàn)，比如血管畸形，小血管盤繞、扭曲，一旦被CT掃及，就可能表現(xiàn)為在肺內(nèi)較高密度的結(jié)節(jié)樣病灶。至于腫瘤，可分為良性腫瘤、癌前病變和肺癌，其中癌前病變是指繼續(xù)發(fā)展下去具有癌變可能的一些病變。因此，肺結(jié)節(jié)，或者肺磨砂玻璃小結(jié)節(jié)，并不能與肺癌畫上等號(hào)。如果肺結(jié)節(jié)從CT影像檢查上看，看起來很“不乖”，像花朵一樣長(zhǎng)了小花瓣（醫(yī)學(xué)上稱之為“分葉”）、周圍有毛刺、與胸膜有牽拉（主要是由于肺癌間質(zhì)中纖維組織收縮作用所致的向心性牽拉）等等，出現(xiàn)這些CT征象才屬于肺癌高危結(jié)節(jié)，也就是說，像花朵的肺結(jié)節(jié)需要注意肺癌可能。當(dāng)然，良惡性結(jié)節(jié)都可以牽拉胸膜，這需要由有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生進(jìn)行判斷。2021年03月18日2909
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 人群中通過CT檢查經(jīng)常發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，有關(guān)肺結(jié)節(jié)的科普文章很多，已經(jīng)深入人心，呼吸科還診治一種少見?。航Y(jié)節(jié)病。 結(jié)節(jié)病和我們平時(shí)講的肺結(jié)節(jié)不是一個(gè)病。 什么是肺結(jié)節(jié)？ 肺結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。 而結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)慢性非干酪性肉芽腫疾病，是一種病因未明的全身性疾病，可影響到身體任何組織，肺是最常罹患的器官，臨床表現(xiàn)輕者可無癥狀，重者可有胸悶氣促、呼吸困難和低氧血癥。普通X射線檢查或者肺部CT初期多為雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，后期可為局限性和（或）彌漫性肺間質(zhì)浸潤(rùn).最后可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。 因?yàn)榻Y(jié)節(jié)病受累器官比較多，診查是需要根據(jù)病情進(jìn)行全面檢查，大致要檢查如下項(xiàng)目： 1、血常規(guī)、血沉、血C反應(yīng)蛋白、血免疫球蛋白（包括補(bǔ)體）、血清溶菌酶、血β2微球蛋白、類風(fēng)濕因子、肝功能、腎功能、血脂分析、血鈣、尿鈣、血SACE、血T細(xì)胞亞群等； 2、肺功能檢查，包括彌散功能檢查； 3、肺部CT平掃+增強(qiáng)； 4、放射性核素67Ga顯像； 5、腹部B超； 6、心電圖、心臟扇超； 7、眼科裂隙燈顯微鏡檢查； 8、選擇性活檢部位進(jìn)行活檢以明確病理診斷，比如經(jīng)纖支鏡內(nèi)膜活檢（FOB）、經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）、電視輔助下縱膈鏡肺或淋巴結(jié)活檢、CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺活檢、開胸肺或淋巴結(jié)活檢。其他皮膚黏膜活檢、表淺淋巴結(jié)活檢、經(jīng)皮肝穿刺活檢、經(jīng)皮腎穿刺活檢等。 以下是結(jié)節(jié)病最新治療進(jìn)展 結(jié)節(jié)病(sarcoidosis)是一種原因不明的以非干酪樣壞死性上皮細(xì)胞肉芽腫為病理特征的多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病,以肺部受累最為常見,也可累及皮膚、眼、心臟、神經(jīng)、周圍淋巴結(jié)等。結(jié)節(jié)病的發(fā)病呈世界性分布,其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理學(xué)表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病目前尚無根治性的治療方法,糖皮質(zhì)激素仍然是首選治療。以下是結(jié)節(jié)病的流行病學(xué)特點(diǎn)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療的進(jìn)展。 一、流行病學(xué)特點(diǎn) 結(jié)節(jié)病的發(fā)病率和流行率及其臨床表現(xiàn)在不同地理區(qū)域、不同性別、不同種族和年齡組之間有很大差異。結(jié)節(jié)病的發(fā)病率在北歐國(guó)家及非裔美國(guó)人中最高,分別為(11～24)/10萬和(18-71)/10萬,而在亞洲國(guó)家中最低,約為1/10萬。在同一國(guó)家,結(jié)節(jié)病的分布因地理區(qū)域而異,人口密度低的地區(qū)結(jié)節(jié)病的患病率較高。國(guó)外數(shù)據(jù)表明結(jié)節(jié)病平均發(fā)病年齡為40~55歲,男性(30~50歲)比女性(50~60歲)的發(fā)病年齡更小,男女患病比例為1.20:1.75,我國(guó)的結(jié)節(jié)病發(fā)病率較低,平均發(fā)病年齡為47.96歲,男女比例為1:1.6 二、病因 結(jié)節(jié)病的病因目前尚不清楚。許多研究表明,遺傳易感性、環(huán)境因素及生活方式與結(jié)節(jié)病的發(fā)展相關(guān)。 (一)遺傳因素 遺傳易感性是疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分。有結(jié)節(jié)病家族史的患者發(fā)生結(jié)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)增加3.7倍,且隨著患病親屬數(shù)量的增加,患病風(fēng)險(xiǎn)也增加。據(jù)估計(jì),結(jié)節(jié)病的遺傳率為39%。人類白細(xì)胞抗原(Human leukocyte antigen,HLA)編碼的2型主要組織相容性復(fù)合體( type 2 majorhistocompatiblity complex, MHC Ⅱ)是導(dǎo)致不同種族患者疾病易感性和表型的主要因素。 (二)環(huán)境因素 美國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)了與結(jié)節(jié)病相關(guān)的多種環(huán)境暴露,包括發(fā)霉環(huán)境、殺蟲劑職業(yè)暴露和從事農(nóng)業(yè)工作。另外,鑄鐵工人(接觸二氧化硅粉塵)和消防員等職業(yè)也被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素。病原體也可能誘發(fā)結(jié)節(jié)病,有研究觀察到結(jié)節(jié)病患者組織中微生物DNA和蛋白質(zhì)抗原增加。并且,分枝桿菌的一些病原體相關(guān)的分子模式如分枝桿菌過氧化氫-過氧化物酶、超氧化物歧化酶A、索狀因子等能夠誘導(dǎo)小鼠肺肉芽腫?？傊?許多研究表明吸入性的環(huán)境因素,如微生物性氣溶膠和一些無機(jī)物,都可能誘發(fā)結(jié)節(jié)病。 （三）生活方式 吸煙者發(fā)生結(jié)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)較低,可能原因是吸煙與T淋巴細(xì)胞功能和巨噬細(xì)胞吞噬活性的抑制有關(guān),吸煙可能通過干擾巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞的活化過程,從而影響肉芽腫的形成。然而,值得注意的是,吸煙與結(jié)節(jié)病之間的負(fù)相關(guān)性在亞洲人群中尚未觀察到,可能在不同地區(qū)或人群中、結(jié)節(jié)病的病因不同。 肥胖人群發(fā)生結(jié)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)較高,其具體機(jī)制尚未明確。肥胖患者脂肪細(xì)胞過度分泌瘦素是可能的原因之一。 瘦素是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的促炎脂肪因子,能夠維持自身反應(yīng)性細(xì)胞增殖,從而增加自身免疫和結(jié)節(jié)病的風(fēng)險(xiǎn)。 三、臨床表現(xiàn) 結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)疾病,幾乎可以波及體內(nèi)所有器官,30%~60%的結(jié)節(jié)病患者在發(fā)現(xiàn)本病時(shí)并無明顯的癥狀和體征。結(jié)節(jié)病有急性、亞急性和慢性型表現(xiàn),較為急性發(fā)病時(shí),20%~50%可表現(xiàn)為L(zhǎng)?fgren綜合征,即結(jié)節(jié)紅班、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大和多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛。 (一)肺結(jié)節(jié)病 90%以上的結(jié)節(jié)病患者有肺內(nèi)或者胸腔內(nèi)淋巴結(jié)的受累,呼吸道癥狀較輕,常見癥狀包括干咳、呼吸困難、喘息等,多伴有全身癥狀,如發(fā)熱、乏力和體重減輕。肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙并伴有彌散功能下降和小氣道功能受限。 肺結(jié)節(jié)病典型的影響學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大伴或不伴肺內(nèi)浸潤(rùn)。肺內(nèi)改變?cè)缙跒榉闻菅妆憩F(xiàn),繼而發(fā)展為肺間質(zhì)浸潤(rùn),晚期發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。根據(jù)胸部X線表現(xiàn),結(jié)節(jié)病可分為5期(Scandding分期):0期為x線無異常表現(xiàn),常表現(xiàn)為肺外結(jié)節(jié)病;Ⅰ期為僅有肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大,而肺部無異常; Ⅱ期表現(xiàn)為肺部彌漫性病變伴有肺門淋巴結(jié)腫大;Ⅲ期為肺部彌漫性病變而不伴有肺門淋巴結(jié)腫大;Ⅳ期表現(xiàn)為肺纖維化伴有蜂窩肺形成、肺囊腫和肺氣腫等改變。 (二)皮膚結(jié)節(jié)病 16%~32%的結(jié)節(jié)病患者有皮膚受累,分為特異性和非特異性兩種。結(jié)節(jié)性紅斑最常見,為非特異性皮膚表現(xiàn),多為結(jié)節(jié)病的早期表現(xiàn),多發(fā)生于女性,典型的結(jié)節(jié)性紅斑表現(xiàn)為無痛、紅斑隆起的皮膚損害,多見于前臂和下肢,特異性皮膚表現(xiàn)包括斑片或結(jié)節(jié)性病變、凍瘡樣狼瘡、斑丘疹、皮膚斑點(diǎn)、魚鱗癬、潰瘍、瘢痕組織等,狼瘡樣皮損常見于慢性進(jìn)展性結(jié)節(jié)病,并可累及多器官,有趣的是,文身部位易形成肉芽腫。 (三)心臟結(jié)節(jié)病 至少有2%~7%的結(jié)節(jié)病患者有明顯的心臟受累,而隱匿性心肌受累可能>20%,并且,心臟結(jié)節(jié)病可在無肺部或全身受累及的情況下發(fā)生。心臟結(jié)節(jié)病是結(jié)節(jié)病患者突然死亡的重要原因,因此早期診斷和治療至關(guān)重要。其臨床表現(xiàn)并無特異性,包括束支傳導(dǎo)阻滯和完全性房室傳導(dǎo)阻滯充血性心律失常、心肌病所致的心力衰竭等。由于大量的肉芽腫浸潤(rùn)及心肌纖維化,心臟結(jié)節(jié)病患者死亡的主要原因是室性心律失常、高度的房室傳導(dǎo)阻滯或進(jìn)行性的心力衰竭。 (四)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病 4%~10%的結(jié)節(jié)病患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累。結(jié)節(jié)病可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的任一部分,最常見的受累部位是腦神經(jīng)、腦膜、腦實(shí)質(zhì)、脊髓、下丘腦和垂體。累及下丘腦垂體時(shí)可能導(dǎo)致各種內(nèi)分泌失調(diào),包括高催乳素血癥、睪酮水平下降、促卵泡激素或促黃體生成素下降,以及尿失禁,而腦垂體的磁共振成像并不一定顯示異常。 (五)眼結(jié)節(jié)病 葡萄膜炎是結(jié)節(jié)病最常見的眼部表現(xiàn),在黑種人和亞洲結(jié)節(jié)病患者中的發(fā)生率為10%~30%,多達(dá)1/3的結(jié)節(jié)病葡萄膜炎患者沒有癥狀,也有的患者出現(xiàn)視力受損和眼部疼痛。 （六)其他器官受累 肝臟受累表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱、腹痛,少數(shù)患者可有血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶或膽紅素升高。脾臟受累會(huì)導(dǎo)致脾大,多無癥狀。腎臟結(jié)節(jié)病的發(fā)生率為5%,常見1.25-雙羥維生素D過度產(chǎn)生,導(dǎo)致血鈣和尿鈣水平增高。結(jié)節(jié)病性關(guān)節(jié)炎通常以侵犯大關(guān)節(jié)為主,表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的關(guān)節(jié)炎。 四、結(jié)節(jié)病的診斷 (一)血清生物標(biāo)志物 血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(serum angiotensin convertingenzyme,SACE)是典型的結(jié)節(jié)病生物標(biāo)志物。ACE是由結(jié)節(jié)病肉芽腫中的上皮樣細(xì)胞產(chǎn)生,SACE水平被認(rèn)為是反映肉芽腫疾病負(fù)擔(dān)的生物標(biāo)志物。然而,ACE對(duì)于診斷和評(píng)估結(jié)節(jié)病的預(yù)后作用還有待商議。SACE用于結(jié)節(jié)病的診斷在不同人群中的敏感性為41%~100%,特異性為83%～99%。并且,SACE的水平受檢驗(yàn)試劑、受檢人群、ACE抑制劑的應(yīng)用及個(gè)體ACE基因的變異等的影響。雖然SACE水平升高意味著診斷結(jié)節(jié)病的可能性增高,但將SACE作為單獨(dú)的結(jié)節(jié)病診斷檢測(cè),其特異性不足。盡管如此, SACE可能在疾病活動(dòng)的評(píng)估中發(fā)揮作用。當(dāng)SACE超過正常上限2倍時(shí),其診斷結(jié)節(jié)病的特異性高。 其他血清生物標(biāo)志物包括反映CD4+T輔助細(xì)胞的激活,如血清白細(xì)胞介素2受體(Serum interleukin 2 receptor，sIL 2R)、趨化因子CXCL9、CXCL10和CXCL11;反映巨噬細(xì)胞的活化,包括殼三糖酶、溶菌酶和血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A.SAA),基于現(xiàn)有的數(shù)據(jù),殼三糖靜和sIL 2R最有望作為結(jié)節(jié)病疾病活動(dòng)的生物標(biāo)志物。SAA在診斷中具有潛在的生物標(biāo)志物作用,在結(jié)節(jié)病或非結(jié)節(jié)病的肉芽腫性疾病中,肉芽腫活檢標(biāo)本染色及血清檢測(cè)SAA具有很高的特異性。 (二)基因標(biāo)志物和新興的生物標(biāo)志物 前期的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病與特定基因相關(guān),包括HLA-Ⅰ,HLA-Ⅱ、白細(xì)胞介素1a等的基因多態(tài)性。全基因組關(guān)聯(lián)研究(genome wide association studies，GWAS)及免疫芯片檢測(cè)證實(shí)了一些與結(jié)節(jié)病相關(guān)的單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism, SNP),包括與annexinA11, RAB23, NOTCH4, BTNL2, HLA B, HLA-DBI及白細(xì)胞介素23-R相關(guān)的SNPs,但是,一些SNPs的具體生物學(xué)意義仍不清楚,這也是GWAS的局限性。全基因組分析有助于更深入地了解結(jié)節(jié)病和其他疾病,超越特定的生物標(biāo)志物并以系統(tǒng)生物學(xué)方法發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病的發(fā)病機(jī)制和治療靶點(diǎn),是一種有前景的方法。 在一項(xiàng)比較正常肺組織和結(jié)節(jié)病患者的肺組織基因表達(dá)的研究中發(fā)現(xiàn),不僅Th1免疫反應(yīng)相關(guān)基因上調(diào),調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞來源的金屬基質(zhì)蛋白酶12和ADAM樣decysin-12基因也都有所上調(diào)。由于組織樣本的基因表達(dá)檢測(cè)需要進(jìn)行活檢,因此近年有學(xué)者研究外周血的基因表達(dá)分析是否能夠作為檢測(cè)結(jié)節(jié)病組織肉芽腫性炎的替代物,用于診斷結(jié)節(jié)病和監(jiān)測(cè)疾病的活動(dòng)。 (三)影像學(xué)檢查 HRCT是評(píng)估結(jié)節(jié)病肺部受累的主要成像方法。對(duì)于有L?fgren綜合征的患者,僅通過X線胸片和觀察疾病的病程即可診斷,然而在大多數(shù)其他疑似結(jié)節(jié)病的患者中,HRCT可顯示支持診斷的特征,如支氣管血管串珠征。此外 HRCT能夠顯示肺實(shí)質(zhì)受累的程度,并發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性的并發(fā)癥,如纖維化、曲霉感染、肺動(dòng)脈高壓等. HRCT顯示的纖維化程度結(jié)合肺功能參數(shù),能夠提供重要的預(yù)后信息。 PET/CT顯示結(jié)節(jié)病受累部位代謝活性增強(qiáng),相比于其他影像學(xué)檢查更為敏感,能夠幫助判斷是否累及全身其它部位,并用于指導(dǎo)診斷性活檢,但當(dāng)存在惡性腫瘤、肺結(jié)核、惡性肉瘤樣變、感染等時(shí),PET/CT也顯示代謝活性增強(qiáng),因此其特異性較低。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),PET/CT掃描的SUVmax值(maximum standardized uptake value)與英夫利昔單抗用于復(fù)發(fā)性肺結(jié)節(jié)病的治療前后用力肺活量的改變明顯相關(guān),說明PET/CT對(duì)于預(yù)測(cè)這類患者英夫利昔單抗的治療效果有一定的價(jià)值。 基于生長(zhǎng)抑素受體的PET/CT也可用于結(jié)節(jié)病的檢查.2型生長(zhǎng)抑素受體(somatostatin reeptor, SSTR)在結(jié)節(jié)病患者中由巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞表達(dá)。在心臟結(jié)節(jié)病患者中,基于SSTR的PET/CT與心臟磁共振(cardiacnuclear magnetic resonance, CMR)有96%的一致性。 (四)支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查是肺結(jié)節(jié)病的一個(gè)重要診斷方法,可以顯示典型的支氣管內(nèi)肉芽腫性改變,如鵝卵石樣變,支氣管鏡活檢是一種簡(jiǎn)單、安全的方法,可用于組織學(xué)的確診。研究表明,即使沒有肉眼可見的支氣管異常,活檢也有20%的概率發(fā)現(xiàn)非壞死性肉芽腫。支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)同樣能為診斷提供支持性證據(jù),并有助于排除其他原因。 BALF中淋巴細(xì)胞增多,CD4+T細(xì)胞/CD8+ T細(xì)胞比值升高(>3.5)或CD4+CD103+T細(xì)胞/CD4+T細(xì)胞比值降低(15mg/d的劑量,對(duì)糖皮質(zhì)激素有反應(yīng)的患者通常在2-4周即可觀察到病情改善。當(dāng)糖皮質(zhì)激素劑量2018年11月21日4280
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龍偉光副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis）是一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病。常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個(gè)器官均可受累。本病為一種自限性疾病，大多預(yù)后良好，有自然緩解的趨勢(shì)。 結(jié)節(jié)病的發(fā)病情況，世界各地頗有不同，在寒冷的地區(qū)和國(guó)家較多，熱帶地區(qū)較少。瑞典年發(fā)病率最高，為64/10萬，尸檢實(shí)際患病率可達(dá)267/10萬-641/10萬。其他北歐地區(qū)年發(fā)病率為17.6/10萬-20/10萬。美國(guó)年發(fā)病率為11/10萬-40/10萬，以黑人居多。日本自1912年于1990年已報(bào)道3106例，我國(guó)1958年報(bào)道首例，至1991年全國(guó)已報(bào)道了400余例。 結(jié)節(jié)病多見于中青年人，兒童及老人亦可罹患。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20-40歲患者占總?cè)藬?shù)的55.4%，19歲以下占12.9%， 60歲以上占8.3%。我國(guó)平均發(fā)病年齡為38.5歲，30-49歲占55.6%。男女發(fā)病率大致相同，女略多于男（女：男為7:5），黑人女性為男性的2倍。 病因病理： 病因和發(fā)病機(jī)制：病因尚不清楚。曾對(duì)感染因素（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌類等）進(jìn)行觀察，未獲確切結(jié)論。對(duì)遺傳因素也進(jìn)行過研究，未能證實(shí)。近年有作者以PCR技術(shù)在結(jié)節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌DNA陽性率達(dá)50％，因此提出結(jié)節(jié)病是分支桿菌侵入組織的結(jié)果，但許多實(shí)驗(yàn)未證實(shí)此論點(diǎn)?，F(xiàn)多數(shù)人認(rèn)為細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂是結(jié)節(jié)病的重要發(fā)病機(jī)制。在某種（某些）致結(jié)節(jié)病抗原的刺激下，肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞（Am）和T4細(xì)胞被激活。被激活的Am釋放白細(xì)胞介素－1（IL－1），IL－1是一種很強(qiáng)的淋巴因子，能激發(fā)淋巴細(xì)胞釋放IL－2，使T4細(xì)胞成倍增加并在淋巴激活素的作用下，使B淋巴細(xì)胞活化，釋放免疫球蛋白，自身抗體的功能亢進(jìn)。被激活的淋巴細(xì)胞可以釋放單核細(xì)胞趨化因子、白細(xì)胞抑制因子和巨噬細(xì)胞移行抑制因子。單核細(xì)胞趨化因子使周圍血中的單核細(xì)胞源源不斷地向肺泡間質(zhì)聚集，結(jié)節(jié)病時(shí)其肺泡內(nèi)濃度約為血液的25倍。在許多未知的抗原及介質(zhì)的作用下，T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)在肺泡內(nèi)，形成結(jié)節(jié)病早期階段－－肺泡炎階段。隨著病變的發(fā)展，肺泡炎的細(xì)胞成分不斷減少，而巨噬細(xì)胞衍生的上皮樣細(xì)胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因子（granuloma-inciting factor)等的作用下，逐漸形成典型的非干酪性結(jié)節(jié)病肉芽腫。后期，巨噬細(xì)胞釋放的纖維連結(jié)素（fibronectin,Fn)能吸引大量的成纖維細(xì)胞（Fb)，并使其和細(xì)胞外基質(zhì)粘附，加上巨噬細(xì)胞所分泌的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（growth factor of fibroblasts,GFF),促使成纖維細(xì)胞數(shù)增加；與此同時(shí)，周圍的炎癥和免疫細(xì)胞進(jìn)一步減少以致消失，而導(dǎo)致肺的廣泛纖維化。 總之， 結(jié)節(jié)病是未知抗原與機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結(jié)果。由于個(gè)體的差異（年齡、性別、種族、遺傳因素、激素、HLA）和抗體免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用，視其產(chǎn)生的促進(jìn)因子和拮抗因子之間的失衡狀態(tài)，而決定肉芽腫的發(fā)展和消退，表現(xiàn)出結(jié)節(jié)病不同的病理狀態(tài)和自然緩解的趨勢(shì)。 病理：結(jié)節(jié)病肉芽腫在組織切片上可見為皮樣細(xì)胞的聚集，其中有多核巨噬細(xì)胞，周圍有淋巴細(xì)胞，而無干酪樣病變（圖2－11－1）。在巨噬細(xì)胞的泡漿中可見有包涵體，如卵圓形的舒曼（Schaumann)小體，雙折光的結(jié)晶和星狀小體（asteroid body)。肺結(jié)節(jié)病的初發(fā)病變有較廣泛的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的肺泡炎，累及肺泡壁和間質(zhì)。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消散。但在慢性階段，肉芽腫周圍的纖維母細(xì)胞膠原化和玻璃樣,成為非特異性的纖維化。肉芽腫的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)并無特性，可見于分支桿菌和真菌感染，或?yàn)楫愇锘蛲鈧慕M織反應(yīng)，亦可見于鈹病、第三期梅毒、淋巴瘤和外源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等，應(yīng)行鑒別。但在多器官中見到同樣的組織病變，結(jié)合臨床資料，可診斷本病。 臨床表現(xiàn)： 結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)視其起病的緩急和累及器官的多少而不同。胸內(nèi)結(jié)節(jié)病早期常無明顯癥狀和體征。有時(shí)有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血；可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺?？梢蚝喜⒏腥尽⒎螝饽[、支氣管擴(kuò)張、肺原性心臟病等加重病情。如同時(shí)結(jié)節(jié)病累及其他器官，可發(fā)生相應(yīng)的癥狀和體征。如皮膚最常見者為結(jié)節(jié)性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡（lupus pernio)、斑疹、丘疹等。有時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。侵犯頭皮可引起脫發(fā)。大約有30％左右的病人可出現(xiàn)皮膚損害。眼部受損者約有15％的病例，可有虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜－結(jié)膜炎等。可出現(xiàn)眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現(xiàn)。有部分病人有肝和（或）脾腫大，可見膽紅素輕度增高和堿性磷酸酶升高，或有肝功能損害。縱隔及淺表淋巴結(jié)常受侵犯而腫大。如累及關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、X線檢查可見四肢、手足的短骨多發(fā)性小囊性骨質(zhì)缺損（骨囊腫）。肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。約有50％的病例累及神經(jīng)系統(tǒng)，其癥狀變化多端?？捎心X神經(jīng)癱瘓、神經(jīng)肌病、腦內(nèi)占位性病變、腦膜炎等臨床表現(xiàn)。結(jié)節(jié)病累及心肌時(shí)，可有心律失常，甚至心力衰竭表現(xiàn)，約有5％的病例累及心臟。亦可出現(xiàn)心包積液。結(jié)節(jié)病可干擾鈣的代謝，導(dǎo)致血鈣、尿鈣增高，引起腎鈣鹽沉積和腎結(jié)石。累及腦垂體時(shí)可引起尿崩癥，下視丘受累時(shí)可發(fā)生乳汁過多和血清乳泌素升高。對(duì)腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統(tǒng)等受累時(shí)，可引起有關(guān)的癥狀和體征，但較少見。 結(jié)節(jié)病可以累及一個(gè)臟器，也可以同時(shí)侵犯多個(gè)臟器。 化驗(yàn)檢查： 一、血液檢查 活動(dòng)進(jìn)展期可有白細(xì)胞減少、貧血、血沉增快。約有1／2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見，其次是IgG、IgM增高較少見。血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值為17.6-34u/ml），對(duì)診斷有參考意義，血清中白介素－2受體（IL－2R）和可溶性白介素－2受體（sIL－2R）升高，對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷有較為重要的意義。也可以a1－抗胰蛋白酶、溶菌酶、2－微球蛋白（2－MG）、血清腺苷脫氫酶（ADA）、纖維連結(jié)蛋白（Fn）等升高，在臨床上有一定參考意義。 二、結(jié)核菌素試驗(yàn) 約2／3結(jié)節(jié)病人對(duì)100u結(jié)核菌素的皮膚試驗(yàn)無反應(yīng)或極弱反應(yīng)。 三、結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn) 以急性結(jié)節(jié)病人的淋巴結(jié)或脾組織制成1:10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0.1-0.2ml作皮內(nèi)注射，10天后注射處出現(xiàn)紫紅色丘疹，4－6周后擴(kuò)散到3－8mm，形成肉芽腫，為陽性反應(yīng)。切除陽性反應(yīng)的皮膚作組織診斷，陽性率為75％－85％左右。有2％－5％假陽性反應(yīng)。因無標(biāo)準(zhǔn)抗原，故應(yīng)用受限制，近年逐漸被淘汰。 四、活體組織檢查 取皮膚病灶、淋巴結(jié)、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織作病理檢查可助診斷。在不同部位摘取多處組織活檢，可提高診斷陽性率。 五、支氣管肺泡灌洗液檢查 結(jié)節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查在肺泡炎階段淋巴細(xì)胞和多核白細(xì)胞明顯升高，主要是T淋巴細(xì)胞增多，CD4＋、CD4＋/CD8＋比值明顯增高。此外B細(xì)胞的功能亦明顯增強(qiáng)。BALF中IgG、IgA升高，特別是IgG1、IgG3升高更為突出。有報(bào)道若淋巴細(xì)胞在整個(gè)肺效應(yīng)細(xì)胞中的百分比大于28％時(shí)，提示病變活動(dòng)。 六、經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB） 結(jié)節(jié)病TBLB陽性率可達(dá)63％－97％，0期陽性率很低，Ⅰ期50％以上可獲陽性，Ⅱ、Ⅲ期陽性率較高。 七、X線檢查 異常的胸部X線表現(xiàn)常是結(jié)節(jié)病的首要發(fā)現(xiàn)，約有90％以上患者伴有胸片的改變。目前普通X線片對(duì)結(jié)節(jié)病的分期仍未統(tǒng)一。1961年，Scandding將結(jié)節(jié)病分為四期（1－4期），近年又將其分為五期（0，1－4期）。而目前較為常用的仍是Siltzbach分期，國(guó)內(nèi)亦采用此分類方法。 0期 肺部X線檢查陰性，肺部清晰。 Ⅰ期 兩側(cè)肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右氣管旁淋巴結(jié)腫大，約占51％。 Ⅱ期 肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤(rùn)。肺部病變廣泛對(duì)稱地分布于兩側(cè)，呈1－3mm的結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀或絮狀陰影。少數(shù)病例可分布在一側(cè)肺或某些肺段。病灶可在一年逐漸吸收，或發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化，約占25%。 Ⅲ期 僅見肺部浸潤(rùn)或纖維化，而無肺門淋巴結(jié)腫大，約占15％。 以上分期的表現(xiàn)并不說明結(jié)節(jié)病的發(fā)展的順序規(guī)律，Ⅲ期不一定從Ⅱ期發(fā)展而來。 八、胸部計(jì)算機(jī)體層掃描（CT） 普通X線胸片對(duì)結(jié)節(jié)病診斷的正確率僅有50％，甚至有9.6%胸片正常的人肺活檢為結(jié)節(jié)病。因此，近年來CT已廣泛應(yīng)用于結(jié)節(jié)病的診斷。能較準(zhǔn)確估計(jì)結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大的情況。尤其是高分辨薄層CT，為肺間質(zhì)病變的診斷更為精確，其層厚為1－2mm。 九、67鎵（67Ga）肺掃描檢查 肉芽腫活性巨噬細(xì)胞攝取67Ga明顯增加，肺內(nèi)結(jié)節(jié)病肉芽腫性病變和肺門淋巴結(jié)可被67Ga所顯示，可協(xié)助診斷，但無特異性。 診斷和鑒別： 診斷：結(jié)節(jié)病的診斷決定于臨床癥狀和體征及組織活檢，并除外其他肉芽腫性疾病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為：①胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影；②組織學(xué)活檢證實(shí)有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；③SACE或SL活性增高；④血清或BALF中sIL-2R 高；⑤舊結(jié)核菌素（OT）或PPD試驗(yàn)陽性或弱陽性；⑥BALF中淋巴細(xì)胞＞10％，且CD4＋／CD8＋比值≥3；⑦高血鈣、高尿鈣癥；⑧Kveim試驗(yàn)陽性；⑨除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。以上九條條件中，①、②、③為主要條件，其他為次要條件。 鑒別診斷： 應(yīng)與下列疾病鑒別： 一、肺門淋巴結(jié)結(jié)核 患者較年輕、多在20歲以下，常有低度毒性癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)多為陽性，肺門淋巴結(jié)腫大一般為單側(cè)性，有時(shí)鈣化?？梢姺尾吭l(fā)病灶。 二、淋巴瘤 常見全身癥狀有發(fā)熱、消瘦、貧血等, 胸膜受累，出現(xiàn)胸腔積液，胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱腫大，常累及上縱隔，隆凸下和縱隔淋巴結(jié)?？v隔受壓可出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合征。結(jié)合其他檢查及活組織檢查可作鑒別。 三、肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤 肺癌和肺外癌腫轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結(jié)，皆有相應(yīng)的癥狀和體征，對(duì)可疑的原發(fā)灶作進(jìn)一步檢查可助鑒別。 四、其他肉芽腫病 如外源性肺泡炎、鈹病、矽肺、感染性、化學(xué)性因素所致的肉芽腫，應(yīng)與結(jié)節(jié)病相鑒別，結(jié)合臨床資料及有關(guān)檢查綜合分析判斷。 治療： 因多數(shù)病人可自行緩解，病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ 期病人及胸外結(jié)節(jié)病如眼部結(jié)節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結(jié)節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續(xù)增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松每日30－60mg，一次口服（或分次服用），用4周后逐漸減量為15－30mg/d，維持量為5－10mg/d用一年或更長(zhǎng)。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)密觀察激素的副作用，其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療。 凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D，列為禁忌。 預(yù)后預(yù)防： 與結(jié)節(jié)病的病情有關(guān)。急性起病者，經(jīng)治療或自行緩解，預(yù)后較好；而慢性進(jìn)行性，侵犯多個(gè)器官，引起功能損害，肺廣泛纖維化， 或急性感染等則預(yù)后較差。死亡原因常為肺原性心臟病或心肌、腦受侵犯所致。有報(bào)道平均5年隨訪中34％病例完全恢復(fù)，30％改善，20％不變，病情惡化和死亡各占8％。 預(yù)防常識(shí)： 患者首先要增強(qiáng)治療信心與耐心，本病大多數(shù)可通過治療或自然緩解，但其恢復(fù)過程常需數(shù)年。要注意保護(hù)眼睛、皮膚、關(guān)節(jié)，以防該部位損害加重；預(yù)防呼吸道感染，可減輕肺部的損害。2009年06月06日26980
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