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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腫瘤科 嗯。 8N7S啊，有沒有現(xiàn)成的中成藥呢，來治療肺結(jié)節(jié)，我們說呢，臨床上是有一些軟的一些中成藥啊，不同的醫(yī)院里面呢，它有不同的這個中成藥啊，你可以在你當?shù)氐木唧w的單位里面呢，醫(yī)院里面呢，去可以開一些啊一些中成藥的，然后每個單位又不一樣，對吧？進的藥物也不一樣，軟件三性藥物有很多種。 哎，所以呢，我們也不方便呢，推薦給大家，所以就在你啊，你你所能就診的這個醫(yī)院里面呢，可以開一些啊，開一些藥試試用吧，好吧，嗯。 啊，這這幾位朋友的一個健康疑問啊，主任幫您解答了后續(xù)相關(guān)的問。2023年06月13日
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2023年06月10日32
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)的檢出率不斷增高，許多患者出于對疾病發(fā)展的擔憂，有較大的治療需求。中醫(yī)素來有“不治已病治未病，不治已亂治未亂”的觀點，在疾病的預(yù)防和治療上有著獨特的優(yōu)勢。一、古籍記載中醫(yī)古籍中并沒有“結(jié)節(jié)病”的病名，現(xiàn)代醫(yī)家對肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)辨病診斷也眾說紛紜。根據(jù)肺結(jié)節(jié)患者的各種外在證候，司外揣內(nèi)，可將肺結(jié)節(jié)歸類到為“咳嗽”“痰核”“肺積”“積聚”等疾病的范疇。《景岳全書·積聚》指出：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”《金匾要略》指出:“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也。”《難經(jīng)·五十五難》云:“積者五臟所生，聚者六腑所成。”《難經(jīng)·五十四難》云:“肺之積，名曰息賁……久不己，令人灑淅寒熱，喘咳?！薄妒備洝しe聚門》云:“肺積息賁氣脹滿咳嗽，涕唾膿血?！倍?、病因病機古代醫(yī)家對肺結(jié)節(jié)的病因病機多有論述，《雜病源流犀燭》中記載:“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為食，為血，皆正邪相搏，邪既勝，正不得制之，隨結(jié)成形而有塊?！薄兜は姆ā吩?“人上中下有結(jié)塊者，多屬痰?！庇衷?“痞塊在中為痰飲，在右為食一云痰。積，在左為血塊。氣不能作塊成聚，塊乃有形之物，痰與食積、死血而成也”，這都說明積塊的形成與痰、食、瘀相關(guān)?！度彘T事親》中提到:“積之成也，或因暴怒喜悲思恐之氣，或傷酸苦甘辛咸之食，或停溫涼寒熱之飲，或受風暑燥寒火濕之邪?！闭J為肺積的產(chǎn)生與情志、飲食、外邪等均有關(guān)。由上可知，肺積多因情志失調(diào)、飲食所傷、外邪侵襲及體虛久病所致，涉及氣滯、濕阻、痰凝、血瘀、毒結(jié)等病理變化。肺與外界相通，風寒暑濕燥火等邪氣與煙氣、粉塵、油煙、霧霾等有害氣體可直中肺腑，沉積肺中；或肺病日久，肺氣虛弱，宣發(fā)肅降功能失常，調(diào)通水道、肺朝百脈作用受損，全身津液氣血不能疏布而致水濕凝聚成痰，阻礙氣機，氣血凝滯為瘀，痰瘀膠著，留而不去，遂成肺積。積久化熱，蘊生毒邪，毒熱灼傷肺津，氣陰兩虛，致使肺臟功能進一步減弱，疾病纏綿難愈。三、治療原則肺結(jié)節(jié)的病機為正虛痰瘀，治療當以扶助正氣、化痰散瘀為主，輔以解毒防癌，避免疾病進一步進展。扶正應(yīng)根據(jù)陰陽、氣血的虧虛，選擇滋陰、補陽、益氣、養(yǎng)血等治法，以補益肺氣、滋養(yǎng)肺陰為主；同時注重脾臟的調(diào)理，主要采用健脾祛濕的方法。補益類藥物大多滋膩，容易阻礙氣機，加重痰瘀，所以在補益時應(yīng)盡量選擇清補之品，輔以適量的行氣活血藥物。治痰要分緩急，急則行氣化痰，以治其標；緩則健脾燥濕，以絕其源。化痰藥大多燥烈，應(yīng)當注意配合養(yǎng)陰的藥物。治瘀要判斷瘀血的程度，相應(yīng)選用活血化瘀、破血逐瘀之品，在臨床應(yīng)用之時盡量選用行氣化瘀類藥物，避免活血之力過甚。活血化瘀藥大多辛溫，要注意配合養(yǎng)陰、斂陰的藥物。在肺結(jié)節(jié)的治療過程中，還要注意輔以解毒防癌的措施，避免結(jié)節(jié)向惡性轉(zhuǎn)化。臨床上多以清熱、解毒、散結(jié)為主，盡量在早期清解毒邪，預(yù)防蘊生癌毒。四、治療方法1、扶正《醫(yī)宗必讀》中說“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”正氣虛弱是肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的根本原因，其中肺氣虛、肺陰虛與脾氣虛是最常見的類型，所以臨床上常要用到補益肺氣、滋養(yǎng)肺陰和健脾祛濕的方藥。（1）補益肺氣肺氣虛多因寒溫不適，久咳傷氣，悲傷不已，勞逸不當所致。肺為嬌臟，為諸臟之華蓋，肺氣虛則抵御外邪不利，易受風、寒、暑、濕、燥、火等外邪侵襲?！杜R證指南醫(yī)案》中說：“邪著則失其清肅之令，遂痹塞不通爽矣?！薄独硖撛b》中又說：“肺氣一傷，百病蜂起，風則喘，寒則嗽，濕則痰，火則咳，以清虛之府，纖芥不容，難護易傷故也。”所以肺結(jié)節(jié)的治療要保持肺氣的充足，肺氣充足方可祛邪外出。補益肺氣常用的方劑有益氣固表的玉屏風散、補肺益氣的補肺湯和補肺納腎的平喘固本湯等。常用的藥物如人參、黃芪、白術(shù)、防風、五味子等。（2）滋養(yǎng)肺陰肺陰虛多因久咳傷陰，癆蟲襲肺，或熱病后期陰津損傷所致?！蹲x醫(yī)隨筆》中說：“津亦水谷所化，其濁者為血，清者為津，以潤臟腑、肌肉、脈絡(luò)，使氣血得以周行通利而不滯者此也。凡氣血中不可無此，無此則槁澀不行矣?！标幗蛱潛p，肺燥失潤，氣機升降失司，陰虛而內(nèi)熱自生，可灼液生痰，也可灼傷肺絡(luò)而出血。所以滋養(yǎng)肺陰是防止肺結(jié)節(jié)加重的重要方法，有肺陰的滋養(yǎng)，肺臟的功能才能更好地實現(xiàn)。滋養(yǎng)肺陰常用的方劑有滋潤肺腎的百合固金湯、清養(yǎng)肺胃的沙參麥冬湯和滋陰保肺的月華丸等。常用的藥物如沙參、麥冬、百合、玉竹、貝母等。（3）健脾祛濕脾氣虛多因素體脾虛或飲食不節(jié)、情志因素、勞逸失調(diào)，藥、食損脾或濕邪久居等原因所致?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分姓f：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾主運化水濕，脾虛則水濕運化不利，化生痰濕，痰濕又阻礙脾臟運化，致使脾臟愈虛。《臨證指南醫(yī)案》中說：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安，此脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！笔枪式∑㈧顫袷潜３制⑴K健運的重要方法。健脾祛濕常用的方劑有健脾滲濕的參苓白術(shù)散、燥濕化痰的二陳湯和補中益氣的補中益氣湯等。常用的藥物如白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、陳皮、薏苡仁等。（4）行氣活血補益類藥物大多滋膩，在臨床應(yīng)用時要做注意配合行氣活血類的藥物，例如化濕行氣的砂仁、白豆蔻，行氣化痰的陳皮、枳實，行氣止痛的木香、烏藥，活血止痛的郁金、元胡等。2、祛邪痰、瘀是肺結(jié)節(jié)形成、發(fā)展的主要病理因素，毒邪是肺結(jié)節(jié)向癌變發(fā)展的重要條件，因此化痰、祛瘀、解毒等治法是治療肺結(jié)節(jié)的必要手段。（1）治痰痰濕在肺結(jié)節(jié)的發(fā)病中起到推動作用，痰濕結(jié)聚也是肺結(jié)節(jié)形成的重要病理因素。痰濕源自于脾，前面講過健脾祛濕法，可絕生痰之源。然而結(jié)節(jié)已成，想要消散結(jié)節(jié)，需要行氣化痰?！兜は姆ā酚性疲骸吧浦翁嫡?，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！薄镀嫘Я挤健酚终f：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。”因此有“治痰先治氣”的說法。行氣化痰法是臨床常用的治痰治法，氣機郁滯改善，痰濁也會隨氣的運行而消散。行氣、理氣是治痰的基礎(chǔ)，然而在結(jié)節(jié)之中，痰濕凝聚，單純行氣并不能輕易消散，還需要一些化痰力較強的藥物配合，才能取得更好的效果。行氣化痰常用的方劑有清熱化痰的定喘湯、祛濕化痰的金水六君煎和溫肺化痰的三子養(yǎng)親湯等。常用的藥物如半夏、白芥子、紫蘇子、瓜蔞皮、香櫞等。（2）治瘀氣血瘀滯是肺結(jié)節(jié)的重要病理因素之一，瘀的來源于氣虛推動無力致瘀、氣滯血脈不通致瘀、痰濕阻遏氣機致瘀和肺虛宣降失常致瘀等。瘀血與痰濕互結(jié)，膠著不去，是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的主要病機?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說:“氣行則血行,氣滯則血瘀?！币虼酥勿鰰r亦要行氣。行氣化瘀常用的方劑有活血化瘀的桂枝茯苓丸、養(yǎng)血活血的桃紅四物湯和活血止痛的血府逐瘀湯等。常用的藥物有元胡、郁金、雞血藤、赤芍、五靈脂等。（3）解毒肺結(jié)節(jié)可進一步進展為肺癌，因此防止蘊生癌毒是必不可少的。在肺結(jié)節(jié)的治療當中，常會應(yīng)用一些清熱、解毒、散結(jié)的方法，可以及早清除蘊生的毒邪。常用的方劑有清熱解毒的銀翹散、消散熱毒的五味消毒飲和軟堅散結(jié)的海藻玉壺湯等。常用的藥物如金銀花、連翹、蒲公英、龍葵、山慈菇等。（4）斂陰治痰藥、致瘀藥大多辛溫燥烈，易傷肺陰，在臨床應(yīng)用是要注意配合養(yǎng)陰、斂陰的藥物，例如五味子、烏梅、石斛、玉竹、麥冬等。3、風藥的應(yīng)用自然界中，風為春令主氣，但卻四時皆有，善行而不定，多變而無常是風邪的特點。因某些藥物與自然之風有著類似的特點，故稱為風藥。李東垣說：“味之薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮也。”明末賈所學撰寫的《藥品化義》中，按藥性、主治，將藥物分為氣、血、肝、心、脾、肺、腎、痰、火、燥、風、濕、寒等13類，其中風藥類共有19種，即麻黃、羌活、紫蘇葉、薄荷葉、柴胡、葛根、升麻、白芷、防風、荊芥、前胡、獨活、蔓荊子、葳靈仙、細辛、香薷、生姜、蔥頭。“辛以通其氣，散以致其津，升以發(fā)其陽，行以去其閉”，風藥的專長是疏風散邪，但其作用遠不止于此，還有升陽舉陷、疏肝解郁、活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)、宣散祛濕、引經(jīng)報使等多種功效。在肺結(jié)節(jié)的治療也常會用到風藥，例如紫蘇葉、薄荷葉、柴胡、防風、荊芥等，既能疏散外邪，又能疏通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)解郁，還能引藥入肺經(jīng)。在中醫(yī)學看來，藥物稟受天地之氣而成，各有靈性。就風藥而言，因其靈動易走，故而可調(diào)理氣機，煥發(fā)生機，適用于多種滯而不通的病理狀態(tài)。但其性辛散，易耗陰液，因此要注意配合使用養(yǎng)陰藥。紫蘇葉：性味辛溫，有解表散寒，行氣和胃的功效?！侗静莩搜虐胭省分姓f：“氣下者，可使之宣發(fā)，氣上者，可使之宣攝?！奔瓤缮⑼庑埃挚蓵硽鈾C。薄荷葉：性味辛涼，有疏散風熱，清利頭目，利咽，透疹，疏肝行氣的功效?！夺t(yī)學衷中參西錄》中說：“其力能內(nèi)透筋骨，外達肌表，宣通臟腑，貫串經(jīng)絡(luò)?！薄侗静菪戮帯分杏终f：“不特善解風邪，尤善解憂郁?！辈窈盒晕缎量啵⒑?，有疏散退熱，疏肝解郁，升舉陽氣的功效。李東垣說柴胡可“散諸經(jīng)血結(jié)氣聚”。荊芥：性味辛，微溫，有解表散風，透疹，消瘡的功效?！侗静菥V目》中說：“荊芥，入足厥陰經(jīng)氣分，其功長于祛風邪，散瘀血，破結(jié)氣，消瘡毒。”五、無癥狀患者是否有必要用藥？[1]臨床上肺結(jié)節(jié)患者大多無明顯癥狀，疾病處在隱性的階段，對應(yīng)中醫(yī)的隱疾、潛病、未病范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學對于肺結(jié)節(jié)患者主要以定期隨訪處理，中醫(yī)對此類患者也常常無證可辨。其實我們結(jié)合臨床經(jīng)驗就可以發(fā)現(xiàn)，影像學檢查異常，患者雖然沒有典型的不適癥狀，但其舌苔和脈象可能已經(jīng)有所顯現(xiàn)，提示體內(nèi)環(huán)境已經(jīng)出現(xiàn)紊亂，臟腑陰陽已有失調(diào)的征象。此時干預(yù)就可以在“未病”之時截斷病程，阻止疾病惡化。如不盡早干預(yù)，錯過治療的黃金期，可能會進一步向惡性進展。因此，此時我們應(yīng)當從患者的體質(zhì)、一般情況、舌苔、脈象以及生活環(huán)境和習慣等方面，全面搜集信息，整體評估疾病所處階段及病機特點，進行辨證論治。參考文獻：[1]史永興,邢爽潔,左萬里,等.唐興榮從有證求之,無證求之論治肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥圖書情報雜志,2022,46(1):4.2023年06月09日1285
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賈維主任醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 呼吸科 必須得很準確才行，不能隨便說我母親肺結(jié)16毫米是不是只能手術(shù)治療了，16毫米如果是良性的不需要手術(shù)，如果是惡性的，如果是純摸玻璃的，我覺得16毫米也沒關(guān)系，但是如果是高位結(jié)節(jié)，你可能需要手術(shù)了，這個手術(shù)如果你母親的這個這個這個這個心臟功能不好，或者是這個。 器官功能其他不好，或者年齡比較大，你可以做消融治療，好吧，消融一個針穿進去，消融針把它燒掉，冷凍或微波都行好吧，如果說你其他我不知道你哪里都，你來上?？梢哉椅襾恚梢詭湍阃扑]好吧，能推薦治療的地方都是最好的，全國最頂尖的好吧，沒問題的好吧。2023年06月03日50
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王迅副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 胸外科 ???經(jīng)過醫(yī)生的診斷，部分肺結(jié)節(jié)的患者是需要接受外科手術(shù)切除治療的，一方面能夠獲得明確的診斷，另一方面為后續(xù)治療提供依據(jù)。本篇文章為患者介紹肺部手術(shù)的一些內(nèi)容：1.手術(shù)入路???目前肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)主要有兩種手術(shù)入路：（1）胸腔鏡手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）；（2）開胸手術(shù)（傳統(tǒng)手術(shù)）。2.手術(shù)切除范圍???每位患者的手術(shù)切除范圍（手術(shù)方式）需要根據(jù)患者的病情（腫物大小、位置、性質(zhì)等）和身體狀況（心肺功能）制定，胸外科常規(guī)肺部手術(shù)方式包括：1)肺楔形切除術(shù)；2)肺段切除術(shù)；3)肺葉切除術(shù)。其中，肺楔形切除和肺段切除術(shù)為局限性肺切除手術(shù)（能夠保留更多肺功能，切除范圍＜肺葉）。???除了上述3種標準手術(shù)方式，還有其他較為復(fù)雜的手術(shù)方式，如：1)袖式肺葉切除，2)復(fù)合肺葉切除（雙肺葉切除、單側(cè)全肺切除術(shù)），3)肺動脈袖式肺葉切除術(shù)。3.淋巴結(jié)采樣/清掃手術(shù)???對于懷疑腫瘤的情況，醫(yī)生需要進行縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)或縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以獲得準確的臨床診斷和分期診斷。4.不同情況下的治療選擇????肺部手術(shù)常見的臨床情況包括：1)肺原發(fā)腫瘤，2）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤，3）肺良性疾病（需要外科干預(yù)的，如支氣管擴張癥、肺隔離癥、肺真菌病、肺結(jié)核瘤），4)臨床情況不明的肺部結(jié)節(jié)，需要手術(shù)切除獲得病理者。???目前在胸外科最為常見的疾病是肺原發(fā)腫瘤，治療模式如圖所示：5.微創(chuàng)手術(shù)的康復(fù)2023年05月28日1397
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池嘉昌副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 胸外科 同志同志，你這個膜玻璃就0.7乘0.5，你服用莫西沙星十天了。 才十天。 沒有變化，也就是說，也就是說你你你明顯的是違反了，違反了指南的一個要求，隔了十天就做一個CT，你是要告訴我這個嗎？就是即使是一片炎癥，是一片感染，你用就算用了消炎藥，其實用不用消炎藥，很多醫(yī)生都覺得沒有差異，那么像這種情況。 應(yīng)該后面的一個復(fù)查，一定是一個月到三個月不等，一個月到三個月不等，如果你這個膜玻璃結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)了，這個膜玻璃結(jié)本身密度就不是很高的話，完全可以等三個月的時間再做復(fù)查，再做CT，這十天就做一個CT，我覺得沒必要。2023年05月28日95
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 答：是的，我在臨床工作中，遇到診斷為肺結(jié)節(jié)為惡性，然后患者通過各種關(guān)系，找到了不同的權(quán)威的胸外科專家，依然得到不一致的治療方案，這種情況其實是很常見的，我在斯坦福大學醫(yī)學院的老師JosephShrager看門診時，遇到一個25mm純磨玻璃結(jié)節(jié)，我們都考慮是惡性，早期肺癌，Shrager建議病人隨訪，我問他，如果將來病人腫瘤長大轉(zhuǎn)移告您怎么辦？他回答說，我按照指南治療，不需要擔心被告。如果這個病人遇到上海趙曉菁教授，中山醫(yī)院王群教授等等，大概率也是建議隨訪，如果遇到北京上海廣州其他權(quán)威專家，也許建議手術(shù)，其實大家都沒有錯，建議隨訪的，是因為這個惡性結(jié)節(jié)是惰性生長，也許10年8年不會有變化。建議手術(shù)的，如果隨訪期間患者從原位癌或者微浸潤癌變成浸潤性腺癌，就有可能面臨術(shù)后需要化療靶向治療等等可能，而且浸潤性腺癌就不再是100%的治愈率，就有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。2023年05月18日633
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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 手術(shù)病例分享：前言：我們經(jīng)常講，肺磨玻璃結(jié)節(jié)相對惰性，風險較低，進展較慢，觀察窗口期較長，建議手術(shù)不宜過于積極。但近日我們碰到有位結(jié)友，其實她的病灶本身來講也不算嚴重，若再隨訪也是可以的，但由于長的位置不太好，我是建議她早點手術(shù)切了為好。我們來聊聊為什么？病史信息：影像展示與分析：平掃影像：病灶位于右下葉內(nèi)基底段，靠著斜裂，此層面是磨玻璃密度。上圖藍色箭頭示斜裂；紅色箭頭示病灶；黃色箭頭示內(nèi)基底段支氣管；桔色箭頭示下肺靜脈。我們可見到病灶的邊緣與下肺靜脈之間的距離不足2厘米，而且病灶靠心緣也是不足2厘米的距離。病灶有微血管進入，內(nèi)部密度不均勻；結(jié)節(jié)深面葉裂發(fā)育不全；桔色箭頭仍示下肺靜脈。上圖見病灶內(nèi)部有實性條狀成分；黃色箭頭示前基底段血管與支氣管。上圖示病灶有實性成分，條狀，整體輪廓較清。上圖示病灶邊緣部位。藍色箭頭為斜裂；紅色箭頭示病灶；天藍色箭頭示內(nèi)基底段亞段支氣管；桔色箭頭示下肺靜脈；黃色箭頭示前基底段血管與支氣管。靶掃描重建圖像：病灶有血管進入，整體輪廓清，與血管及支氣管關(guān)系較為密切。位于靠肺門部較近。病灶有實性成分，如粉色箭頭所示。上圖非常清楚顯示病灶所在位置與關(guān)系。藍色箭頭所指是斜裂，病灶就是位于斜裂處，但病灶與心緣間這側(cè)葉裂并不明顯，說明葉裂部分發(fā)育不全；細的黃色箭頭示內(nèi)基底段支氣管，粗的黃色箭頭示前基底段支氣管與血管。可見病灶距離段支氣管根部很近；細桔色箭頭示有小血管進入病灶，說明其有一定風險；紅色箭頭示病灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，基本上是考慮腫瘤范疇的；粗桔色箭頭示下肺靜脈主干，可見它與病灶之間距離不足2厘米。而且從上圖看，結(jié)節(jié)似乎跨過葉裂突出中葉，但其實一般情況應(yīng)該是葉裂發(fā)育不全或有所粘連，我們?nèi)绻匦绷堰m當游離分開，腫瘤大根仍是只位于下葉的的。上圖桔色箭頭示進入病灶的血管異常增粗，偏實性，整體病灶密度雜亂不均；紫色箭頭示病灶以右葉裂發(fā)育不全，但似略有一點點影子可見。影像判斷：持續(xù)存在的右肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界清，有血管進入，沒有胸膜牽拉，表面不光滑，內(nèi)部密度略顯雜亂不均，要考慮是腫瘤范疇的。由于有血管進入增粗，密度也不是非常純，應(yīng)該至少是微浸潤性腺癌，也不能排除浸潤性腺癌貼壁為主型。臨床決策：1、病灶惡性是惡性的，但鑒于總體上還小，如果繼續(xù)4-6個月隨訪其實也不至于影響預(yù)后。2、它的位置長得確實不好，距離下肺靜脈不足2厘米，而且葉裂發(fā)育沒有完全。比較合理或許多醫(yī)生會采用的方法一般是內(nèi)基底段或前內(nèi)基底段切除，但因要保護下肺靜脈，切緣是否足夠，是否陰性并不能太為肯定，需術(shù)中再定，真若切緣不足，可能得切肺葉才行。或者有些醫(yī)生可能也會告訴患者位置不好，靠下肺靜脈太近，要直接切肺葉。3、我的想法是病灶不大，還有磨玻璃成分，收縮力不強，實性成分呈條狀，應(yīng)該風險還不是太大，實性成分也不至于是高危亞型。但我之所以建議她不要再觀察，盡快手術(shù)的原因是因為“病灶與下肺靜脈的距離過近，如果現(xiàn)在手術(shù)，還有機會爭取楔形切除，如果等病灶進展增大，兩者之間距離更近以后，可能不得不切多個段，甚至要切下葉，那不劃算”。4、因為術(shù)中角度的關(guān)系、機械的關(guān)系和解剖位置的關(guān)系，真正的切除并不總是能夠按術(shù)前CT上任意角度劃切割線來進行離斷肺組織的，所以術(shù)前與結(jié)友溝通，我也是只能說盡量爭取楔形切除?？梢钥紤]在病灶處縫一針牽拉一下，促使病灶能與下肺靜脈盡量脫開來一點，以便能過切割縫合釘匣。但真若角度的關(guān)系沒法過，或要傷到下肺靜脈，則退而求其次的是準備行內(nèi)基底段切除；再若切緣陽性的話，則最壞的打算是做下葉切除。最后結(jié)果：浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市腫瘤醫(yī)院胸外科手術(shù)團隊為其進行了“單孔胸腔下肺微創(chuàng)手術(shù)”，我們進胸后，開始沒見到病灶，斜裂大部分是發(fā)育較好的，我們便往深部適當游離，好在術(shù)前CT顯示病灶是貼著葉裂的，所以沿葉裂往深部游離后能顯露出病灶來。發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)距離下肺靜脈確實挺近的。我們先這邊放一放，游離下肺韌帶，直到肺靜脈下緣，這樣做的目的不是為了清掃淋巴結(jié)，而是為了“過切割縫合器”的時候，下葉能以下肺靜脈為支點，適當牽拉旋轉(zhuǎn)一點點。所以我們第一把切割縫合器只是往深部左后側(cè)打了約2厘米，釘匣的前端稍偏開下肺靜脈壁但緊貼下靜脈壁。第一把切開以后，病灶所在的肺組織就能夠提點起來，切割縫合器再轉(zhuǎn)角度向肺邊緣部分離斷。最后切下來只有下圖這么一點點肺組織：與圖片中標本旁邊我的大拇指比，大概只有拇指一半還不到一點的樣子。剖開見病灶切面灰白，質(zhì)較硬，邊緣完整。術(shù)中病理示微浸潤性腺癌，切緣陰性。感悟：像這位結(jié)友的病灶，這種位置，其實不管切肺段、聯(lián)合肺段或肺葉都沒有錯，確實位置長得不好。但有時候，醫(yī)生如果努力一下，手術(shù)時動動腦子、想想辦法，用點技巧，或許仍能以楔形切除來完整切除病灶的。像她切了增個拇指大小的肺組織，右側(cè)胸壁只一個2厘米左右的切口，術(shù)后肺功能完全不受影響，但解決問題的徹底性與長期預(yù)后和肺葉或肺段切除是一樣的！這個病例接手以后，其實幾天來我都是思考術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，以及我們該如何應(yīng)對。也做了不同的預(yù)案，當然最后的結(jié)果是最理想的，不管手術(shù)切除的范圍還是病灶的病理類型，抑或手術(shù)干預(yù)的時機把握。這是一個簡單，但也復(fù)雜，可能多變的，考驗醫(yī)生綜合水平的病例。雖然事后來看，只是個楔形切除，但包含的內(nèi)涵和用到的經(jīng)驗與知識卻是非常的多。當病灶被切下，剖開后見病灶完整、邊緣足夠，當時的心情真的比成功進行一例袖式肺葉切除或完成高難度的肺癌手術(shù)更加激動，也更有成就感！因為自己的病灶性質(zhì)判斷準確、干預(yù)時機選擇正確、手術(shù)方案合理、手術(shù)實施順利、關(guān)鍵是病理微浸潤性腺癌，切了即治愈，對病人的預(yù)后來講也十分理想（復(fù)雜高難度的肺癌手術(shù)，往往意味著病期偏晚，長期預(yù)后不佳，手術(shù)做的即便有成就感，但預(yù)后不良也是心情壓抑不舒服的）。但今天這個病例，就一個字“爽”！2023年05月17日378
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