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李藝偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 肝臟是大腸癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移器官。腸癌首次確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20%（同時(shí)性轉(zhuǎn)移），其他患者終身肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率約20%（異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移）。在臨床工作中，我們經(jīng)常碰到腸癌患者，肝臟一個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化療半年，一年甚至兩年，就是不手術(shù)。也許從來(lái)沒(méi)人告訴他，這種情況的目標(biāo)是治愈：腸癌病灶，肝轉(zhuǎn)移病灶都切除，達(dá)到無(wú)瘤生存狀態(tài)，5年生存率40%左右，是帶瘤生存的4倍。而且，長(zhǎng)期的化療帶來(lái)的治療費(fèi)用、對(duì)身體整體機(jī)能的影響，也是比較厲害的。另一個(gè)極端，我們也經(jīng)?？吹侥c癌肝轉(zhuǎn)移，20甚至30個(gè)病灶，通過(guò)化療后肝臟外科醫(yī)生積極手術(shù)。但是多數(shù)的情況是半年甚至一個(gè)月后復(fù)查CT肝臟依然有殘留病灶。精神是可嘉的，通過(guò)過(guò)硬的技術(shù)爭(zhēng)取為患者創(chuàng)造一個(gè)NED（無(wú)疾病狀態(tài)）狀態(tài)。但是忽略了腫瘤的生物學(xué)特性。幾十個(gè)的肝轉(zhuǎn)移病灶即使切除干凈，基本也是要復(fù)發(fā)的，這是他的生物學(xué)特性決定的。因此，對(duì)于腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，初次就診一定要問(wèn)問(wèn)你的醫(yī)生，治療目標(biāo)是什么？這樣才能知道：1.以治愈為目標(biāo)的：傾盡一切資源爭(zhēng)取治愈，達(dá)到最長(zhǎng)的生存期。2.以姑息治療為目的的：適可而止，尤其是經(jīng)濟(jì)條件有限的情況下，避免人財(cái)兩空的結(jié)局。3.介于治愈與姑息之間的臨界狀態(tài)的：根據(jù)病人的體能，經(jīng)濟(jì)等因素綜合判斷，爭(zhēng)取通過(guò)化療等手段達(dá)到一個(gè)能治愈的轉(zhuǎn)化目的。這個(gè)時(shí)候你的化療科醫(yī)生的選擇就太重要了！03月23日
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徐近主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 患者，女，63歲，2023年6無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部不適。2023.06.20到我院查CT顯示：胰腺頸體部腫塊，考慮MT，肝胃間隙及胰周小淋巴結(jié)，肝腎多發(fā)囊腫。查CA19-9314；CA12532.7；CEA6.34。2023.06在全麻下行胰體尾切除+脾切除+門靜脈部分切除人工血管置換手術(shù)，術(shù)后病理：中分化導(dǎo)管腺癌，淋巴結(jié)（2/19）（轉(zhuǎn)移數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)），基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：KRASG12D突變。??術(shù)后復(fù)查：2023.07.24CA19-9?79.8U/ml術(shù)后輔助治療方案：AG；時(shí)間：2023.07.-2023.12；期間2023.10.11查?CA19-920.3、2023.12.13查CA19-919.3，降到正常。建議患者再維持治療一段時(shí)間，患者不愿意，遂在當(dāng)?shù)仉S訪。2024.03.21復(fù)查?CA19-9:263????CA125110????CEA13，腫瘤標(biāo)志物反彈。2024.03.21增強(qiáng)CT提示：?后腹膜軟組織致密，肝轉(zhuǎn)移可能2024.03.29PET-CT：腸系膜根部軟組織致密影與術(shù)區(qū)分界不清，F(xiàn)DG高代謝，考慮復(fù)發(fā)可能；肝左葉M；腹膜后淋巴結(jié)M可能。??患者自行在外院行二線治療方案：NALIRIFOX，療程：2024.04-2024.06療效：2024.06CA19-9?3000+；同期CT：評(píng)估PD，肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展后患者又在外院改行三線治療方案：卡度尼利單抗+戈沙妥珠單抗，療程：2024.07-2024.09療效：2024.09CA19-9?5000+；同期CT：較2024.07.31相比，術(shù)區(qū)復(fù)發(fā)同前，肝M較前進(jìn)展。評(píng)估患者PD?；颊哂謥?lái)我院尋求治療方案，入組我院的臨床研究，方案：KRASG12D抑制劑+ADC；定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，影像評(píng)估為PR。??最后總結(jié)下整個(gè)治療過(guò)程中腫瘤標(biāo)志物CA19-9等的變化，目前病情穩(wěn)定。03月16日290
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結(jié)直腸·肛門外科 1.什么是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移？眾所周知，癌癥在進(jìn)展過(guò)程中可能會(huì)轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官。結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移形式包括血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、腹膜播散和局部復(fù)發(fā)。其中，血行轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的靶器官是肝臟和肺，而肝轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)。根據(jù)日本結(jié)直腸癌研究小組的數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌根治性切除后，肝臟的初次復(fù)發(fā)率約為7.1%。2.如何準(zhǔn)確診斷肝轉(zhuǎn)移？為了準(zhǔn)確判斷結(jié)直腸癌是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，通常需要進(jìn)行以下檢查：影像學(xué)檢查：超聲波檢查和CT檢查是檢測(cè)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的常規(guī)手段。增強(qiáng)CT掃描可明確肝臟是否存在轉(zhuǎn)移，而?PET-CT?則有助于發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移灶。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：通過(guò)檢測(cè)CEA和CA19-9等腫瘤標(biāo)志物，當(dāng)其水平升高時(shí)，提示可能存在轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。MRI檢查：為進(jìn)一步評(píng)估肝轉(zhuǎn)移的數(shù)量及部位，EOB增強(qiáng)型肝臟MRI檢查可提供更精確的診斷，幫助判斷肝轉(zhuǎn)移是否適合手術(shù)治療。3.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療主要包括肝切除、化療以及熱凝治療。具體方案的選擇取決于是否存在其他器官轉(zhuǎn)移以及患者的肝功能狀況。1)肝切除如果肝轉(zhuǎn)移僅限于肝臟且沒(méi)有其他器官轉(zhuǎn)移，可以考慮進(jìn)行肝切除手術(shù)，并嘗試根治性治療。手術(shù)方式取決于肝轉(zhuǎn)移的部位、大小和數(shù)量。近年來(lái)，腹腔鏡肝切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而逐漸普及。有研究顯示，肝切除術(shù)后5年生存率可超過(guò)30%。若能完全切除所有肝轉(zhuǎn)移瘤，患者的生存期可能顯著延長(zhǎng)，甚至達(dá)到治愈。2)轉(zhuǎn)化化療對(duì)于無(wú)法手術(shù)的肝轉(zhuǎn)移患者，化療是主要治療手段。化療方案通常結(jié)合抗癌藥物和分子靶向藥物。近年來(lái)，隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，患者的中位生存時(shí)間已超過(guò)30個(gè)月。個(gè)體化治療在化療中發(fā)揮重要作用。根據(jù)患者癌組織的基因突變情況（如RAS基因、BRAF基因及MSI狀態(tài)），醫(yī)生會(huì)選擇最合適的化療方案。如果化療有效且轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，可能創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)，這被稱為“轉(zhuǎn)化手術(shù)”。轉(zhuǎn)化手術(shù)不僅能夠進(jìn)一步延長(zhǎng)生存時(shí)間，甚至有望治愈疾病。具體案例某結(jié)直腸癌患者因多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)。通過(guò)5個(gè)療程的FOLFOX化療聯(lián)合分子靶向藥物治療，腫瘤顯著縮小。隨后成功實(shí)施肝切除手術(shù)并完成根治性治療。該患者術(shù)后存活超過(guò)10年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。3)熱凝治療熱凝治療包括微波凝固和射頻消融。相比肝切除術(shù)，這種治療方法創(chuàng)傷更小，出血風(fēng)險(xiǎn)更低，適用于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或腫瘤位于難以切除部位的患者。然而，熱凝治療的復(fù)發(fā)率高于手術(shù)。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量較多的患者，部分病灶可通過(guò)手術(shù)切除，其余病灶則通過(guò)熱凝治療進(jìn)行控制。本文介紹了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的流行病學(xué)、診斷方法和治療策略。近年來(lái)，隨著肝臟手術(shù)技術(shù)的提升和化療藥物的進(jìn)步，患者的生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)。正如具體案例所示，化療在某些情況下能夠使手術(shù)成為可能，從而進(jìn)一步提高治愈機(jī)會(huì)。即便處于疾病的晚期階段，患者也不應(yīng)放棄治療。通過(guò)外科醫(yī)生（包括結(jié)直腸外科醫(yī)生和肝臟外科醫(yī)生）、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療，有望顯著改善患者的生存預(yù)后。02月28日140
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孔凡彪副主任醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 結(jié)直腸·肛門外科 問(wèn)題：對(duì)于藥物治療反應(yīng)良好且影像學(xué)消失的肝轉(zhuǎn)移是否還建議手術(shù)切除？強(qiáng)烈建議切除藥物治療后CT和MRI圖像上消失的肝轉(zhuǎn)移瘤。在最初不可切除、但對(duì)藥物治療反應(yīng)良好、并變得可切除的肝轉(zhuǎn)移患者中，消失性肝轉(zhuǎn)移（DisappearingLiverMetastases，DLM）被診斷為在藥物治療后、在CT圖像上消失了一個(gè)或多個(gè)的病灶，被認(rèn)為是獨(dú)立的預(yù)后因素。據(jù)報(bào)道，約20%至25%的轉(zhuǎn)移性肝病灶在藥物治療6至12個(gè)療程后消失，但即使在影像學(xué)上觀察到完全緩解，也并不始終被證實(shí)為病理學(xué)完全緩解（pathologicalcompleteresponse，pCR），即腫瘤細(xì)胞消失。目前，有關(guān)DLM的報(bào)道非常有限。所有報(bào)告都是在單一機(jī)構(gòu)進(jìn)行的回顧性觀察研究。在術(shù)前診斷為DLM的患者中，術(shù)后影像學(xué)無(wú)復(fù)發(fā)或完全病理緩解的比例從33%到83%不等。說(shuō)明，即使術(shù)前影像診斷DLM已經(jīng)消失，腫瘤細(xì)胞仍然存在的可能性很高。因此建議切除DLM所在的部分肝臟。另一方面，也有考慮到將來(lái)殘肝復(fù)發(fā)的肝再次切除，盡可能多的保存殘肝，也有一種意見(jiàn)只推薦切除或燒灼可識(shí)別的病變。在我們實(shí)際的日常臨床實(shí)踐中，如果術(shù)前影像學(xué)診斷出的DLM能夠在手術(shù)中通過(guò)超聲識(shí)別出來(lái)，并且位于易于切除的位置，則DLM往往會(huì)被切除。由于術(shù)中超聲也無(wú)法識(shí)別DLM，則往往也無(wú)法切除。DLM的最佳治療方案仍在爭(zhēng)論中，因?yàn)闆](méi)有足夠的科學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明其與組織病理學(xué)結(jié)果的關(guān)系。-END-2024年12月24日291
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2024年08月15日65
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 肝轉(zhuǎn)移瘤最常見(jiàn)是由胃癌、腸癌、胰腺癌等轉(zhuǎn)移而來(lái)。首先需要治療原發(fā)腫瘤。如果原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤能同時(shí)完整安全的切除，則可以考慮同期或分期手術(shù)切除。如果無(wú)法同時(shí)完整安全的切除，則以全身用藥為主，對(duì)原發(fā)癌和肝轉(zhuǎn)移瘤都有用。降期以后再完整安全的切除。肝轉(zhuǎn)移瘤的治療只是治療中的一環(huán)，包括手術(shù)切除、消融、外放療、質(zhì)子治療、灌注化療/化療栓塞、釔90內(nèi)放療等。不同的治療方式適合不同的患者，需要綜合考慮患者的身體狀況、肝功能的狀況、腫瘤大小、數(shù)目、位置等因素。如果肝轉(zhuǎn)移瘤能徹底治療，生活質(zhì)量和生存時(shí)間都可以大大提高。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2024年08月09日156
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2024年06月16日374
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郭立文副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 介入治療科 嗯。 啊，有人問(wèn)這個(gè)腸癌出現(xiàn)肝骨轉(zhuǎn)移全身化的話，局部介入之間的順序應(yīng)該怎樣來(lái)怎樣來(lái)衡量啊，其實(shí)全身化療跟局部治療呢，他倆呢也不是一個(gè)矛盾體，他呢可以作為一個(gè)協(xié)同的治療，全身化療你可以作為一個(gè)基礎(chǔ)性的控制，但對(duì)于局部情況比較特殊的地方，可以再加上局部化療，也就是說(shuō)全身化療聯(lián)合局部局部治療。 啊，一般是這樣的考慮，嗯。 當(dāng)然了，你如果你比如說(shuō)轉(zhuǎn)移到很多很廣泛，那么局部治療沒(méi)有什么意義，那你就全身化療，那如果局部治療局部的病灶可可可控，那你可以在化療的同時(shí)再加上局部治療啊。2024年06月09日38
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郭立文副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 介入治療科 嗯，腸癌肝轉(zhuǎn)多發(fā)，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移。 是做消融還是介入灌注上菜效果好，那如果是多發(fā)轉(zhuǎn)移，那首先呢，可能還是得考慮用入灌注的方式，因?yàn)橄谒翘植苛耍褪悄芟降胤?，他只他才能夠呃，才能夠殺死他，但是如果太多的病灶，你是沒(méi)有辦法做到把每個(gè)腫瘤都可以燒掉的，那介入呢，它不一樣，它屬于一個(gè)局部，它它呢我們是通過(guò)一個(gè)局部化療的方式，整個(gè)肝臟一般來(lái)講，它的血管呢，都是通過(guò)一根血管，就是肝動(dòng)脈去供血的，我們只要把這個(gè)藥水放到肝動(dòng)脈里去，所以它會(huì)對(duì)整個(gè)肝臟里，不管你有多少腫瘤都會(huì)起到一個(gè)呃一個(gè)一個(gè)治療的作用，所以說(shuō)多發(fā)的情況，那我們是做建議做啊這個(gè)灌注栓塞的，等到灌注栓塞就是控制了以后，就是小的沒(méi)有了，大的縮小了，那可以針對(duì)這個(gè)腎下。 它的呃縮下來(lái)以后，再病灶再進(jìn)行消融。2024年06月09日15
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郭立文副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 介入治療科 嗯。 有人問(wèn)肝灌注是不是一種局部治療，那灌注的時(shí)候其他的病灶會(huì)不會(huì)進(jìn)展？一般怎么樣處理這種問(wèn)題？呃，其實(shí)。 嗯，你想的比較比較考慮的比較周全啊，就比較仔細(xì)，那當(dāng)然我們呃，肝灌注呢，它是屬于一種局部治療，那我們選擇做灌注的時(shí)候，肝灌注的時(shí)候，那主要肯定是其他情況控制的還好，那就局部的情況，主要的問(wèn)題集中在肝臟上，那我們呃。 把主要的這個(gè)藥力用在肝上，那么控制肝上的一個(gè)病灶的生長(zhǎng)，當(dāng)然這個(gè)藥物會(huì)會(huì)隨著血液的循環(huán)的全身的，所以對(duì)其他地的地方也是有一定的抑制的作用的。 那如果是其他地方就是廣泛進(jìn)展進(jìn)展了很多，那你嗯，那你還是以全身治療為主，也不會(huì)是建議你做局部的肝臟灌注，嗯。 嗯。 所以說(shuō)也不存在你你你說(shuō)的這種情況啊。2024年06月09日61
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