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2020年02月27日
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楊西濤主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 介入科 臨床表現(xiàn)急性后天性動(dòng)靜脈瘺可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動(dòng)靜脈交通外填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。慢性動(dòng)靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動(dòng)性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭者可有胸悶、心悸、氣急。常見體征有：1.瘺區(qū)有雜音和震顫不管動(dòng)靜脈瘺口徑大小，在動(dòng)靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續(xù)的隆隆聲，稱為“機(jī)器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強(qiáng)，并沿著主干血管近側(cè)和遠(yuǎn)端傳導(dǎo)。這種雜音和假性動(dòng)脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動(dòng)脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別。2.脈率加快這是由于靜脈回心血量增加引起的Bainbridge反射或由于平均動(dòng)脈壓下降導(dǎo)致心臟工作量增加的結(jié)果。3.心臟擴(kuò)大和心力衰竭由于大量血液經(jīng)瘺孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心臟的回流血量增加，引起心臟擴(kuò)大。心臟進(jìn)行性擴(kuò)大可導(dǎo)致心力衰竭。心臟擴(kuò)大和心力衰竭的程度與瘺口的大小，部位以及存在的時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系。越近心臟的瘺，如主動(dòng)脈弓直接分支（頸動(dòng)脈、無名動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈）與伴行靜脈形成的動(dòng)靜脈瘺，出現(xiàn)心力衰竭較早且嚴(yán)重。4.局部升溫受累肢體在動(dòng)靜脈瘺部位表面皮溫升高，高流速，動(dòng)靜脈瘺較遠(yuǎn)的部位皮溫可能正?；虻陀谡?。5.靜脈功能不全動(dòng)靜脈之間直接交通，使靜脈壓增高。多數(shù)病人，動(dòng)靜脈瘺附近或遠(yuǎn)端的淺表靜脈曲張。皮膚色素沉著，足趾或手指常發(fā)生潰瘍，表現(xiàn)類似深靜脈血栓后癥狀。6.肢體遠(yuǎn)端缺血多見于高流量分流的動(dòng)靜脈瘺，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)減少導(dǎo)致缺血樣體征。病因1.先天性動(dòng)靜脈瘺是由胚胎的中胚層在發(fā)育演變過程中，動(dòng)靜脈之間殘留的異常通道而引起。2.后天性動(dòng)靜脈瘺主要由外傷引起，包括貫通傷、擠壓傷等（如各種穿刺傷，槍傷、鋼鐵和玻璃碎片飛擊傷等）。受傷局部形成血腫，血腫機(jī)化后形成動(dòng)靜脈瘺的囊壁。檢查1.彩色多普勒超聲對(duì)于表淺部位的動(dòng)靜脈瘺，超聲可以非常準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺的部位、瘺口的大小，流速，對(duì)于定性診斷非常有幫助。2.動(dòng)脈造影可以明確瘺口的部位，大小以及附近血管擴(kuò)大和側(cè)支循環(huán)情況。但動(dòng)脈造影是有創(chuàng)檢查，不做首選。3.CTA或MRACT動(dòng)脈造影可明確動(dòng)靜脈瘺的部位及范圍，但瘺口不容易確定。磁共振血管造影與CT動(dòng)脈造影類似，但無需造影劑，無放射性。4.心臟排出量測(cè)定超聲心動(dòng)圖以及指示劑稀釋法，可以測(cè)定心臟排出量，了解心臟功能。5.其他檢查包括靜脈血氧的測(cè)定、靜脈壓測(cè)定等。診斷動(dòng)靜脈瘺的診斷一般并無困難。先天性動(dòng)靜脈瘺多在幼兒時(shí)可以發(fā)現(xiàn)肢體的腫脹、顏色改變。后天性動(dòng)靜脈瘺多發(fā)生在外傷后，病人可有搏動(dòng)性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側(cè)肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜功能不全，肢體局部皮溫比對(duì)側(cè)的高，受傷部位有瘢痕、雜音和震顫時(shí)，應(yīng)考慮到動(dòng)靜脈瘺的診斷。治療近年來，由于血管外科迅速的進(jìn)展，血管縫合和移植術(shù)水平不斷提高，對(duì)后天性動(dòng)靜脈瘺一旦診斷肯定，都主張?jiān)缙谑中g(shù)。1.急性動(dòng)靜脈瘺手術(shù)治療病人一般情況許可，就進(jìn)行早期手術(shù)。傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，游離受傷動(dòng)靜脈近、遠(yuǎn)端，并用塑料帶控制。動(dòng)脈可根據(jù)受傷情況不同，進(jìn)行瘺口修補(bǔ)術(shù)或切除瘺后將動(dòng)脈兩端吻合或采用自體大隱靜脈移植。靜脈也需進(jìn)行修復(fù)，重建血流，這樣可減少肢體水腫。2.慢性動(dòng)靜脈瘺手術(shù)治療（1）動(dòng)靜脈瘺結(jié)扎閉合術(shù)是一種古老的手術(shù)方法。非主干血管采用閉合性手術(shù)是一種安全具有一定療效的方法。但主干血管進(jìn)行閉合性手術(shù)可產(chǎn)生遠(yuǎn)端肢體，特別是下肢血供不全和慢性營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)間歇性跛行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等癥狀，所以不宜采用。手術(shù)方式包括瘺的近端動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、四頭結(jié)扎術(shù)、閉塞性瘤內(nèi)縫合術(shù)等。（2）動(dòng)靜脈瘺切除近年來，對(duì)后天性動(dòng)靜脈瘺，都主要進(jìn)行瘺切除和動(dòng)靜脈重建術(shù)：①經(jīng)靜脈切開瘺口修補(bǔ)術(shù)；②瘺切除，動(dòng)脈和靜脈口側(cè)面縫合修補(bǔ)術(shù)；③瘺切除，動(dòng)脈對(duì)端吻合術(shù)；④瘺切除，血管移植術(shù)：如動(dòng)脈缺損范圍較長(zhǎng)，則可采用自體靜脈+人造血管移植術(shù)。（3）瘺曠置動(dòng)脈人造血管移植術(shù)有些病變位于不易暴露的解剖部位，或與鄰近血管、神經(jīng)緊密粘連，不可能將動(dòng)靜脈瘺切除，可將瘺的動(dòng)脈近遠(yuǎn)端結(jié)扎、切斷，同時(shí)在離開病變動(dòng)脈之近遠(yuǎn)端作血管移植術(shù)，以保持肢體遠(yuǎn)端的血供。（4）動(dòng)脈內(nèi)栓塞介入下動(dòng)脈穿刺造影，插管至動(dòng)靜脈瘺部位，將所見瘺口栓塞。如為主干動(dòng)脈的動(dòng)靜脈瘺尚可應(yīng)用覆膜支架封閉瘺口。此法系微創(chuàng)治療，痛苦小，創(chuàng)傷小。2017年03月06日3434
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