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左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈c6段結(jié)節(jié)狀突起，頸約2.5*3.5*2.5，鑒別動(dòng)脈圓錐與小動(dòng)脈瘤。請(qǐng)問(wèn)我下一步該怎辦
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2023年07月30日
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2022年08月14日144
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曲樂(lè)豐主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 血管外科 隨著工作節(jié)奏的加快和電子產(chǎn)品的普及，日常生活中頸椎不舒服的人越來(lái)越多。學(xué)習(xí)工作時(shí)盯著電腦一動(dòng)不動(dòng)，中午休息時(shí)自顧自地埋頭玩iPad，下班路上坐地鐵頻繁打開(kāi)微信搖一搖......我們的頸椎承受了太多壓力，于是頸背疼痛、頭暈、上肢無(wú)力、胳膊麻木等一系列頸椎病癥狀就出來(lái)了。這該如何是好？很多患者想到了頸部推拿，正規(guī)合理的推拿按摩也的確可以緩解癥狀，使大部分人倍感輕松。 但是，你知道嗎？不恰當(dāng)?shù)耐颇冒茨?huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈夾層,甚至造成嚴(yán)重的后果！ 01 / 頸動(dòng)脈夾層是什么？ 頸動(dòng)脈夾層，是由于各種因素導(dǎo)致頸動(dòng)脈血管壁的撕裂，導(dǎo)致血液侵入血管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，造成血管狹窄、閉塞或假性動(dòng)脈瘤等。 最常見(jiàn)的3個(gè)癥狀包括： ①頭頸部疼痛（多呈漸進(jìn)性，也可突發(fā)炸裂樣疼痛） ②Horner征 （眼裂及瞳孔變小、一側(cè)面部少汗或無(wú)汗） ③短暫性腦缺血發(fā)作或腦梗死 （頭暈、單眼盲、失語(yǔ)、雙下肢無(wú)力、大小便失禁等） 02 / 頸動(dòng)脈夾層是如何形成的？ 人的頸部有4條很重要的動(dòng)脈（雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈），它們的任務(wù)是將血液輸送到腦部，如果血管比較脆弱的人群，可能無(wú)法承受外力的扭動(dòng)，頸動(dòng)脈因外力作用容易受損出現(xiàn)“動(dòng)脈夾層”，最后可能導(dǎo)致中風(fēng)。 對(duì)于“頸動(dòng)脈夾層”的形成，除了頸部推拿可能誘發(fā)，頸部外傷也是常見(jiàn)原因，另外也可能出現(xiàn)在參加某些劇烈體育運(yùn)動(dòng)后（如蹦極）、大幅度轉(zhuǎn)頭、用力揉脖子、劇烈的咳嗽之后。而高血壓、纖維肌發(fā)育不良、近期感染等也是頸動(dòng)脈夾層發(fā)病的高危因素。 03 / 頸動(dòng)脈夾層與中風(fēng) 美國(guó) AHA/ASA 曾在著名專(zhuān)業(yè)期刊《Stroke》發(fā)表過(guò)聯(lián)合聲明。聲明指出：與頸動(dòng)脈夾層相關(guān)的缺血性卒中患者很可能有過(guò)不同類(lèi)型的頸部推拿經(jīng)歷。對(duì)頸部用力的推擠和扭轉(zhuǎn)可能會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈壁的損傷，導(dǎo)致頸動(dòng)脈夾層形成，最終導(dǎo)致中風(fēng)。 而“頸動(dòng)脈夾層”所致的中風(fēng)占所有中風(fēng)的2%，8%～25%的青、中年中風(fēng)為頸動(dòng)脈夾層所致。 04 / 南京路上血管人來(lái)給你支招 1.頸部按摩時(shí)，不要隨意讓人劇烈地扭動(dòng)自己的脖子。 2.盡量避免長(zhǎng)時(shí)間將頭部懸空或者仰頭。 3.平時(shí)活動(dòng)頸部時(shí)，不要向后彎曲或轉(zhuǎn)動(dòng)15度以上。謹(jǐn)慎參加蹦極等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)。 4.頸椎不適患者應(yīng)該到正規(guī)的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行手法治療，而醫(yī)療保健人員在患者進(jìn)行頸部手法康復(fù)治療之前，應(yīng)該充分告知頸部推拿存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。 5.一旦發(fā)現(xiàn)持續(xù)的頭頸部疼痛、視物感覺(jué)異常（眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂）、年輕人的腦梗死，千萬(wàn)記得要盡早尋求正規(guī)的血管外科、神經(jīng)腦血管病專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生幫助，盡早評(píng)估頸部血管情況，及時(shí)獲得規(guī)范治療。2021年12月15日698
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陳黎章主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 頸內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴陳黎章 華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床診療過(guò)程中，經(jīng)常面臨的一個(gè)問(wèn)題，如何證明異常發(fā)現(xiàn)與癥狀的相關(guān)性？今天分享1例頸內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴。女，49歲，左側(cè)搏動(dòng)性耳鳴1月。否認(rèn)有任何病史及藥物治療。正常血壓。查體：耳鼻喉和神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常。壓迫左側(cè)頸動(dòng)脈，耳鳴可減輕。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和甲狀腺功能均正常。腦部MRI正常。頭頸CT血管造影顯示左頸頸內(nèi)動(dòng)脈C1段夾層伴局灶性?shī)A層動(dòng)脈瘤，狹窄程度為中度至重度。該患者接受阿司匹林100毫克和氯吡格雷75毫克持續(xù)1個(gè)月，然而癥狀沒(méi)有緩解?；颊邠?dān)心進(jìn)一步的腦缺血可能，隨后接受了血管內(nèi)支架治療（圖1）。在支架置入后耳鳴消失，出院繼續(xù)抗血小板治療。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，其實(shí)大家都已經(jīng)比較熟悉了。在幾年前，頸內(nèi)動(dòng)脈夾層診斷還比較困難，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，頸內(nèi)動(dòng)脈的夾層診斷已經(jīng)不再是問(wèn)題。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為夾層局部癥狀、局部體征和頸動(dòng)脈區(qū)域的缺血癥狀。然而一些少見(jiàn)的癥狀，大家容易忽略頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的診斷，如搏動(dòng)性耳鳴。在頸內(nèi)動(dòng)脈夾層中，約9.1-16%的患者均伴有搏動(dòng)性耳鳴，而單獨(dú)表現(xiàn)為搏動(dòng)性耳鳴的患者少之又少。因此，這樣的患者非常容易漏診或者誤診。搏動(dòng)性耳鳴的診療是復(fù)雜的。包括詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。以及如何證實(shí)搏動(dòng)性耳鳴和異常檢查的相關(guān)性是更加困難的。病史的詢(xún)問(wèn)有助于鑒別其他疾病，查體有助于排除高血壓導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴和區(qū)分動(dòng)靜脈源性還是動(dòng)靜脈分流異常，實(shí)驗(yàn)室檢查有助于排除貧血和甲亢相關(guān)的搏動(dòng)性耳鳴。而影像學(xué)檢查異常，如何證明兩者的因果關(guān)系是目前較為困難的。本文經(jīng)文獻(xiàn)回顧以及根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，提供了三種可用方法：壓迫動(dòng)靜脈來(lái)區(qū)分動(dòng)靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴；球囊閉塞試驗(yàn)可進(jìn)一步來(lái)驗(yàn)證動(dòng)靜脈源性搏動(dòng)性耳鳴，以及預(yù)測(cè)外科手術(shù)和支架術(shù)后的效果；Solitare可回收支架的使用。正如評(píng)審專(zhuān)家所言：The authors describe a case of isolated acquired pulsatile tinnitus as the only symptom of an otherwise silent spontaneous carotid dissection. Such cases are well known, but the discussion of the various methods to assess the relationship between the tinnitus and the dissection is interesting.該文發(fā)表于Neurological Science 2020.2021年03月03日1857
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曲樂(lè)豐主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 血管外科 頸動(dòng)脈血管瘤什么癥狀？曲樂(lè)峰上海長(zhǎng)征醫(yī)院血管外科主任醫(yī)師，頸動(dòng)脈血管瘤就是頸動(dòng)脈血管呢，局部的擴(kuò)張，像氣球一樣鼓出來(lái)的，它一般的癥狀呢，就是在頸部呢，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)比較膨大的搏動(dòng)性的腫塊，這是呢常見(jiàn)的一個(gè)癥狀或者是體征。另外呢，隨著它長(zhǎng)大呢，還會(huì)產(chǎn)生相關(guān)的壓迫癥狀，比如說(shuō)壓迫了頸內(nèi)靜脈啊，回流障礙，頭部呢酸脹沉重，我壓迫了頸部的相關(guān)的神經(jīng)，比如說(shuō)迷走神經(jīng)啊等等，會(huì)出現(xiàn)移走神經(jīng)相關(guān)的癥狀，比如說(shuō)出現(xiàn)的問(wèn)題啊啊等等，再長(zhǎng)大了之后呢，還會(huì)壓迫氣管啊，導(dǎo)致氣管的偏移，甚至導(dǎo)致呼吸困難等等，如果再長(zhǎng)大了，或者不小心碰了之后呢，它有可能會(huì)破掉，一破了之后呢，就會(huì)產(chǎn)生大出血，更嚴(yán)重的大出血呢，會(huì)產(chǎn)生急性的。 氣管的壓迫導(dǎo)致窒息甚至死亡，除了這個(gè)之外呢，另外動(dòng)脈瘤啊，里面會(huì)長(zhǎng)很多的血栓，就相當(dāng)于自來(lái)水管道里面有很多鐵銹淤泥一樣，頸動(dòng)脈呢，是心臟和大腦之間調(diào)梁血流不斷的沖擊，頸動(dòng)脈里垃圾斑塊啊，有可能會(huì)脫落到腦子里面去，到了腦子里面去之后呢，走到哪個(gè)血管，哪個(gè)血管就會(huì)產(chǎn)生相關(guān)的癥狀，比如說(shuō)堵到眼動(dòng)脈，就可能突然眼睛失明，看不見(jiàn)了，堵到顱內(nèi)的大腦中動(dòng)脈，就可能引起一系列的中風(fēng)等相關(guān)表現(xiàn)，所以頸動(dòng)脈的癥狀呢2020年09月30日1674
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 自發(fā)性頸-腦動(dòng)脈夾層上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)外科魏社鵬動(dòng)脈管壁破了，出現(xiàn)了管壁內(nèi)的分離，從而導(dǎo)致了動(dòng)脈夾層的形成。結(jié)果是，管腔狹窄或動(dòng)脈閉塞，或動(dòng)脈外面鼓個(gè)包，叫做夾層動(dòng)脈瘤。這種患者本身動(dòng)脈管壁就不好！本來(lái)就有缺損，加上外部因素，包括輕微外傷，結(jié)合在一起可能導(dǎo)致了夾層的形成。發(fā)生率為3例/十萬(wàn)，占青年卒中的1/4。以頸痛或頭痛作為先兆。這個(gè)很重要！頭痛說(shuō)明夾層在顱內(nèi)，脖子痛，說(shuō)明夾層在顱外的頸動(dòng)脈。夾層最常導(dǎo)致腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。罕見(jiàn)情況下，可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替，用于夾層的診斷。頭痛患者，最可怕的病因就是顱內(nèi)出血了?；ㄎ宸昼姇r(shí)間，做個(gè)頸部和腦部血管的CTA，基本就明確了有無(wú)動(dòng)脈瘤和夾層！??！如何治療，看癥狀。腦梗了？溶栓！取栓！看時(shí)間窗。沒(méi)法溶栓取栓的腦梗？抗栓治療！和夾層相關(guān)的頭痛和頸痛，通?？梢杂脝渭冎雇磩﹣?lái)治療。在大部分病例，由自發(fā)性?shī)A層導(dǎo)致的管腔狹窄或不規(guī)則，會(huì)在初次缺血事件后的第1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認(rèn)為，大部分顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤并不會(huì)自發(fā)消失。醫(yī)學(xué)生，請(qǐng)看專(zhuān)業(yè)版自發(fā)性頸-腦動(dòng)脈夾層定義動(dòng)脈管壁的分離導(dǎo)致了夾層的形成；動(dòng)脈血滲透進(jìn)入血管壁，能形成一個(gè)假性腔隙。內(nèi)出血的來(lái)源血管內(nèi)膜的撕裂、或滋養(yǎng)血管的斷裂，或其它病理機(jī)制導(dǎo)致了夾層內(nèi)出血的形成。夾層的結(jié)果內(nèi)膜下的夾層，會(huì)引起管腔狹窄或動(dòng)脈閉塞；反之，外膜下的的夾層則大多會(huì)導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的形成。誘發(fā)因素動(dòng)脈管壁本來(lái)的缺損和外部因素，包括輕微外傷，結(jié)合在一起可能導(dǎo)致了夾層的形成。許多已經(jīng)提出來(lái)的危險(xiǎn)因素和激發(fā)活動(dòng)都和夾層形成相關(guān)。發(fā)病率就全部年齡段而言，自發(fā)性頸-腦動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為3例/十萬(wàn)，占青年階段卒中患者的比例接近1/4。臨床表現(xiàn)來(lái)自人群的和以醫(yī)院為基礎(chǔ)的報(bào)道認(rèn)為，夾層最常導(dǎo)致缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，通常以局部癥狀，例如，頸痛或頭痛作為先兆。然而，這些研究可能低估了無(wú)癥狀或僅有局部癥狀的夾層患者的發(fā)病率。罕見(jiàn)情況下，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。診斷頸-腦動(dòng)脈夾層的診斷，依據(jù)的是神經(jīng)影像檢查結(jié)果，尤其是長(zhǎng)的、逐漸變細(xì)的動(dòng)脈狹窄、逐漸變細(xì)的閉塞、夾層動(dòng)脈瘤、一個(gè)內(nèi)膜活瓣、雙腔或壁內(nèi)血腫。許多神經(jīng)影像方法都被用來(lái)確定診斷。在大部分醫(yī)療中心，傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替。治療原則現(xiàn)有證據(jù)表明，對(duì)于符合條件的、因顱外頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的早期急性缺血性卒中患者，不應(yīng)停止溶栓治療。在超急性期之后，抗血栓治療被認(rèn)為是治療由顱外動(dòng)脈剝離引起的缺血性中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作的是個(gè)可接受的治療方案，盡管兩者之間的選擇存在爭(zhēng)議。另外，由 單純的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層或 顱外夾層延伸至顱內(nèi)所引起的缺血癥狀，因?yàn)榇嬖谥刖W(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)增加的可能，到底是使用溶栓劑還是抗栓劑仍然也存在著爭(zhēng)議。血管內(nèi)修復(fù)或外科修復(fù)主要用于那些盡管已經(jīng)接受了抗栓治療 但仍存在復(fù)發(fā)缺血癥狀的血管夾層患者。治療推薦1.阿替普酶溶栓我們建議對(duì)合格的、急性缺血性卒中患者，給以靜脈內(nèi) 阿替普酶溶栓治療，包括那些孤立的、顱外或顱內(nèi)頸動(dòng)脈夾層的患者，倘若可以在癥狀發(fā)生后3小時(shí)內(nèi)開(kāi)始(Grade 1A)。那些不能在3小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始阿替普酶治療者，我們還是建議給以阿替普酶溶栓治療，倘若可以在癥狀發(fā)生后的4.5小時(shí)內(nèi)開(kāi)始 (Grade 2A)。2.直接取栓由前循環(huán)近端的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由專(zhuān)業(yè)的治療團(tuán)隊(duì)采用二代支架取栓裝置，實(shí)施取栓治療是適當(dāng)?shù)?，而不論患者是否已?jīng)接受了靜脈內(nèi)阿替普酶治療。3.抗栓治療由顱外動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的急性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議采用阿司匹林而不是抗凝治療來(lái)實(shí)施抗栓治療(Grade 2B)。然而，有些專(zhuān)家，包括我們其中的一些，傾向于采取抗凝治療而不是阿司匹林。抗栓治療必須在溶栓治療結(jié)束24小時(shí)后進(jìn)行，但是那些沒(méi)有經(jīng)過(guò)靜脈溶栓治療的患者則必須立即開(kāi)始抗栓治療。選擇抗血小板治療抑或是抗凝治療 應(yīng)當(dāng)取決于由臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、患者的、價(jià)值觀和喜好、共患疾病 以及 對(duì)這些制劑的耐受情況而選擇。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療而不是抗凝治療(Grade 2C)。由顱外頸動(dòng)脈夾層引起的有非缺血性癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療作為缺血性卒中的初級(jí)預(yù)防 (Grade 2C)。4.手術(shù)修復(fù)血管內(nèi)治療或外科修復(fù)都被用來(lái)治療動(dòng)脈夾層。主要適用于那些盡管給以抗栓治療卻依然再次發(fā)生腦缺血的患者；同樣也用于顱內(nèi)動(dòng)脈夾層后出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。5.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療由 顱內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則和囊性動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血治療遵循相同的原則。6.止痛治療和夾層相關(guān)的頭痛和頸痛，通?？梢杂脝渭冎雇磩﹣?lái)治療。預(yù)后頸-腦動(dòng)脈夾層的預(yù)后主要和相關(guān)的缺血性卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重性相關(guān)。顱外頸動(dòng)脈夾層患者當(dāng)中，有70~85%會(huì)獲得完全或極好的康復(fù)，而10~25%的患者則會(huì)遺留殘疾，死亡患者占5~10%。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層患者的致殘率和死亡率會(huì)更高。在大部分病例，由自發(fā)性?shī)A層導(dǎo)致的管腔狹窄或不規(guī)則，會(huì)在初次缺血事件后的第1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認(rèn)為，大部分顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤并不會(huì)自發(fā)消失。復(fù)發(fā)率頸-腦動(dòng)脈夾層的復(fù)發(fā)率尚不確定。在許多研究當(dāng)中，夾層發(fā)生后的缺血癥狀的復(fù)發(fā)率 是0~13%。由夾層所導(dǎo)致的復(fù)發(fā)缺血性卒中的實(shí)際發(fā)生率很有可能是在此范圍的下限。2020年05月05日2151
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蓋延廷主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 神經(jīng)外科 1. 最常見(jiàn)的癥狀就是突發(fā)的疼痛，頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈頸段的動(dòng)脈夾層表現(xiàn)是頸部疼痛。但是引起頸部疼痛的原因?qū)嵲谔?，疼痛這一癥狀沒(méi)有任何特異性，頸部肌肉緊張、勞累、落枕、頸椎病、椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)增生等都可以引起頸部疼痛不適。因此需要結(jié)合病史和影像檢查認(rèn)真鑒別。2. 腦梗塞：常發(fā)生在頸部疼痛之后的幾天之內(nèi)，兩周內(nèi)最常見(jiàn)。可以表現(xiàn)為一過(guò)性黒蒙、肢體無(wú)力等。3. 動(dòng)脈夾層引起腦梗的原因：首先動(dòng)脈血管夾層是由于動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后血流沖流到內(nèi)外膜之間形成，內(nèi)膜被壁間血腫擠壓向動(dòng)脈管內(nèi)導(dǎo)致動(dòng)脈血管狹窄，嚴(yán)重時(shí)可以閉塞動(dòng)脈，導(dǎo)致腦部組織缺血后梗塞。其次，位于內(nèi)外膜夾層內(nèi)的壁間血腫部分脫落，被血流沖擊流向顱內(nèi)，堵塞顱內(nèi)動(dòng)脈血管，導(dǎo)致相應(yīng)部位的腦缺血梗塞。4. 其他癥狀：不同程度的視力障礙（患側(cè)瞳孔縮小，眼瞼下垂，又稱(chēng)為Honer綜合征）、疼痛側(cè)頭面部無(wú)汗癥，大約11%的患者伴有搏動(dòng)性耳鳴。2019年12月04日2296
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伊志強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
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