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趙志青主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 VINNOVA2022｜趙志青：預(yù)置Viabahn治療侵及顱底的頸動(dòng)脈體瘤原創(chuàng)?《門診》雜志?Clinic門診腔內(nèi)血管?2022-05-1707:30收錄于合集#第七屆血管創(chuàng)新論壇12個(gè)頸動(dòng)脈體瘤（CBT）起源于頸動(dòng)脈分叉，發(fā)病率低，占頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤的60％，惡性率＜10％。盡管CBT生長緩慢且不常見，但卻可以導(dǎo)致頸部大血管和神經(jīng)損傷，包括喉返神經(jīng)，舌咽神經(jīng)，舌下神經(jīng)損傷及頸動(dòng)脈侵蝕性破裂等，臨床上仍然建議盡早手術(shù)治療。在第七屆血管創(chuàng)新論壇（VINNOVA2022）上，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院趙志青教授分享了頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)相關(guān)的爭議話題的觀點(diǎn)，同時(shí)詳細(xì)闡述了預(yù)置Viabahn治療侵及顱底的頸動(dòng)脈體瘤的治療策略。頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)有爭議問題1、頸動(dòng)脈體瘤切除手術(shù)是否需要術(shù)前栓塞有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前栓塞可以降低患者術(shù)中出血量[1]；也有學(xué)者認(rèn)為不進(jìn)行術(shù)前栓塞也是安全的[2]，而術(shù)前栓塞可能會(huì)增加患者術(shù)中出血量[2]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，對于小尺寸的CBT，通過CTA可以看到明確界限的患者，其栓塞的意義不大；栓塞也不能減少術(shù)中出血量。另外，術(shù)前滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞，發(fā)生栓塞劑外引起腦梗并不少見。2、術(shù)前穿刺活檢是否需要有觀點(diǎn)指出，為了明確診斷，術(shù)前需要穿刺活檢。就我個(gè)人而言，穿刺活檢的必要性不強(qiáng)，一方面穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥及對手術(shù)的影響不容小覷，另一方面，活檢病理仍難以明確。3、頸動(dòng)脈體瘤術(shù)前MATAS試驗(yàn)的必要性對于功能性頸動(dòng)脈體瘤，MATAS試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)巨大。隨著頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的普及，MATAS試驗(yàn)的必要性大大降低。4、頸總動(dòng)脈套線逐漸結(jié)扎應(yīng)被淘汰頸總動(dòng)脈套線結(jié)扎后引發(fā)腦梗的風(fēng)險(xiǎn)極大。隨著血管重建技術(shù)的不斷完善，這一術(shù)式應(yīng)該被淘汰。5、雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤的處理優(yōu)先級(jí)有學(xué)者建議，先處理體瘤小，容易處理的一側(cè)；更多的學(xué)者認(rèn)為，先處理體瘤大，手術(shù)更復(fù)雜的一側(cè)。需要注意的是，無論選擇處理哪一側(cè)，術(shù)中保護(hù)迷走神經(jīng)至關(guān)重要；并于二次手術(shù)前，喉鏡檢查評估聲帶功能。6、惡性頸動(dòng)脈體瘤的手術(shù)對于惡性頸動(dòng)脈體瘤，大多惡性程度低，肺部轉(zhuǎn)移常見，生長緩慢，可以長期帶瘤生存。目前，沒有針對惡性頸動(dòng)脈體瘤敏感的化療藥物；擴(kuò)大手術(shù)并不改善惡性頸動(dòng)脈體瘤的預(yù)后。7、功能性頸動(dòng)脈體瘤的處理方法部分頸動(dòng)脈體瘤具有分泌功能，術(shù)前應(yīng)加以甄別。合并高血壓的頸動(dòng)脈體瘤患者，術(shù)前常規(guī)檢查兒茶酚胺等相關(guān)指標(biāo)。另外，此類患者禁忌MATAS試驗(yàn)，術(shù)前按嗜鉻細(xì)胞瘤用藥準(zhǔn)備。8、頸內(nèi)動(dòng)脈的重建方法頸動(dòng)脈血管重建的原則包括盡可能剝離瘤體、必須重建頸內(nèi)動(dòng)脈、允許結(jié)扎頸外動(dòng)脈（盡量重建）。重建方法包括局部修補(bǔ)是否可靠、人工血管置換、自體大隱靜脈重建以及覆膜支架植入。單中心臨床回顧性研究2016年1月1日至2020年10月1日，本中心共收治241例頸動(dòng)脈體瘤患者，其中男性76例，女性164例，均手術(shù)切除瘤體。術(shù)中均未行頸外動(dòng)脈的栓塞，自體血回輸。頸內(nèi)動(dòng)脈血管重建11例，術(shù)后病理惡性體瘤8例。對Ⅲ型頸動(dòng)脈體瘤病變行人工血管重建頸動(dòng)脈時(shí)，由于瘤體接近顱底，其遠(yuǎn)端的吻合非常困難，且預(yù)后通常不佳；因此，對于接近顱底的頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)，建議采用預(yù)置Viabahn支架。而對于惡性頸動(dòng)脈體瘤，通常嚴(yán)重黏附頸內(nèi)動(dòng)脈，導(dǎo)致剝離瘤體困難，此時(shí)可以先于頸內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置Viabahn支架，使得瘤體剝離有指示性，操作更順暢，也能減少出血。另外，對于頸動(dòng)脈分叉位于瘤體中部，無法完全完整剝離的病變，同樣建議預(yù)置Viabahn支架。病例分享病例（女性，21歲）主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊半年，無其他不適。術(shù)前CTA：右側(cè)頸動(dòng)脈體瘤ShamblinⅢ型。手術(shù)策略：預(yù)置覆膜支架＋頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)。手術(shù)過程：考慮到患者體瘤較大，完全包繞頸內(nèi)外動(dòng)脈，血管間隙不清，手術(shù)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈概率較大，先于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈植入2枚覆膜支架（5×50mm，6×50mm）；再行頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)，術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈指示性好，未明顯損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)中出血300mL，歷經(jīng)1.5h。總 結(jié)外科手術(shù)切除依然是目前頸動(dòng)脈體瘤的首選治療手段。但頸動(dòng)脈體瘤切除手術(shù)仍存在很多有爭議的問題。術(shù)前細(xì)致評估可以減少術(shù)中出血量及神經(jīng)損傷，預(yù)置覆膜支架可提高特殊頸動(dòng)脈體瘤切除率，大大縮短手術(shù)時(shí)間。本中心體瘤患者術(shù)后不良事件發(fā)生率低。參考文獻(xiàn)↓↓[1]Abu-GhanemS,YehudaM,CarmelNN,etal.Impactofpreoperativeembolizationontheoutcomesofcarotidbodytumorsurgery:Ameta-analysisandreviewoftheliterature.HeadNeck.2016;38(S1):E2386-94;[2]CobbAN,BarkatA,DaungjaiboonW,etal.CarotidBodyTumorResection:JustasSafewithoutPreoperativeEmbolization.AnnVascSurg.2018;46:54-59;2022年05月17日
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